МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ. П.Л. ШУПИКА
ТРУФАНОВ Євген Олександрович
УДК 616.832-004-056.24
Клінічні співвідношення у хворих на розсіяний склероз
14.01.15 – нервові хвороби
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2004
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Луганському державному медичному університеті
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Дзюба Олександр Миколайович,
Луганський державний медичний університет, м. Луганськ, завідувач
кафедри нервових хвороб з нейрохірургією
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук Западнюк Богдан Віталійович, Київська Національна
академія внутрішніх справ України, начальник кафедри судової медицини
доктор медичних наук, професор Волошина Наталія Петрівна, Інститут
неврології, психіатрії та наркології АМН України, м. Харків, керівник
відділу нейроінфекції та патології вегетативної нервової системи
Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця
МОЗ України (м. Київ)
Захист відбудеться 21 квітня 2004р. о 11 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 у Київській медичній академії
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.
Автореферат розісланий 16 березня 2004р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук, доцент
Усатенко О.Г.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Широке поширення, зріст захворюваності, труднощі
ранньої діагностики, прогресуючий перебіг розсіяного склерозу (РС), що
призводить до ранньої інвалідизації хворих молодого віку, а також великі
соціальні витрати роблять РС актуальною проблемою клінічної неврології
(Є.І. Гусєв, Т.Л. Дьоміна, О.М. Бойко, 1997; О.М. Дзюба, 1997; В.О.
Парфьонов та ін., 2002).
РС є найчастішою нетравматичною причиною інвалідизації осіб молодого й
середнього, а останнім часом і підліткового віку (Г.М. Бутенко, 2002).
У багатьох регіонах світу відзначається підвищення захворюваності на РС,
що вказує не тільки на медичну, але й на соціальну значущість проблеми
(Є.І. Гусєв, Т.Л. Дьоміна, О.М. Бойко, 1997).
Зростає захворюваність на розсіяний склероз і на Україні (Г.М. Бутенко,
2002; С.М. Віничук, 2002; С.М. Віничук та ін., 2000; Н.П. Волошина та
ін., 2002; О.М. Дзюба, 1997).
До сьогодні нікому не вдалося остаточно з’ясувати етіологічні фактори,
котрі спричиняють розвиток РС (С.М. Віничук, 2002).
При існуванні безлічі методів лікування жоден із них не може цілком
вирішити проблему терапевтичного контролю перебігу РС (Є.І. Гусєв, Т.Л.
Дьоміна, О.М. Бойко, 1997; Б.В. Западнюк, 1993).
Для цього захворювання характерні не тільки висока вартість
діагностичних досліджень, лікування й реабілітації хворих, але й значний
рівень немедичних витрат, пов’язаних з інвалідизацією (соціальні
трансфери: виплата пенсій, надання транспортних засобів тощо),
необхідність залучення родичів, друзів, соціальних працівників, платних
доглядальниць для обслуговування пацієнтів. Крім того, значних
економічних витрат зазнає держава й суспільство в цілому через усунення
хворих – головним чином, молодого, працездатного віку – з процесу
матеріального виробництва (Г.Я. Шварц, 2002).
В останні роки розсіяний склероз інтенсивно вивчається в імунологічному
та клінічному аспектах, ці сторони є домінуючими при вивченні РС (Є.І.
Гусєв, Т.Л. Дьоміна, О.М. Бойко, 1997). У зв’язку з соціальними
аспектами проблеми стає очевидним, що програма дослідження РС повинна
об’єднати клініко-патогенетичний і медико-психологічний підходи. Без
вивчення особистості хворих і порушень їхньої психологічної діяльності,
розуміння цього захворювання не може бути повним.
Актуальними є комплексні діагностичні підходи, що поєднують клінічні
параметри, сучасні нейрофізіологічні, томографічні, імунологічні методи
й клінічну психодіагностику (Т.Г. Алексєєва, О.М. Бойко, Є.І. Гусєв,
2000; Є.І. Гусєв, Т.Л. Дьоміна, О.М. Бойко, 1997; О.А. Мяловицька, О.В.
Гулкевич, О.П. Лемберська, 1999).
Психодіагностика розсіяного склерозу залишається актуальною, але ще
недостатньо розробленою галуззю клінічної психології та неврології. Ще
недостатньо вивчені закономірності впливу неврологічних,
індивідно-конституціональних і соціально-психологічних факторів на
систему мотивів та емоційну сферу пацієнтів, що страждають РС (Т.Г.
Алексєєва, О.М. Бойко, Є.І. Гусєв, 2000; Є.І. Гусєв, Т.Л. Дьоміна, О.М.
Бойко, 1997; О.А. Мяловицька, О.В. Гулкевич, О.П. Лемберська, 1999).
Виходячи з вищезазначеного, подальші дослідження обраних суперечливих
питань клінічних особливостей РС видаються актуальними.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом наукової роботи кафедри нервових хвороб з
нейрохірургією Луганського державного медичного університету “Розлад
вегетативного гомеостазу і порушення вегетативної регуляції при
захворюваннях нервової системи”, № держреєстрації 0198V005868.
Мета дослідження. Метою даного дослідження є встановлення співвідношень
між неврологічними, конституціонально-демографічними й
медико-психологічними показниками у хворих на розсіяний склероз для
прогнозування захворювання та раннього виявлення контингенту хворих на
розсіяний склероз, які потребують проведення психокорекційних і
психотерапевтичних лікувально-реабілітаційних заходів.
Завдання дослідження. Під час виконання роботи були поставлені наступні
завдання:
Виявити особливості типів психологічного реагування (ТПР) на хворобу при
різних клінічних варіантах розсіяного склерозу.
Дослідити тип і конфігурацію профілю методики багатопрофільного
дослідження особистості (МБДО) при різних клінічних варіантах розсіяного
склерозу.
Встановити структуру показників коефіцієнтів працездатності,
вегетативного балансу та рівня емоційної напруженості у хворих із
різними клінічними варіантами розсіяного склерозу.
Встановити якісні та кількісні співвідношення між неврологічними
(важкість, тип перебігу, форма, тривалість, вік початку хвороби),
конституціонально-демографічними (вік і стать) та медико-психологічними
характеристиками розсіяного склерозу для уточнення критеріїв прогнозу
перебігу захворювання й ефективності лікування та реабілітації хворих на
розсіяний склероз.
Об’єкт дослідження. Хворі на розсіяний склероз.
Предмет дослідження. Співвідношення між неврологічними,
конституціонально-демографічними й медико-психологічними показниками у
хворих на розсіяний склероз.
Методи дослідження. Клініко-неврологічний метод, метод клінічної
психологічної діагностики, магнітно-резонансна томографія.
Наукова новизна одержаних результатів. Уперше за допомогою особистісного
опитувальника Бехтерєвського інституту (ООБІ) вивчена внутрішня картина
хвороби (ВКХ) і ставлення до хвороби у хворих на РС.
Уперше вивчені співвідношення між клініко-неврологічними,
конституціонально-демографічними й медико-психологічними показниками при
РС із використанням набору психологічних методик: особистісного
опитувальника Бехтерєвського інституту, методики багатопрофільного
дослідження особистості, методу колірних виборів (МКВ) із застосуванням
інтерпретаційних коефіцієнтів Амінєва й Собчик.
Практичне значення отриманих результатів. Виявлені співвідношення між
неврологічними й медико-психологічними показниками при РС можуть бути
використані як один із факторів для прогнозування подальшого розвитку
захворювання.
Отримані в результаті проведених досліджень дані дозволять вчасно
визначити психологічну декомпенсацію та дезадаптацію хворих на РС, а
також виявити контингент хворих на РС, які потребують проведення
психокорекційних і психотерапевтичних лікувально-реабілітаційних
заходів.
Отримані дані можна використовувати для індивідуальної корекції
психологічного статусу хворих на розсіяний склероз, що сприятиме
реалізації саногенетичних процесів.
Особистий внесок здобувача. Набір, аналіз клінічного матеріалу й
обстеження проведені здобувачем самостійно. Статистичні розрахунки
зроблені самостійно. Самостійно написані всі розділи дисертації,
сформульовані основні положення та висновки. Здобувачем самостійно
підготовлені до друку наукові публікації та матеріали, представлені на
конгресах і конференціях.
Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційної роботи
повідомлені на: V міжнародному медичному конгресі студентів і молодих
учених (Тернопіль, 2001); VI міжнародному медичному конгресі студентів і
молодих учених (Тернопіль, 2002); I Всеукраїнській науково-практичній
конференції студентів і молодих учених “Актуальні питання сучасної
неврології” (Луганськ, 2003); VII міжнародному медичному конгресі
студентів і молодих учених (Тернопіль, 2003).
Дисертаційна робота розглянута, обговорена та рекомендована до захисту
на розширеному засіданні кафедри нервових хвороб з нейрохірургією
Луганського державного медичного університету.
Публікації. Отримані дані відбиті в 13 публікаціях: 10 статей у
журналах, рекомендованих ВАК (із них 5 самостійних), 3 – тези
конференцій. Оформлені й отримані свідоцтва на раціоналізаторські
пропозиції №3364 від 21 червня 2002 року і №3397 від 12 грудня 2003
року.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, семи
розділів, висновків, списку літератури, що містить у собі 153 джерела
літератури країн СНД і 97 іноземних літературних джерел. Робота виконана
на 122 сторінках та ілюстрована 47 таблицями та 14 малюнками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження. Обстежено 108 хворих (36 чоловіків і 72
жінки) з достовірним діагнозом розсіяного склерозу за критеріями Позера.
Із обстеження вилучалися хворі з вираженими психоорганічними
порушеннями, що підвищувало вірогідність отриманих медико-психологічних
результатів.
Усі обстежені хворі на момент неврологічного та психодіагностичного
обстеження не одержували психотропної терапії.
Усі хворі мали цереброспинальну форму РС. 67 обстежених хворих мали
I-II, а 41 – III-IV ступені важкості захворювання. У 53 хворих
спостерігався ремітируючий тип перебігу РС, у 12 хворих –
первинно-прогредієнтний, у 43 хворих – вторинно-прогредієнтний тип
перебігу. У 58 хворих тривалість хвороби до 6 років, 50 хворих хворіло
на розсіяний склероз 6 і більше років. У 42 хворих РС дебютував у віці
до 26 років, у 66 хворих – у віці 26 і більше років.
Середній вік обстежених хворих склав 35,56 років. Середній вік дебюту РС
дорівнював 29,23 роки. Середня тривалість хвороби становила 6,33 років.
Тривалість хвороби в групі чоловіків була меншою, ніж у групі жінок.
Клінічну оцінку функціонального стану провідних систем проводили за
шкалою ушкоджень функціональних систем Kurtzke (шкала FS) із обчисленням
сумарного балу неврологічного дефіциту (СБ FS). Важкість стану хворих
визначали за розширеною шкалою ступеня інвалідності Kurtzke – шкала
EDSS.
Ступінь важкості захворювання оцінювали за Є.В. Шмідтом, О.О.
Хондкаріаном, І.О. Завалішиним.
Хворі з V ступенем важкості РС нами не обстежувалися через виражене
зниження інтелекту. У таких хворих неможливо провести
медико-психологічне тестування.
Поряд із клініко-неврологічним методом використовувалося
психодіагностичне обстеження хворих за допомогою: особистісного
опитувальника Бехтерєвського інституту; методики багатопрофільного
дослідження особистості; методу колірних виборів (тест Люшера у
формалізованій адаптації його восьмиколірного варіанту) з використанням
інтерпретаційних коефіцієнтів Амінєва й Собчик.
Усі використані нами психодіагностичні методики є суто науковими,
репрезентативними, адаптованими, пройшли спеціальну валідизацію та
верифікацію.
Особистісний опитувальник Бехтерєвського інституту розроблений з метою
діагностики типів ставлення до хвороби (ТСХ) та інших пов’язаних із нею
особистісних ставлень у хворих із хронічними соматичними захворюваннями.
Текст опитувальника був складений за участю співробітників Інституту ім.
В.М. Бехтерєва за редакцією А.Є. Лічко.
ООБІ діагностує сформовані під впливом хвороби патерни ставлень до самої
хвороби, до її лікування, до лікарів та медперсоналу, рідних та
близьких, оточуючих, роботи (навчання), самітності та майбутнього, а
також до своїх вітальних функцій (самопочуття, настрій, сон, апетит)
(М.М. Кабанов, А.Є. Лічко, В.М. Смирнов, 1983; В.Д. Менделевич, 1999).
За допомогою ООБІ можуть бути діагностовані наступні типи ставлень:
гармонічний, тривожний, іпохондричний, меланхолійний, апатичний,
неврастенічний, обсесивно-фобічний, сенситивний, егоцентричний,
ейфоричний, анозогнозичний, ергопатичний і паранояльний.
Діагностовані 13 типів ставлень до хвороби класифікувалися за ступенем
відповідності ВКХ її об’єктивним клінічним ознакам на три типи
психологічного реагування:
Гармонічний (прагматичний) – хворі реально оцінюють свою хворобу, її
прогноз; стосунки з лікарями будують прагматично; приділяють увагу
оптимальній організації лікувальних і профілактичних заходів.
Гіпонозогностичний – хворі применшують свою хворобу, недооцінюють
важкість її клінічних проявів, надмірно оптимістично прогнозують
результат, зневажливо ставляться до лікування, підвищують очікувані
результати терапії. Деякі автори розглядають таке реагування як варіант
сприйняття хвороби, що виконує функцію психологічного захисту
особистості. Сюди ми віднесли ергопатичний, ейфоричний та анозогнозичний
ТСХ;
Гіпернозогностичний – хворі перебільшують симптоми, важкість перебігу,
наслідок хвороби; надмірно емоційно переживають незначне погіршення
свого стану; занижують очікувані результати лікування. Кожен симптом
хвороби здобуває велику суб’єктивну значимість, важкість захворювання та
його прояви перебільшуються. Сюди ми віднесли – меланхолійний,
тривожний, неврастенічний, апатичний, іпохондричний, обсесивно-фобічний,
сенситивний, егоцентричний та паранояльний ТСХ (М.М. Кабанов, А.Є.
Лічко, В.М. Смирнов, 1983).
На відміну від гармонічного й гіпонозогностичного типів реагування
гіпернозогностичні типи порушували індивідуальну та
соціально-психологічну адаптацію. Гіпонозогностичний ТПР розглядався як
захисно-компенсаторний варіант психологічного реагування на хворобу
(М.М. Кабанов, А.Є. Лічко, В.М. Смирнов, 1983).
Методика багатопрофільного дослідження особистості – МБДО (Ф.Б. Березін,
М.П. Мирошников, Р.В. Рожанець, 1976) є модифікацією тесту MMPI
(Міннесотський багатопрофільний особистісний опитувальник)
Маккінлі-Хатеуея.
За допомогою MMPI можна оцінити ступінь психологічної адаптації та
збереження компенсаторних механізмів. Ця методика має широкі можливості
для оцінки нормативності, гармонійності й адаптивності особистості
хворих, у визначенні індивідуально-типологічних патернів їхнього
реагування в ситуації хвороби, у вивченні психологічних проблем хворого
з метою їхньої наступної корекції, а також дозволяє визначити
особливості психологічного захисту та індивідуального
емоційно-динамічного патерна реагування, оцінити структуру особистості й
установку хворого на факт обстеження, що є, почасти, зрізом
суб’єктивного ставлення до своєї хвороби (Л.М. Собчик, 2003).
З метою зближення психодіагностичної інтерпретації МБДО із клінічною
практикою ми вважали за можливе використовувати для типології аномальних
невротичних і поведінкових профілів оригінальні назви шкал MMPI.
Типологія й інтерпретація профілів МБДО проводилася відповідно до
прийнятих критеріїв (Л.М. Собчик, 2003).
У групі профілів невротичної тріади виділялися іпохондричний,
гіпотимічний і конверсійний профілі, що характеризувалися провідними
піками за 1,2,3 шкалами з додатковим підвищенням показників, у першу
чергу, 7 і/чи 0 шкал. Серед профілів поведінкової тетради виділялися
гіпертимний, експлозивний профілі (провідні піки за відповідно 9 і/чи 4
шкалах із додатковими підвищеннями показників, у першу чергу, шкал
гіперстенічного реагування) і так звані “психотичні” профілі (провідні
піки за 8 і/чи 6 шкалами).
Виділяли 4 типи конфігурацій профілів: лінійна (нормативна),
прикордонна, шпиляста та плаваюча. За конфігурацією профілю МБДО
визначалася виразність і стійкість психологічної адаптації, оцінювалися
компенсаторні та захисні тенденції особистості хворих на РС (Л.М.
Собчик, 2003).
Для психодіагностики хворих на РС нами також використовувався метод
колірних виборів, що є незамінним, простим та ефективним засобом
діагностики й дозволяє оцінити рівень тривоги, ступінь психологічної
дезадаптації та дисгармонійності особистості пацієнта, типологізувати
емоційно-динамічні характеристики, виявити фрустрированість потреб,
визначити особливості захисних і компенсаторних механізмів особистості в
ситуації хронічного захворювання. Показники МКВ корелюють із піками
профілів особистості в MMPI, що підвищує об’єктивність інтерпретації
результатів методу колірних виборів (Л.М. Собчик, 2003).
В обробці результатів обстеження нами використовувалася ліцензійна
комп’ютерна версія цього тесту (розроблювач алгоритму Л.М. Собчик,
програміст Л.Я. Хвостов), за допомогою якої в диференційованих групах
хворих визначалися закономірності: 1) між рівнями напруженості; 2) у
зрушеннях рівнів напруженості, а також виділялися найбільш розповсюджені
перші функціональні пари. Статистична обробка колірних виборів
проводилася за методом побудови гістограм шляхом виділення частоти
зустрічальністі кожного кольору на будь-якій із 8 позицій. Для
інтерпретації результатів колірних виборів випробуваними
використовувався оригінальний глосарій функціональних пар Л.М. Собчик
(Л.М. Собчик, 2003).
Квантифіковані показники вегетативного балансу та працездатності в
обстежених хворих на РС були отримані шляхом формалізованої адаптації
восьмиколірного тесту з використанням інтерпретаційних коефіцієнтів за
методикою, запропонованою Г. Амінєвим.
Для підвищення об’єктивності інтерпретацій МКВ враховувалися результати
обстеження цих же хворих за допомогою методики багатопрофільного
дослідження особистості.
РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
У цілому в обстежених нами хворих домінували поразки пірамідних шляхів
і координаторних порушень.
Пірамідні порушення були виявлені в 101 хворого (93,52%), вони
виявлялися у вигляді зниження сили м’язів, підвищення м’язового тонусу,
змін у рефлекторній сфері, появі патологічних рефлексів. Зниження сили
м’язів в обстежених хворих було більш виражене в нижніх кінцівках і
майже завжди супроводжувалося патологічними пірамідними симптомами,
підвищенням сухожильних і надкісткових рефлексів, дисоціацією черевних
рефлексів. Відзначалися також асиметрія рефлексів, розширення
рефлексогенних зон, клонуси.
Синдром координаторних порушень спостерігався в 91 пацієнта (84,26%).
Найчастіше спостерігалися статична та динамічна атаксія, дисметрія,
гіперметрія, асинергія, інтенційне тремтіння, позавлучення при виконанні
координаторних проб, скандована мова та мегалографія.
Розлади функції тазових органів виявлялися імперативними позивами на
сечовипускання, почуттям неповного спорожнювання сечового міхура,
затримкою сечовипускання, епізодами нетримання сечі, закріпленнями,
слабкістю ерекції. Розлади функції сечовипускання зустрічалися в 77
хворих (71,30%), закріплення в 32 хворих (29,63%).
Симптоми поразки функції черепно-мозкових нервів (крім II пари),
пов’язані з поразкою білої речовини стовбура мозку, спостерігалися в 73
хворих (67,59%). Найчастіше відзначалися прояви поразки окодвижучих і
відвідних нервів, а також прояви між’ядерної офтальмоплегії, пов’язані з
поразкою в системі заднього подовжнього пучка. У 56 хворих (51,85%)
виявлявся постійний чи непостійний ністагм.
Розлади глибокої та поверхневої чутливості відзначалися в 76 обстежених
хворих (70,37%).
Зорові порушення були виявлені в 62 (57,41%) обстежених хворих на РС.
Вони виявлялися зниженням гостроти зору, перекручуванням бачення
кольорів, погіршенням контрастності та бічного зору.
На очному дні відзначалася гіперемія, стертість кордонів дисків зорових
нервів (ДЗН), а також картина застійних ДЗН і рідше часткова атрофія
ДЗН. При периметрії було виявлене звуження полів зору частіше на зелений
колір, рідше на червоний, синій і білий кольори. Часто відзначалася
дисоціація між виразністю змін на очному дні та ступенем зниження
гостроти зору.
Розлади пам’яті й інтелекту були виявлені в 76 (70,37%) хворих.
Виявлялися порушення пам’яті й інтелекту, порушення абстрактного
мислення, здатності концентрувати увагу й аналізувати інформацію.
Проведене дослідження виявило, що у хворих на РС часто формуються
патологічні – гіпернозогностичні ТПР на хворобу (70,4%). У частини
хворих спостерігається гармонічний (19,4%) і захисно-компенсаторний –
гіпонозогностичний (10,2%) ТПР на хворобу. Виявилося, що у 80,6% хворих
на РС спостерігається помітна неадекватність суб’єктивної картини
хвороби її об’єктивним клінічним і параклінічним проявам. Кількість
хворих із гіпернозогностичним ТПР на хворобу була вірогідно вище, ніж
кількість хворих із гармонічним і гіпонозогностичним ТПР на хворобу
(70,4% vs 29,6%, p
(
R
?
n
p
?
?
th
(
??????????$??? сприятливі профілі МБДО із плаваючою конфігурацією у
хворих на РС спостерігаються рідко (14,8%). Вони вказують на стан
загального стресу, у якому задіяні різні захисні механізми та напружені
компенсаторні функції психіки, спрямовані на нівелювання дезадаптації.
Серед аномальних профілів особистості в МБДО ізольоване підвищення
показника за однією шкалою зустрічалося в 13,0% хворих. Як правило,
спостерігалися складно структуровані профілі з підвищенням показників за
рядом шкал. Така конфігурація профілів відбивала в графічній формі
складні механізми модифікації поводження хворих на РС у результаті
емоційного дистресу. Домінування складних профілів показує, що РС
призводить до сполучених форм захисту та компенсації особистості хворих,
ускладнює модифікацію їхньої поведінки як наслідку емоційного дистресу.
У хворих, що мали аномальні типи та конфігурації профілів МБДО
порушувалася соціально-психологічна адаптація.
Встановлено, що нормативні типи профілів МБДО значно частіше
реєструються у хворих із відносно сприятливими клініко-прогностичними
ознаками РС (ремітируючий тип перебігу, легкий (I-II) ступінь важкості,
тривалість хвороби до 6 років), а також при дебюті хвороби у віці до 26
років, віці хворих 26-35 років і в жінок.
У хворих із відносно сприятливими клініко-прогностичними ознаками РС
(ремітируючий тип перебігу, легкий (I-II) ступінь важкості, тривалість
хвороби до 6 років), а також при дебюті хвороби у віці до 26 років,
переважно церебральній формі, у жінок, віці хворих до 36 років значно
частіше реєструються лінійна та шпиляста конфігурації профілів МБДО.
Навпаки, у хворих із несприятливими клініко-прогностичними ознаками РС
(первинно- і вторинно-прогредієнтний типи перебігу, помірний та тяжкий
(III-IV) ступені важкості, тривалість захворювання більше 5 років), а
також при початку хвороби після 25 років, переважно спинальній формі, у
чоловіків і віці хворих більше 35 років вірогідно частіше
спостерігаються прикордонна і плаваюча конфігурації.
Лінійна (умовно-нормативна) конфігурація профілю у хворих із відносно
сприятливими клінічними показниками РС і прикордонна (що свідчить, як
правило, про патологічний розвиток особистості) конфігурація у хворих із
несприятливими клінічними показниками РС, відповідають провідним
клініко-прогностичним тенденціям розвитку хвороби в цих групах.
Шпилястий тип конфігурації профілю, що реєструється частіше в хворих із
відносно сприятливими клінічними показниками РС, свідчить про тривале
стабільне послаблення захисно-компенсаторних механізмів особистості та
вказує на наявність додаткової (несприятливої) клініко-психологічної
тенденції протягом захворювання. З іншого боку, плаваючий тип
конфігурації профілю у хворих із несприятливими клінічними показниками
РС, відбиваючи наявність вираженого, але оборотного стресу, указує на
відносне збереження захисних психологічних резервів у частини хворих
цієї групи, що перешкоджають прогредієнтності РС (Л.М. Собчик, 2003).
Така дивергенція психологічних патернів у хворих на РС у сприятливій і
несприятливій клінічних групах може, почасти, пояснити трансформації
перебігу, що відбуваються, і значну градацію наслідків розсіяного
склерозу.
Проведене дослідження показало розмаїття форм психологічного реагування
та механізмів захисту особистості у хворих на РС, а також розмаїття
неврологічно-психометричних співвідношень, на наявність підгруп хворих
із менш сприятливими патернами, навіть за сприятливого плину РС, що
добре виявляє МБДО.
У частини хворих, незважаючи на прогресування захворювання, зберігаються
нормативні патерни поводження. Однак у переважної частини хворих
спостерігаються неконструктивні патологічні механізми захисту “Я”.
Можливо, психологічна діагностика допоможе в прогнозуванні переходу
сприятливо протікаючого РС у більш несприятливі форми.
Рання психодіагностика за допомогою МБДО хворих на РС дозволила оцінити
рівень їхньої психологічної адаптації, що уможливило спрогнозувати
особливості клініко-психологічних взаємодій для цілеспрямованої
психокорекції та психотерапії.
У хворих на РС із ознаками психологічної дезадаптації (за результатами
МБДО) найбільш розповсюдженими першими функціональними парами були
сполучення наступних колірних карт: 25, 12, 06, 02. Аналіз виборів
показав, що хворими найчастіше в першу пару включалися карти з
додатковими кольорами (0,5,6) і карти з двома першими основними
кольорами (1,2).
У психологічно адаптованих хворих на РС найрозповсюдженішою першою
функціональною парою була пара 32. У цій групі хворих спостерігались
помірні показники емоційної напруженості та відсутності її зростання, що
свідчило про гарну емоційну стійкість пацієнтів даного контингенту.
Наявність у хворих з III і IV ступенем важкості захворювання більш
високих рівнів напруженості та ступеня їхнього наростання, значно менший
рівень працездатності, а також трофотропні тенденції вегетативного
балансу можна пояснити найбільшою поразкою центральної нервової системи
у таких хворих.
Отримані нами дані демонструють, що показники напруженості та її
динаміки, тип вегетативного балансу та рівень працездатності цілком
імовірно пов'язані з неврологічними параметрами РС. Ці три
психофізіологічних індикатори можуть використовуватися як додаткові
(психодіагностичні) предиктори клініко-терапевтичного прогнозу РС.
Сприятливий плин РС за більшістю клінічних ознак (легкий (I-II) ступінь
важкості, ремітируючий тип перебігу) співвідноситься з меншими рівнями
напруженості, з меншим зрушенням її інтенсивності, з перевагою
ерготропної тенденції у вегетативному балансі та кращою працездатністю
хворих. При цьому, якщо при одних клінічних ознаках (наприклад, важкість
РС) гармонійно змінюються всі три психометричних показники, то при інших
– два чи один показники.
У групі психологічно дезадаптованих хворих можна виділити два класи
емоційно-мотиваційних патернів. Перший відображає фрустрацію провідних
потреб хворих й активний захист від неспокою і дистресу. Велика
кількість додаткових кольорів у першій функціональній парі
підтверджувала стан дезадаптації та особистісної дезинтеграції у цих
хворих. Перевага змішаного характеру виборів свідчила про часткову
адаптацію пацієнтів до несприятливої ситуації. Другий клас
емоційно-мотиваційних патернів у психологічно дезадаптованих хворих
характеризувався гіпостенічним реагуванням.
У групі психологічно адаптованих хворих на РС переважає якісно інший
емоційно-мотиваційний патерн. Він відображає схоронність провідних
потреб, достатній захист і компенсацію особистості, здатність
психологічного подолання хвороби. Відсутність зрушень рівнів
напруженості в ході першого та другого виборів кольорових карт свідчить
про стабільність емоційного реагування та стресостійкість пацієнтів цієї
групи.
У психологічно адаптованих хворих (за даними МБДО) спостерігались, хоч
значно рідше, вибори перших функціональних пар із включенням додаткових
кольорів. Дисоціація між нормативним профілем МБДО й таким вибором
кольорових карт інформувала нас про те, що особистість на даний момент
перебуває в стані стресу, проте на рівні усвідомленого самоконтролю
маскує цей стан, розцінює його як тимчасовий і стримує емоції,
розраховуючи подолати ситуацію, завдяки гарній зібраності, стенічності
та соціальній значущості для індивіда досягнення мети без конфлікту
(Л.М. Собчик, 2003).
Очевидно, реєстровані у пацієнтів цієї групи емоційно-мотиваційні стани
забезпечують їм (до визначеного періоду розвитку РС) психологічну
адаптацію.
Частина психологічно адаптованих (за даними МБДО) хворих, які включають
додаткові кольори у перші функціональні пари, є в стані предпатології
(функціональної норми), тобто у них наявний підвищений ризик формування
в майбутньому дезадаптації та особистісної дезинтеграції (Л.М. Собчик,
2003). Хоч наявна емоційна перенапруга ще не відображається на
загальному функціонуванні організму та особистості, у цій групі хворих
необхідний аналіз різноманітних факторів ризику. Вони потребують
інтенсивної первинної психопрофілактики, спрямованої на підсилення
механізмів подолання хвороби та підвищення стресостійкості.
Проведене дослідження показало, що метод колірних виборів є ефективним і
нескладним психодіагностичним методом, який дозволяє діагностувати
емоційно-мотиваційні розлади у хворих на РС як у статиці, так і в
динаміці захворювання, прогнозувати клінічні тенденції розвитку хвороби
та диференціювати види й обсяги необхідної їм психопрофілактики,
психокорекції та психотерапії.
ВИСНОВКИ
Розсіяний склероз як хронічне прогресуюче захворювання нервової системи
супроводжується психологічними порушеннями, які включають
емоційно-динамічні патерни: тип ставлення до хвороби та психологічне
реагування на хворобу, рівень емоційної напруженості, тип вегетативного
балансу та стан емоційно-мотиваційної сфери. Неврологічний органічний
дефіцит у хворих на розсіяний склероз взаємопов'язаний із психологічними
показниками.
У 70,4% хворих на розсіяний склероз є патологічний – гіпернозогностичний
тип психологічного реагування на хворобу, що істотно порушує їхню
соціально-психологічну адаптацію. Незважаючи на прогредієнтний характер
розсіяного склерозу, у частини хворих зустрічається гармонічний (19,4%)
і захисно-компенсаторний – гіпонозогностичний (10,2%) типи
психологічного реагування на хворобу. Встановлено, що гармонічний тип
психологічного реагування на хворобу значно частіше реєструється в
хворих із легким (I-II) ступенем важкості, тривалістю хвороби до 6
років, первинно-прогредієнтному типі перебігу, переважно спинальній
формі розсіяного склерозу, а також у віці хворих 26-35 років і в жінок.
Аномальні типи профілів МБДО були виявлені у 82,4% хворих на розсіяний
склероз, аномальні конфігурації профілів МБДО мали місце у 85,2% хворих.
Нормативні типи профілів (17,6% усіх хворих) і лінійні конфігурації
профілів (14,8% усіх хворих) вірогідніше зустрічалися у хворих із
відносно сприятливими клініко-прогностичними ознаками розсіяного
склерозу (ремітируючий тип перебігу, легкий (I-II) ступінь важкості,
тривалість хвороби до 6 років), а також при дебюті хвороби у віці до 26
років, віці хворих до 36 років і в жінок.
Неврологічні та демографічні ознаки розсіяного склерозу були сполучені з
динамікою рівня емоційної напруженості, типом вегетативного балансу та
рівнем працездатності хворих. Сприятливий клінічний перебіг розсіяного
склерозу (легкий (I-II) ступінь важкості, ремітируючий тип перебігу)
статистично вірогідно співвідносився з невисоким рівнем емоційної
напруженості без ознак її наростання, домінуванням ерготропних тенденцій
у вегетативному балансі, високим рівнем працездатності.
Дослідження методом кольорових виборів виявило у психологічно
дезадаптованих хворих на розсіяний склероз два типи
емоційно-мотиваційних розладів: перший – із фрустрацією ведучих потреб,
дистресом і малоефективною захисною поведінкою; другий – із
гіпостенічним реагуванням. У хворих на розсіяний склероз без ознак
психологічної дезадаптації домінує інший емоційно-мотиваційний патерн,
головними ознаками якого є схоронність системи потреб, спрямованість на
досягнення успіху та утримання своєї позиції, перевага позитивних,
стенічних емоцій і почуттів, що свідчить про схоронність
захисно-компенсаторних механізмів їх особистості.
Особистісний опитувальник Бехтерєвського інституту, методика
багатопрофільного дослідження особистості та метод кольорових виборів
повинні широко використовуватися в клініко-неврологічній практиці як
експрес-методики, що дають різноманітну психофізіологічну інформацію про
хворих на розсіяний склероз та сприяють визначенню обсягу
клініко-психологічного та психіатричного втручання.
Результати проведених досліджень свідчать про необхідність проведення
ранньої діагностики психологічних порушень у хворих на розсіяний
склероз, з урахуванням яких проводити адекватні
лікувально-реабілітаційні заходи з диференційованою психокорекцією та
психотерапією.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Труфанов Е.А. Особенности конфигураций профилей MMPI у больных
рассеянным склерозом // Український медичний альманах. – 2001. – №3. –
С. 161-163.
2. Труфанов Е.А. О влиянии индивидных и социально-психологических
факторов на внутреннюю картину болезни при рассеянном склерозе //
Український медичний альманах. – 2001. – №4. – С. 162-164.
3. Труфанов Е.А. Особенности соотношения клинико-конституциональных и
психометрических показателей у больных рассеянным склерозом //
Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. – 2001. –
№4. – С. 48-51.
4. Труфанов Е.А. Клинико-психометрические соотношения у больных
рассеянным склерозом (по данным ММИЛ) // Медицина сьогодні і завтра. –
2002. – №4. – С. 102-105.
5. Труфанов Е.А. Особенности психологического реагирования больных
рассеянным склерозом (по данным Методики многопрофильного исследования
личности) // Український медичний альманах. – 2003. – №6 (додаток). – С.
39-40.
6. Труфанов Е.А., Михайленко С.И., Дзюба А.Н. Распределение типов
профилей MMPI у больных рассеянным склерозом // Таврический журнал
психиатрии. – 2001. – №2 (17). – С. 69-70. (Автором самостійно проведені
набір і аналіз клінічного матеріалу, зроблені статистичні розрахунки,
сформульовані висновки. Самостійно підготовлений текст до друку).
7. Дзюба А.Н., Михайленко С.И., Труфанов Е.А. Клинико-психологические
соотношения у больных рассеянным склерозом // Український медичний
альманах. – 2000. – №6. – С. 81-83. (Автором самостійно проведені набір
і аналіз клінічного матеріалу, зроблені статистичні розрахунки,
сформульовані висновки. Самостійно підготовлений текст до друку).
8. Дзюба А.Н., Михайленко С.И., Труфанов Е.А. Отношение к болезни при
рассеянном склерозе // Український медичний альманах. – 2001. – №1. – С.
71-73. (Автором самостійно проведені набір і аналіз клінічного
матеріалу, зроблені статистичні розрахунки, сформульовані висновки.
Самостійно підготовлений текст до друку).
9. Михайленко С.И., Дзюба А.Н., Труфанов Е.А. Субъективная картина
болезни у пациентов с рассеянным склерозом // Проблеми екологічної та
медичної генетики і клінічної імунології (Ювілейний випуск). – 2001. –
№6 (38). – С. 117-120. (Автором самостійно проведені набір і аналіз
клінічного матеріалу, зроблені статистичні розрахунки, сформульовані
висновки. Самостійно підготовлений текст до друку).
10. Дзюба А.Н., Михайленко С.И., Труфанов Е.А. Особенности соотношения
клинических показателей и психологических профилей личности у больных
рассеянным склерозом // Проблеми екологічної та медичної генетики і
клінічної імунології (Ювілейний випуск). – 2002. – №1 (40). – С.
173-180. (Автором самостійно проведені набір і аналіз клінічного
матеріалу, зроблені статистичні розрахунки, сформульовані висновки.
Самостійно підготовлений текст до друку).
11. Труфанов Е.А. Реагирование на болезнь при рассеянном склерозе //
Тези доповідей “V міжнародний медичний конгрес студентів і молодих
учених, приурочений до 10-ї річниці незалежності України”. – Тернопіль:
УКРМЕДКНИГА. – 2001. – С. 130.
12. Труфанов Є. Клініко-психометричні співвідношення у хворих на
розсіяний склероз // Тези доповідей “VI міжнародний медичний конгрес
студентів і молодих учених”. – Тернопіль: УКРМЕДКНИГА. – 2002. – С. 191.
13. Труфанов Є. Взаємозв'язок клінічних проявів розсіяного склерозу з
конфігураціями профілів ММИЛ // Тези доповідей “VII міжнародний медичний
конгрес студентів і молодих учених”. – Тернопіль: УКРМЕДКНИГА. – 2003. –
С. 176.
АНОТАЦІЯ
Труфанов Є.О. Клінічні співвідношення у хворих на розсіяний склероз. –
Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.15 – нервові хвороби. – Київська медична академія
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2004.
Дисертація присвячена вивченню клінічних співвідношень між
неврологічними, конституціонально-демографічними та
медико-психологічними показниками у хворих на розсіяний склероз.
Психодіагностичне обстеження проводилося за допомогою особистісного
опитувальника Бехтерєвського інституту, методики багатопрофільного
дослідження особистості (МБДО), методу колірних виборів із застосуванням
інтерпретаційних коефіцієнтів Амінєва і Собчик.
Встановлено, що у 80,6% хворих на розсіяний склероз спостерігається
неадекватність суб'єктивної картини хвороби її об'єктивним клінічним і
параклінічним проявам. Аномальні типи профілів МБДО були виявлені у
82,4% хворих на розсіяний склероз, аномальні конфігурації профілів МБДО
мали місце у 85,2% хворих.
Неврологічні (важкість, тип перебігу, тривалість, вік початку хвороби) і
демографічні (вік і стать) ознаки розсіяного склерозу були сполучені з
типами психологічного реагування на хворобу, конфігураціями та типами
профілів МБДО, а також із динамікою рівня емоційної напруженості, типом
вегетативного балансу та рівнем працездатності хворих.
Ключові слова: розсіяний склероз, особистісний опитувальник
Бехтерєвського інституту, методика багатопрофільного дослідження
особистості, метод колірних виборів.
АННОТАЦИЯ
Труфанов Е.А. Клинические соотношения у больных рассеянным склерозом. –
Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.15 – нервные болезни. – Киевская медицинская
академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МОЗ Украины, Киев,
2004.
Диссертация посвящена изучению клинических соотношений между
неврологическими (тяжесть, тип течения, форма, длительность, возраст
начала болезни), конституционально-демографическими (пол и возраст) и
медико-психологическими показателями у больных рассеянным склерозом.
Обследованы 108 больных (36 мужчин и 72 женщины) с достоверным диагнозом
рассеянного склероза по критериям Позера.
Наряду с клинико-неврологическим методом использовалось
психодиагностическое обследование больных с помощью: личностного
опросника Бехтеревского института; методики многопрофильного
исследования личности (ММИЛ); метода цветовых выборов (тест Люшера в
формализованной адаптации его 8-цветного варианта) с использованием
интерпретационных коэффициентов Аминева и Собчик.
У 70,4% больных рассеянным склерозом имеется патологический –
гипернозогностический тип психологического реагирования на болезнь
существенно нарушающий их социально-психологическую адаптацию. Несмотря
на прогредиентный характер рассеянного склероза, у части больных
встречается гармоничный (19,4%) и защитно-компенсаторный –
гипонозогностический (10,2%) типы психологического реагирования на
болезнь. Установлено, что гармоничный тип психологического реагирования
на болезнь значительно чаще регистрируется у больных с легкой (I-II)
степенью тяжести, длительностью болезни до 6 лет,
первично-прогредиентном типе течения, преимущественно спинальной форме
РС, а также возрасте больных 26-35 лет и у женщин.
Аномальные типы профилей ММИЛ были выявлены у 82,4% больных рассеянным
склерозом, аномальные конфигурации профилей ММИЛ имели место у 85,2%
больных. Нормативные типы профилей (17,6% всех больных) и линейные
конфигурации профилей (14,8% всех больных) достоверно чаще встречались у
больных с относительно благоприятными клинико-прогностическими
признаками рассеянного склероза (ремиттирующее течение, легкая (I-II)
степень тяжести, длительность болезни до 6 лет), а также при дебюте
болезни в возрасте до 26 лет, возрасте больных до 36 лет и у женщин.
Неврологические и демографические признаки рассеянного склероза были
сопряжены с динамикой уровня эмоциональной напряженности, типом
вегетативного баланса и уровнем работоспособности больных. Благоприятное
клиническое течение рассеянного склероза статистически достоверно
соотносилось с невысоким уровнем эмоциональной напряженности без
признаков ее нарастания, доминированием эрготропных тенденций в
вегетативном балансе, высоким уровнем работоспособности.
Исследование методом цветовых выборов выявило у психологически
дезадаптированных больных рассеянным склерозом два типа
эмоционально-мотивационных расстройств: первый – с фрустрацией ведущих
потребностей, дистрессом и малоэффективным защитным поведением; второй –
с гипостеническим реагированием. Наличие двух классов паттернов у
больных рассеянным склерозом с признаками дезадаптации могут быть
связаны с перестройкой потребностно-мотивационной сферы в ходе болезни
или преморбидными особенностями личности данных пациентов. У больных
рассеянным склерозом без признаков психологической дезадаптации
доминирует иной эмоционально-мотивационный паттерн, главными признаками
которого являются сохранность системы потребностей, нацеленность на
достижение успеха и удержание своей позиции, преобладание позитивных,
стеничных эмоций и чувств, что свидетельствует о сохранности
защитно-компенсаторных механизмов их личности.
Личностный опросник Бехтеревского института, методика многопрофильного
исследования личности и метод цветовых выборов должны широко
использоваться в клинико-неврологической практике как экспресс-методики,
дающие многообразную психофизиологическую информацию о больных
рассеянным склерозом и способствующие определению объема
клинико-психологического и психиатрического вмешательства.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют о необходимости
проведения ранней диагностики психологических нарушений у больных
рассеянным склерозом, с учетом которых проводить адекватные
лечебно-реабилитационные мероприятия с дифференцированной
психокоррекцией и психотерапией.
Ключевые слова: рассеянный склероз, личностный опросник Бехтеревского
института, методика многопрофильного исследования личности, метод
цветовых выборов.
SUMMARY
Trufanov Y.A. Clinical ratios in patients with multiple sclerosis. –
Manuscript.
The dissertation for a degree of candidate of medical science,
specialty 14.01.15 – Nervous diseases. Kyiv Medical Academy of
Post-Graduate Education named after P. Shupyk of the Ministry of Health
Protection of Ukraine, Kyiv, 2004.
The dissertation deals with the study of clinical ratios between the
neurological, constitutional-demographic and medical-psychological
parameters in patients with multiple sclerosis. Medical-psychological
inspection was carried out with the help of the Personality
questionnaire of Bechterev’s Institute, the Minnesota Multiphasic
Personality Inventory in adaptation of F.B. Berezin, the Lyusher's test
in the formalized adaptation of its 8-colour variant with the use of
interpretation coefficients according to G. Aminev and L. Sobchik.
It has been established that 80.6% of patients with multiple sclerosis
reveal an obvious inadequacy between the subjective picture of the
disease and its objective clinical and paraclinical representations.
Abnormal types of structures of MMPI profiles have been revealed in
82.4% of patients with multiple sclerosis, abnormal configurations of
structures of MMPI profiles took place in 85.2% of patients.
Neurological manifestations (seriousness of the disease, type of the
clinical course, duration, the age at which the disease started) and
constitutional-demographic manifestations (age and sex) of multiple
sclerosis have been found to be related to the types of psychological
reaction to the disease, the configurations and types of structures of
MMPI profiles, and also to be connected with the dynamics of the level
of emotional intensity, the type of vegetative balance and the level of
working capacity of patients.
Key words: multiple sclerosis, Personality questionnaire of Bechterev’s
Institute, Minnesota Multiphasic Personality Inventory in adaptation of
F.B. Berezin, Lyusher’s test in the formalized adaptation of its
8-colour variant.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
