.

Оцінка дисфункції міокарда за показниками наповнення шлуночків у хворих на ішемічну хворобу серця (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
113 2831
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ІМ. АКАД. М.Д.СТРАЖЕСКА

САЛЛАМ СААЇД

УДК: 616.127-005:616.124+616.127] – 073.48

Оцінка дисфункції міокарда за показниками наповнення шлуночків у хворих
на ішемічну хворобу серця

14.01.11 – кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН
України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Жарінов Олег
Йосипович, професор кафедри кардіології і функціональної діагностики
Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ
України (м. Київ)

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Воронков Леонід Георгійович, завідуючий
відділом серцевої недостатності Інституту кардіології ім. акад. М.Д.
Стражеска АМН України (м. Київ);

доктор медичних наук, професор Стаднюк Леонід Антонович, завідувач
кафедри терапії і геріатрії Київської медичної академії післядипломної
освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (м. Київ)

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О.
Богомольця, кафедра факультетської терапії №2, м. Київ

Захист відбудеться 28.09.2004 року о 10 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д.26.616.01 при Інституті кардіології ім.
акад. М.Д. Стражеска АМН України (03680, Київ, вул. Народного Ополчення
5)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту кардіології ім.
акад. М.Д. Стражеска АМН України (03680, Київ, вул. Народного Ополчення
5)

Автореферат розісланий 04.08.2004 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Становлення та всебічна розробка проблеми дисфункції
міокарда дозволили останнім часом переглянути уявлення про шляхи
формування хронічної серцевої недостатності (ХСН), розробити критерії
діагностики ранніх порушень розслаблення і наповнення шлуночків серця,
запропонувати шляхи диференційованого лікування ХСН залежно від
характеру дисфункції серцевого м’яза [Воронков Л.Г. та співавт., 2002;
Remme W., et al., Task Force of the European Society of Cardiology,
2001]. У більшості проведених досліджень, діагностичних та лікувальних
рекомендацій термін “дисфункція міокарда” ототожнюється з поняттям
насосної дисфункції лівого шлуночка (ДЛШ), описаної при різних
захворюваннях і ураженнях серця [Остроумов Е.Н. и соавт., 1996; Мареев
В.Ю., 1997]. Разом з тим основним кількісним методом оцінки
функціонального стану лівого шлуночка (ЛШ) залишається “сурогатний”
ехокардіографічний показник фракції викиду (ФВ), вимірювання якого
пов’язане з певними обмеженнями, особливо у хворих з регіональними
порушеннями скоротливої функції серцевого м’яза [Павлюк В.І. та
співавт., 1997]. Крім того, надзвичайне зацікавлення з точки зору
розробки алгоритмів діагностики та лікування ХСН привертає проблема
“діастолічної серцевої недостатності” або “ХСН із збереженою насосною
функцією ЛШ” [European Study Group on Diastolic Heart Failure, 1998;
Chatterjee K., 2002].

Пошук шляхів підвищення інформативності неінвазивних трансторакальних
ехокардіографічних методів дослідження функціонального стану міокарда
здійснюється у кількох напрямках. Передусім, надзвичайно поширеною
протягом останніх 15 років стала непряма оцінка функції ЛШ за
допплерехокардіографічними показниками діастолічного наповнення серця
[Appleton C.P. et al., 1988; Nishimura R.A. et al., 1989; Garcia M.J. et
al., 1998]. Втім, з огляду на певні обмеження ізольованої оцінки потоку
крові через мітральний клапан заслуговує на увагу другий напрямок,
пов’язаний з одночасною і/або динамічною оцінкою наповнення обох
шлуночків серця та взаємодії шлуночків [Ohta T. et al., 2001]. Можна
припускати, що це дозволить покращити не лише інформативність
допплерехокардіографічних показників, а й вдосконалити розуміння етапів
формування дисфункції міокарда і патогенезу ХСН. Врешті-решт,
перспективним напрямком діагностичного пошуку є розробка більш
досконалих та краще відтворюваних показників наповнення ЛШ, за якими
можна здійснювати оцінку глобальної функції міокарда [Brun P., 1992;
Stugaard M., et al., 1994; Tei C., et al., 1996; Bruch C. et al., 2000].

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Ця робота є
фрагментом планової наукової роботи відділення аритмій серця Інституту
кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України “Прогнозування виникнення
пароксизмальних порушень серцевого ритму, гострих повторних порушень
коронарного кровообігу і розробка заходів щодо їх профілактики з метою
запобігання раптової серцевої смерті (№ держреєстрації 0196У005237).

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження полягала у розробці та
вдосконаленні способів оцінки дисфункції міокарда на основі
допплерехокардіографічних показників наповнення шлуночків та порівнянні
їх інформативності у хворих на ішемічну хворобу серця.

Для вирішення цієї мети були поставлені такі задачі дослідження:

Встановити фактори, які впливають на зв’язок між показниками наповнення
лівого і правого шлуночків серця у пацієнтів з післяінфарктним
кардіосклерозом.

Порівняти роль легеневої гіпертензії і міжшлуночкової взаємодії на
показники наповнення правого шлуночка у хворих із післяінфарктним
кардіосклерозом і стабільною стенокардією напруги.

Розробити індекси діагностики систолічної дисфункції міокарда і
легеневої гіпертензії, які грунтуються на найбільш інформативних
показниках наповнення лівого і правого шлуночків серця.

Оцінити інформативність індексу функціональної спроможності міокарда і
швидкості поширення потоку наповнення лівого шлуночка для діагностики
дисфункції міокарда, порівняно з традиційними показниками
трансмітрального потоку.

Об’єкт дослідження. Пацієнти з ішемічною хворобою серця, у тому числі з
післяінфарктним кардіосклерозом і стабільною стенокардією напруги, а
також здорові особи.

Предмет дослідження. Дисфункція міокарда, міжшлуночкова взаємодія,
легенева гіпертензія, допплерехокардіографічні показники наповнення
лівого і правого шлуночків серця, систолічний потік в легеневій артерії,
індекс функціональної спроможності міокарда, швидкість поширення потоку
наповнення лівого шлуночка.

Методи дослідження. Загальноклінічне обстеження, проба з фізичним
навантаженням, М- і В-ехокардіографічне, допплерехокардіографічне
дослідження, оцінка індексу функціональної спроможності міокарда,
одномірна кольорова ехокардіографія.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше встановлено вплив післяінфарктних рубцевих змін міокарда,
легеневої гіпертензії і міжшлуночкової взаємодії на зв’язок між
показниками наповнення лівого і правого шлуночків серця у пацієнтів з
післяінфарктним кардіосклерозом і стабільною стенокардією напруги.

Істотно поглиблено розуміння механізмів формування дисфункції міокарда і
серцевої недостатності у хворих на ішемічну хворобу серця. Доведено, що
легенева гіпертензія є незалежним предиктором формування діастолічної
дисфункції правого шлуночка. В свою чергу, її виникнення у хворих з
післяінфарктним кардіосклерозом залежить від скоротливої функції лівого
шлуночка і показників трансмітрального потоку.

Уточнено фактори, які визначають показники наповнення правого шлуночка у
хворих із післяінфарктним кардіосклерозом і стабільною стенокардією
напруги, зокрема, величина тиску в легеневій артерії, ступінь гіпокінезу
міжшлуночкової перегородки, систолічна та діастолічна функція лівого
шлуночка.

Розроблено індекси діагностики систолічної дисфункції міокарда і
легеневої гіпертензії, які грунтуються на найбільш інформативних
показниках наповнення лівого і правого шлуночків серця.

Оцінено інформативність індексу функціональної спроможності міокарда і
швидкості поширення потоку наповнення лівого шлуночка для діагностики
дисфункції міокарда порівняно з традиційними показниками
трансмітрального потоку.

Практичне значення одержаних результатів.

Вдосконалено застосування допплерехокардіографічного методу в
діагностиці дисфункції міокарда у хворих на ішемічну хворобу серця.
Зокрема встановлено, що для диференціації пацієнтів з і без систолічної
дисфункції лівого шлуночка найбільш інформативними серед показників
наповнення шлуночків серця є амплітуда піку А трансмітрального потоку,
період прискорення піку на легеневій артерії, період ізоволюмічного
розслаблення лівого шлуночка і період сповільнення першого піку
транстрикуспідального потоку.

Для диференціації пацієнтів з і без легеневої гіпертензії найбільш
інформативними серед показників структурно-функціонального стану
міокарда і наповнення шлуночків серця є фракція викиду лівого шлуночка,
період сповільнення першого піку трансмітрального потоку і
співвідношення амплітуд першого і другого піку транстрикуспідального
потоку.

Здійснено порівняння чутливості, специфічності та діагностичної цінності
показників трансмітрального потоку, індексу функціональної спроможності
міокарда і швидкості поширення потоку наповнення лівого шлуночка для
діагностики систолічної дисфункції лівого шлуночка і легеневої
гіпертензії у хворих на ішемічну хворобу серця з післяінфарктним
кардіосклерозом.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження
впроваджені в практику роботи відділу аритмій серця Інституту
кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України, а також у процес викладання
функціональної діагностики на кафедрі кардіології і функціональної
діагностики КМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ України, що підтверджено актами
впровадження. Деякі результати роботи використані для розробки
методичних рекомендацій „Діагностика та патогенетична корекція
дисфункції міокарда і серцевої недостатності” (Київ, 2002), та
інформаційного листа „Допплерографічна оцінка транстрикуспідального
потоку для диференціальної діагностики дисфункції шлуночків серця”
(Київ: Укрмедпатентінформ, 2001).

Особистий внесок здобувача. Автор сформулював мету та завдання роботи,
самостійно здійснив пошук літературних джерел та аналіз літературних
даних. Автор оволодів використаними у дисертаційній роботі
ехокардіографічними методами дослідження, особисто обстежив всіх хворих
із стабільною стенокардією напруги і післяінфарктним кардіосклерозом, а
також здорових осіб, створив бази даних, здійснив статистичну обробку
матеріалу, сформулював висновки та практичні рекомендації, підготував
статті, оформив дисертаційну роботу.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, включених у
дисертацію, оприлюднено на:

Українській науково-практичній конференції кардіологів і кардіохірургів
з міжнародною участю “Нові напрямки профілактики, діагностики та
лікування серцево-судинних захворювань”, Київ, 26-28 травня 1999 р.

Третій щорічній та пленарній зустрічі Робочої групи з ехокардіографії
Європейського кардіологічного товариства, Відень, Австрія, 8-11 грудня
1999 р.

Шостому національному конгресі кардіологів України, Київ, 18-21 вересня
2000 р.

Європейській зустрічі з серцевої недостатності, Барселона, Іспанія, 9-12
червня 2001 р.

Об’єднаному Пленумі правління Українського наукового товариства
кардіологів та асоціації лікарів-інтерністів “Нові напрямки профілактики
і лікування ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертензії”, Київ,
26-28 вересня 2001 р.

Об’єднаному Пленумі правлінь українських наукових товариств кардіологів,
ревматологів та кардіохірургів з міжнародною участю “Серцева
недостатність – сучасний стан проблеми”, Київ, 25-27 вересня 2002 р.

Пленумі правління Українського наукового товариства кардіологів
“Атеросклероз і ішемічна хвороба серця: сучасний стан проблеми”, Київ,
26-28 вересня 2003 р.

Публікації. Матеріали дисертації опубліковані у 20 публікаціях, в тому
числі 12 статтях, серед яких 11 – у фахових журнальних виданнях,
рекомендованих ВАК України, а також 8 тез, опублікованих у матеріалах
наукових конгресів і пленумів.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 134 сторінках
друкованого тексту та ілюстрована 21 таблицями і 11 малюнками.
Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, матеріалу і методів
дослідження, 3 розділів результатів власних досліджень, заключення,
висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел, що
містить 125 літературних найменувань, з них 26 кирилицею і 99 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих. Матеріалом дослідження були дані
клініко-інструментального дослідження 203 хворих з ІХС, обстежених у
відділенні аритмій серця Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН
України з вересня 1999 до грудня 2002 року. У тому числі 98 пацієнтів з
післяінфарктним кардіосклерозом і 105 хворих із стабільною стенокардії
напруги, у тому числі 139 чоловіків і 64 жінок. Вік обстежених коливався
від 28 до 83 років.

Оцінка визначальних факторів діастолічного наповнення шлуночків серця у
хворих із ПІКС здійснювалася у 98 хворих (у тому числі 76 чоловіків та
22 жінок) з ПІКС через 3 міс після перенесеного гострого ІМ. Середній
вік пацієнтів коливався від 28 до 81 року, в середньому – (58,27±11,87)
року. Функціональний клас (ФК) ХСН визначали згідно з класифікацією
Нью-Йоркської кардіологічної асоціації (NYHA). Зокрема, І ФК
діагностували у 14 (14,3 %) хворих, ІІ ФК – у 54 (55,1 %), ІІІ ФК – у 30
(30,6 %). Контрольну групу склали 30 практично здорових осіб без ознак
ураження серцево-судинної та дихальної систем, у тому числі 17 чоловіків
та 13 жінок віком від 29 до 60 років, у середньому (45,60±8,19) року.

Дослідження детермінант діастолічного наповнення шлуночків серця у
хворих із стабільною стенокардією напруги І-ІІІ ФК в поєднанні з
артеріальною гіпертензією (АГ) здійснили в 105 хворих, у тому числі 63
чоловіків та 42 жінок віком від 38 до 83 років, у середньому
(58,86±7,55) року. ФК стенокардії встановлено на основі даних клінічного
обстеження згідно з класифікацією Канадського товариства кардіологів
(1976) та результатів велоергометричної проби.

Оцінка діагностичної цінності одномірної кольорової ехокардіографії та
індексу функціональної спроможності міокарда здійснена у 87 хворих (75
чоловіків та 12 жінок) у термін від 3 місяців до 12 років після
перенесеного інфаркту міокарда (ІМ) з зубцем Q з клінічними ознаками
серцевої недостатності 2-4 функціональних класів за класифікацією NYHA.
Вік хворих становив від 40 до 73 років, в середньому 56,7(8,2 року. У
контрольну групу були включені 23 здорові особи в віці від 34 до 68
років, в середньому 53,6(10,6 року.

У 21 пацієнта з ХСН оцінку індексу функціональної спроможності міокарда
та традиційних допплерехокардіографічних індексів наповнення лівого
шлуночка здійснювали до і через 3 місяці після початку лікування ХСН.

У дослідження не включали хворих із клапанними вадами серця, тяжкою (+++
і більше) мітральною або аортальною регургітацією, неконтрольованою
артеріальною гіпертензією, постійною формою фібриляції передсердь,
синдромом слабості синусового вузла, атріовентрикулярною блокадою ІІ або
ІІІ ступеня, перенесеним протягом періоду менше 3 місяців інфарктом
міокарда або прогресуючою стенокардією, супутніми хронічними
обструктивними захворюваннями легень, пневмоніями, а також тяжкими
системними захворюваннями, печінковою або нирковою недостатністю.

У групі пацієнтів з післяінфарктним кардіосклерозом критерієм виключення
була також неконтрольована АГ (рівень артеріального тиску (140/90 мм рт.
ст.).

Методи дослідження. Усім хворим від моменту поступлення в клініку
здійснювали загальноклiнiчне обстеження, яке передбачало загальний
аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові (загальний
холестерин, загальний білок, білірубін, креатинiн, сечовина, калій,
натрій, глюкоза), реєстрація ЕКГ у 12-ти стандартних відведеннях,
велоергометричну пробу, рентгенологічне дослідження органів грудної
клітки, комплексне ехокардiографiчне дослідження (до призначення
медикаментозної терапії).

З парастернального підходу по довгій осі лівого шлуночка на двомірному
зображенні, одночасно з моментом початку комплекса QRS, визначали
передньо-задній розмір лівого передсердя (ЛП), товщину міжшлуночкової
перегородки (МШП) та задньої стінки лівого шлуночка (ЗСЛШ),
кінцево-діастолічні розміри (КДР) ЛШ та ПШ. Кiнцево-дiастолiчний об’єм
ЛШ (КДО) вираховували за формулою L. Teicholtz: КДО = 7 · КДР3
/(2.4+КДР). З цього ж пiдходу пiд час систоли вимірювали дiаметр аорти
на рiвнi аортальних стулок (d).

Ударний об’єм лівого шлуночка визначали методом пульсової
допплерехокардіографії. Криву систолiчного потоку в аортi отримували з
п’ятикамерного пiдходу; пробний об’єм розмiщували на рiвнi аортальних
стулок. По кривiй систолiчного потоку в аортi вимірювали його
максимальну швидкiсть (v) i тривалiсть (t); ударний об’єм ЛШ (УО)
вираховували за формулою: УО = 53 · d2 · v · t + 0.92.

Фракцiю викиду визначали у вiдсотках як спiввiдношення ударного об’єму
до кiнцево-дiастолiчного об’єму ЛШ: ФВ = (УО / КДО) · 100%.

Масу міокарда ЛШ (ММ ЛШ) обчислювали за формулою R. Devereux:

ММЛШ (г) = 1,04?((КДР ЛШ + ЗСЛШ + МШП)3- (КДР ЛШ)3) – 13,6.

Відносну товщину стінки ЛШ (ВТС ЛШ) визначали як 2?ЗСЛШ/КДР ЛШ.

При допплерівському дослідженні трансмітрального та
транстрикуспідального потоків наповнення шлуночків визначали пікові
швидкості раннього (Е) та пізнього (А) наповнення шлуночків серця,
співвідношення Е/А, час сповільнення раннього діастолічного наповнення
(DecT), час ізоволюмічного розслаблення ЛШ (IVRT). Також з
парастернального підходу по короткій осі ЛШ на рівні аортального
клапана, розмістивши пробний об’єм на рівні стулок пульмонального
клапана, визначали час прискорення (АссТ) систолічного потоку в
легеневій артерії (ЛА) як непрямий показник тиску в ній.

Індекс функціональної спроможності міокарда визначали як співвідношення
суми періодів ізоволюмічного скорочення і розслаблення та періоду
вигнання крові з ЛШ. Спочатку допплерехокардіографічним методом
вимірювали тривалість інтервалу від закінчення попереднього
трансмітрального потоку до початку наступного. Він включає період
ізоволюмічного скорочення ЛШ, тривалість аортального потоку, або періоду
вигнання крові з ЛШ, та період ізоволюмічного розслаблення ЛШ (IVRT).
Далі різницю між цим інтервалом та ET, яка в свою чергу дорівнює сумі
IVRT та IVCT, ділили на ET.

Методом одномірної кольорової допплерехокардіографії раннього наповнення
ЛШ у фазу діастоли визначали швидкість поширення потоку раннього
наповнення ЛШ (ШПП). Для отримання ШПП спочатку з верхівкового доступу
отримували чотирикамерне зображення ЛШ. Сектор кольорового картування
розташовували максимально паралельно до потоку наповнення ЛШ. Шкалу
швидкостей кольорового скенування зменшували до 70% від максимальної
швидкості раннього наповнення ЛШ. Таким чином досягали ефекту
“спотворення” (aliasing) допплерівського сигналу. Візуально при цьому на
фоні червоного кольору потоку наповнення ЛШ отримують світло-блакитний
колір “спотворення”. Площину одномірного скенування теж орієнтували
максимально паралельно до потоку наповнення ЛШ і реєстрували запис в
М-режимі. Локували найближчу до кільця мітрального клапана точку
“спотворення” (блакитного кольору) і від неї вздовж переднього фронту
блакитного кольору проводили лінію. Кут підйому цієї лінії, тобто
співвідношення відстань/час (м/с), відповідає ШПП.

Статистичний аналіз отриманих результатів проводили в системі
STATISTICA, v. 5.5a (StatSoft, USA). Cередні величини представлені як
(М± SD). Нормальність розподілу підтверджували з допомогою W-тесту
Шапіро-Вілка. Для порівняння середніх величин у двох групах даних
використовували непарний t-тест. Взаємозв’язки між параметричними
показниками встановлювали за допомогою кореляційного аналізу Пірсона, а
для непараметричних показників використовували статистичний аналіз ? за
Кендаллом. Для оцінки залежностей між змінними проводився також
двомірний візуальний аналіз даних з використанням діаграм розсіяння. Для
виділення найбільш інформативних критеріїв відмінностей між клінічними
групами та розробки регресійних формул використовували дискримінантний
аналіз. Вираховували чутливість, специфічність, позитивну і негативну
передбачувальну цінність, діагностичну точність діагностичних критеріїв.
Результати вважали статистично достовірними при значеннях Р 45%

(n=55) АссТ

45%), з і без
допплерехокардіографічних ознак легеневої гіпертензії (час прискорення
потоку на легеневій артерії 8b d ? I ¦ ? I ` b & ]„yy QТ – час сповільнення першого піку трансмітрального потоку, E/Ar – співвідношення амплітуд першого і другого піку транстрикуспідального потоку. Діастолічна функція правого шлуночка у хворих із стабільною стенокардією напруги в поєднанні з артеріальною гіпертензією. У хворих на стабільну стенокардію ІІ-ІІІ ФК спостерігався достовірний взаємозв'язок між ФВ ЛШ та АссТ систолічного потоку в ЛА (r=0,39, р=0,004). В свою чергу, АссТ був негативно пов’язаний з КДР ПШ (r=-0,38, р=0,006), позитивно – з DT Е-хвилі транстрикуспідального потоку (r=0,59, р=0,002) та IVRT-RV (r=0,56, p=0,01). Такі взаємозв'язки не були притаманні для хворих з І ФК стенокардії. Крім того, при ІІІ ФК стенокардії ФВ ЛШ достовірно корелювала із співвідношенням Е/А транстрикуспідального потоку. Також, на відміну від здорових осіб, між DT транстрикуспідального потоку, IVRT ПШ та ФВ ЛШ спостерігалася деяка нелінійна залежність: при вищих показниках ФВ ЛШ значення DT та IVRT ПШ були нормальними, при нижчих значеннях ФВ ЛШ - псевдонормальними, а при проміжних - високими, що характерно для порушеного розслаблення ПШ. Для виявлення визначальних факторів ЛГ нами було проведено однофакторний кореляційний аналіз між оцінюваними клінічними, допплерехокардіографічними показниками та АссТ систолічного потоку в ЛА. Достовірні взаємозв'язки АссТ виявлено із віком (r=-0,28, p=0,008), ФК стабільної стенокардії (r=-0,25, p=0,017), ФК СН (r=-0,30, p=0,004), та ЧСС (r=-0,30, p=0,004). Багатофакторний кореляційний аналіз засвідчив, що незалежними детермінантами АссТ є ФВ ЛШ (р 6,0 см виявляли СШ 24,81 (95 % ДІ 1,44-428,73), а при IVRT

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020