.

Вегетативні порушення при ішемічній хворобі серця (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
125 3733
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. акад. М.Д. СТРАЖЕСКА

ТАЩУК Іванна Анатоліївна

УДК 616.12–005.4:616.127: 616.8–009.17

Вегетативні порушення при ішемічній хворобі серця

14.01.11. – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Буковинській державній медичній академії

МОЗ України, м.Чернівці.

Науковий керівник: доктор медичних наук Пішак Ольга Василівна,

професор кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб Буковинської державної
медичної академії МОЗ України, м.Чернівці.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Шумаков Валентин Олександрович,

завідувач відділу інфаркту міокарда та відновлювального лікування
Інституту кардіології ім акад. М.Д.Стражеска АМН України, м.Київ;

доктор медичних наук, професор

Лизогуб Віктор Григорович,

завідувач кафедри факультетської терапії №2 Національного медичного
університету ім.О.О.Богомольця, м.Київ.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ
України, кафедра госпітальної терапії №1 та проф.патології.

Захист дисертації відбудеться „26” травня 2004 р. о 12 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Інституті
кардіології ім акад. М.Д.Стражеска АМН України (03680, м.Київ, вул.
Народного ополчення, 5).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту кардіології ім
акад. М.Д.Стражеска АМН України за адресою: 03680, м.Київ, вул.
Народного ополчення, 5.

Автореферат розісланий „16” квітня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради
Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Питання розвитку і прогресування ішемічної хвороби
серця (ІХС) займають лідируючу позицію в медицині, оскільки хвороби
системи кровообігу складають найбільш поширену групу в структурі
захворювань і згідно з державною статистичною звітністю загальна їх
чисельність сягає 16 млн., поширеність у 2001 р., порівняно з іншими
захворюваннями, становила 25,9%, а для дорослого населення та підлітків
(15 років і старші) – 31,6 %, питома вага у загальній структурі
смертності в Україні складає 61,3% (Коваленко В.М., 2003, Лутай М.І.,
Дорогой А.П., 2002). Звідси зростає інтерес до вивчення функціональної
патології серцево-судинної системи, оскільки астеновегетативні
порушення є надзвичайно поширеними, особливо в молодому і середньому
віці, питання термінології і взаємозв’язків – неузгодженими, визначення
даної патології терапевтами як нейроциркуляторної дистонії (НЦД),
неврологами – вегетосудинної дистонії (ВСД), психіатрами – невротичними
розладами (Вейн А.М., 2000; Коваленко В.Н., Несукай О.Г.,2002) або
„групою хронічних множинних функціональних симптомів” (Bass С., May S.,
2002) та „панічних атак” (Peter H. et al., 2002), що за втілення
сучасної класифікації увійшло під назвою соматоформної вегетативної
дисфункції (СВД), і потребує об’єктивізації. Актуальність проблеми
підкреслюється визначенням термінології і класифікації НЦД представленої
робочою групою з питань класифікації функціональних порушень
серцево-судинної системи на Пленумі Правління Українського наукового
товариства кардіологів (вересень 2003). Важливим є питання про можливий
причинно-наслідковий зв’язок СВД з ІХС. Пароксизмальні епізоди
„панічної атаки” можуть бути визнаними епізодами вегетативних порушень
за умов наявності задишки, оніміння, “тріпотіння серця”, тахікардій і
кардіалгій, які супроводжуються тремтінням, пітливістю, нудотою,
головокружінням та перебігають разом зі втратою настрою, ентузіазму,
цілеспрямування, що за відсутності нейропсихічної патології та поширення
на вегетативно іннервуємі органи обумовлює симптомокомплекс
соматоформного діагнозу (Langkafel M., Senf W., 1999). Необхідність
полягає у визначенні проблеми нейрофункціональних і нейрогуморальних
порушень, що перебігають в умовах розвитку клініки ВСД/НЦД або, за
сучасною класифікацією, СВД, з визначенням асоціації між проявами
астеноневротичних, тобто функціональних, і органічних, у вигляді
редукції коронарного резерву та обмеження функціонального стану
міокарда, подій, особливо за розвитку ІХС в умовах вивчення впливу
вегетативних порушень, динаміки ендотеліну-1 (ЕТ-1), збільшення якого
визначає процеси атерогенезу (Barton M., Haudenschild C.C., 2002).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри кардіології і
функціональної діагностики Буковинської державної медичної академії на
тему “Створення реєстру гострого інфаркту міокарда Північної Буковини з
визначенням циркадіанних ритмів та клініко-функціональних предикторів
перебігу гострої стадії, гемодинамічних особливостей реалізації ішемії в
умовах обмеження коронарного резерву” (реєстраційний номер 01.97
V015.111), автор є співвиконавцем зазначеної теми з 2000 р., виконувала
фрагмент, та наступної науково-дослідної роботи кафедри на тему „Статеві
та вікові детермінанти ішемічної хвороби серця: реєстр Північної
Буковини, клініко–функціональні аспекти” (реєстраційний номер 01.02
U004226), співавтором якої є з 2002 р. – виконувала фрагмент.

Мета і задачі дослідження. Метою даної роботи є визначення
клініко-функціональних особливостей впливу астеноневротичних нашарувань
в редукції коронарного і функціонального резервів за дисбалансу
симпатичної і парасимпатичної ланок нервової системи та ендотеліальної
дисфункції в умовах формування коронарної хвороби серця.

Задачі дослідження:

Дослідити клінічні аспекти розвитку і перебігу функціональної (СВД/НЦД)
і органічної (ІХС, есенціальна гіпертензія – ЕГ) кардіальної патології.

Встановити особливості змін коронарного резерву і функціонального стану
міокарда в залежності від впливу астеноневротичного синдрому (АНС),
симпатоадреналових криз (САК) за перебігу НЦД і ІХС та дисбалансу
симпатичного і парасимпатичного відділів нервової системи.

Оцінити стан ендотеліальної дисфункції в співставленні з рівнем ЕТ-1 за
функціональної (НЦД) і органічної (ІХС) кардіальної патології, змін
коронарного і функціонального резервів, з вивченням впливу
(-адреноблокаторів.

Об’єкт дослідження. Хворі на НЦД, стабільну стенокардію (СС) I-II
функціонального класу (ФК), нестабільну стенокардію, що виникла вперше
(НС), ЕГ I ст.

Предмет дослідження. Дисфункція міокарда в умовах функціональних (СВД)
та органічних (ІХС) розладів серцево-судинної системи. Особливості
коронарного резерву і внутрішньосерцевої гемодинаміки, дисбалансу
симпатичного і парасимпатичного відділів нервової системи у пацієнтів з
функціональними та органічними розладами, зміни рівнів ЕТ-1, вплив
бетаксололу.

Методи дослідження. Для визначення стану серцево-судинної системи і
ефективності лікування використовували наступні методи обстеження:
клінічні (детальний збір скарг, анамнезу, ретельне об’єктивне
обстеження), функціональні (ехокардіографія (ЕхоКГ),
стрес-ехокардіографія (стрес-ЕхоКГ), стрес-тести – черезстравохідна
електрокардіостимуляція (ЧСЕС), велоергометрія (ВЕМ) з оцінкою ЕКГ і
аналізом варіабельності серцевого ритму та холтерівський моніторинг
ЕКГ), лабораторні обстеження (загальноклінічні та гуморальні – ЕТ-1).

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше на основі проведеного клініко-функціонального дослідження в
зіставленні результатів стрес-тестів, стрес-ЕхоКГ, аналізу
варіабельності ритму серця (ВСР), оцінки вмісту ліпідів у плазмі крові
та ЕТ-1 створено системний підхід до визначення особливостей клінічного
розподілу пацієнтів з НЦД, ІХС (НС і СС), ЕГ в залежності від наявності
клініки АНС і епізодів САК, виділено групи різного ризику в
співставленні з наявністю астеноневротичних нашарувань. Запропоноване
проведення стрес-тестів на фоні ЕхоКГ (ЧСЕС, ВЕМ) дає можливість виявити
у хворих на функціональну (НЦД) і органічну (ІХС) кардіальну патологію
розбіжності коронарного резерву і функціонального стану міокарда в
залежності від астеноневротичних нашарувань та типів ВСР згідно оцінки
варіабельності інтервалів RR та дисперсії інтервалу QT за визначення
клінічно орієнтованого забарвлення з оцінкою переважаючої векторної
результуючої в 3-х варіантах (симпатичної, ейтонічної і парасимпатичної
складових). Проведене дослідження регіонарної скоротливості міокарда в
зіставленні з показниками центральної гемодинаміки за стрес-ЕхоКГ та в
залежності від наявності астеноневротичного компоненту, типів ВСР
дозволило визначити прогностичні критерії розбіжності перебігу
кардіальної патології в розподілі діагнозів функціонального і
органічного пошкоджень. Вперше вдосконалено уяву про патогенетичні
механізми формування і дестабілізації ІХС на підставі аналізу
функціональних і органічних компонентів перебігу та формування
ендотеліальної судинної дисфункції та визначення вмісту ЕТ-1 з оцінкою
стабілізуючого впливу бетаксололу.

Практичне значення одержаних результатів. Вперше запропоновано
використання алгоритму клініко-функціонального методичного підходу
(стрес-тести, стрес-ЕхоКГ з оцінкою регіонарної скоротливості) на фоні
оцінки ВСР і розрахунку векторної результуючої та особливостей перебігу
функціональної та органічної кардіальної патології та показано, що
показники ВСР дозволяють прогнозувати розподіл пацієнтів у групу
негативного і позитивного результатів стрес-тесту, свідчать про
переважання симпатичного типу спрямування вегетативної результуючої і
симпатичної активації за навантаження, що дозволяє рекомендувати метод в
якості передбачуваного чинника. Об’єктивізовано, що співвідношення
досягнутого і розрахункового навантажень є меншим за відсутності
нашарувань астеновегетативної клініки. Аналіз розподілу показників ВСР в
трьох групах, що аналізуються (симпатичний, ейтонічний, парасимпатичний
типи), свідчить про достовірне переважання за парасимпатичним типом
іннервації показників стандартного відхилення інтервалів NN (нормальних
інтервалів RR) (SDNN), квадратного кореня із суми квадратів різниці
величин послідовних пар інтервалів NN (RMSSD), процента NN50 (рNN5O),
коефіцієнта варіації (CV), варіаційного розмаху (MxDMn), моди (Мо),
першого коефіцієнта автокореляційної функції (СС1); і, навпаки, за
симпатичним – збільшення показників амплітуди моди (АМо), стрес-індексу
(SI), індексу вегетативної рівноваги (ІВР), вегетативного показнику
ритму (ВПР), показнику адекватності процесів регуляції (ПАПР), індексу
напруження (ІН). Незалежно від типів вегетативної реакції на висоті
навантаження реєструється достовірне зменшення показників QТмакс, QТмін
та QТсер в усіх трьох групах, інтервал QT-корегований збільшується
достовірно для парасимпатичної реакції, дисперсія інтервалу QT та
DQTс, стандартне відхилення QT і QTс демонструють тенденцію до
збільшення в усіх групах.

Впровадження результатів дослідження.

Основні результати дисертаційної роботи використовуються в навчальному
процесі на кафедрах терапевтичного профілю Буковинської державної
медичної академії, впроваджено в практику профільних відділень
Хмельницького, Чернівецького і Чернігівського обласних кардіологічних
диспансерів, Чернівецької і Запорізької обласних клінічних лікарень,
Рівненської обласної лікарні, Новоселицької центральної районної
лікарні, що підтверджено актами впроваджень. За матеріалами дисертації
отримано деклараційний патент України на винахід (№ 55583 А) “Спосіб
ранньої діагностики прогресування серцевої недостатності”.

Особистий внесок здобувача. Особистий внесок автора в отриманні наукових
результатів є основним і полягає у виборі напрямку і методів
дослідження, детермінації контингенту груп, що аналізувались,
формулюванні мети та завдань дослідження, в проведенні всього об’єму
клінічних та інструментальних обстежень (стрес-ЕхоКГ, ЧСЕС, ВЕМ),
статистичній обробці, аналізі і узагальненні отриманих результатів, у
підготовці наукових даних до публікації. Автор самостійно написала всі
розділи дисертації, сформулювала основні наукові положення. Висновки та
практичні рекомендації сформульовані дисертантом разом з науковим
керівником. Запозичень ідей та розробок співавторів публікацій не було.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи
доповідались та обговорювались на Українській науково-практичній
конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології – від гіпотез
до фактів” (Київ, 14-16 березня 2001), II Українській конференції
молодих вчених, присвяченій пам’яті академіка Володимира Веніаміновича
Фролькіса (Київ, 13 квітня 2001), International Conference “Coronary
Heart Disease in the New Millenium: Issues in Prevention, Diagnosis and
Management” (Kuwait, 26-28 March, 2001), Пленумі кардіологів України
„Нові напрямки профілактики і лікування ішемічної хвороби серця та
артеріальної гіпертензії” (Київ, 26-28 вересня 2001),
науково-практичному симпозіумі „Варіабельність серцевого ритму: від
найсміливіших ідей до найпрактичнішого втілення” (Харків, 17-18 квітня
2003), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною
участю “Сучасні аспекти діагностики та лікування захворювань внутрішніх
органів” (Вінниця, 11-12 лютого 2003), Пленумі правління Українського
наукового товариства кардіологів „Атеросклероз і ішемічна хвороба серця:
сучасний стан проблеми; Артеріальна гіпертензія як фактор ризику ІХС:
профілактика ускладнень” (Київ, 24-26 вересня 2003), науково-практичній
конференції „Сучасні аспекти клініки, діагностики та лікування серцевої
недостатності” (Запоріжжя, 18-19 грудня 2003).

Апробація дисертації проведена на спільному засіданні наукової комісії
Буковинської державної медичної академії, кафедри кардіології та
функціональної діагностики, терапевтичних кафедр, Чернівецького
обласного товариства терапевтів ім. акад. В.Х.Василенка (протокол № 5
від 7.11.2003 року) та за місцем захисту роботи на засіданні
апробаційної ради інституту кардіології ім. М.Д.Стражеска АМН України
(протокол №85 від 24.11.2003 року).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 16 наукових праць, із
них 7 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України – (5 –
одноосібних) та 8 тез в матеріалах наукових конгресів, пленумів,
конференцій, в тому числі 1 – у англомовному виданні. Отриманий
деклараційний патент України на винахід (№ 55583 А).

Структура та обсяг дисертації. Повний обсяг дисертації складає 208
сторінок, ілюстрована 54 таблицями та 39 рисунками. Робота складається
зі вступу, огляду літератури, клінічної характеристики обстежених хворих
та опису методик дослідження, розділу результатів власних досліджень,
аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків та практичних
рекомендацій. Список використаних джерел містить 310 літературних
найменувань, з яких 56 кирилицею та 254 – латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих і методи дослідження. Робота базується на
обстеженні 288 хворих, серед яких було 184 (63,89%) чоловіків та 104
(36,11%) жінок, середній вік становив 39,58(0,77 роки і переважав для
жінок (42,34+1,07 та 38,02+1,03 р., р0,1), як
і співвідношення досягнутого/ розрахункового навантаження (р>0,5).
Аналіз реакції на навантаження згідно зіставлення групи з переважанням
клініки АНС проти епізодів САК свідчив про розбіжності для досягнутого
навантаження (88,07+9,34 та 117,95+6,90 Вт, p0,5), достовірно
вищим при НЦД (p0,5) та
зменшувалась в співставленні з НЦД (p0,05), не
залежав від вегетативних впливів при НЦД (p>0,1); для ІХР зареєстроване
однакове спрямування при наявності клініки АНС і епізодів САК в
порівнянні з їх відсутністю для НС (p>0,2), СС (p>0,1), НЦД (p>0,1) при
дещо зворотній тенденції для ЕГ (p>0,1); зіставлення ІІР свідчило про
збільшення в групі виражених астеноневротичних нашарувань для пацієнтів
з СС (p0,5) і ЕГ (p>0,5). Вивчення зони ішемічної реакції за
ВЕМ засвідчило про відсутність достовірної різниці для ?ST, NST в групі
АНС-САК, проте відбувалось достовірне збільшення інтегративного
показника АST в групі з відсутністю астеновегетативних проявів
(1,41+0,02 та 1,04+0,13 мм, pz| . l ? ` ’ ” – ? l ® h niiannnnnnnn?aaE1/41/41/41/4E & F d?th`„A X>0,1). За наявності астеновегетативних нашарувань, на відміну від їх
відсутності, позитивний результат ЧСЕС реєструвався недостовірно рідше
(48,78+7,81 та 63,64+8,37%, p>0,2), а негативний, навпаки, дещо частіше
(43,90+7,75 та 24,24+7,46%, p>0,05). За умов відсутності АНС і САК
визначене достовірне зменшення досягнутої частоти припинення стимуляції
(150,24+2,62 та 158,82+0,82 імп/хв, p0,1).

Вихідний стан ВСР дозволяє визначити у обстежених пацієнтів з позитивним
і негативним в подальшому стрес-тестом тенденцію до більшої активації
симпатичного контуру перед стрес-тестом із подальшим зростанням її за
негативної наступної проби; відповідно зіставлення рівнів ЧСС, SDNN, CV,
MxDMn, Мо, АМо, SI, ІВР, ВПР, ПАПР, ІН – зміни для ЧСС, SDNN, Мо, АМо,
SI, ІВР, ВПР, ПАПР, ІН були достовірними. На висоті ВЕМ зазначено
зміщення всіх показників в зону активації симпатичної ланки гомеостазу,
більш вираженої для випадків негативної проби, достовірне для показників
ЧСС, MxDMn, Мо, АМо, SI, ІВР, ВПР, ПАПР, ІН. Аналіз показників
дисперсії інтервалу QT, корегованої дисперсії інтервалу QT, просторової
варіабельності інтервалу QT за стандартним відхиленням QT і QTс
свідчить про позитивне спрямування до зменшення показника DQTс (р0,5) типів була
недостовірною.

Проведення ЕхоКГ обстеження в рутинній одномірній моделі L.E.Teicholz
дозволяє визначити розбіжності за астеновегетативного нашарування в
клініці ІХС, на відміну від їх відсутності, з недостовірним переважанням
КДО (123,96+4,27 та 119,44+4,08 мл, p>0,2) та незначним зменшенням КСО
(43,49+2,15 та 46,46+2,46 мл, p>0,2) при достовірному збільшенні
загальної ФВ (65,74+0,86 та 62,17+0,98%, p0,05);
вказана залежність існувала і для ЗФВ, але недостовірна: збільшення при
НЦД і АНС–САК (67,21+2,35%) при дещо менших показниках для НЦД без
АНС–САК (63,29+3,42%, p>0,2), СС і АНС-САК (63,07+2,87%, p>0,2),
ізольованої СС (65,41+2,62%, p>0,2). На висоті навантаження вказана
залежність зберігалась і набувала достовірності для ЗФВ в зіставленні з
органічною патологією – так, максимальний рівень показника
зареєстрований для НЦД з проявами АНС–САК (64,74+2,29%), дещо менший для
НЦД без АНС–САК (62,57+2,87%, p>0,5), відбувалось зниження в групі СС з
проявами АНС-САК (56,39+2,13%, p0,05).

За аналізу вихідних показників регіонарної контрактильності та їх
подальшого співвідношення на висоті навантаження обстежені пацієнти
характеризуються односпрямованими тенденціями в розбіжності динаміки
РФВ1-12 з тенденцією до зменшення вихідної скоротливості в сегментах
РФВ1-5, РФВ8-9, РФВ11-12, зміни достовірні у сегменті РФВ4 (р0,1), зміни ставали
достовірними на висоті навантаження (8,38+0,40 проти 6,75+0,70 нг/л,
p0,5) у хворих на НЦД з поліморфними, в тому
числі кардіальними, скаргами, деяким обмеженням коронарного і
функціонального резервів і проявами клініки АНС-САК, подальше зростання
(6,96+0,08 нг/л, p0,05) уд/хв і зворотним
її спрямуванням на навантаженні в групах А,Б,В: 162,00+4,20;
156,07+5,26 (p>0,2); 137,47+6,25 (p0,5); 51,43+4,53
(p0,5), на фоні застосування препарату реєструється дещо
менший рівень приросту ЕТ-1 на висоті навантаження в зіставленні
першого і 14-го днів лікування (9,49+0,78 і 8,00+0,69 нг/л, р>0,1),
тобто збільшення ЕТ-1 при вихідній ВЕМ складає 20,74%, при повторній на
фоні лікування – 0,88%, що дозволяє визначити нові можливості
використання бетаксололу при моделюванні ішемії.

ВИСНОВКИ

Визначення клініко-функціональних особливостей впливу астеноневротичних
нашарувань в редукції коронарного і функціонального резервів в умовах
формування коронарної хвороби серця є актуальною проблемою кардіології.
У дисертації вирішене конкретне науково–практичне завдання кардіології
щодо удосконалення діагностики нейроциркуляторної дистонії та ішемічної
хвороби серця за дисбалансу симпатичної і парасимпатичної ланок нервової
системи та ендотеліальної дисфункції в співставленні з рівнем
ендотеліну-1 та вивченням впливу бетаксололу.

Актуальні соматичні захворювання асоційовані з астеновегетативними
порушеннями за клінікою переважно астеноневротичного синдрому або
симпатоадреналових криз в 38,71 та 32,26% для випадків нестабільної
стенокардії, що вперше виникла, 38,67 і 9,33% – стабільної стенокардії
I-II ФК, 37,50 та 10,00% – есенціальної гіпертензії I ст, 35,14 і 17,12%
– нейроциркуляторної дистонії, їх поєднані прояви реєструються в 16,13;
20,00; 10,00; 4,50%, відповідно. Розбіжність між діагнозом
нейроциркуляторної дистонії і реальним визначенням клініки
астеноневротичного синдрому та симпатоадреналових криз дозволяє
зазначити використання даної нозології в якості необ’єктивізованого
критерію.

Поєднання клініки ІХС з проявами астеновегетативних порушень
супроводжується меншим обмеженням коронарного резерву, меншою
ймовірністю позитивної проби в групі стабільної стенокардії (p0,05) зі зворотним спрямуванням на навантаженні
(p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020