.

Гломерулонефрит зі супутньою hbv-інфекцією: особливості клінічного перебігу, стану імунної реактивності та метаболічних зрушень (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
120 2701
Скачать документ

міністерство охорони здоров’я україни

київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика

Сидоренко Оксана Леонідівна

УДК 616.611-002-06:616.36-002.14]-008.9

Гломерулонефрит зі супутньою hbv-інфекцією: особливості клінічного
перебігу, стану імунної реактивності та метаболічних зрушень

14.01.02 – внутрішні хвороби

автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільській медичній академії ім. І.Я.
Горбачевського МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор БАКАЛЮК Олег
Йосипович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я.
Горбачевського МОЗ України, кафедра шпитальної терапії № 2, професор
кафедри.

Офіційні опоненти:

академік АМН, член-кореспондент НАН України, заслужений діяч науки і
техніки України, доктор медичних наук, професор Пиріг Любомир Антонович,
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ
України, завідувач кафедри нефрології;

заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор
Никула Тарас Денисович, Національний державний медичний університет ім.
О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх
хвороб № 2.

Провідна установа:

Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, кафедра
факультетської терапії.

Захист відбудеться 17 лютого 2004 року об 11 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.613.06 при Київській медичній академії
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул.
Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою:
04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий 12 січня 2004 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к.мед.н., доцент БЕНЦА Т.М.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Гломерулонефрит (ГН) – розповсюджене захворювання в
клініці внутрішніх хвороб, а його хронічна форма – найчастіша причина
хронічної ниркової недостатності (ХНН) (Пиріг Л.А., 1998). Висока
вартість, малодоступність та значний дефіцит позаниркових методів
очищення крові в Україні, висока захворюваність на ГН, інвалідизація та
смертність від нього осіб молодого працездатного віку зумовлюють
актуальність даної проблеми (Buoncristiani U. et al., 1994; Колесник
М.О., 1995; Дядик О.І., 1998).

За останні роки значно змінилася структура ГН: відзначається ріст
випадків хронізації гострого ГН (ГГН), збільшення питомої ваги ГН у
структурі захворюваності (Тареева И.Е., 2000).

Власне тому все частіше постає проблема першочергової участі вірусної
інфекції як в етіології, так і у хронізації та прогресуванні ГН
(Glassock R.J., 1991; Шулутко Б.И. и др., 1993; Rees A.I., 1994;
Филимонова Р.Г., 1995; Rosseti А. et al., 1996; Couser W.G. et al.,
1997; Тареева И.Е., 2000; Шишкин А.Н., 2000).

Серед вірусів, роль яких в етіології ГН найбільш актуальна та реальна,
особливе значення має вірус гепатиту В (Levy M., 1996; Коен А., Наст С.,
1998; Safadi R. et al., 1998), інфікованість яким у світі наразі дуже
висока (Возіанова Ж.І., Корчинський М.Ч., 2002). Поверхневий антиген
вірусу гепатиту В (HВsAg) у сироватці крові хворих на ГН виявляється з
частотою 2-56 %, а у хворих на ГН з нефротичним синдромом досягає 52-90
% (Серов В.В., 1992; Филимонова Р.Г., 1995; Шевченко Л.Ю., 1996; Couser
W.G., 1999).

Вірусу гепатиту В (HBV) беззаперечно властива гепатотропність, проте при
хронічній HBV-інфекції спектр патологічних проявів може виходити далеко
за межі печінки.

У зв’язку з цим, ми акцентували увагу на ГН зі супутньою HBV-інфекцією.
Це питання є більш вивченим у дитячій нефрології (Шпарвессер В.В. и др.,
1991; Багдасарова І.В. та ін., 1997; Лазар А.П. та ін., 2003). У
літературі наявні поодинокі дані про вплив HBV-інфекції на клінічний
перебіг та імунну реактивність при ГН у дорослих (Косминкова Е.Н.,
Козловская Л.В., 1992; Шевченко Л.Ю., 1995; Amarapurkar D.N. et al.,
2001; Дюбанова Г.А. и др., 2003), проте питання переважно стосувалося
хронічного ГН (ХГН). Відсутні повідомлення про вплив даної інфекції на
синдром ендогенної інтоксикації (СЕІ), стан кісткової тканини у
пацієнтів як з гострим, так і з хронічним ГН з урахуванням ступеня
порушення азотовидільної функції нирок, тривалості захворювання, віку та
статі пацієнтів. Тому не виникає сумнівів щодо важливості дослідження
впливу HBV-інфекції на перебіг та прогноз ГН.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри шпитальної
терапії № 2 Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.
Горбачевського „Профілактика вторинного остеопорозу та диференційований
підхід до лікування” (номер держреєстрації 0101U001318, термін виконання
2001-2003 рр.).

Мета дослідження. Вивчити особливості клінічного перебігу ГН, стан
гуморальної та клітинної ланок імунної реактивності, мінеральної
щільності кісткової тканини, ступінь вираження СЕІ у хворих на ГН
залежно від супутньої HBV-інфекції.

Завдання дослідження:

Визначити частоту HBs-антигенемії у хворих на ГН.

Проаналізувати особливості клінічних проявів ГН на фоні супутньої
HBV-інфекції.

Вивчити стан гуморальної та клітинної ланок імунітету у хворих на ГН
залежно від супутньої HBV-інфекції.

Визначити ступінь та особливості проявів СЕІ у хворих на ГН залежно від
супутньої HBV-інфекції.

Визначити місце і роль HBV-інфекції як можливого фактора ризику розвитку
остеопенії і/або остеопорозу при ГН.

Установити кореляційну залежність між станом імунної реактивності та
ступенем вираження СЕІ у пацієнтів з ГН.

Об’єкт дослідження – 130 пацієнтів з ГН (30 пацієнтів з ГГН та 100
пацієнтів з ХГН), 20 здорових осіб.

Предмет дослідження – супутня HBV-інфекція у пацієнтів з ГН, показники
стану імунної реактивності, СЕІ, мінеральної щільності кісткової тканини
(МЩКТ), кальцієво-фосфорного обміну.

Методи дослідження – загальноклінічні, біохімічні, функціональні,
імуноферментні, імунологічні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Установлено, що частота
HBV-інфекції у пацієнтів з ГН значно перевищує таку в здорових і
практично однакова серед пацієнтів з гострим та хронічним перебігом
захворювання.

Уточнено роль HBV-інфекції у патогенезі та симптоматиці ГН. Установлено,
що за супутньої HBV-інфекції у пацієнтів з ГН спостерігають особливості
клінічного перебігу недуги (частіший розвиток набрякового,
інтоксикаційного та больового синдромів, глибші зміни сечового осаду,
порушення концентраційної та фільтраційної функцій нирок, ознаки
ураження печінки), частішу хронізацію ГГН.

Підтверджено особливості змін імунної реактивності у пацієнтів з ГН, а
також дістало подальший розвиток уточнення змін імунітету у пацієнтів зі
супутньою HBV-інфекцією. Вперше досліджено СЕІ у пацієнтів з ГН та
супутньою HBV-інфекцією. Вперше встановлено, що рівень ендогенної
інтоксикації при ГН перебуває у прямому кореляційному зв’язку з
показниками гуморальної та зворотному – з показниками клітинної ланок
імунітету.

Вперше доведено, що супутня HBV-інфекція є фактором ризику розвитку
остеопенії у пацієнтів з ГН.

Практичне значення одержаних результатів. Установлено високу частоту
інфікування HBV хворих на ГГН та ХГН. Виявлено тяжчий перебіг недуги,
схильність до хронізації ГГН, поглиблення вторинного імунодефіциту, СЕІ,
змін МЩКТ та кальцієво-фосфорного обміну за наявності супутньої
HBV-інфекції. У зв’язку з цим обгрунтовано необхідність обстеження усіх
пацієнтів з ГН на предмет виявлення маркерів вірусу гепатиту В.

Запропоновано комплекс найбільш інформативних та доступних в умовах
закладів практичної охорони здоров’я лабораторних тестів оцінки ступеня
СЕІ при ГН (використання рівня середніх молекул (СМ) у крові, ступеня
їхньої агрегації на мембранах еритроцитів, лейкоцитарного індексу
інтоксикації (ЛІІ), індексу зсуву лейкоцитів крові (ІЗЛК),
лімфоцитарного індексу (Ілімф)).

Доведено необхідність проведення денситометричного обстеження пацієнтам
з ГГН та ХГН незалежно від функції нирок з метою виявлення можливих
остеопенічних змін.

Впровадження результатів дослідження. Запропонований комплекс
лабораторних досліджень хворих на ГН впроваджено у лікувальну практику
нефрологічного відділення Тернопільської обласної комунальної клінічної
лікарні, загальнотерапевтичних відділень Луцької міської клінічної та
Рівненської центральної міської лікарень.

Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрах
факультетської терапії, шпитальних терапій № 1 та № 2 Тернопільської
державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського при вивченні питань
патогенезу, клініки та діагностики ГН.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проаналізована наукова
література та проведено патентно-інформаційний пошук з проблеми ГН,
здійснено розробку програм дослідження. Пошукувачу належить визначення
завдань, адекватних меті дисертаційної роботи, та методологічної основи
їх виконання. Самостійно здійснено підбір та подальше
клініко-статистичне дослідження перебігу захворювання у 130 пацієнтів з
ГН, виконано взяття досліджуваного матеріалу з метою оцінки ступеня
активності процесу, функціонального стану нирок, виявлення HBsAg,
визначення показників стану імунної реактивності, СЕІ,
кальцієво-фосфорного обміну. Авторка асистувала у проведенні
денситометричного обстеження хворих на ГН. Особисто дисертантом
проведено аналіз, статистичне опрацювання та наукова інтерпретація
отриманих результатів дослідження, оформлено всі розділи дисертаційної
праці, сформульовано положення, висновки та практичні рекомендації,
забезпечено їхнє впровадження в медичну практику та відображення в
опублікованих працях.

Апробація результатів дисертації. Дисертація пройшла апробацію на
спільному засіданні клінічних і теоретичних кафедр Тернопільської
державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського.

Основні положення дисертації доповідались на V, VI і VII Міжнародних
медичних конгресах студентів та молодих учених (Тернопіль, 2001, 2002,
2003), 76 Підсумковій науковій конференції студентів та молодих
учених-медиків (Чернівці, 2002), IV Українській конференції молодих
учених, присвяченій пам’яті академіка В.В. Фролькіса (Київ, 2003), XLVI
підсумковій науковій конференції Тернопільської державної медичної
академії ім. І.Я. Горбачевського.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 наукових робіт, з них 5
статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, в тому числі 2
самостійні, 6 публікацій у матеріалах наукових конгресів і конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на
235 сторінках текстового матеріалу і складається зі вступу, огляду
літератури, опису матеріалів і методів дослідження та 4 розділів власних
досліджень, їх аналізу і узагальнення, висновків, практичних
рекомендацій і списку використаної літератури, який містить 370 джерел,
з них 237 кирилецею та 133 – латиною. Робота ілюстрована 82 таблицями і
28 рисунками. Бібліографічний опис джерел, таблиці і рисунки займають 86
сторінок.

Основний Зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Робота ґрунтується на обстеженні 130
хворих на ГН (30 пацієнтів з ГГН (23,08 % від загального числа
обстежених пацієнтів) та 100 (76,92 %) – з ХГН), які перебували на
стаціонарному лікуванні у нефрологічному відділі Тернопільської обласної
комунальної клінічної лікарні в 2001-2003 рр. Контрольну групу становили
20 практично здорових осіб.

Серед хворих на гострий та хронічний ГН переважали чоловіки (відповідно
56,67 та 56,00 %). Більшість обстежених пацієнтів були у віці до 45
років – у 80,0 % випадків ГГН та 72,0 % випадків ХГН. Середній вік
хворих на ГГН становив (31,93±2,79) років, хворих на ХГН – (36,67±1,46)
років. При ГГН тривалість захворювання на момент поступлення в клініку
становила в середньому (2,78(0,55) місяці, при ХГН – (8,57±0,78) років.

У кожного пацієнта вивчали анамнез з обов’язковим з’ясуванням факту
перенесеного вірусного гепатиту в минулому.

Діагностика ГН базувалася на виділенні загальноприйнятих діагностичних
критеріїв з використанням загальноклінічних, лабораторних та
інструментальних методів обстеження. При встановленні діагнозу
користувалися класифікацією ГН, запропонованою Л.А. Пирогом та співавт.
(1995).

Визначення HBsAg проводилося методом імуноферментного аналізу за
допомогою специфічної імуноферментної тест-системи „DIA-HBV”,
виготовленої АТЗТ НВК “ДіаПроф Мед” (Україна).

Одночасно вивчали показники, які характеризували стан імунної
реактивності, синдроми токсемії та ендотоксикозу. Субпопуляційний склад
лімфоцитів у периферійній крові визначали за допомогою реакції непрямої
імунофлюоресценції з використанням відповідних комерційних сироваток
виробництва ООО „Сорбент” (Росія) до маркерів CD3+, CD4+, CD8+, CD72+,
CD16+. Паралельно виявлення Т-, В-лімфоцитів та нульових клітин людини
проводилося за методом M.F. Mendes et al. (1973) в модифікації Т.И.
Гришиной и соавт. (1984), виділення лімфоцитів – за методом Х.М.
Векслера и соавт. (1978). Субпопуляції регуляторних Т-лімфоцитів
визначали за їхньою чутливістю до теофіліну за методом S. Limatibul et
al. (1978). Функціональну активність В-лімфоцитів оцінювали за
концентрацією сироваткових імуноглобулінів (Ig) основних класів (А, M,
G) (метод G. Mancini et al., 1965). Визначення кількості циркулюючих
імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові проводилося за методом Й.І.
Гашкової і співавт. (1977). Рівень ендотоксемії оцінювали шляхом
визначення концентрації СМ на довжинах хвиль 254 і 280 нм (СМ-254,
СМ-280), адсорбованих на еритроцитах крові за методом Н.И. Габриэлян и
соавт. (1985). Ступінь ендотоксикозу визначали за величиною
еритроцитарного індексу ендогенної інтоксикації (ЕІЕІ) за методикою А.А.
Тогайбаєва (1988), а також на основі розрахунку інтегративних
формалізованих показників – ЛІІ за Я.Кальф-Каліфом (1947), ІЗЛК, Ілімф
(Андрейчин М.А. та ін., 1998).

Визначення активності лужної фосфатази (ЛФ), а також вмісту кальцію та
фосфору в сироватці крові проводилося за допомогою реактивів фірми
LACHEMA (Чехія).

Для кількісної оцінки стану МЩКТ застосовували двофотонну рентгенівську
абсорбціометрію з використанням денситометра DРХ-А фірми “LUNAR Сorp.”
(USA).

Отримані цифрові дані піддавали аналізу методом варіаційної статистики.
Рівень достовірності визначали за критерієм Стьюдента. Кореляційний
аналіз проводили за принципами Н.С. Мисюк и соавт. (1975) та R.B.
Darlington (1990).

Результати власних досліджень та їх обговорення. При обстеженні 130
хворих на ГН у 40 осіб ((30,77±4,00) %) виявлено HВsAg у сироватці
крові, що значно перевищує рівень інфікування здорових людей (P0,05) та 86,67 % інфікованих і 64,29 % неінфікованих пацієнтів з ХГН
(P0,05) та у 73,33 %
інфікованих і 52,86 % неінфікованих пацієнтів з ХГН (P0,05). Закономірно, при ХГН
зміни з боку серцево-судинної системи теж були частішими у пацієнтів зі
супутньою HBV-інфекцією порівняно з пацієнтами без неї (P>0,05).

У інфікованих пацієнтів з ГН частіше спостерігали і ознаки ураження
печінки.

Так, у пацієнтів з ГГН скарги на гіркоту в роті та біль у правому
підребер’ї зустрічалися у 30,0 % інфікованих і були зовсім відсутні у
неінфікованих пацієнтів (P0,05). Збільшення печінки
при об’єктивному обстеженні виявляли у 50,0 % інфікованих і 10,0 %
неінфікованих пацієнтів з ГГН, чутливість її при пальпації – у 30,0 %
інфікованих і зовсім не виявляли у неінфікованих пацієнтів (P0,05.

У інфікованих пацієнтів з ХГН порівняно з неінфікованими теж
спостерігали більшу частоту скарг, що свідчили про ураження печінки –
біль у правому підребер’ї (відповідно 60,0 і 8,57 %, P0,05). При об’єктивному обстеженні збільшення печінки при пальпації
виявляли у 93,33 % інфікованих і 44,29 % неінфікованих пацієнтів,
чутливість її – відповідно у 66,67 і 7,14 % хворих, ущільнення –
відповідно у 60,0 і 5,71 % пацієнтів (P0,05). В цій же ж групі
пацієнтів знаходили в більшій кількості і циліндрурію (P>0,05). У
пацієнтів з ХГН констатовано значніший рівень асептичної лейкоцитурії та
еритроцитурії за наявності супутньої HBV-інфекції (P0,05 50,91±0,77* 48,36±1,73*
>0,05

CD4+, % 39,00±0,50 35,78±1,43* 36,50±2,50 >0,05 34,24±0,79* 31,27±0,78*
0,05

CD72+, % 8,00±0,50 9,33±0,44* 11,50±0,50* 0,05

CD16+, % 12,00±0,60 11,33±0,83 15,00±2,00 >0,05 10,06±0,54* 8,09±0,80*
0,05

Ig М, г/л 1,39±0,56 3,75±0,31 4,73±0,68* >0,05 4,15±0,17* 4,97±0,38*
0,05 182,65±

9,69* 235,71±

16,53* n®UUe F H J L L N P h ? HJUe TH uuoaeUEEUUAe??UUUUUUUUU „\ ^„\ & & F ?&?ooaaOOaaaaaaaaoaaAaa· ????l?OAeAA [kd0,05

СМ-280, ум.од. 161,50±4,10 290,00±

26,84* 224,43±

15,44* 0,05 41,23±1,68* 40,10±0,84*
>0,05

ЛІІ 0,87±0,15 1,55±0,28* 1,35±0,17* >0,05 1,68±0,25* 1,97±0,55* >0,05

ІЗЛК 1,94±0,18 2,52±0,22* 2,78±0,24* >0,05 3,12±0,48* 3,22±0,49* >0,05

Ілімф 0,54±0,03 0,39±0,06* 0,37±0,04* >0,05 0,43±0,05 0,39±0,03* >0,05

Примітки:

1. * – різниця показників групи здорових осіб і груп обстежених
пацієнтів достовірна, P0,05). Середні значення Т-критерію досліджуваних поперекових
хребців у інфікованих хворих вказували на остеопенічні зміни різного
ступеня вираження (І ступеня в L2 та L4, ІІ – в L1). У неінфікованих
хворих Т-критерій в усіх чотирьох хребцях відповідав нормі.

У пацієнтів з ХГН і супутньою HBV-інфекцією теж спостерігали тенденцію
до більшого зниження показника BMD порівняно з пацієнтами без
HBV-інфекції. Значення Т-критерію пітверджували те, що у інфікованих
пацієнтів зміни кісткової тканини були більш виражені, ніж у
неінфікованих (Р>0,05). У пацієнтів зі супутньою HBV-інфекцією в L4
спостерігали остеопенічні зміни І ступеня, тоді як у пацієнтів без
HBV-інфекції Т-критерій в усіх чотирьох хребцях відповідав нормі.

Таблиця 3

Показники денситометрії у пацієнтів з ГГН та ХГН залежно від

супутньої HBV-інфекції (сумарне значення в регіоні L1-L4) (M±m)

Показники Хворі на ГГН (n=14) Хворі на ХГН (n=63)

HВsAg (+)

(n=5) HВsAg (-)

(n=9) Р1 HВsAg (+)

(n=14) HВsAg (-)

(n=49) Р2

BMD, г/см2 1,10±0,11 1,15±0,04 >0,05 1,09±0,04 1,12±0,02 >0,05

Young Adult, % 90,67±8,84 96,30±2,69 >0,05 90,33±3,26 93,55±1,64 >0,05

Young Adult, T -1,20±1,03 -0,37±0,28 >0,05 -0,96±0,32 -0,67±0,17 >0,05

Age Matched, % 95,00±8,33 100,40±3,94 >0,05 92,50±3,22 94,76±1,44 >0,05

Age Matched, Z -0,67±0,99 0,02±0,41 >0,05 -0,72±0,31 -0,53±0,15 >0,05

Примітки:

1. Р1 – достовірність різниці показників між групами з HBV-інфекцією та
без неї у пацієнтів з ГГН;

2. Р2 – достовірність різниці показників між групами з HBV-інфекцією та
без неї у пацієнтів з ХГН.

Аналіз стану кісткової тканини залежно від ступеня ХНН у пацієнтів з ХГН
виявив, що з наростанням ХНН спостерігали поглиблення остеопенії, але з
деякими особливостями. Значення Young Adult (%, Т) свідчили про такі
зміни кісткової тканини у пацієнтів без ХНН, що наближалися до
остеопенічних. У пацієнтів же з ХНН І ст. показники Young Adult (%, Т)
зростали у всіх досліджуваних хребцях даної групи пацієнтів. Далі, з
наростанням ступеня ХНН, зміни кісткової тканини поглиблювалися – у
пацієнтів з ХНН ІІ ст. вони наближались до остеопенічних, хоча
знаходились ще в межах норми, а у пацієнтів з ХНН ІІІ-IV ст. у всіх
чотирьох досліджуваних хребцях спостерігали остеопенічні зміни різного
ступеня.

Аналіз денситометричних показників у хворих на ХГН залежно від ступеня
ХНН та наявності HBsAg в крові виявив наступне. У хворих без ХНН зміни
кісткової тканини були більш вираженими у пацієнтів без HBV-інфекції
(P>0,05). Проте, з розвитком ХНН І ст. ситуація у пацієнтів з ХГН
кардинально змінювалася – в інфікованих хворих порівняно з
неінфікованими спостерігали тенденцію до глибших змін МЩКТ (P>0,05). У
пацієнтів з ХНН ІІ ст. і HBV-інфекцією зміни кісткової тканини були
значнішими, ніж у пацієнтів без неї (P>0,05), що підтверджувала
тенденція до більшого зниження сумарних значень BMD, показників Young
Adult (%, T) і Age Matched (%, Z). Але найбільш виражені відмінності
були виявлені при аналізі денситометричних показників у хворих з ХНН
ІІІ-IV ст. – у інфікованих порівняно з неінфікованими було констатовано
більш суттєве їхнє зниження (P0,05). У пацієнтів з ХГН і
супутньою HBV-інфекцією відмічали достовірно нижчі значення активності
ЛФ, ніж у неінфікованих (P

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020