.

Слухополіпшуючі операції у ближньому періоді після санації екстра- та інтракраніальних ускладнень у хворих на хронічний гнійний середній отит (автореф

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
111 4757
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ ім. проф. О.С.КОЛОМІЙЧЕНКА

ШКОРБОТУН ВОЛОДИМИР ОЛЕКСІЙОВИЧ

УДК 616.284-002.2 – 089:617.51

Слухополіпшуючі операції у ближньому періоді після санації екстра- та
інтракраніальних ускладнень у хворих на хронічний гнійний середній отит

14.01.19 – оториноларингологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупика МОЗ України

Науковий консультант:

Член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор,
заслужений діяч науки і техніки України ЗАБОЛОТНИЙ Дмитро
Ілліч

Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України,
директор

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор ГУСАКОВ Олександр Дмитрович, завідувач
кафедри оториноларингології Запорізької медичної академії післядипломної
освіти МОЗ України

доктор медичних наук, лауреат державної премії України, заслужений діяч
науки і техніки України, професор ТИШКО Федір Олексійович, професор
кафедри оториноларингології Національного медичного
університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України

доктор медичних наук, професор КРУК Мирослав Богданович, завідувач
кафедри оториноларингології Львівського національного медичного
університету ім. Данила Галицького МОЗ України

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра
оториноларингології, м. Дніпропетровськ

Захист відбудеться “__25_” ___березня___ 2005 року о _10 00_ годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 в Інституті
отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України за
адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту
отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України за
адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий “__23__”___лютого__ 2005року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук
Розкладка А.І.ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми лікування хворих на хронічний гнійний середній
отит (ХГСО) полягає не лише в соціальних аспектах, пов’язаних з
приглухуватістю та глухотою, до яких призводить дане захворювання, а
значною мірою і в загрозі для життя пацієнта. Частота інтракраніальних
ускладнень ХГСО, за даними сучасної літератури, перебуває в межах 1,97 –
4,5% від числа осіб, госпіталізованих з цією патологією в ЛОР-стаціонар,
а летальність, залежно від характеру ускладнення – 5,2–26,3% (Ю.В.
Мітін, 1999; В.В.Березнюк і співавт., 1999; Н.М. Рішко і співавт. 1999;
Г.І. Гарюк і співавт., 1999; В.П. Нечипоренко і співавт., 1999; В.В.
Богданов і співавт., 2001; А.А. Лайко, 2004; Deric et al., 1998, 2000;
Osma et al., 2000; Sennaroglu, Sozeri, 2000). Зважаючи на рівень
захворюваності на хронічний гнійний середній отит в Україні, який
становить в середньому 44,08 на 100 тис. населення (В.Ф. Москаленко і
співавт., 2000), та складність реабілітації таких хворих, проблема
лікування ХГСО має також істотне економічне значення.

При лікуванні пацієнтів з внутрішньочерепними ускладненнями ХГСО головна
увага отохірурга, перш за все, спрямована на санацію гнійного осередка в
середньому вусі та усунення життєвонебезпечної отогенної
інтракраніальної патології, а питання реабілітації слуху в таких
випадках залишається на другому плані і вирішується пізніше. Для санації
первинного гнійного осередка та ліквідації внутрішньочерепного
ускладнення здійснюється розширена радикальна операція на середньому
вусі з максимальним усуненням структур барабанної порожнини та оголенням
твердої мозкової оболонки в ділянках середньої та задньої черепних ямок.
Таке втручання до цього часу залишається одним з основних при зазначеній
патології. Перевагою цієї операції є максимальний сануючий ефект, а
недоліком – втрата в більшості випадків морфологічних умов для
здійснення в подальшому тимпанопластики Щодо питання про слухополіпшуюче
втручання у таких пацієнтів, то воно вирішується пізніше з урахуванням
морфологічних наслідків самого захворювання і проведеної розширеної
радикальної операції.

З розвитком функціонально-реконструктивних хірургічних втручань на
середньому вусі при ХГСО застосування класичної радикальної операції
дедалі більше обмежується. Ряд авторів указують на можливість ощадливого
ставлення до структур барабанної порожнини при санації середнього вуха і
рекомендують виконувати так звану модифіковану радикальну операцію (В.И.
Воячек, 1943; Н.А. Преображенский, 1978; А.Д. Гусаков, 1985; Д.И.
Тарасов и соавт., 1988; Б.Г. Иськив, 1988, 2000; Ю.А. Сушко, 1996; О.М.
Борисенко, 2001; В.В. Березнюк, 1995; В.П. Нечипоренко, 1999, 2001; Х.
Вульштейн, 1972; Paparella, 1983; Nadol, 1985; Neely, 1990; Fleischer,
1996; Rizer, 1997; М.Portmann, D.Portmann, 1998). Але показання до
подібних втручань та особливості їх виконання при різних отогенних
ускладненнях чітко не визначені і потребують подальшого вивчення.

При екстракраніальних ускладненнях ХГСО стан хворих не такий тяжкий, але
їх виникнення вказує на реальну загрозу поширення процесу на
внутрішньочерепні структури, що також потребує хірургічної санації за
життєвими показаннями (Л.Т. Левин, Я.С. Темкин, 1948; Д.И. Тарасов и
соавт., 1988; М.Л. Дербенева, 1999; Б.Г. Іськів, 2002; Е. Янагісава, С.
Кмуча, 1985).

Останнім часом більшість отохірургів при ускладненнях ХГСО за наявності
достатнього функціонального резерву завитки і при відповідних
морфологічних умовах у середньому вусі дотримуються етапності при
хірургічному втручанні і слухополіпшуючу операцію виконують не раніше,
ніж через 6-12 місяців після санації патологічного осередка у вусі
(Ю.А.Сушко, 1978; К.Б. Радугин, 1984; Д.И. Тарасов і соавт., 1988;
Ю.А.Кротов, 1999; В.П. Сытников, А.П. Каушик, 2001; Ojala et al., 1981;
Fleischer, 1996). Разом з тим відомо, що за цей період у середньому, а
інколи і внутрішньому вусі відбуваються процеси, які утруднюють
хірургічну реабілітацію слуху і нерідко виключають можливість її
здійснення (И.А.Аникин и соавт., 1998; Н.Г. Сидорина, 1998; Ю.П. Толстов
и соавт., 1999; О.О.Пелешенко, 1999; В.А. Быстренин, Л.В. Быстренина,
1999).

Враховуючи наявність на сьогоднішній день високоінформативних променевих
методик обстеження хворих (комп’ютерної та магнітно-резонансної
томографії), які з успіхом використовуються в ранній діагностиці
внутрішньочерепних ускладнень, а також досягнень у вивченні патогенезу
ХГСО та розробці нових антибактеріальних препаратів, здатних ефективно
впливати практично на весь спектр відомої мікрофлори, та ліків, що
поліпшують імунний захист і прискорюють процеси регенерації
безпосередньо в рані, підхід до хірургічної санації отогенних ускладнень
і строки здійснення слухополіпшуючої операції у даної категорії
пацієнтів можуть бути переглянуті з метою їх скорочення та виконання
функціонально-реконструктивного втручання на середньому вусі у ближньому
періоді після санації отогенних екстра- та інтракраніальних ускладнень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами та темами. Дисертаційна
робота є фрагментом комплексних планових науково-дослідних робіт кафедри
оториноларингології Київської медичної академії післядипломної освіти
ім. П.Л.Шупика за темами: ”Розробка нових та вдосконалення існуючих
методів лікування хворих на середній отит і деякі хронічні захворювання
верхніх дихальних шляхів”, № держреєстрації 0102H000990 та ”Діагностика
і лікування захворювань органа слуху і супутньої патології верхніх
дихальних шляхів”, № держреєстрації ИА.01013640. У 2001 році
науково-дослідна робота виділена в окрему тему: “Слухополіпшуючі
операції у ближньому періоді після санації екстра- та інтракраніальних
ускладнень у хворих на хронічний гнійний середній отит” (№
держреєстрації 0101V004631).

Мета дослідження – підвищити ефективність лікування хворих на хронічний
гнійний середній отит, ускладнений екстра- та інтракраніальною
патологією.

Завдання дослідження:

Вивчити стан слухової функції у хворих на хронічний гнійний середній
отит при отогенних екстра- та інтракраніальних ускладненнях з метою
визначення резервів внутрішнього вуха для виконання слухополіпшуючого
втручання.

Дослідити у хворих на ХГСО та при його екстра- і інтракраніальних
ускладненнях протеолітичну та антипротеазну активність ферментів
сироватки крові і її залежність від стадії хронічного запального процесу
у вусі.

Розробити модель хронічного гнійного середнього отиту і його екстра- та
інтракраніальних ускладнень на пацюках, дослідити в системному кровотоці
динаміку деяких показників протеазно-антипротеазної,
оксидантно-антиоксидантної систем та енергетичного обміну.

Базуючись на результатах вивчення поліморфізму білкових інгібіторів
протеїназ в системному кровотоці у хворих на ХГСО, дослідити його вплив
на перебіг цього захворювання і розвиток отогенних ускладнень.

Розробити методики ощадливих сануючих хірургічних втручань при екстра-
та інтракраніальних ускладненнях хронічного гнійного середнього отиту з
метою створення умов для виконання після їх санації
функціонально-реконструктивної операції на середньому вусі у
відстроченому порядку.

Розробити комплекс заходів з удосконалення медикаментозного та
хірургічного лікування хворих на ХГСО, які мають екстра- та
інтракраніальні ускладнення, з виконанням у ближньому періоді після їх
санації функціонально-реконструктивного втручання і оцінити його
ефективність в клініці.

Об’єкт дослідження: хронічний гнійний середній отит та його екстра- і
інтракраніальні ускладнення.

Предмет дослідження: морфологічна та функціональна ефективність
слухополіпшуючих втручань, виконаних у відстроченому порядку після
санації екстра- та інтракраніальних ускладнень у хворих на хронічний
гнійний середній отит, результати променевих методів дослідження
головного мозку та структур черепа, активність протеолізу в сироватці
крові, вміст (1- інгібітора протеїназ та (2-макроглобуліну, фенотипові
варіанти (1- інгібітора протеїназ, вміст у крові первинних продуктів
перекисного окислення ліпідів, каталази, а також аденілових нуклеотидів,
молочної та піровиноградної кислот. При експериментальних дослідженнях
вивчались патогістологічні зміни в тканинах середнього вуха та
навколишніх структур.

Методи дослідження – клінічні, променеві, аудіологічні,
вестибулометричні, морфологічні, біохімічні.

Клінічні методи дослідження включали отоларингологічне обстеження,
консультації окуліста, терапевта, невролога та нейрохірурга і були
провідними в постановці діагнозу та виробленні тактики лікування
пацієнтів. Променеві методи, зокрема комп’ютерна (КТ) та
магнітно-резонансна томографія (МРТ), давали можливість визначити
локалізацію запального осередка в середньому вусі і його поширення за
межі вискової кістки в порожнину черепа. За результатами аудіологічних
досліджень оцінювали стан звукосприймаючої та звукопровідної систем
органа слуху і визначали у оперованих хворих наявність функціонального
резерву завитки для хірургічної реабілітації слуху. Експериментальні
дослідження хронічного гнійного середнього отиту у пацюків проводились
для вивчення патогістологічних змін у середньому вусі в процесі розвитку
цього захворювання і виявлення закономірностей поширення запального
процесу із середнього вуха на прилеглі структури. Біохімічні дослідження
виконувались на моделі ХГСО у пацюків та у хворих на хронічний гнійний
середній отит для визначення показників протеолітичної активності в
системному кровотоці на різних стадіях перебігу захворювання, а
ідентифікація фенотипу (1 – інгібітора протеїназ у хворих давала
можливість оцінити потенційні можливості системи білкового захисту.

Наукова новизна одержаних результатів

Розроблено і обґрунтовано клінічними, експериментальними, морфологічними
та біохімічними дослідженнями новий підхід до лікування хворих на ХГСО,
ускладнений екстра- та інтракраніальною патологією, з виконанням
слухополіпшуючого втручання у відстроченому порядку після санації цих
ускладнень.

Запропонована тактика хірургічного лікування пацієнтів з
інтракраніальними ускладненнями хронічного гнійного середнього отиту і
порушеною у зв’язку з цим свідомістю, а також при відсутності даних про
функціональний стан слухового аналізатора, яка полягає в апріорному
збереженні умов для виконання тимпанопластики на сануючому етапі
втручання, припускаючи наявність у них функціонального резерву завитки.

Розроблено диференційовано ощадливий підхід до виконання сануючих
хірургічних втручань при лікуванні хворих на ХГСО залежно від характеру
виявленої отогенної екстра- та інтракраніальної патології, що дозволяє
максимально зберегти морфологічні резерви середнього вуха для здійснення
слухополіпшуючого втручання.

Запропоновано методику моделювання хронічного гнійного середнього отиту
у пацюків, яка дає можливість викликати поширення
запально-деструктивного процесу за межі середнього вуха з розвитком
отогенних екстра- та інтракраніальних ускладнень.

Уперше на моделі ХГСО у пацюків проведено комплексне дослідження
протеолітичної та антипротеазної активності в системному кровотоці і
доведено наявність взаємозв’язку між показниками активності протеолізу
та активністю запально-деструктивного процесу в середньому вусі.

Уперше вивчено генетичний поліморфізм (1-інгібітора протеїназ у хворих
на ХГСО і визначено залежність тяжкості перебігу захворювання та
виникнення отогенних ускладнень від наявності у них дефектних алелей,
які відповідають за рівень антипротеазної активності.

У роботі дістали подальший розвиток патогістологічні дослідження
закономірностей поширення деструктивного запального процесу, що
відбувається в середньому вусі, на лабіринт та внутрішньочерепні
структури при експериментальному хронічному гнійному середньому отиті.

Практичне значення одержаних результатів

1. Розроблений комплекс заходів діагностики та лікування хворих на
хронічний гнійний середній отит, ускладнений екстра- та інтракраніальною
патологією, дає можливість здійснити у більшості оперованих пацієнтів
хірургічну реабілітацією слуху в ближньому періоді після санації
осередків цих ускладнень.

Застосування диференційованого, залежно від отогенного ускладнення,
ощадливого підходу до санації патологічного процесу у середньому вусі
забезпечує збереження його непорушених структур і сприяє створенню
морфологічних умов для виконання слухополіпшуючої операції в ближньому
періоді після усунення отогенних ускладнень.

Ідентифікація фенотипу (1-інгібітора протеїназ у хворих на хронічний
гнійний середній отит дає можливість виявити його дефектні алелі і
прогнозувати характер перебігу захворювання та визначати вірогідність
виникнення у цих пацієнтів отогенних ускладнень.

Фармакологічна корекція стану протеазно-антипротеазної системи
гомеостазу, порушення якої виявляється при ХГСО і його екстра- та
інтракраніальних ускладненнях, сприяє підвищенню ефективності лікування
пацієнтів з цією патологією.

Одержані результати роботи застосовуються в практиці ЛОР-відділень
Київської обласної клінічної лікарні №1 та клінічної лікарні №9 м.
Києва. Матеріали дисертації включені в педагогічний процес на кафедрі
оториноларингології КМАПО ім. П.Л.Шупика.

Особистий внесок здобувача. Наукова ідея дисертаційної роботи та
розробка досліджень, статистична обробка і наукова інтерпретація
отриманих даних належать здобувачеві. Усі хірургічні втручання, клінічні
обстеження і лікування хворих, на результатах яких базується робота,
виконані автором. Наукові роботи, в яких викладені результати
гістологічних та біохімічних досліджень, проводились у співавторстві, що
відображено у спільних публікаціях, але ідеї та інтерпретація отриманих
даних належать дисертанту.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали роботи були
представлені у вигляді доповідей на: VIII з’їзді оториноларингологів
України (5-10 червня 1995р., м. Київ); XV з’їзді оториноларингологів
Росії (вересень 1995р., м. Санкт-Петербург); Республіканській
науково-практичній конференції, присвяченій 75-річчю кафедри
оториноларингології КМАПО (9-11 вересня 1997р., м. Київ);
науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю з дня народження
О.С.Коломійченка (30 березня – 2 квітня.1998р, м. Київ);
щорічній традиційній весняній конференції Українського наукового
медичного товариства оториноларингологів, присвяченій 10-й річниці
Незалежності України (17-18 травня 2001р., м. Алушта); щорічній
традиційній весняній конференції Українського наукового медичного
товариства оториноларингологів (26-28 травня 2002р., м. Чернівці); XI
щорічній традиційній конференції Українського наукового медичного
товариства оториноларингологів та міжнародній конференції “Сучасні
технології діагностики та лікування захворювань верхніх дихальних
шляхів та вуха” (12-14 травня 2004р., м. Київ); щорічній осінній
конференції УНМТО (20-21 вересня 2004 р., м. Харків); засіданні
науково-медичного товариства оториноларингологів м. Києва та Київської
області (2001).

Публікації. Матеріали дисертаційної роботи викладені в 39 наукових
публікаціях, 19 з яких у виданнях, рекомендованих ВАК України; 17- у
вигляді тезисів у матеріалах конференцій, з’їздів і конгресів; одержано
3 патенти України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація написана українською мовою,
викладена на 352 сторінках машинописного тексту, включаючи 20 ілюстрацій
та 53 таблиці і складається з вступу, огляду літератури, 3 розділів
власних досліджень, розділу узагальнення та обговорення отриманих
результатів, висновків і практичних рекомендацій. До списку використаних
літературних джерел включено 457 найменувань, з них 171 – зарубіжні
видання.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. Робота має клінічно-експериментальний
характер і базується на результатах досліджень, проведених на моделі
ХГСО та його ускладнень у пацюків, та даних обстеження і лікування 275
хворих на ХГСО, пролікованих у період з 1989 по 2004 рік у ЛОР-клініці
Київської обласної клінічної лікарні №1, яка є базою кафедри
оториноларингології Київської медичної академії післядипломної освіти
ім. П.Л.Шупика. Вік пацієнтів – від 12 до 72 років, серед них – 101
жінка і 174 чоловіки.

З 275 хворих на ХГСО, які перебували під нашим наглядом, у 154 були
виявлені отогенні ускладнення екстра- та інтракраніального характеру, у
решти 121 хворого ускладнень не було.

154 пацієнти, у яких діагностовано ускладнення хронічного гнійного
середнього отиту, становили групу хворих, при лікуванні яких вивчались
можливості здійснення та ефективність застосування відстроченої
тимпанопластики. У 121 хворого, у котрих ускладнень не спостерігалось,
та ще у 27 осіб з групи з отогенними внутрішньочерепними ускладненнями
досліджували вплив ХГСО та його ускладнень на стан
протеазно-антипротеазної, оксидантно-антиоксидантної та аденілової
систем гомеостазу. Крім того, у них вивчені фенотипові варіанти
(1-інгібітора протеїназ для визначення генетичної детермінації
потенційних можливостей антипротеазної системи.

Для порівняння результатів біохімічних досліджень була сформована
контрольна група з 128 практично здорових осіб.

Для порівняння результатів слухополіпшуючих втручань, здійснених у
ближньому періоді після усунення екстра- та інтракраніальних ускладнень
хронічного гнійного середнього отиту, були проаналізовані результати
хірургічних втручань також у хворих на ХГСО, що поступили в клініку із
загостренням запального процесу в середньому вусі без отогенних
ускладнень.

Отоларингологічне обстеження пацієнтів полягало у вивченні анамнезу
захворювання, виявленні супутньої патології, дослідженні носа, горла і
вуха з використанням, за необхідності, для отоскопії операційного
мікроскопа. Оцінку слуху проводили на основі даних акуметрії та
аудіометрії. У хворих з порушеною свідомістю дослідження слухової
функції виконувалось після її відновлення. Ступінь пригнічення
свідомості оцінювали за шкалою ГЛАЗГО (G.Teasdale, B.Lennet, 1974).

Для виявлення деструктивного процесу у висковій кістці проводилась
рентгенографія за Шюллером, а при підозрі на поширення процесу в
порожнину черепа здійснювалась комп’ютерна та магнітно-резонансна
томографія голови на апаратах Marconi Select і Philips Gyraskan.

Дослідження вестибулярного апарата виконувалось за схемою,
запропонованою В.Г. Базаровим (1980, 1988).

Морфологічну ефективність хірургічних втручань оцінювали за наявністю
виділень з вуха, станом епітелізації післяопераційної порожнини,
цілісністю неотимпанальної мембрани, її положенням, рухомістю, наявністю
ретракційних кишень та ознак рецидиву каріонекротичного процесу чи
холестеатоми.

Функціональні результати слухополіпшуючих операцій визначали на основі
оцінки динаміки слуху за сприйманням по повітряній та кістковій
провідності звуків, скороченням кістково-повітряного інтервалу та
досягненням рівня соціально достатнього слуху за В.Г. Базаровим та А.І.
Розкладкою (1989).

Динаміку відновлення порушень нервової системи вивчали на основі аналізу
результатів обстежень пацієнтів неврологом, окулістом та нейрохірургом.
Вивчались скарги хворого, об’єктивні неврологічні дані, результати
контрольних КТ та МРТ досліджень. Функція лицевого нерва оцінювалась за
класифікацією J.Hous end D.Brackmann (1983).

Експериментальна частина роботи виконувалась на створеній нами моделі
хронічного гнійного середнього отиту та його екстра- і інтракраніальних
ускладнень у 30 пацюків. Контролем була група з 10 тварин.

Статистичну обробку результатів проводили стандартними методами
варіаційної статистики. При кількості варіантів n0,05). Таким чином, результати
проведених досліджень свідчать про глибоке порушення процесів обміну та
енергозабезпечення у пацієнтів з цією патологією.

Патогістологічні та біохімічні дослідження при вивченні патогенезу ХГСО
і його екстра- та інтракраніальних ускладнень в експерименті на пацюках.
Для вивчення закономірностей поширення деструктивного запального процесу
середнього вуха при ХГСО на суміжні структури та виявлення
взаємозв’язків його активності з відхиленнями деяких показників стану
протеазно-антипротеазної, окислювально-відновлювальної та аденілової
систем гомеостазу нами проведені експериментальні дослідження на
пацюках.

У доступній нам літературі праць, присвячених цілеспрямованому
моделюванню отогенних інтракраніальних ускладнень у тварин, ми не
знайшли. Є роботи, автори яких окремо моделювали гнійний запальний
процес у порожнині черепа.

Для вирішення поставленої задачі нами розроблена модель ХГСО, яка дала
можливість у піддослідних тварин шляхом реінфікування і викликання
періодичного загострення запального процесу у вусі отримати отогенні
екстра- та інтракраніальні ускладнення.

Піддослідними були 40 безпородних здорових пацюків. Вони розподілені на
2 групи: в контрольну відібрано – 10, а в основну – 30 тварин. Методика
викликання гострого середнього отиту включала повторну дію інфекційного
фактора (стандартний штам Staphylococcus aureus 208 – 1млрд. мікробних
тіл в 1 мл), який вводився в порожнину середнього вуха у вигляді зависі
шляхом пункції булли. На одне введення брали 0,2 мл зависі. Інфікування
середнього вуха пацюка шляхом буллопункції, на нашу думку, дає
можливість викликати розвиток гнійного запального процесу у вусі більш
наближено до його “природного” перебігу. В експерименті задіювалось
праве вухо, ліве залишалось контрольним.

Для підтримання інфекційного запального процесу проводилось повторне
введення зависі Staphylococcus aureus 208 кожні 3 дні до виникнення
перфоративного отиту. Протягом 15 діб у всіх 30 пацюків основної групи
отримано гострий гнійний перфоративний середній отит. Процес був
верифікований патогістологічними дослідженнями вуха у 8 пацюків,
виведених з експерименту в плановому порядку, та у одної тварини – поза
планом у зв’язку з розвитком ускладнення протягом першого місяця від
початку інфікування.

Зважаючи на високу толерантність пацюків до інфекції, щоб викликати
хронічний запальний процес у вусі, у решти 21 тварини зі спонтанною
перфорацією барабанної перетинки останню розширювали до субтотальної, і
через зовнішній слуховий хід у задні відділи барабанної порожнини та
буллу вводили у стисненому стані кульку поролону діаметром 0,4-0,5 см,
яку просочували зависсю культури стафілококу. Поролон діяв як стороннє
тіло та спричиняв за рахунок розправлення механічне подразнення тканин
середнього вуха, служив резервуаром інфекції, погіршував умови для
дренування запального осередка в середньому вусі, що сприяло розвитку
хронічного запалення. У подальшому для підтримування запального процесу
через кожні 2 тижні додатково вводилась в поролон завись культури
інфекційного агента (0,2 мл), щоб продовжити чи викликати загострення
процесу, критерієм чого була наявність гноєтечі з вуха.

Для дослідження розвитку запального процесу в середньому вусі у пацюків
їх виводили з експерименту через 3, 4, 5 і 6 міс від його початку.
Результати патоморфологічних досліджень середнього вуха у виведених з
експерименту тварин підтвердили наявність у них хронічного гнійного
середнього отиту.

З 21 пацюка основної групи після 3 міс експерименту 7 тварин були
виведені поза планом, що пов’язано з вираженим погіршенням загального
стану і підозрою на ускладнення. Про наявність ускладнень можна було
судити з поведінки тварин: вони ставали малоактивними, напушувались, не
їли, тримались відокремлено від інших. У них спостерігались явні
вестибулярні розлади з характерною симптоматикою, яка виразно
проявлялась при рухах. Навіть у спокої хворі пацюки мали характерне
положення голови, завалювались на бік, а при подразненні здійснювали
стрибки, обертаючись при цьому навколо поздовжньої вісі тіла.
Намагаючись здійснити певне переміщення тварини падали, безпорадно
повторюючи такі рухи.

Таким чином, можна констатувати, що з 30 піддослідних тварин основної
групи у 9 пацюків, виведених з експерименту протягом перших 3 міс,
встановлено ознаки гострого запального процесу у середньому вусі, а у
21, які були виведені через 3 міс від його початку і пізніше, при
патоморфологічному дослідженні виявлено хронічний гнійний середній отит.

За результатами патогістологічного дослідження у всіх 7 пацюків, що мали
клінічні прояви вестибулярної дисфункції, були зміни в лабіринті, крім
того, на фоні хронічного гнійного середнього отиту у одного з них
розвинувся менінгіт і ще у одного – менінгоенцефаліт з абсцедуванням .

Вивчаючи результати патоморфологічних досліджень у виведених з
експерименту тварин, ми прослідкували залежність реакції
внутрішньолабіринтних структур від глибини руйнування гнійним запальним
процесом прилеглої до барабанної порожнини кісткової стінки лабіринту. У
процесі розвитку ХГСО слизова оболонка барабанної порожнини
потовщувалась внаслідок повнокрів’я, запального набряку, інтенсивної
інфільтрації лейкоцитами, макрофагами та лімфоїдними елементами. В
результаті метаплазії епітелію барабанної порожнини та гіперфункції
кістозно переродженої слизової оболонки в подальшому утворювались
мікрокісти, між якими виявлялись сполучнотканинні перетинки. При цьому в
окремих ділянках відмічалась також деструкція слизової оболонки,
виражені запальні зміни у періостальному шарі та осередки регенерації з
ознаками проліферації сполучної тканини (фібробласти, фіброцити).

При подальшому прогресуванні хронічного запального процесу в середньому
вусі спостерігалось розповсюдження його на періост з порушенням трофіки
підлеглої кістки та наступними дегенеративними змінами з появою ознак
остеїту та резорбції кістки, зокрема в ділянці випинання завитка
лабіринту у просвіт середнього вуха.

При повному руйнуванні кісткової стінки гнійний запальний процес
розповсюджувався безпосередньо на лабіринт, спричиняючи характерні
патогістологічні зміни у вигляді деструкції внутрішньолабіринтних
структур – ендосту, судинної смужки і навіть спіральної кісткової
пластинки завитки. Внаслідок руйнування базилярної мембрани відмічалось
об’єднання вестибулярних та кохлеарних сходів в одну порожнину.

На основі результатів аналізу динаміки патоморфологічних змін у
середньому та внутрішньому вусі зроблено висновок, що розвиток
лабіринтиту, як ускладнення хронічного гнійного запалення середнього
вуха при контактному шляху розповсюдження інфекції, відбувається
поступово і вже на стадії деструкції періосту виникають виражені
реактивні зміни в ендостальному шарі лабіринту в місці, що прилягає до
ділянки деструкції. Цей стан ми розцінили як префістульну стадію
розвитку обмеженого лабіринтиту.

Необхідно відмітити, що у однієї з тварин, яка була виведена з
експерименту поза планом, в результаті патогістологічних досліджень було
виявлено поширення запального процесу із середнього вуха на прилеглу
тверду оболонку мозку з утворенням субдурального абсцесу, а в іншої
гнійний процес поширився на тканину мозку, спричинивши осередковий
енцефаліт з формуванням осередка деструкції – абсцесу мозочка.

Отже, отримані в експерименті дані показують, що поширення запального
процесу при хронічному гнійному середньому отиті на навколишні структури
у наших спостереженнях відбувалося контактним шляхом і при цьому
відмічалась певна стадійність розвитку лабіринтиту. Спочатку запалення
розповсюджувалось на слизову оболонку барабанної порожнини, спричиняючи
набряк та деструктивно-проліферативні зміни в ній, а в подальшому
внаслідок проникнення в лабіринт токсинів та біологічно активних речовин
спостерігались реактивні зміни в останньому. Пізніше пошкоджується
періостальний шар стінок тимпанальної порожнини, який втрачає свої
трофічні та бар’єрні властивості, що сприяє розвитку осередкових
деструктивних змін у прилеглій кістці у вигляді остеомієліту. Клінічно
на даній стадії цей процес супроводжується симптомами, характерними для
деструктивних форм хронічного гнійного середнього отиту, без особливих
ознак ураження лабіринту.

При прогресуванні запалення і деструкції кістки спостерігаються
реактивні зміни з боку прилеглої частини внутрішнього вуха, зокрема
ендосту. На цій стадії в ділянці, що прилягає до зміненої кістки,
відмічається набряк судинної смужки внаслідок безпосереднього впливу
біологічно активних продуктів запалення, які проникають шляхом дифузії
через уражену кістку. Такий стан можна трактувати як одну із стадій
обмеженого лабіринтиту. Цю стадію розвитку тимпаногенного лабіринтиту
можна вважати морфологічно означеною: руйнування кісткової стінки
внутрішнього вуха неповне, а в прилеглих ділянках лабіринту вже наявні
реактивні запальні зміни. Клінічно у пацюків на даній стадії вже
відмічались вестибулярні розлади, які проявлялись порушенням рівноваги,
утрудненими рухами, тварини при спробах пересуватись завалювались на
хворий бік.

Отримані дані свідчать про те, що однією з умов запобігання подальшому
розвитку деструктивних явищ при хронічному гнійному середньому отиті та
сприяння одужанню є рання його санація.

Під час виведення пацюків з експерименту (декапітації під ефірним
наркозом) здійснювався забір крові для біохімічних досліджень. В
сироватці крові визначався рівень протеолітичної активності, вміст
?1-інгібітора протеїназ, рівень деяких дієнових кон’югатів, макроергів,
молочної кислоти та лактату за методиками, які використовувались при
дослідженні цих показників у людей.

Як інтегральний показник, що відображає активність протеолізу, вивчали
протеолітичну активність сироватки крові, а з факторів, які контролюють
антипротеазну її активність, досліджували в ній вміст ?1-інгібітора
протеїназ. Про вихідний рівень активності протеолітичних ферментів та
інгібіторів протеїназ у крові піддослідних тварин судили за показниками,
отриманими у пацюків контрольної групи: протеолітична активність
становила 80,82±8,31 ммоль/л·хв, а вміст ?1-ІП – 1,65±0,13 г/л.

Одержані при моделюванні у пацюків гострого і хронічного гнійного
середнього отиту та його ускладнень дані про стан
протеазно-антипротеазної системи свідчать про наявність суттєвих
відхилень в її балансі. Особливо помітним є переважання протеазної
активності над антипротеазною при ускладнених формах середнього отиту.
Ці зрушення спостерігались також і при неускладненому хронічному
гнійному середньому отиті, але були менше виражені. Виявлене при цьому
реактивне підвищення вмісту ?1-інгібітора протеїназ значно поступається
рівню активності протеолізу сироватки крові, що не дає можливості
адекватно контролювати руйнівні процеси, зумовлені дією протеолітичних
ферментів. У тварин з отогенними внутрішньочерепними ускладненнями
відмічена, крім того, диспропорція в оксидантно-антиоксидантній системі
з переважанням процесів вільнорадикального окислення. Отримані
результати підтвердили істотну роль протеаз та пероксидів у процесах
альтерації при отогенних внутрішньочерепних ускладненнях ХГСО.

Таким чином, можна зробити висновок, що недостатня активність факторів,
які обмежують поширення деструкції в осередку запалення (інгібіторів
протеіназ та антиоксидантів), сприяє агресивності запального процесу.

Результати клінічних та експериментальних досліджень вказують на
необхідність включення до схеми лікування хворих з ускладненими формами
хронічного гнійного середнього отиту препаратів антипротеазної,
антиоксидантної та антигіпоксантної дії.

Результати хірургічного лікування хворих на ХГСО, ускладнений екстра- та
інтракраніальною патологією. З 154 хворих на ХГСО, у яких діагностовано
отогенні ускладнення, у 57 вони мали інтракраніальний характер, у 27
інтракраніальні ускладнення поєднувались з екстракраніальними, а у 70
була лише екстракраніальна отогенна патологія. Таким чином, нами
проаналізований 181 випадок лікування пацієнтів з отогенними екстра- та
інтракраніальними ускладненнями хронічного гнійного середнього отиту.

Всі хворі при надходженні в клініку, окрім детального
отоларингологічного обстеження, консультовані окулістом, неврологом,
нейрохірургом і терапевтом, у них виконувались загальноклінічні
лабораторні дослідження. За показаннями проводилась комп’ютерна або
магнітно-резонансна томографія головного мозку, спинномозкова пункція.

З 84 осіб з отогенними інтракраніальними ускладненнями хронічний гнійний
епімезотимпаніт діагностовано у 72 (85,7%), епітимпаніт – у 10 (11,9%),
а мезотимпаніт – лише у 2 (2,3%). Холестеатомна форма хронічного
гнійного середнього отиту була виявлена у 72 пацієнтів, що складало
85,7% від усіх обстежених, каріонекротичний процес без холестеатоми
визначено у 12 (14,3%). Необхідно відмітити, що 19 з 84 хворих мали ХГСО
або його наслідки також на протилежному вусі.

Загалом у 84 обстежених пацієнтів відмічалось поєднання у різних
комбінаціях 153 внутрішньочерепних ускладнень. В результаті аналізу
виявленої отогенної інтракраніальної патології установлено, що хворі з
поєднанням означених ускладнень складають 48,8%. Характеристика
варіантів поєднань отогенної внутрішньочерепної патології, розподілених
за найбільш тяжкою з них, яка визначала лікувальну тактику та об’єм
хірургічного втручання, наведена в табл. 1.

Таблиця 1

Частота і характер отогенних внутрішньочерепних ускладнень

у пацієнтів з ХГСО, розподілених за провідною інтракраніальною
патологією

Провідна патологія в поєднанні внутрішньочепних ускладнень

Варіанти ускладнень Всього

ізольовані поєднані

( n ) ( n ) (n) %

Абсцес мозку або мозочка – 15 15 17,8

Менінгіт, менінгоенцефаліт 17 12 29 34,5

Синустромбоз – 14 14 16,7

Екстрадуральний абсцес

В ділянці середньої та задньої черепних ямок 26 – 26 31

В с ь о г о 43 41 84 100

Дані табл. 1 свідчать про те, що з 84 хворих з отогенною
інтракраніальною патологією абсцес мозку та мозочка спостерігався лише в
поєднаннях і був виявлений у 15 (17,8%), менінгіт та менінгоенцефаліт в
ізольованій формі – у 17 (20,2%), у поєднанні – у 12 (14,3%),
синустромбоз – у 14 (16,7%) і лише в поєднаннях, екстрадуральний абсцес
середньої та задньої черепних ямок був розцінений як провідна отогенна
інтракраніальна патологія у 26 (31%) осіб, тобто у тих, у кого інших
внутрішньочерепних ускладнень не було.

Загальний стан пацієнтів при надходженні в клініку був від задовільного
до вкрай тяжкого. Дані щодо порушення свідомості у обстежених хворих
наведені в табл. 2.

Як видно з табл. 2, 37 (44,1%) осіб надійшли в клініку з ясною
свідомістю, 27 (32,1%) – у стані оглушення і 20 (23,8%) – у сопорі або
комі. Зазначимо, що найбільш виражені порушення свідомості були
відмічені у пацієнтів з менінгітом та менінгоенцефалітом.

Зважаючи на те, що аудіометричне обстеження є психоакустичним, воно є
достовірним лише у обстежуваних з ясною свідомістю (15 балів за шкалою
ГЛАЗГО). Дослідження слуху аудіометрично чи акуметрично при порушенні
свідомості навіть на один бал пов’язане зі значними труднощами і має
лише орієнтовний характер. При свідомості, оціненій на 12 балів і менше,
достовірно оцінити слух неможливо.

Таблиця 2

Ступінь порушення свідомості у хворих на ХГСО з внутрішньочерепними
ускладненнями, оцінений за шкалою ГЛАЗГО (G.Teasdale, B. Lennet,
1974)

Число хворих К і л ь к і с т ь б а л і в

15 13-14 12-9 8-4 До 4

ч и с л о х в о р и х

84 абс. 37 27 14 6 0

% 44,1 32,1 16,7 7,1 0

У всіх пацієнтів з непідтвердженою аудіометрично глухотою апріорі
припускалась наявність функціонального резерву внутрішнього вуха для
тимпанопластики, і санація барабанної порожнини виконувалась ощадливо, з
урахуванням можливої в перспективі слухополіпшуючої операції.

Як відомо, сануюча операція при внутрішньочерепних ускладненнях ХГСО
складається з двох частин: перша – усунення первинного гнійного осередку
із середнього вуха, друга – створення доступу та санація виявлених
ускладнень.

Якщо оцінити вплив хірургічного втручання на морфологічні передумови для
виконання тимпанопластики, то слід відмітити, що в морфологічному плані
вони в значній мірі залежать як від руйнувань, зумовлених процесом, так
і від об’єму усунутих тканин під час санації середнього вуха та
внутрішньочерепних ускладнень. Санація первинного осередка при таких
життєвонебезпечних отогенних ускладненнях, без сумніву, має бути
адекватною даній патології, але це не означає обов’язкове усунення
абсолютно всіх структур із середнього вуха. Не применшуючи сануючого
ефекту оперативного втручання, ми дотримувались принципу максимально
ощадливого відношення до незруйнованих структур середнього вуха. Як
відомо, мінімально необхідними морфологічними умовами для
слухополіпшуючого втручання є збереження слизової оболонки в гіпо- та
мезотимпанумі і наявність прохідності слухової труби. Якщо стан слизової
оболонки дозволяв, то вона зберігалась з розрахунку на її регенерацію та
відновлення. Слід зазначити, що збереження незруйнованих слухових
кісточок було можливим лише у виключних випадках. З метою адекватного
дренування передніх відділів барабанної порожнини ковадло підлягало у
всіх випадках усуненню. А ось молоточок та стремено при відсутності в
них каріозних змін зберігались, адже після усунення ковадла передні
відділи барабанної порожнини і так вже широко відкриваються та вільно
дренуються. Молоточок, у разі обмежених каріозних змін, при можливості
частково зберігався шляхом резекції його голівки.

Друга частина втручання мала свої особливості в залежності від характеру
виявленого того чи іншого інтракраніального ускладнення. При абсцесі
мозку та мозочка створювався доступ до нього, через який можна було
забезпечити його адекватне дренування. З впровадженням МРТ діагностика
об’ємної інтракраніальної патології значно спростилась. Дані
магнітно-резонансної томографії перед втручанням дають можливість чітко
визначити локалізацію абсцесу, і “пошукова” пункція його в таких
випадках набуває статусу “прицільної”. Необхідно відмітити, що
верифікація абсцесу та інших інтракраніальних змін при МРТ дозволяли
підійти диференційовано до створення доступу в середню чи задню черепну
ямку. При виявленні абсцесу мозочку без явних ознак менінгоенцефаліту
оголення твердої мозкової оболонки в ділянці середньої черепної ямки
здійснювалось обмежено. У таких випадках, з метою виключення
екстрадурального абсцесу середньої черепної ямки, достатньо частково
видалити кістку в ділянці tegmen аntri, щоб оцінити стан твердої
мозкової оболонки, і при відсутності візуальних ознак патології tegmen
thympani зберігалась. Часткове збереження покрівлі cavum thympani
створює ліпші умови для здійснення тимпанопластики та сприяє кращому
формуванню післяопераційної порожнини.

При виявленні отогенного тромбозу сигмоподібного синуса його стінку
оголювали до візуально незмінених ділянок і дренували шляхом вирізання
“вікна”. Через цей отвір частково видаляли нагноєний тромб і вводили в
просвіт синуса гумову стрічку.

Необхідно відмітити, що в абсолютної більшості оперованих пацієнтів під
час сануючого етапу втручання мали місце значні руйнування структур
середнього вуха. Більш ніж у половини хворих (70,2%) перфорація
барабанної перетинки мала субтотальний або тотальний характер, ковадло у
всіх пацієнтів було каріозно змінене або повністю зруйноване процесом і
підлягало усуненню. Ніжки стремена збереглись у 35 з 84 оперованих, але
у частини з них, зважаючи на рубцеві зміни та епідермізацію слизової
оболонки в ділянці ніші вестибулярного вікна, доцільність їх подальшого
збереження була не завжди виправдана. У всіх пацієнтів на сануючому
етапі операції виявлені запальні зміни в слизовій оболонці середнього
вуха.

Медикаментозне лікування в післяопераційному періоді спрямовувалось на
виведення хворого з тяжкого стану шляхом комплексної інтенсивної
медикаментозної терапії, як правило, в умовах реанімаційного відділення
з використанням сучасних антибіотиків, дегідратаційних та
дезінтоксикаційних лікарських препаратів, внутрішньовенного введення
інгібіторів протеїназ з метою обмеження процесів альтерації в тканинах.
Призначались оксигенопротектори, антиоксиданти, імунокоректори, ліки, що
покращують процеси обміну. При наявності менінгіту та менінгоенцефаліту
антибіотики додатково вводились ендолюмбально.

Поряд з цим, проводили місцеве лікування – перев’язки середнього вуха із
застосуванням, в залежності від стадії раневого процесу, протеолітичних
ферментів, кортикостероїдної мазі з антибіотиками чи антисептиками,
біостимулятори місцевої дії, ендауральний фонофорез з антибіотиком,
гідрокортизоном.

Для підтвердження ефективності санації внутрішньочерепної патології,
контролю адекватності дренування абсцесів мозку та лікування
осередкового менінгоенцефаліту здійснювалась повторна контрольна
комп’ютерна чи магнітно-резонансна томографія голови. Результати цих
досліджень показали явний регрес виявлених ознак об’ємної
внутрішньочерепної патології або їх зникнення.

З 84 оперованих нами пацієнтів 3 померли, з яких у 1 при
патологоанатомічному дослідженні констатовано абсцес мозочка, що
поширювався на стовбурові структури зі значним розплавленням гемісфери
мозочка та втягненням стовбурових структур, у 1 – базальний гнійний
менінгіт з розвитком набряку мозку і мозковою недостатністю, що була
несумісна з життям, а ще у 1 з отогенним гнійним менінгітом, на фоні
позитивної динаміки лікування основного захворювання, за рахунок
супутньої патології серця виник зрив ритму серцевої діяльності, що і
привело до смерті. Клінічний і патологоанатомічний діагнози у всіх
пацієнтів співпали.

Після виведення хворих (81) з тяжкого стану, нормалізації показників
крові та ліквору і відновлення свідомості до ясної (15 балів за шкалою
ГЛАЗГО) у них всіх проведена аудіометрія для визначення слуху та
виявлення функціонального резерву завитки. При цьому у 20 (24,7%) осіб
констатована нейросенсорна глухота або значне порушення функції завитки,
що було абсолютним протипоказанням до тимпанопластики, і тому у них під
час пластики завушного дефекту виконана радикальна операція. У решти –
61 (75,3%) оперованого – функціональний резерв завитки був розцінений як
придатний для виконання в подальшому слухополіпшуючої операції.

Період часу від сануючого втручання до наступної операції – чи то
відстроченої тимпанопластики, чи лише пластики завушного дефекту
коливався від 12 до 27діб і в середньому складав 23,7±6,3 доби.

f’”v

?

&

R

T

V

X

Z

\

^

v

¤

.df’”?

„—oe^„

&

&

??

??

??

??

??

??

??

??

E

x

z

/?3Основними морфологічними протипоказаннями були грубі рубцеві зміни
слизової оболонки в мезо- та гіпотимпанумі, наявність її дефектів, які
залишились, незважаючи на лікування, а також значна епідермізація стінок
барабанної порожнини з вростанням епідермісу в просвіт слухової труби. У
пацієнтів з такими змінами в барабанній порожнині здійснювалась пластика
завушної рани з меатоконхопластикою, а у частини – з мастоїдопластикою
шкірно- м’язово- періостальним клаптем на нижній ніжці. Пластика
завушного дефекту виконувалась за власною методикою з формуванням “П”-
подібного клаптя на задній ніжці, який дозволяє закрити одразу 3 з 5
стінок післяопераційної порожнини (Патент України на винахід,
№2001075205; Бюл. 15.04.2002 р.).

Схема хірургічної тактики та розподіл хворих на хронічний гнійний
середній отит, ускладнений інтракраніальною патологією, в залежності від
виконаних хірургічних втручань, наведено на рис. 1.

Рис.1. Схема хірургічної тактики лікування хворих на хронічний гнійний
середній отит, що ускладнився отогенною інтракраніальною патологією.

Наведені на схемі (рис.1) дані свідчать про те, що з 84 хворих на ХГСО з
інтракраніальними ускладненнями розширена сануюча загальнопорожнинна
операція на середньому вусі з ощадливим відношенням до структур
середнього вуха виконана у 82. Після відновлення свідомості та
нормалізації загального стану, на основі проведеної аудіометрії і оцінки
морфологічних умов у середньому вусі у 50 (59,5%) з цих пацієнтів
здійснена тимпанопластика у відстроченому порядку, у всіх інших були
виявлені протипоказання. У зв’язку з наявністю абсолютних протипоказань
як функціонального, так і морфологічного характеру у 17 (20,2%) осіб на
етапі пластики завушного дефекту проведено усунення залишків слизової
оболонки зі стінок барабанної порожнини та ділянки отвору слухової
труби з метою його облітерації, а у 14 (16,7%), зважаючи на достатній
резерв завитки для виконання тимпанопластики при наявності
морфологічних змін у барабанній порожнині, які можна розцінювати як
тимчасові протипоказання, була зроблена пластика завушного дефекту з
частковою мастоїдопластикою. Питання про можливість здійснення
тимпанопластики у цих хворих буде вирішуватись пізніше на основі
подальшого спостереження і лікування.

Дані про характер виконаних слухополіпшуючих втручань у відстроченому
порядку наведені в табл. 3.

Таблиця 3

Тип тимпанопластики, здійсненої у відстроченому порядку у хворих

на ХГСО після усунення інтракраніальних ускладнень

Отогенна інтракраніальна патологія після її санації Число оперо-

ваних

пацієнтів Число пацієнтів, у котрих здійснена тимпанопластика у
відстроченому порядку

тип тимпанопластики за Х.Вульштейном (1972) В с ь о г о

III IV

кількість спостережень

абс. % абс. % абс. %

Абсцес мозку 11 4 – 3 – 7 63,6

Абсцес мозочка 4 1 – – – 1 25,0

Менінгіт,

менінгоенцефаліт 26 8 – 9 – 17 65,4

Тромбоз сигмоподібного синуса 14 3 – 4 – 7 50,0

Екстрадуральний абсцес в ділянці середньої та задньої черепних ямок 29
11 – 7 – 18 62,1

В С Ь О Г О: 84 27 32,1 23 27,4 50 59,5

Дані табл. 3 свідчать про те, що з 84 пацієнтів, що поступили в клініку
з інтракраніальними ускладненнями хронічного гнійного середнього отиту,
функціональна реконструкція середнього вуха у відстроченому порядку була
проведена у 50 (59,5%), причому із застосуванням лише III та IV типу
тимпанопластики за Х.Вульштейном (1972).

Термін перебування пацієнтів у стаціонарі в середньому складав 39,8±3,1
ліжко-днів, причому достовірної різниці між тривалістю лікування осіб,
яким була зроблена відстрочена тимпанопластика (38,2±3,3), та тими, у
котрих слухополіпшуюче втручання не проводилось (42,4±5,8), не виявлено
(P>0,05). Це пояснюється необхідністю в однаковій тривалості
неврологічної реабілітації таких хворих, незалежно від виконаного
слухополіпшуючого втручання.

Морфологічні результати проведених хірургічних втручань у ближньому
періоді спостереження вивчені у 81 оперованого, а у віддалені строки – у
76 (93,8%).

На день виписки із стаціонару у всіх 50 (59,5%) пацієнтів, у котрих була
виконана слухополіпшуюча операція у відстроченому порядку, відмічалась
епітелізація неотимпанального клаптя та стінок післяопераційної
порожнини. Досягнута також повна епідермізація післяопераційної
порожнини і у 17 осіб, у яких при наявності абсолютних протипоказань до
тимпанопластики була початково здійснена класична розширена радикальна
операція на середньому вусі, а у 14, у котрих на момент пластики
завушного дефекту виявлені лише морфологічні протипоказання до
слухополіпшуючої операції і, в надії на можливе виконання
тимпанопластики пізніше, була залишена відкритою слухова труба,
періодично спостерігались слизові або слизово-гнійні виділення із вуха.

У віддаленому періоді спостереження у 40 (84,8%) з 47 оглянутих
пацієнтів, що перенесли відстрочену тимпанопластику, результати були
стабільними, у решти 7 (15,2%) відмічалось порушення епідермізації
післяопераційної порожнини. У 5 осіб причинами порушення епідермального
покрову була бактеріальна та грибкова мікрофлора, а у 2 (у 1 – з III та
у 1 – з IV типом тимпанопластики) виник рецидив холестеатоми. Обидва
хворі реоперовані з корекцією тимпанопластики.

Крім того, рецидив холестеатоми було виявлено також у одного пацієнта
після класичної радикальної операції на середньому вусі, у якого
холестеатома мала інвазивний характер.

У всіх 3 випадках холестеатома розцінена як резидуальна.

Динаміка слуху за усередненими даними аудіометрії після слухополіпшуючої
операції у відстроченому порядку, яка була здійснена у хворих на ХГСО
після санації внутрішньочерепного ускладнення, наведена в табл. 4.

Згідно з даними табл. 4, внаслідок усунення отогенної внутрішньочерепної
патології, інтенсивного лікування з приводу порушених функцій мозку та
внутрішнього вуха і здійснення реконструкції звукопровідного механізму
середнього вуха з перебігом часу у оперованих пацієнтів відмічено
покращання сприймання як кістково- так і повітрянопроведених звуків.
Якщо величина порогів сприймання проведених по кістці звуків після
сануючої операції в середньому становила 22,9±1,9 дБ, то у віддаленому
періоді кістковопроведені тони вже сприймались на розмовних частотах
гучністю до 17,9±1,8 дБ. Хоч різниця між усередненими показниками
сприймання кістковопроведених звуків після сануючої операції та після
відстроченої тимпанопластики виявилась

недостовірною (Р>0,05), але можна констатувати явну тенденцію до
покращання. Значно покращилось після слухополіпшуючого втручання
сприйняття повітрянопроведених звуків. Так, якщо звукові тони по повітрю
після сануючої операції сприймались у середньому гучністю 58,1±3,1 дБ,
то у віддалені строки спостереження поріг їх сприймання зменшився до
35,4±2,1 дБ. Відмічено також після операції значне скорочення
кістково-повітряного інтервалу, що безпосередньо характеризує
ефективність здійсненої реконструкції звукопровідного апарату середнього
вуха під час тимпанопластичного втручання. Якщо до операції
кістково-повітряний інтервал складав у середньому 35,2±3,3 дБ, то після
тимпанопластики він скоротився у до 17,5±2,3 дБ, тобто практично у 2
рази (PТаблиця 4 Порівняльні дані аудіометричного обстеження хворих на ХГСО після санації внутрішньочерепних ускладненень, у котрих була здійснена тимпанопластика у відстроченому порядку Період бстеження (число обстежених) Характер отогенного інтракраніального ускладнння Кількість хворих Показники порогової тональної аудіометрії (500-4000 Гц) кісткова провідність М ± m (дБ) повітряна провідність М ± m (дБ) кістково-повітряний інтервал М ± m (дБ) Після санації ускладнення (n - 50) Абсцесс мозку та мозочка 8 24,1 ±2,3 63,4 ± 5,6 39,3 ± 3,8 Менінгіт, менінгоенцефаліт 17 27,6±2,5 61,7±3,7 34,1±3,8 Синустромбоз 7 24,7±2,7 58,4±3,8 33,7±3,2 Екстрадуральний абсцеc 18 18,7±1,8 55,7±2,3 37,0±2,2 Всього: 50 1.Усереднений показник 22,9±1,9 58,1±3,1 35,2±3,3 Після тимпаноплас- тики у віддаленому періоді (n – 47) Абсцесс мозку та мозочка 8 15,9 ±1,8 33,0 ±4,8 17,1 ±3,2 Менінгіт, менінгоенцефаліт 16 21,2±1,8 39,6±2,7 18,4±2,9 Синустромбоз 7 16,3±2,2 35,4±1,6 19,1±1,9 Екстрадуральний абсцеc 16 17,2±2,0 34,6±1,9 17,4±1,82 Всього: 47 2. Усереднений показник 17,9±1,9 35,4±2,1 17,5±2,3 Достовірність відмінностей Р 1-2 P > 0,05 P PAGE 43 PAGE 45 Число хворих - 84 Розширена загальнопорожнинна операція на вусі з ощадливим відношенням до структур барабанної порожнини - 82 Розширена радикальна операція на вусі -2 Exitus letalis - 3 Морфологічні протипоказання - 14 Морфологічні та функціональні протипоказання -10 Функціональні протипоказання - 7 Відстрочена тимпанопластика - 50 Пластика завушного дефекту, мастоїдопластика -14 Пластика завушного дефекту, радикальна операція - 17 Число хворих - 66 Установлена глухота -14 Сануюча загальнопорожнинна операція на вусі з ощадливим відношенням до структур барабанної порожнини -52 Радикальна загальнопорожнинна операція на вусі -14 Функціональні протипоказання 14 Морфологічні протипоказання - 6 Відстрочена тимпанопластика - 46 Пластика завушного дефекту, радикальна операція - 14 Пластика завушного дефекту, мастоїдопластика - 6 Число хворих - 31 Встановлена глухота -7 Сануюча загальнопорожнинна операція з ощадливим відношенням до структур середнього вуха - 24 Радикальна операція на вусі - 7 Морфологічні протипоказання -7 Функціональні протипоказання - 7 Відстрочена тимпанопластика - 17 Пластика завушного дефекту, мастоїдопластика - 6 Пластика завушного дефекту, радикальна операція - 8

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020