.

Диференційований вибір діагностичної та лікувальної тактики у хворих гострим холециститом (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
115 4209
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л. ШУПИКА

СЕМЕНЮК ЮРІЙ СТЕПАНОВИЧ

УДК: 616.366-002-089

Диференційований вибір діагностичної та лікувальної тактики у хворих
гострим холециститом

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеню

доктора медичних наук

Киев – 2004

Дисертація є рукописом

Робота виконана на кафедрі хірургії та опікової хвороби Київської
медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Бобров Олег
Євгенович професор кафедри хірургії та опікової хвороби Київської
медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Лігоненко Олексій
Вікторович, завідувач кафедри загальної хірургії Української медичної
стоматологічної академії МОЗ України

доктор медичних наук, професор Грубник Володимир Володимирович,
завідувач кафедри хірургічних хвороб з післядипломною підготовкою
Одеського державного медичного університету МОЗ України

доктор медичних наук, професор Дзюбановський Ігор Якович, професор
кафедри хірургії факультету післядипломної освіти Тернопільської
державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України

Провідна установа Національний медичний університет

ім. О.О. Богомольця
МОЗ України, м. Київ

Захист дисертації відбудеться “_25_” __січня_ 2005 року в 13 годин на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Київській медичній
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м.
Киев, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий “_17_” грудня 2004 р.

Науковий секретар спеціалізованої

вченої ради Д 26..613.08

кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В даний час захворюваність жовчнокам’яною хворобою і
її ускладненими формами продовжує зростати. Сьогодні по частоті
виконання в стаціонарах України холецистектомія поступається місцем
тільки апендектомії. Однак результати лікування хворих з гострим
холециститом (ГХ) уже не можуть бути визнані задовільними. Якщо в
спеціалізованих клініках летальність при гострому холециститі не
перевищує 1,2 – 2,2%, то в мережі загальнохірургічних відділень цей
показник залишається високим і досягає 4,8-7,6% (А.А. Шалимов и соавт.,
1993, 1996, М.П. Захараш и соавт., 1999, А.С. Ермолов и соавт., 1999).
Особливу актуальність проблемі додає і те, що в зв’язку з погіршенням
демографічних показників повсюдно відзначається тенденція до збільшення
числа пацієнтів страждаючих важкими фоновими захворюваннями, а також
хворих літнього і старечого віку, що складають, по термінології Ю.А.
Нестеренко (1994), “недоторкану” групу ризику. У цієї групи хворих
показник летальності при гострому холециститі досягає 21,5-27,2% і не
має тенденції до зниження (В.С. Савельев и соавт., 1998, И.И. Затевахин
и соавт., 2000).

Це зв’язано не тільки з об’єктивними труднощами, але, у певній мері, і з
недосконалістю нормативних рекомендацій з діагностичної і лікувальної
тактики, які залишаються незмінними з моменту їхнього затвердження
Всесоюзним з’їздом хірургів (Москва, 1980), де, по суті, тільки
підтвердили сформульовані ще в 1956 році Б.А. Петровим рекомендації VI
пленуму правління Всесоюзного товариства хірургів СРСР (А.А. Шалимов и
соавт., 1975, 1993, Б.А. Королев и соавт., 1990, Д.Л. Пиковский, 2000).
Зрозуміло, що ці рекомендації, затверджені більш ніж 40 років тому, не
можуть задовольнити сьогоднішні запити хірургії, тому назріла
необхідність у їх корекції

По сучасних вимогах точна діагностика, оцінка важкості стану хворого з
прогнозуванням операційно-анестезіологічного ризику повинні бути
здійснені в максимально короткий термін перебування його в стаціонарі,
однак оптимальна програма та обсяг клініко-інструментального
доопераційного обстеження дотепер не розроблені.

Предметом дискусій залишаються і розбіжності у виборі технології
хірургічного втручання (Н.А. Кузнецов и соавт., 1997, 1999, В.В. Грубник
и соавт., 1999, В.И. Русин и соавт., 2001, G.H. Poole et al., 2000, B.J.
Leibl et al., 2001). Поряд з багаторічним досвідом використанням у
клінічній практиці традиційних, “відкритих” операцій, для сучасного
етапу розвитку абдомінальної хірургії характерне впровадження
малоінвазивних і, особливо, відеоендоскопічних технологій хірургічних
втручань, які знижують ризик операції і розширюють можливості
хірургічного лікування хворих, які раніше вважалися неоперабельними.
(В.И. Мамчич и соавт., 1998, 2000, В.И. Прудков и соавт., 1997, 2000,
Э.И. Гальперин, 2001, A. Cuschieri, 1999, M. Suter et al., 2000).

Разом з тим, доцільність використання цих технологій безапеляційно
визнана тільки для хворих із хронічними формами жовчнокам’яної хвороби.
Використання ж їх при гострому холециститі, у пізній термін від моменту
захворювання, при розвитку екстраміхурових ускладнень, особливо в хворих
з важкими фоновими захворюваннями, оцінюється ведучими
спеціалістами-гепатологами неоднозначно (В.Н. Поліщук, 1997, В.С.
Земсков и соавт., 1999, В.С. Савельев и соавт., 2000, М.Е. Ничитайло и
соавт., 2001, І.Я. Дзюбановський та співавт., 2002, F.P. Mattioli 1999,
Z. Mimica et al., 2000).

Сьогодні усе більше хірургів дійшли до висновку про доцільність в
ургентній хірургії відмови від сформульованого в 70-і роки ХХ століття
Б. Нідерле принципу біліарної хірургії – “корекція за один раз”,
віддаючи перевагу етапним паліативним малоінвазивним втручанням, однак,
роль і місце таких втручань дотепер не визначене (Б.А. Сотниченко и
соавт., 2001, P. Chevallier et al., 1999).

І, нарешті, серйозні заперечення викликають і інтраопераційні критерії
визначення обсягу операції. Так, дотепер хірурги орієнтуються на такі
критерії, як – діаметр загальної жовчної протоки, підозра на наявність
конкрементів, дані за жовтяницю в анамнезі і т.і., що нерідко приводить
не тільки до надмірного розширення обсягу операції, але і до того, що
способом її завершення нерідко обирають втручання, яке безповоротно
порушує автономність біліарної системи (В.И. Мамчич и соавт., 2001, W.L.
Biffl et al., 2001).

Отже, назріла необхідність у вирішенні спірних питань, оптимізації
діагностичної і лікувальної тактики з розробкою науково-обгрунтованого
алгоритму дій хірургів на етапах лікування хворих гострим холециститом,
з диференційованим використанням як традиційних, так і малоінвазивних
технологій.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри хірургії
та опікової хвороби Київської медичної академії післядипломної освіти
(КМАПО) ім. П.Л. Шупика “Оптимізація діагностичної і лікувальної тактики
і розробка системи реабілітації хворих з гострою хірургічною патологією
органів черевної порожнини” (№ державної реєстрації 0100U001514) і
“Диференційований вибір лікувальної тактики в хворих гострим
холециститом” (№ державної реєстрації 0104U002141).

Тема дисертації затверджена проблемною комісією “Хірургія” (протокол №13
від 17 жовтня 2002 року) і Вченою радою КМАПО ім. П.Л. Шупика (протокол
№4 від 7 квітня 2004 року).

Мета і задачі дослідження. Мета роботи – поліпшити результати лікування
хворих з гострим холециститом і його ускладненнями шляхом оптимізації
діагностичної і лікувальної тактики та обґрунтування диференційованого
вибору технології хірургічної корекції в залежності від об’єктивної
оцінки важкості стану хворого і клініко-морфологічної форми
захворювання.

Для досягнення поставленої мети були сформульовані наступні задачі:

Провести ретроспективний аналіз результатів лікування хворих гострим
холециститом у базових установах кафедри і визначити причини
незадовільних його наслідків.

Визначити інформативність клінічних, лабораторних і інструментальних
досліджень у своєчасній діагностиці гострого холециститу і його
ускладнень.

Розробити критерії об’єктивної оцінки важкості стану хворих і на їхній
основі обґрунтувати диференційований вибір технології хірургічних
втручань у хворих з гострим холециститом і його ускладненнями.

Обґрунтувати доцільність використання в клінічній практиці концепції
клініко-морфологічних форм захворювання.

Розробити раціональний клініко-інструментальний діагностичний алгоритм,
що забезпечує встановлення клініко-морфологічної форми захворювання в
доопераційному періоді.

Дати об’єктивну оцінку можливостям сучасних “відкритих” і
відеоендоскопічних технологій хірургічних втручань у хворих з гострим
холециститом, вивчити їх вплив на системи кровообігу і дихання і
виробити критерії їхнього використання.

Розробити стандартні програми диференційованого вибору технології
хірургічного втручання в хворих з гострим холециститом і його
ускладненнями з урахуванням об’єктивної оцінки важкості стану хворих і
клініко-морфологічної форми захворювання.

Розробити об’єктивні інтраопераційні критерії вибору обсягу хірургічного
втручання і обґрунтувати доцільність застосування в невідкладній
хірургії операцій, які зберігають автономність біліарної системи.

Сформулювати показання до радикальних і етапних втручань при
хірургічному лікуванні хворих з гострим холециститом і його
ускладненнями з урахуванням об’єктивної оцінки важкості стану хворих і
клініко-морфологічної форми захворювання.

Оцінити ефективність малоінвазивних і етапних хірургічних втручань при
лікуванні хворих з гострим холециститом і показати переваги їхнього
використання в хворих з високим ступенем операційно-анестезіологічного
ризику в порівнянні з рутинно використовуваними технологіями.

Вивчити причини виникнення ускладнень після операцій із приводу гострого
холециститу і його ускладнень у залежності від використаної технології
хірургічного втручання.

Вивчити результати використання в клініці розроблених діагностичної і
лікувальної програм, і дати об’єктивну оцінку ефективності системи
диференційованого вибору технології хірургічного втручання в хворих з
гострим холециститом.

Об’єкт дослідження. 3175 хворих з гострим холециститом.

Предмет дослідження. Методи діагностики і технології хірургічного
лікування хворих з ГХ.

Методи дослідження. Загальноклінічні, лабораторні, інструментальні,
імунологічні, патоморфологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше дане теоретичне
обґрунтування концепції клініко-морфологічних форм захворювання стосовно
до хворих гострим холециститом, дані визначення поняттям клінічна і
морфологічна сукупність ознак.

Вперше розроблений етапний діагностичний алгоритм із використанням
інтегральних критеріїв оцінки важкості стану хворого.

Вперше показане значення вивчення показників перекисного окислення
ліпідів і стану антиоксидантної системи в диференціальній діагностиці
ізольованого запалення жовчного міхура і гострого холециститу з
залученням у процес підшлункової залози (холецистопанкреатит).

Удосконалено класифікацію хірургічних втручань у хворих з гострим
холециститом по термінах їхнього виконання, модифікована та адаптована
до умов вітчизняних лікувальних установ шкала об’єктивної оцінки ступеня
важкості стану хворого АРАСНЕ – ІІ.

Розроблено алгоритм вибору технології оперативного втручання в хворих
гострим холециститом на основі оцінки важкості стану хворого і
клініко-морфологічної форми захворювання.

Вперше проведена комплексна оцінка впливу “відкритих” і лапароскопічних
технологій хірургічного втручання в хворих гострим холециститом на
функцію зовнішнього дихання і стан центральної гемодинаміки.

Вперше, на основі інтраопераційної біопсії, розроблені патоморфологічні
критерії втрати скорочувальної здатності стінок жовчних протоків,
вивчена їхня кореляція з макроскопічними ознаками і сформульовані
показання до диференційованого використання реконструктивних хірургічних
втручань і операцій, що зберігають автономність біліарної системи.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено нові технічні
прийоми для хірургічного лікування хворих з гострим холециститом:
“Спосіб визначення довжини мінідоступу для холецистектомії” (Патент
України № 65444), “Спосіб холецистектомії” (Патент України №40482).

Впровадження розробленого етапного діагностичного алгоритму з
об’єктивною оцінкою важкості стану хворих і визначення
клініко-морфологічної форми гострого холециститу дозволло розробити
стандартні лікувальні програми з диференційованим вибором обсягу і
технології хірургічного втручання.

Використання інтраопераційних критеріїв оцінки скорочувальної функції
жовчних протоків дозволило об’єктивізувати вибір способу завершення
холедохотомії і скоротити питому вагу операцій з втратою автономності
біліарної системи.

Результати й основні положення дисертації впроваджені в практичну роботу
хірургічних відділень міських клінічних лікарень №6, №8, №10 м. Києва,
Обласної клінічної лікарні м. Рівне, центральних районних лікарень мм.
Полтава, Бориспіль, Клевань, Рокитне, Яготин. Матеріали дисертації
використовуються в навчальному процесі на кафедрі хірургії та опікової
хвороби КМАПО ім. П.Л. Шупика.

Результати проведеного дослідження дозволяють рекомендувати розроблені
алгоритми діагностики і вибору технології хірургічного втручання для
широкого впровадження в практичну роботу хірургічних відділень районних,
міських і обласних лікарень.

Особистий внесок здобувача. Ідея, мета і задачі дослідження були
сформульовані автором. Ним був проведений інформаційно-патентний пошук,
аналіз літературних джерел і визначені актуальні задачі по темі
дисертації, виконані збір і обробка матеріалів топографо-анатомічних,
патоморфологічних і клінічних досліджень. Велика частина операцій
виконана автором особисто або з його особистою участю.

Автору належить визначення поняття – клініко-морфологічна форма
захворювання, ним розроблені критерії клінічної і морфологічної
сукупності ознак. Ним модифікована систему оцінки важкості стану хворих
APACHE II, що дозволило адаптувати її для використання в роботі
вітчизняних установ охорони здоров’я.

Автором проведені порівняльні дослідження впливу “відкритих” і
лапароскопічних технологій хірургічних втручань у хворих з гострим
холециститом на гемодинаміку і функцію зовнішнього дихання.

Автором були проведені порівняльні топографо-анатомічні дослідження з
вивчення традиційних, малоінвазивних і лапароскопічних доступів для
холецистектомії, вироблені показання для їх використання.

Автор удосконалив класифікацію хірургічних втручань при ГХ, розробив
класифікації малоінвазивних доступів і способів їхньої конверсії,
розробив і впровадив у клінічну практику нові способи хірургічних
втручань: “Спосіб холецистектомії” (Патент України №40482), “Спосіб
визначення довжини мінідоступу для холецистектомії” (Патент України
№65444).

Автор, на підставі патоморфологічних досліджень стінок жовчних протоків
розробив критерії втрати скорочувальної функції позапечінкових жовчних
протоків і сформулював показання до диференційованого вибору способу
завершення холедохотомії.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дослідження доповідалися на
“1-м съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в
медицине” (Москва, 1991), науково-практичній конференції “Актуальні
проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та
урогенітального тракту” (Київ, 1996), конференції, присвяченій 80-річчю
О.О. Шалімова “Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної
хірургії” (Київ, 1998), “1-му Українському конгресі фахівців з
ультразвукової діагностики” (Київ, 1999), I международной конференции
хирургов-гепатологов (Москва, 1999), науково-практичній конференції
“Стан та перспективи діагностичної служби в системі охорони здоров’я
регіону” (Рівне, 2000), Всеукраїнській нараді-семінарі “Роль та місце
діагностичних центрів в системі охорони здоров’я України на сучасному
рівні” (Житомир, 2001), конференції, присвяченій 50-ти річчю Рівненської
обласної клінічної лікарні (Рівне, 2002), Міжнародній конференції “Новые
технологии в хирургии” (Ужгород, 2001), II Українському конгресі по
мінимальноінвазивній і ендоскопічній хірургії (Київ, 2001),
всеукраїнській конференції “Хірургія ХХI сторіччя” (Київ, 2002),
науково-практичній конференції “Нові технології в хірургії” (Київ, 27-28
листопада 2002 р.), Міжнародній науково-практичній конференції
“Эхинококкоз, малоинвазивная хирургия и ангиология” (Одеса, 3 – 4
вересня 2004).

Публікації. По темі дисертації опубліковано 59 наукових праць, з них 2
монографії (одна з них без співавторів), 4 науково-практичні посібники,
41 стаття у спеціальних журналах, з них 8 статей без співавторів, 11
робіт у наукових збірниках, у виді тез доповідей міжнародних і
республіканських з’їздів і конференцій. По темі дисертації видані
методичні рекомендації. Отримано 2 Патенти України на винахід.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 326 сторінках машинопису і
включає вступ, огляд літератури, характеристику об’єктів і методів
дослідження, п’ять розділів власних досліджень, заключення, висновки.
Робота ілюстрована 36 малюнками і 50 таблицями. Список літератури
включає 792 джерел, з них 340 джерел, надрукованих у країнах СНД, та 452
закордонних джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Дана робота основана на аналізі результатів лікування 3175 хворих з ГХ,
які знаходилися в Київській міській клінічній лікарні №8 і обласній
клінічній лікарні м. Рівне за період з 1992 по 2002 р. включно. У 2121
(66,8%) із пролікованих хворих були виконані хірургічні втручання.

На першому етапі дослідження в 1997 році була проведена ретроспективна
оцінка результатів хірургічного лікування 609 хворих з ГХ у 1992 – 1996
р. у лікарні №8 м. Києва (контрольна група). Основною технологією
хірургічного втручання в цей період була “відкрита” холецистектомія з
одномоментною корекцією патології біліарної системи (табл. 1).

При встановленні показань до операції і класифікації втручань по
терміновості їхнього виконання в 1992 – 1996 р. дотримували
загальноприйнятих рекомендацій VI з’їзду хірургів СРСР. Екстрені
операції були зроблені в 188 (30,9%), термінові в 293 (48,1%) і
відстрочені в 128 (21,0%) хворих. Ускладнення в післяопераційному
періоді були діагностовані в 95 (15,6 %) хворих. Умерло після операції 7
(1,15%) хворих.

Аналіз отриманих у цей період результатів дозволив зробити, здавалося б,
парадоксальний висновок: медіана оптимальної оперативної активності в
хворих з ГХ знаходиться в інтервалі 65-67,5%. Саме при такій активності
були отримані найнижчі показники летальності (0,6%). Підвищення
активності чи її зниження вело до збільшення летальності. Отже,
традиційна лікувально-діагностична тактика адекватна для лікування
тільки 65 – 67,5% хворих ГХ. Спроби рутинного її використання для інших
32,5-35% хворих малоефективні.

Таблиця 1

Технології та обсяг операцій, виконаних у хворих з ГХ у 1992 – 1996 р.

Техноло-гія

(Число

хворих) Обсяг операції Кіл-сть

хворих Основні ускладнення Померло

Резиду-альні камені ГПП Гнійно-септич. ускладн. Травма ЖП Кровотеча

ВСЛ

(553)

ХЕ 466 3 7 12 – 1 1

ХЕ+ЗДХ 47 5 4 6 1 – 2

ХЕ+ХЛТ+ ЗДХ 18 2 3 1 1 1 2

ХЕ+ХЛТ+ ХДА 9 – 2 2 – – 1

ХЕ+ХДА 7 – – 1 – – –

ХЕ+

ТДПСП 6 – 3 1 – – 1

МПД

(56) ХЕ 56 1 2 – – 1 –

ВСЬОГО (в %) 609 11

(1,8) 21

(3,4) 24

(3,9) 2

(0,32) 3

(0,49) 7

(1,15)

Примітки: тут і далі по тексту: ГПП – гострий післяопераційний
панкреатит; ЖП – жовчні протоки; ВСЛ – верхньосерединна лапаротомія, МПД
– мінімальний підреберний доступ, ХЕ – холецистектомія; ЗДХ – зовнішнє
дренування холедоха: ХЛТ – холедохолітотомія; ХДА –
холедоходуоденоанастомоз; ТДПСП – трансдуоденальна папілосфінктеротомія.

Крім того, стало ясним, що в невідкладній біліарній хірургії
використовувати принцип корекції виявленої патології “за один раз” слід
з великою обережністю. Так, найбільше число ускладнень було відзначено в
групі хворих, яким були виконані розширені одномоментні втручання на
протоках і великому дуоденальному сосочку (ХЛТ, ТДПСП, ХДА і їх
поєднання). Саме в цих 15,7% від загального числа оперованих пацієнтів
було відзначено 54,1% від загального числа ускладнень, і, саме в цій
групі було 6 з 7 померлих хворих.

При ретроспективній оцінці важкості стану 609 пацієнтів, оперованих у I
етап роботи, середній бал по шкалі сАРАСНЕ – II у 6 з 7 померлих хворих
склав 7,73±0,7 балів. З 7 померлих хворих шестеро були віднесені до IV –
V класу по ASA. Таким чином, обсяг виконаної операції перевищував межу
її переносимості для хворих, іншими словами мало місце невідповідність
технології операції важкості стану хворого.

Отже, можливості традиційних тактичних положень, розроблених більш 40
років тому, і, традиційні технології хірургічних втручань себе вичерпали
і вже не в змозі істотно поліпшити досягнуті результати лікування хворих
з ГХ.

Другий етап дослідження був проведений у 1998 – 2002 р. і охоплює досвід
хірургічного лікування 1512 хворих з ГХ.

Аналіз віково-статевої структури контрольної (1992 – 1996 р.) і основної
(1998 – 2002 р.) груп пацієнтів і термінів їх госпіталізації в різні
періоди дослідження (табл. 2) свідчить про репрезентативність
розглянутих груп хворих.

Таблиця 2

Розподіл оперованих хворих з ГХ по статі і віку.

Вік (років) I етап

(1992-1996 рр.) II етап (1998 – 2002 рр.)

Всього

1998-1999 рр. 2000-2002 рр.

чол. жін. чол. жін. чол. жін.

до 20 0 4 0 3 1 3 11

21 – 30 7 33 12 28 26 44 150

31 – 40 21 53 22 44 41 63 244

41 – 50 30 109 31 88 54 126 438

51 – 60 29 116 30 102 85 183 545

61 – 70 22 80 26 87 46 110 371

71 – 80 21 77 24 76 33 82 313

81 і старші 3 4 8 9 12 13 49

Всього 133 476 153 437 298 624

2121

609 590 922

При аналізі розглянутих показників були відзначені деякі тенденції. У
період 1998 – 2002 р. збільшилася питома вага чоловіків (до 29,8%, у
порівнянні з 21,8% у період з 1992 – 1996 р.). При аналізі ж вікової
структури хворих з ГХ було встановлено, що тільки на перший погляд не
змінилася питома вага хворих старше 60 років. У період 1992 – 1996 р. їх
було 33,9%, а в період 1998 – 2002 р. – 34,8%. Проте аналіз вікової
структури в підгрупі хворих старше 60 років, з інтервалом дослідження в
10 років, показав зменшення числа пацієнтів (“демографічний пробій”)
старше 70, але молодше 80 років на 6,6% (з 17,2% у 1992 – 1996 р. до
10,7% у 1998 – 2002 р.) і одночасне збільшення питомої ваги хворих
старше 80 років у 2,5 рази (з 1,1% у 1992 – 1996 р. до 2,8% у 1997 –
2002 р.).

Крім того, за 10-річний період дослідження була відзначена негативна
динаміка госпіталізації хворих на ГХ у хірургічний стаціонар у ранній
термін від моменту захворювання. Так, якщо в 1992 – 1996 р. у 1-у добу
від моменту захворювання було госпіталізовано 31,4% хворих, то в період
2000 – 2002 р., тільки 27,5% хворих. Одночасно зросло число хворих,
госпіталізованих у пізній термін. Через 6 і більш діб від моменту
захворювання в 1992 – 1996 р. було госпіталізовано 14,7% хворих, а в
2000 – 2002 р. – уже 16,1% хворих.

У процесі роботи було встановлено, що для оцінки важкості стану хворих в
умовах ургентної хірургії в найбільшій мері відповідають “Інтегральні
критерії оцінки (ІКО)” найбільш важливих систем життєзабезпечення по H.
Selye – И.А. Ерюхину в модифікації В.П. Шано (1999) і бальна оцінка по
шкалі APACHE II (Adult Physiology and Chronic Health Evaluation – оцінка
фізіологічного стану і стану хронічних захворювань у дорослого). Оцінку
операційно-анестезіологічного ризику доцільно проводити з використанням
шкали ASA.

Важливим, при оцінці стану хворого вважали дотримання принципу етапності
в оцінці, з використанням, по можливості, загальнодоступних клінічних
критеріїв з урахуванням реальних можливостей лікувальних установ.

На основі градацій порушень вітальних функцій був розроблений і
впроваджений у практичну роботу трьохетапний алгоритм оцінки важкості
стану хворого (рис. 1).

Рис. 1 Трьохетапний алгоритм оцінки важкості стану хворих з ГХ.

Перший етап діагностичного алгоритму дозволяє провести скринінг трьох
категорій хворих. У хворих без порушень вітальних функцій інтегральної
оцінки цілком достатньо для правильного вибору лікувальної тактики. Вони
не мають протипоказань до використання будь-якої технології хірургічного
втручання.

Хворі з компенсацією вітальних функцій мають потребу в поглибленому
обстеженні скомпрометованої системи життєзабезпечення (другий етап
діагностичного алгоритму), визначенні ступеня порушення її функції, і
вимагають диференційованого вибору технології хірургічного втручання.

Хворі з декомпенсацією – мають потребу в детальному обстеженні та оцінці
важкості стану з використанням шкал бальної оцінки (третій етап
діагностичного алгоритму) і можуть бути піддані тільки малоінвазивному
чи паліативному етапному хірургічному втручанню.

Такий підхід дозволяв диференційовано застосовувати стандартизовані
діагностичні програми і відмовитися від рутинного виконання численних
дорогих досліджень, діагностична цінність яких у більшості хворих
сумнівна.

Так як величина показника АРАСНЕ II, обчислена без використання всіх
необхідних перемінних, неадекватно відбиває вагу стану хворого, а у
вітчизняних лікувальних установах через об’єктивно незадовільне
оснащення устаткуванням не завжди доступне визначення всіх показників,
необхідних для оцінки стану хворого по оригінальній шкалі АРАСНЕ II,
нами була розроблена модифікація методу, що дозволило розраховувати –
“скоригований показник шкали” – сАРАСНЕ II, який достовірно корелював із
класичною шкалою АРАСНЕ II і дозволяв об’єктивно оцінити важкість стану
хворого.

сАРАСНЕ II = а * 100 / b

де:

а – кількість балів АРАСНЕ II визначена при неповній кількості
перемінних;

b – (показник процентної кількості використаних перемінних) = кількість
використаних перемінних * 100 / 12

Крім оцінки важкості стану проводили розрахунок прогнозованої
летальності по АРАСНЕ II по W. Knaus et al., (1985).

Очікуваний ризик летальності (R) розраховували по формулі:

ln ((R) / (1 – (R))) = (-3.517) + (0.146 * (APACHE II)) + (0.603?) +
(-0,613??)

де

?- Коефіцієнт, що відповідає хворому після невідкладної операції

??- Коефіцієнт, що позначає хворого після абдомінальної операції.

З метою стандартизації діагностичної і лікувальної тактики в хворих з ГХ
нами було введене поняття “Клініко-морфологічна форма” (КМФ)
захворювання, як спосіб узагальнення суб’єктів дослідження з клінічної і
морфологічної сукупностей ознак з метою виділення груп хворих, які
вимагають однотипного лікування.

Поняття КМФ, як і всяке інше поняття – це, у відомій мірі, абстракція.
Разом з тим поняття КМФ – більш глибоке, ніж використовуване повсюдно в
широкій клінічній практиці поняття “клінічна форма”. Це, з одного боку,
відбиває суть концепції діалектичної логіки про необхідність всебічного,
по можливості повного відображення різних сторін чи явища предмета, а з
іншої, дозволяє уникнути нескінченної деталізації. Звідси і безсумнівна
цінність поняття КМФ, а саме, спрощення логічного вибору діагностичного
алгоритму і лікувальної тактики.

Для виділення КМФ ГХ ми використовували наступні критерії, які
визначають вибір лікувальної тактики і технології операції:

Наявність чи відсутність деструктивних змін у стінці жовчного міхура.

Поширення обмеженого запального процесу за межі жовчного міхура
(наявність паравезікального інфільтрату, абсцесу і т.і.).

Наявність чи відсутність перитоніту і визначення його поширеності.

Наявність патології позапечінкових жовчних протоків (холедохолітіаз,
холангіт, механічна жовтяниця).

Наявність чи відсутність гострого панкреатиту і класифікація його форми
по Atlanta (1992).

З метою розробки додаткових критеріїв диференціальної доопераційної
діагностики КМФ ГХ були проведені порівняльні дослідження процесів
вільнорадикального перекисного окислювання ліпідів (ПОЛ) і
антиоксидантної системи (АОС).

Аналіз отриманих даних показав, що в хворих гострим біліарним
панкреатитом (ГБП) малося значне підвищення рівня малонового диальдегіду
(МДА) і гідроперекисів ліпідів (ГПЛ), посилення активності
супероксиддисмутази (СОД), зниження вмісту в крові альфа-токоферолу в
порівнянні з контрольною групою, а також із групою хворих з гострим
калькульозним холециститом (ГКХ). Так кількість МДА в хворих з ГБП
складала 8,23 ± 0,24 мкмоль/мл у порівнянні з 5,19 ± 0,22 мкмоль/мл у
хворих з ГКХ (Р8dcIAE E I o ( * 68dAE o &~(R.?2O5Ue9$

?°\ ^ 9логічних змін стінок ЗЖП були характерними ознаки гострого запального процесу з поетапною деструкцією основних скорочувальних морфофункціональних її елементів. При цьому епітеліальний покрив холедохіальної стінки в багатьох місцях був десквамований, оголювалася власна пластинка слизової оболонки. Утворення ерозії призводило до швидкого проникнення жовчі в глибоколежачі шари стінки протоки і викликало часткову альтерацію м'язевих і еластичних волокон. Разом з тим, і такі зміни носили зворотній характер, і, при усуненні гіпертензії діаметр ЗЖП швидко нормалізувався. У такій ситуації вибір характеру хірургічного втручання повинен також відбуватися з тенденцією до мінімізації її обсягу. При третьому типі змін спостерігалася помірна інфільтрація нейтрофілами стінки протоки і особливо ії підслизового шару з дрібновогнищевими крововиливами і периваскулярним набряком на фоні помірної її колагенізації. На фоні колагенізації стінки відзначалося зменшення кількості гладком’язових волокон. Особливо слід зазначити помітне зростання в препаратах частки сполучнотканинних елементів. Спостерігалося огрубіння сполучнотканинних волокон. Але еластичні волокна були добре збережені. Таким чином, для третього типу патоморфологічних змін у стінках ЗЖП була характерна тільки часткова втрата холедохіальною стінкою основних скорочувальних морфофункціональних елементів, що дає можливість хірургу, при сприятливих умовах, виконувати будь-який вид реконструктивної чи відбудовної операції, або закінчити втручання зовнішнім дренуванням ЗЖП. Для четвертого типу патоморфологічних змін холедохіальної стінки характерні наступні патогістологічні ознаки: слизова оболонка протоки представляється атрофічною, епітелій сплощений, місцями спостерігалася його десквамація. Крипти слизової оболонки і залози підслизового шару практично відсутні. Виражені явища колагенізації, кількість судин різко зменшена, а для збережених характерний склероз їх стінок, гладком’язові волокна в протоковій стінці не визначаються. Зберігається незначна кількість еластичних волокон. Отже, тільки четвертий тип патоморфологічних змін у стінках ЗЖП характеризувався дегенеративно-атрофічним процесом з вираженою колагенізацією стінки протоки і практично повною втратою основних її скорочувальних морфофункціональних елементів. Фактично тільки такий тип змін стінок ЗЖП є безперечним показанням до завершення холедохотомії внутрішнім дренуванням біліарної системи, оскільки можливості відновлення тонусу стінок протоки безповоротно втрачені. Отримані нами дані показали, що вимір діаметра ЗЖП не може служити самостійним критерієм вибору лікувальної тактики, а розширення ЗЖП є тільки ознакою біліарної гіпертензії і більш нічим. Тому, вибір способу завершення холедохотомії повинен базуватися не на вимірі діаметра ЗЖП, а на результатах інтраопераційної біопсії та експрес-гістологічного дослідження його стінки. З огляду на недоліки в оснащенні вітчизняних лікувальних установ була вивчена кореляція даних візуальної оцінки стінок ЗЖП і результатів інтраопераційного гістологічного дослідження біоптатів. Для цього використовували наступні макроскопічні критерії: Товщина стінки (нормальна, потовщена, витончена). Консистенція стінки (нормальна, набряк, ущільнена). Імбібіція стінки жовчю (є, немає). Візуальні макроскопічні особливості стінки на розрізі (шаруватість збережена, шаруватість не чітка, білуватий наліт на розрізі з втратою шаруватості). Для вивчення кореляція цих критеріїв з результатами фуксинорагічного методу інтраопераційного гістологічного дослідження на другому етапі роботи (2001-2002 р.) було проведене проспективне, нерандомізоване дослідження. При інтраопераційній ревізії, крім виміру діаметра ЗЖП проводили макроскопічну оцінку його стінки з урахуванням зазначених критеріїв. У результаті дослідження були встановлені візуальні критерії диференціальної діагностики типів патоморфологічних змін стінок жовчних проток: Для 1 типу - потовщення стінки і збереження шаруватості стінки на розрізі. Товщина стінки ЗЖП у більшості хворих збережена, а імбібіції стінки жовчю не спостерігалося. Для 2 типу - потовщення стінки, виражений набряк, імбібіція стінки жовчю і нечіткість шаруватості стінки ЗЖП на розрізі. Для 3 типу - стінка частіше була нормальної товщини, але характерною ознакою був білуватий наліт зі збереженням шаруватості стінки. Для 4 типу - виражене витончення та ущільнення стінки протоки, відсутність імбібіції жовчю і білуватий наліт на розрізі з утратою шаруватості стінки. Накопичений досвід дозволяє стверджувати, що використання розроблених критеріїв у комплексній оцінці стану ЗЖП дозволяє здійснити обґрунтований диференційований вибір технології хірургічного втручання в конкретного хворого. Вищевикладене стало передумовою зміни діагностичної і лікувальної тактики. У перший період II етапу роботи (1998 - 1999 р.) у практичну роботу була впроваджена активна тактика з диференційованим вибором обсягу операції на основі оцінки важкості стану хворого з використанням "Інтегральних критеріїв оцінки" систем життєзабезпечення по H. Selye - И.А. Ерюхину в модифікації В.П. Шано, скоригованої бальної шкали (сАРАСНЕ II) і визначення ступеня операційно-анестезіологічного ризику по ASA (рис. 3). У цей період хірургічне лікування ГХ було проведено в 590 хворих. При цьому вважали, що в хворих I - III класів ASA і середнім балом по сАРАСНЕ II не більш 5 - 7 балів можливе виконання одномоментного радикального втручання, у хворих IV - V класу по ASA і середнім показником сАРАСНЕ II 7 балів і більше - можливе виконання тільки етапної корекції з максимальним використанням малоінвазивних технологій. Рис. 3 Алгоритм хірургічної тактики в 1998 - 1999 рр. Активна тактика, використана в цей період роботи передбачала, що операції в хворих із ГХ, при відсутності протипоказань, стали робити в ранній термін (перші 10 - 12 годин) від моменту надходження хворого в стаціонар. Це зажадало перегляду використовуваної вже більш 40 років класифікації операцій по термінах їхнього виконання. Нами була модифікована класифікація А.А. Шалимова и соавт. (1983) відповідно до якої стали розрізняти: "екстрені", "відстрочені" і "планові" операції. 1. "Екстреними" - називали операції, що виконували в терміни до 3 - 6 годин після надходження хворого, при цьому, термін перебування хворого в стаціонарі до операції не перевищував терміну необхідного для проведення підготовки в обсязі абсолютно необхідних заходів інтенсивної терапії. 2. "Відстроченими" - називали операції, виконання яких могло бути перенесене на якийсь термін, без збитку для стану хворого. Як правило, цей термін не перевищував 10 - 12 годин. До "Планових" - відносили операції, виконувані в хворих, у яких гострий приступ був ефективно купірований консервативними заходами, однак у процесі обстеження були встановлені показання до холецистектомії. Такі операції розділяли на: "Ранні планові" операції, які виконували до виписки хворого з хірургічного стаціонару. "Пізні планові" операції робили після повноцінного стаціонарно-амбулаторного лікування і повторної госпіталізації в хірургічне відділення в "холодному періоді". У 1998 - 1999 р. екстрені і відстрочені операції були виконані в 50,2% хворих, ранні планові в 48,8%, а пізні планові тільки в 6 (1,0%) хворих. У 569 хворих були зроблені традиційні чи модифіковані "відкриті" хірургічні втручання. Операцію з ВСЛ використовували тільки в хворих з ускладненими формами ГХ, а основною технологією хірургічного втручання стала "відкрита" операція з МПД. При неускладнених формах ГХ виконували ЛХЕ. Під час операції не прагнули до одномоментної радикальної корекції патології жовчних проток, що виявляється, (ЖП) і великого дуоденального сосочка (ВДС), а при виконанні холедохотомії способом вибору вважали ЗДХ. Ще в 21 хворих, з високим ступенем операційно-анестезіологічного ризику (клас ASA - IV-V), у цей період були виконані паліативні малоінвазивні втручання (табл. 5). Частоту розширених одномоментних хірургічних втручань (ХЛТ, ХДА, ТДПСП) у порівнянні з I етапом роботи (1992 - 1996 р.) вдалося знизити з 15,7% до 5,27% (у 2,9 рази). У підсумку частота післяопераційних ускладнень, зв'язаних з технологією операції, зменшилася з 10,0 до 5,44% (у 1,83 рази), а післяопераційна летальність знизилася з 1,15% до 0,17% (у 6,76 разів). Основною технологією МПХВ у 1998-1999 рр. була лапароскопічна холецистостомія (ЛСХС), що була використана при лікуванні 66,6% хворих "недоторканої групи". Позитивного ефекту від використання МПХВ вдалося досягти в 18 з 21 хворих (табл. 6). Таблиця 5 Технології та обсяг “радикальних” операцій, виконаних у хворих із ГХ у 1998 – 1999 рр. Технологія (Число хворих) Об’єм операції Кіл-сть хворих Основні ускладення Померло Резидуальні камені ГПП Гнійно-септич. ускладн. Травма ЖП Кровотеча ЛХЕ (81) ХЕ 81 2 1 - 2 1 - МПД (405) ХЕ 401 - 2 - 3 1 - ХЕ+ЗДХ 4 - - - - - - ВСЛ (83) ХЕ 37 - 1 1 - - - ХЕ+ЗДХ 16 2 - 2 - - - ХЕ+ХЛТ+ ЗДХ 14 1 1 5 - - - ХЕ+ХЛТ+ ХДА 9 - - 3 - - - ХЕ+ХДА 5 - - 1 - - - ХЕ+ ТДПСП 2 - 1 1 - - 1 ВСЬОГО (в %) 569 5 (0,87) 6 (1,05) 13 (2,28) 5 (0,87) 2 (0,35) 1 (0,17) Таблиця 6 Паліативні малоінвазивні хірургічні втручання, виконані в хворих із ГХ у 1999 - 2000 рр. Технологія паліативної операції Кількість хворих Ускладнення Померло ЛСХС*+ХЛТ** 14 1- прогресування деструкції ЖМ 1 ЧПЖП*** 3 1- кровотеча з ВРВП**** 1 ЧПМХС***** 6 1- прогресування деструкції ЖМ 1 Відкрита ХЛТ + ХС 4 - ВСЬОГО: 21 3 3 Примітка: * - ЛСХС - лапароскопічна холецистостомія. ** - ХЛТ - холецистолітотомія. *** - ЧПМХС - черезпечінкова мікрохолецистостомія. **** - ВРВП - варикозне розширення вен стравоходу. ***** - ЧПЖП - черезпечінкова пункція жовчного міхура. Отримані результати були визнані прийнятними, тому що всі ці хворі початково були у вкрай важкому стані з операційно-анестезіологічним ризиком IV - V класів по ASA, тобто могли бути віднесені до категорії "недоторканих хворих" (по термінології Ю.П. Нестеренко), а виконання "радикальної" операції з використанням будь-якої хірургічної технології було для них непереносимо. Усього в 1998 - 1999 р. хірургічне лікування з приводу ГХ було проведено в 590 хворих (569 - "радикальні" операції і 21 - МПВХ). Померло після хірургічних втручань 4 (0,67%) хворих. У 2000 році нами знову були переглянуті деякі тактичні і лікувальні установки. Багато в чому це було обумовлено визначенням поняття, теоретичною розробкою в 1999 році концепції КМФ і впровадженням цієї концепції в практичну роботу. У підсумку, використання в клінічній практиці поняття КМФ, а також рутинне впровадження "Інтегральних критеріїв оцінки" систем життєзабезпечення і бальної шкали об'єктивної оцінки стану хворого (сАРАСНЕ II), а також прогнозування на основі динаміки зміни її показників наслідку захворювання - дозволило розробити і впровадити стандартні програми з диференційованим вибором технології хірургічних втручань у хворих із ГХ (табл. 7). Таблиця 7 Стандартні програми з диференційованим вибором технології хірургічного втручання в хворих із ГХ. Клініко-морфологічна форма ГХ Вид операції по терміновості виконання Технологія операції Клас ризику операції по ASA Оцінка ваги по з АРАСНЕ (балів) ASA - II, III cAPACHE ІІ до 7 ASA - IV-V cAPACHE ІІ більш 7 ГХ без деструкції стінки ЖМ Відстрочена Рання планова Пізня планова ЛХЕ, МПД ЛХЕ, МПД ЛХЕ, МПД ЧПМХС, ЛСХС - - ГХ із деструкцією стінки ЖМ Екстрена Відстрочена ЛХЕ, МПД ЛХЕ, МПД ЧПМХС ЧПМХС ГХ із місцевими екстраміхуровими ускладненнями Екстрена Відстрочена ЛХЕ, МПД ЛХЕ, МПД ЧПМХС, ЛСХС ЧПМХС, ЛСХС ГХ із розповсюдженими екстраміхуровими ускладненнями Екстрена Відстрочена ВСЛ ВСЛ - - ГХ із патологією позапечінкових жовчних проток Відстрочена Рання планова МПД, ВСЛ МПД, ВСЛ ЧПМХС, ЛСХС ЧПМХС, ЛСХС ГХ із патологією ПЗ Відстрочена Рання планова МПД, ВСЛ МПД, ВСЛ ЧПМХС, ЛСХС ЧПМХС, ЛСХС Таблиця 8 Технології і обсяг операцій, виконаних у хворих із ГХ у 2000 - 2002 рр. Технологія (Число хворих) Об’єм операції Кіл-сть х-рих Основні ускладнення Померло Резидуальні камені ГПП Гнійно-септич. ускладн. Травма ЖП Кровотеча ЛХЕ (385) ХЕ 367 4 1 2 2 1 - Відеоасистована 12 1 - 1 - - - Ліфтингова 6 - - - - - - МПД (370) ХЕ 339 3 - 2 1 - - ХЕ+ХЛТ +ЗДХ 13 2 1 2 - - 1 ХЕ+ЗДХ 18 3 - - 1 - - ВСЛ (95) ХЕ 72 1 - 1 - 1 - ХЕ+ЗДХ 17 3 1 1 1 - 1 ХЕ+ХЛТ+ ЗДХ 5 1 - - - - 1 ХЕ+ ХДА 1 - - - - - - ВСЬОГО: 850 18 (2,2) 3 (0,35) 9 (1,05) 5 (0,58) 2 (0,23) 3 (0,35) Основними технологіями хірургічних втручань у хворих із ГХ стали ЛХЕ - 45,3% хворих і холецистектомія з МПД - 43,5% хворих (рис.4). Сумарно такі малоінвазивні втручання були виконані в 88,8% хворих. Рис. 4. Співвідношення технологій холецистектомії в різні періоди дослідження. Довжина МПД при цьому не перевищувала 4 - 5 см. Це стало можливим завдяки застосуванню наборів спеціальних хірургічних інструментів "Мініасистент" і "Ліга - 7" і використанню при "відкритих" операціях елементів лапароскопії. Крім того, збереглася тенденція до зменшення обсягу хірургічного втручання, особливо в хворих з високим ступенем операційно-анестезіологічного ризику. Розширені одномоментні хірургічні втручання (ХЛТ, ХДА) були виконані тільки в 2,24% хворих, тобто частоту їх виконання в порівнянні з I етапом роботи (1992 - 1996 рр.) вдалося знизити з 15,7% до 5,27% (у 7 разів), а в порівнянні з 1998-1999 рр. - у 2,35 рази. Примітно, що з арсеналу хірургічних втручань у 2000 - 2002 рр. зникла ТПСП. Практично стабільним залишилося число операцій що закінчуються ЗДХ. Так, якщо в I етап роботи такий спосіб завершення операції був використаний у 7,7% хворих, (у 1998 - 1999 рр. - у 5,97%) хворих, то в 2000 - 2002 рр. у 6,23%. У підсумку частота післяопераційних ускладнень у 2000-2002 рр. зменшилася до 4,35% (з 10,0% у 1992-1996 рр. і 5,44% у 1998-1999 рр., тобто в 2,29 і 1,25 рази відповідно). Разом з тим був відзначений статистично недостовірний ріст післяопераційної летальності після "радикальних" одномоментних операцій до 0,35% проти 0,17% у 1998-1999 рр. Основною технологією МПХВ у 2000-2002 р. стала ЧПМХС (табл. 9), яка була зроблена в 61 (84,7%) з 72 хворих. Померло після МПХВ 1,38% хворих. Таблиця 9 Паліативні малоінвазивні хірургічні втручання, виконані в хворих із ГХ у 2000-2002 рр Технологія паліативної операції Кількість хворих Ускладнення Померло ЛСХС 3 1- кровотеча з ВРВС 1 ЧПЖП 2 - - ЧПМХС 61 - - ВСЬОГО: 72 1 1(1,38%) Отже, застосування диференційованого вибору лікувальної тактики в хворих із ГХ на основі визначення КМФ захворювання спричинило за собою зміну структури оперативних втручань по терміновості і за технологіями, дозволило знизити летальність і кількість ускладнень, особливо у хворих з високим ступенем операційного й анестезіологічного ризику (табл. 10). Таблиця 10 Технології “радикальних” оперативних втручань у різні періоди роботи. Технологія 1992-1996 1998-1999 2000-2002 Всього ВСЛ 553 (90,8%) 83 (14,6%) 95 (11,2%) 731 (36,1%) МПД 56 (9,2%) 405 (71,2%) 370 (43,5%) 831 (41,0%) ЛХЕ - 81 (14,2%) 385 (45,3%) 466 (22,9%) Всього 609 (100%) 569 (100%) 850 (100%) 2028 (100%) Таблиця 11 Порівняльна характеристика результатів хірургічного лікування хворих у різні періоди роботи Показник 1992-1996 1998-1999 2000-2002 Загальне число пацієнтів 609 590 922 “Радикальні операції” 609 569 850 Паліативні операції - 21 72 Летальність загальна (%) 1,15 0,67 0,43 Летальність поле “радикальних” операцій 1,15 0,17 0,35 Летальність після паліативних втручань - 14,3 1,38 Ускладнення (%) 16,9 7,0 5,1 Конверсії - 51 (8,96%) 13 (1,53%) Підсумком виконаної роботи стало те, що розробка і впровадження в клінічну практику диференційованого вибору технології хірургічного втручання з обліком КМФ захворювання, об'єктивної оцінки важкості захворювання, прогнозування його наслідку і визначення ступеня операційно-анестезіологічного ризику дозволило досягти зниження летальності в 2000-2002 рр. до 0,43% (у 1992-1996 рр. - 1,15%, а в 1998-1999 рр. - 0,67%). ВИСНОВКИ Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення наукової проблеми - діагностики і лікування хворих гострим холециститом. Створення діагностичного алгоритму з поетапним використанням клінічних, лабораторних і інструментальних способів дослідження, удосконалення об'єктивних критеріїв і шкали оцінки важкості стану хворих, розробка концепції клініко-морфологічної форми захворювання дозволили обґрунтувати доцільність впровадження стандартних лікувальних програм з диференційованим вибором технології хірургічного втручання. Розроблені і удосконалені методи хірургічних втручань, визначений їх оптимальний обсяг у залежності від важкості стану хворого і клініко-морфологічної форми захворювання, що дозволило поліпшити результати лікування хворих гострим холециститом. 1. Основною причиною незадовільних результатів хірургічного лікування хворих гострим холециститом є декомпенсація функції життєво важливих органів внаслідок непереносимості операції в традиційному варіанті її виконання. 2. Використання розробленого діагностичного алгоритму дозволяє в 93,7% хворих гострим холециститом протягом 2-4 годин діагностувати клініко-морфологічну форму захворювання, а об'єктивна оцінка важкості стану хворого на основі застосування розроблених критеріїв і шкали бальної оцінки - визначити переносимість хірургічного втручання. 3. На першому етапі діагностичного алгоритму достатньо визначення градацій порушень вітальних функцій на основі розроблених "Інтегральних критеріїв оцінки". У хворих без порушень вітальних функцій такої інтегральної оцінки досить для правильного вибору лікувальної тактики. Вони не мають протипоказань до використання будь-якої технології хірургічного втручання. Хворі з компенсацією вітальних функцій мають потребу в поглибленому обстеженні скомпрометованої системи життєзабезпечення (другий етап діагностичного алгоритму), визначенні ступеня порушення її функції, і, вимагають диференційованого вибору технології хірургічного втручання. 4. Використання розроблених критеріїв об'єктивної оцінки стану хворого і шкали бальної оцінки (сАРАСНЕ II) дозволяє прогнозувати ступінь операційного та анестезіологічного ризику і оцінити як ефективність консервативної терапії, так і переносимість хірургічного втручання, а також визначити його оптимальний обсяг. 5. Вибір технології хірургічного втручання в хворих гострим холециститом повинен здійснюватися в залежності від клініко-морфологічної форми захворювання й оцінки ступеня ваги хворого, при цьому переваги мають малоінвазивні технології, як "відкриті", так і лапароскопічні, з диференційованим вибором обсягу втручання. Дотримання принципу "корекція за один раз" при гострому холециститі можлива тільки в хворих I - II класу по ASA і оцінці важкості їх стану по шкалі сАРАСНЕ II до 7 балів, а в хворих III - IV класу ASA і оцінці важкості по сАРАСНЕ II вище 7 балів - варто віддавати перевагу етапним чи паліативним втручанням. 6. Дослідження функції систем дихання і кровообігу при виконанні лапароскопічних операцій свідчать про виражені гемодинамічні реакції і розвиток дихальної недостатності, які виникають внаслідок підвищення внутрішньочеревного тиску. Тому при диференційованому виборі технології операції варто враховувати негативний вплив карбоксиперитонеуму на гемодинаміку, і, у хворих зі скомпрометованою функцією серцево-судинної системи переваги мають "відкриті" технології хірургічних втручань, під час яких подібних змін параметрів гемодинаміки не відбувається. 7. Розширення загальної жовчевої протоки не може бути визнано самостійним критерієм для вибору способу завершення холедохотомії оскільки тільки в 16,2% хворих з гострим холециститом, ускладненим холангітом і механічною жовтяницею зміни стінок жовчних проток носять зворотній характер. 8. Вибір способу завершення холедохотомії повинен базуватися на результатах інтраопераційного експрес-гістологічного дослідження, а у випадку неможливості його проведення спосіб завершення холедохотомії може бути здійснений на підставі візуальної оцінки стану стінки жовчних проток з врахуванням запропонованих макроскопічних критеріїв. 9. Диференційований вибір способу завершення холедохотомії на основі розроблених критеріїв дозволяє зберегти автономність біліарної системи в 83,8% хворих з гострим холециститом. 10. Використання малоінвазивних паліативних втручань у хворих з високим ризиком дозволяє ефективно усунути головний патогенетичний фактор гострого холециститу і його ускладнень - біліарну гіпертензію, скоротити обсяг первинного втручання за рахунок використання тактики не одномоментної, а етапної корекції патології біліарної системи. 11. Впровадження в клінічну практику диференційованої діагностичної і лікувальної тактики на основі визначення клініко-морфологічної форми захворювання, об'єктивній оцінці важкості стану хворого з диференційованим вибором технології та обсягу хірургічного втручання з урахуванням розроблених критеріїв дозволило поліпшити результати лікування розглянутої категорії хворих, частоту післяопераційних ускладнень вдалося знизити до 4,43% (у 2,9 рази), а рівень летальність до 0,43 % (тобто в 2,67 рази). СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ Семенюк Ю.С. Патоморфологические критерии выбора объема и характера оперативного вмешательства на желчных протоках. - Киев-Ровно: Полиум, 2003. - 64 с. Принцип( лечения хирургических больн(х на фоне хронических обструктивн(х заболеваний легких / Бобров О.Е., Бучнев В.И., Гирина О.Н., Гришило П.В., Мендель Н.А., Осипова Л.С., Пилецкий А.М., Пилипенко М.А., Радзиховский А.П., Романюк Л.И., Семенюк Ю.С., Хмельницкий С.И., Шерметинский И.Н., Шлапак И.П. - Киев: Феникс, 2002. - 312 с. Інтервенційні методи діагностики та лікування під контролем сонографії / Поліщук В.М., Ярощук С.А., Пасічник М.С., Бур Ю.А., Баша М.І., Корчак І.Я. Генеральчук Ф.О., Коршак Н.В., Семенюк Ю.С., Возняк І.М. - Рівне: Вертекс, 1996. – 27 с. Ультразвуковая диагностика хирургических заболеваний печени / Радзиховский А.П., Бобров О.Е., Семенюк Ю.С., Зоргач В.Ю., Дынник О.Б., Кориченский А.Н., Мендель Н.А. - Київ-Рівне: Калиграф, 2001. – 28 с. Сусак Я.М., Семенюк Ю.С., Зоргач В.Ю., Д(нник О.Б. Ультразвуковая диагностика заболеваний поджелудочной желез(. - Київ, 2002. - 35 с. Сусак Я.М., Семенюк Ю.С., Зоргач В.Ю. Ультразвуковая диагностика послеоперационн(х внутрибрюшн(х осложнений. - Київ, 2002. - 42 с. Семенюк Ю.С. Одномоментное хирургическое лечение калькулезного холецистита и мочекаменной болезни // Клин. хирургия. - 1992 - №12. - С. 70 - 71. Семенюк Ю.С. Застосування інтраопераційної лапароскопічної сонографії в діагностиці захворювань гепатопанкреато-дуоденальної зони // Клін. хірургія. – 1997. - № 11 - 12. – С. 16 - 17. Поліщук В.М., Семенюк Ю.С. Особливості клінічного перебігу гострого та хронічного холециститів у хворих похилого віку, старечого віку // Вестник проблем биологии и медицины. - 1997. - Вип. 8. - С. 93 - 99. Поліщук В.М., Семенюк Ю.С. Лапароскопічна доплеросонографія в хірургії жовчних шляхів // Вестник проблем биологии и медицины. - 1997. - Вип. 8. - С. 99 - 102. Ковальчук Л.Я., Шідловський В.О., Поліщук В.М., Генеральчук Ф.О., Бабанли Ш.Р., Ковальчук О.Л., Данилків С.О., Вардинець І.С., Кіт О.М., Семенюк Ю.С. Досвід лапароскопічної холецистектомії в клініках Тернопільської медичної академії ім. І.Я. Горбачевського // Шпитальна хірургія. – 1998. - № 3. - С. 21-24. Семенюк Ю.С., Федорук В.А., Сидорук И.В., Потийко О.В. Пункционный метод лечения абсцессов печени // Анналы хирургической гепатологии. - 1998. - том 3. - № 3. - С. 299 - 300. Мендель М.А., Семенюк Ю.С., Бучнєв В.І., Ігнатов І.М. Симультанна лапароскопічна холецистектомія і герніопластика при пупковій грижі // Шпитальна хірургія. - 2001. - №2. – С. 180 - 181. Бобров О.Є., Бучнєв В.І., Мендель М.А., Семенюк Ю.С. Холецистектомія з мінідоступа при гострому холециститі // Науковий вісник Ужгородського університету. - 2001. Вип. 14. - С. 61 - 63. Бобров О.Е., Мендель Н.А., Семенюк Ю.С., Бучнев В.И. Диагностическая и лечебная тактика у больных с желтухой, развившейся или рецидивировавшей в раннем послеоперационном периоде // Збірник наукових праць КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Випуск 10. - Книга 4. -2001. - С. 447 - 451. Семенюк Ю.С., Потійко О.В., Федорук В.А., Сидорук І.В. Лапароскопічна холецистектомія: шляхи її покращення результатів // Харківська хірургічна школа. - 2001. - №1. - С. 26 - 29. Бобров О.Е., Бучнев В.И., Семенюк Ю.С., Гришило П.В., Романюк Л.И. Холецистэктомия из минимального подреберного доступа у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких // Вісник морської медицини. - 2001. - №2. - С. 33 - 35. Пилецкий А.М., Бобров О. Е., Гришило П.В., Семенюк Ю.С., Кольцова Т.В., Мендель Н.А., Володина В.В., Рейнгардт Е.Б. Принципы базисного лечения больных с осложненными формами желчекаменной болезни на фоне бронхиальной астмы // Вісник морської медицини. - 2001. - №2. - С.289 - 292. Семенюк Ю.С., Федорук В.А., Сидорук І.В., Потійко О.В. Порівняльна оцінка методів дренування черевної порожнини після лапароскопічної холецистектомії у профілактиці післяопераційних ускладнень // Шпитальна хірургія. - 2001. - №4. - С. 40. Семенюк Ю.С., Потійко О.В., Федорук В.А., Сидорук І.В., Шумлянський І.В. Лапароскопічна холецистектомія при гострому калькульозному холециститі. // Шпитальна хірургія. – 2001. - № 2. – С. 137-140. Бобров О.Е., Семенюк Ю.С., Бучнев В.И., Мендель Н.А. Холецистэктомия из минидоступа при лечении больных острым и хроническим холециститом // Українский журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – 2001. -№3. - С. - 23 - 24. Семенюк Ю.С., Бучнев В.И., Игнатов И.Н., Мендель Н.А. Способ конверсии лапароскопического доступа при холецистэктомии в подреберный минидоступ // Українский журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. – 2001. - №3. - С. - 24 - 25. Бобров О.Е., Бучнев В.И., Мендель Н.А, Семенюк Ю.С. О целесообразности отказа от рутинной интраоперацинной холангиографии // Хірургія України. - 2002. - № 1. - С. 16 - 18. Бобров О.Е., Семенюк Ю.С., Мендель Н.А., Рейзин Д.В. Осложнения лапароскопических операций, связанн(е с инсуффляцией газа в брюшную полость // Хірургія України. - 2002. - № 1. - С.54 - 60. Мендель М.А., Бобров О.Е., Бучнев В.І., Семенюк Ю.С., Ігнатов І.М. Визначення тяжкості стану хворих з хірургічною інфекцією за скорегованою шкалою АРАСНЕ // Галицький лікарський вісник. - 2002. - №3. - С. 203 - 204. Бобров О.Е., Семенюк Ю.С., Мендель Н.А., Бучнев В.И. Лапароскопическая холецистэктомия у больн(х остр(м холециститом // Проблем( медицин(. - 2002. -№ 3-4. - С. 10 - 16. Бобров О.Е., Мендель Н.А., Семенюк Ю.С., Бучнев В.І. Доля ідей, які випередили час (Сучасний погляд на підсумки дискусії 1988-1990 р.р. за статтею В.С. Земскова і М.Є.Шор-Чудновського “Деякі питання хірургії позапечінкових жовчних протоків”) // Шпитальна хірургія. - 2002. - № 2. - С. 75 - 82. Семенюк Ю.С. Дифференцированный выбор технологии хирургического вмешательства у больных с острым холециститом с тяжелыми фоновыми заболеваниями // Вісник невідкладної медицини. - 2002. - том. 3 - № 3. - С. 474 - 477. Бучнев В.И., Семенюк Ю.С. Ультрасонографический алгоритм и его значение в выборе технологии хирургического вмешательства у больных с острым холециститом // Вісник невідкладної медицини. - 2002. - том 3. - № 3 (Приложение). - С. 10 - 11. Бобров О.Е., Семенюк Ю.С. Состояние иммунитета при остром холецистите у больных пожилого возраста в условиях хронического воздействия радионуклидов // Вісник невідкладної медицини. 2002. - том 3. - № 3 (Приложение). - С. 7 - 8. Семенюк Ю.С. Выбор технологии паллиативного хирургического вмешательства у больных с острым холециститом с учетом степени тяжести их состояния // Хірургія України. - 2002. - № 3 - С. 8 - 10. Бобров О.Е., Мендель Н.А., Бучнев В.И., Семенюк Ю.С. Холецистэктомия из минимального подреберного доступа // Хірургія України. - 2002. - № 2. - С. 86 - 88. Бобров О.Е., Мендель Н.А., Бучнев В.И., Семенюк Ю.С. О целесообразности использования понятия “клинико-морфологическая форма” заболевания при лечении больных с острым холециститом // Хірургія України. - 2002. - № 2. - С. 105 - 108. Семенюк Ю.С. Сучасні погляди на технології хірургічних втручань при жовчекам’яній хворобі // Харківська хірургічна школа. - 2002. - № 3(4). - С. 122 - 132. Бобров О.Є., Семенюк Ю.С. Паліативні мініінвазивні технології у лікуванні хворих на гострий холецистит // Харківська хірургічна школа. - 2002. - № 3(4). - С. 19 - 23. Семенюк Ю.С. Значение исследования показателей перекисного окисления липидов и состояния антиоксидантной системы в дифференциальной диагностики и выбора технологии хирургического вмешательства у больных острым холециститом и острым билиарным панкреатитом // Хірургія України. - 2002. - № 4. - С. 71 - 74. Семенюк Ю.С., Мендель М.А., Бучнєв В.І. Вибір технології холецистектомії залежно від клініко-морфологічної форми гострого холециститу // Шпитальна хірургія. - 2003. - №2. – С. 140 - 142. Семенюк Ю.С., Бучнєв В.І. Топографоанатомічне обгрунтування вибору доступу під час виконання холецистектомії з приводу гострого холециститу // Клінічна хірургія. - 2003. - №6. - С. 21 - 24. Бобров О.Е., Семенюк Ю.С., Хмельницкий С.И. Корреляция визуально-инструментальных критериев оценки состояния желчных протоков и результатов интраоперационного гистологического исследования их стенок в дифференцированном выборе способа завершения холедохотомии // Хірургія України. - 2003. - № 1(5). - С. 81 - 85. Бобров О.Е., Семенюк Ю.С. О необходимости единых взглядов на классификацию хирургических вмешательств у больных острым холециститом // Хірургія України. - 2003. - № 2(6). - С. 97 - 99. Семенюк Ю.С., Мендель Н.А. Федорук В.А. Дооперационное обоснование выбора длины минимального подреберного доступа при холецистэктомии у больных с острым холециститом // Хірургія України. - 2003. - №3(7). - С. 97 - 99. Семенюк Ю.С. Использование паллиативных малоинвазивных хирургических вмешательств у больных острым холециститом // Хірургія України. - 2003. - № 3(7). - С. 124 - 126. Бобров О.Е., Мендель Н.А., Бучнев В.И., Семенюк Ю.С., Головко Е.Б., Игнатов И.Н., Зубаль В.И., Федорук В.А. Нужна ли в хирургии единая лечебно-диагностическая доктрина? // Хірургія України. - 2003. - №4(8). - С. 3 - 12. Семенюк Ю.С. Дифференцированный выбор способа завершения холедохотомии на основе интраоперационного экспресс-гистологического исследования стенок желчных протоков //Харьковская хирургическая школа. - 2003. - №4(9). - С. 51 - 55. Бобров О.Є., Семенюк Ю.С., Федорук В.А. Еволюція поглядів на вибір лікувальної тактики при гострому холециститі // Шпитальна хірургія. - 2004. - №1. - С. 87 - 96. Бобров О.Е., Мендель Н.А., Семенюк Ю.С., Бучнев В.И., Федорук В.А. Оптимизация лечебной программы с дифференцированным использованием технологий хирургического вмешательства у больных с острым холециститом // Хірургія України. - 2004. - №4(12). - С. 15 - 23. Бобров О.Е., Семенюк Ю.С. Лапароскопическая технология холецистэктомии при остром холецистите // Хірургія України. - 2004. - №4(12). - С. 111 - 119. Патент №40482 А Україна, МКИ А61 М 25/00 Спосіб холецистектомії / Бобров О.Є., Мендель М.А., Бучнєв В.І., Семенюк Ю.С., Зубаль В.І. - №20010331608; Заявл. 11.03.2001; Опубл. 16.07.2001. - Бюл. №6 Патент №65444 А Україна, МКИ А61 М 25/00 Спосіб визначення довжини мінідоступу при холецистектомії / Семенюк Ю.С., Федорук В.А. - № 2003109101; Заявл.08.10.2003; Опубл. 15.03.2004. - Бюл. №3. Семенюк Ю.С., Федорук В.А., Сидорук І.В., Потійко О.В. Черезшкірна, черезпечінкова холецистостомія під контролем сонографії при гострому холециститі у хворих похилого віку // Матер. "1-й український конгрес фахівців з ультразвукової діагностики". - Київ, 1999. – С. 23. Семенюк Ю.С., Федорук В.А., Сидорук І.В., Потійко О.В. Досвід застосування лапароскопічної холецистектомії // Збірник наукових праць міжобласної науково-практичної конф. "Стан та перспективи діагностичної служби в системі охорони здоров’я регіону". – Рівне, 2000 - С. 170 - 172. Нестеренко О.Л., Семенюк Ю.С., Нестеренко Л.М., Пшеничний М.А. Роль мініінвазивних хірургічних втручань у діагностиці та лікуванні захворювань органів гепатопанкреатодуоденальної зони // "Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії": Збірник робіт наукової конференції, присвяченої 80-річчю з дня народження академіка О.О. Шалімова. – Київ. - “Клінічна хірургія”, 1998. – С. 116 -118. Семенюк Ю.С., Нестеренко О.Л. Ультразвукове крізьшкірне, крізьпечінкове дренування жовчного міхура при гострому холециститі у хворих похилого віку // Матер. конфер. "Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту". - Київ, 1996. - С. 68 - 70. Галай О.О., Полищук В.Н., Семенюк Ю.С., Телегин Л.И., Якимец С.Ф. Чрескожная микрохолецистостомия под контролем УЗИ при билиарном панкреатите // Тезисы докл. "1-й съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине". - Москва, 1991 – С. 92. Бобров О.Є., Нестеренко О.Л., Нестеренко Л.М., Семенюк Ю.С., Пшеничний М.А., Бабика А.В., Бенщелляль О. Шляхи покращення результатів лікування хворих з механічною жовтяницею з підвищеним операційним ризиком // Матер. конфер. "Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту". - Київ, 1996. – С. 45 - 46. Поліщук О.П., Кректун О.В., Семенюк Ю.С., Баюн В.М. Особливості загального аналізу крові у жінок, що проживають на території, які піддалися радіаційному впливу внаслідок аварії на ЧАЕС // Матер. Всеукраїнської наради-семінару “Роль та місце діагностичних центрів в системі охорони здоров’я України на сучасному рівні”. - Житомир, 2001. - С. 113. Бобров О.Е., Бучнев В.И., Хмельницкий С.И., Мендель Н.А., Семенюк Ю.С., Гришило П.В., Шерметинський И.А. Бронхиальная астма, как проблема при хирургическом лечении больных с осложненными формами желчнокаменной болезни // Альманах клінічної медицини. - 2001. - Вип. 1. - С. 41 - 43. Семенюк Ю.С., Федорук В.А., Потійко О.В., Сидорук І.В. Помилки ультразвукової діагностики захворювань печінки, жовчовивідної системи // Збірник наукових праць, присвячений 50-ти річчю Рівненській обласній клінічній лікарні. - Рівне, 2002. - випуск V. - С. 161 - 164. Бобров О.Е., Мендель Н.А., Бучнев В.И., Семенюк Ю.С. Взаимопроникновение малоинвазивных технологий при хирургическом лечении больных с острым холециститом // Альманах клінічної медицини. - 2002. - Вип. 2. - С. 30 - 33. Семенюк Ю.С. Состояние иммунитета и возможность ее коррекции при остром холецистите у больных пожилого возраста, проживающих на территориях, подвергнутых загрязнению радионуклидами // Альманах клінічної медицини. - 2002. - Вип. 2. - С. 198 - 200. Семенюк Ю.С. Паллиативные хирургические вмешательства у больных острым холециститом с тяжелыми фоновыми заболеваниями // Альманах клінічної медицини. - 2002. - Вип. 2. - С. 200-204. Земсков В.С., Бобров О.Е., Нестеренко О.Л., Семенюк Ю.С., Пшеничний М.А. Принципи інструментальної діагностики патології органів гепатопанкреатодуоденальної зони // Методичні рекомендації. – Рівне-Київ, 1994. - 11 с. АНОТАЦІЯ Семенюк Ю.С. Диференційований вибір діагностичної і лікувальної тактики в хворих гострим холециститом. Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2004. Дисертація присвячена питанням діагностики, диференціальної діагностики і вибору оптимальної лікувальної тактики в хворих гострим холециститом. В роботі, на основі аналізу результатів лікування 3175 хворих з гострим холециститом зроблено порівняння трьох основних технологій холецистектомії: лапароскопічної, малоінвазивної відкритої і традиційної відкритої, при використанні радикальних і паліативних оперативних втручань. Дано теоретичне обґрунтування концепції клініко-морфологічних форм захворювання, розроблений етапний діагностичний алгоритм із використанням інтегральних критеріїв оцінки важкості стану хворого. Удосконалено класифікацію хірургічних втручань у хворих з гострим холециститом по термінах їхнього виконання, модифікована і адаптована до умов вітчизняних лікувальних установ шкала об'єктивної оцінки ступеня важкості стану хворого АРАСНЕ ІІ. Впровадження в клінічну практику диференційованої діагностичної і лікувальної тактики на основі визначення клініко-морфологічної форми захворювання, об'єктивної оцінки важкості стану хворого з диференційованим вибором технології й обсягу хірургічного втручання з урахуванням розроблених критеріїв дозволило поліпшити результати лікування розглянутої категорії хворих, частоту післяопераційних ускладнень вдалося знизити з 16,9% до 4,43% (у 2,9 рази), а рівень летальності з 1,15 % до 0,43 % (у 2,67 рази). Ключові слова: гострий холецистит, діагностика, лікування, холецистектомія, холецистостомія, лапароскопія, клініко-морфологічна форма. АННОТАЦИЯ Семенюк Ю.С. Дифференцированный выбор диагностической и лечебной тактики у больных острым холециститом. Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. – Киевская медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2004. Диссертация посвящена вопросам диагностики, дифференциальной диагностики и выбора оптимальной лечебной тактики у больных острым холециститом. В работе, на основе анализа результатов лечения 3175 больных с острым холециститом с использованием общеклинических, лабораторных, инструментальных, иммунологических, патоморфологических, статистических методов исследования произведена сравнительная трех основных технологий холецистэктомии: лапароскопической, малоинвазивной открытой и традиционной открытой, при использовании радикальных и паллиативных оперативных вмешательств. Дано теоретическое обоснование концепции клинико-морфологических форм заболевания, разработан этапный диагностический алгоритм с использованием интегральных критериев оценки тяжести состояния больного, показано значение изучения показателей перекисного окисления липидов и состояния антиоксидантной системы в дифференциальной диагностике изолированного воспаления желчного пузыря и острого холецистита с вовлечением в процесс поджелудочной железы. Усовершенствована классификация хирургических вмешательств у больных с острым холециститом по срокам их выполнения, модифицирована и адаптирована к условиям отечественных лечебных учреждений шкала объективной оценки степени тяжести состояния больного АРАСНЕ-2. Разработан алгоритм выбора технологии оперативного вмешательства у больных острым холециститом на основе оценки тяжести состояния больного и клинико-морфологической формы заболевания. Проведена комплексная оценка влияния "открытых" и лапароскопических технологии хирургического вмешательства у больных острым холециститом на функцию внешнего дыхания и состояние центральной гемодинамики. На основе интраоперационной биопсии, разработаны патоморфологические критерии потери сократительной способности стенок желчных протоков, изучена их корреляция с макроскопическими признаками и сформулированы показания к дифференцированному использованию реконструктивных хирургических вмешательств и операций, сохраняющих автономность билиарной системы. Дифференцированный выбор способа завершения холедохотомии на основе разработанных критериев позволяет сохранить автономность билиарной системы у 83,8% больных с острым холециститом. Предложено использование малоинвазивных паллиативных вмешательств у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска, что позволяет эффективно устранить билиарную гипертензию, сократить объем первичного вмешательства за счет использования тактики не одномоментной, а этапной коррекции патологии билиарной системы. Разработаны новые технические приемы для хирургического лечения больных с острым холециститом, стандартные лечебные программы с дифференцированным выбором объема и технологии хирургического вмешательства Внедрение в клиническую практику дифференцированной диагностической и лечебной тактики на основе определения клинико-морфологической формы заболевания, объективной оценке тяжести состояния больного с дифференцированным выбором технологии и объема хирургического вмешательства с учетом разработанных критериев позволило улучшить результаты лечения рассматриваемой категории больных, частоту послеоперационных осложнений удалось снизить с 16,9% до 4,43% (в 2,9 раза), а уровень летальности с 1,15 % до 0,43 % (т.е. в 2,67 раза). Ключевые слова: острый холецистит, диагностика, лечение, холецистэктомия, холецистостомия, лапароскопия, клинико-морфологическая форма. SUMMARY Semenuk Yu.S. Differential choice of diagnostic and treatment tactics in patients with acute cholecystitis. Manuscript. The dissertation on competition of a scientific degree of the doctor of medical sciences on a specialty 14.01.03 – surgery. – Kiev Medical Academy for Post-Graduate Education of Ministry of Health of Ukraine, Кiev, 2004. Dissertation dedicated to the questions of diagnosis, differential diagnosis and optimal treatment choice in patients with acute cholecystitis. On the basis if treatment results of 3175 patients with acute cholecystitis analysis were done comparison of three cholecystectomy technologies: laparoscopic, open miniinvasive and open traditional with use of radical and palliative operations. Clinical-morphological forms conception theoretically proved. Staged diagnostic algorithm with use of integral criteria for patient state severity was created. Classification of surgical operations in patients with acute cholecystitis was improved. Modification of APACHE II scoring system was done. Introduction in clinical practice differentiated diagnostic and treatment tactics on the basis of clinical-morphological form determination, patient state severity with differential choice of technology and volume of surgical intervention with developed criteria consideration allows improve results of treatment. Postoperative complications decreased from 16,9% to 4,43% (in 2,9 times) and mortality decreased from 1,15 % to 0,43 % (in 2,67 times). Keywords: acute cholecystitis, diagnosis, treatment, cholecystectomy, cholecystostomy, laparoscopy, clinical-morphological form.

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020