МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ
УНІВЕРСИТЕТ ІМ. ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО
УДК 616.3–06+616.838–053.31+618.3–02
ТОЛКАЧ НАТАЛІЯ СЕРГІЇВНА
Поетапна реабілітація репродуктивного здоров’я дівчаток, народжених
матерями з прееклампсією
14.01.01 – акушерство та гінекологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
ЛЬВІВ – 2004
Дисертацією є рукопис
Робота виконана на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології
факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного
університету ім. М. Горького МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Яковлева Ельвіра
Борисівна,
Донецький державний медичний університет
ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри
акушерства, гінекології та перинатології
факультету післядипломної освіти.
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Коломійцева Антоніна Георгіївна,
Інститут педіатрії, акушерства та гінекології
АМН України, завідувач відділення
патології вагітності та пологів, м. Київ;
доктор медичних наук, професор Лизин Михайло Андрійович,
Івано-Франківська державна медична
академія МОЗ України,
завідувач кафедри акушерства та гінекології.
Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця
МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1, м. Київ.
Захист дисертації відбудеться “ 3 ” квітня 2004 р. о 12 годині
на засіданні спеціалізованої вченої ради К 35.600.04 при Львівському
національному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України
(79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного
медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України (79000, м.
Львів, вул. Січових Стрільців, 6)
Автореферат розіслано “ 1 ” березня 2004 року.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук А.І.Попович
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ДИСЕРТАЦІЙНОЇ РОБОТИ
Актуальність теми. Незважаючи на великі успіхи, досягнуті родопомічними
закладами в зниженні перинатальної захворюваності та смертності,
загальна втрата дітей від прееклампсії вагітних, особливо при важких її
формах, усе ще залишається досить високою (Р.В. Богатирьова,
Б.М. Венцківський, В.Є. Дашкевич та ін., 1999; Б.М. Венцківський,
В.М. Запорожан, А.Я. Сенчук, 2002; M. Astin, J.R. Scott, R.J. Worley,
2002).
Патологічний антенатальний період, включаючи спадкоємну патологію, варто
відносити до факторів ризику по виникненню порушень функції яєчників у
дівчаток. Довгостроково існуюча акушерська чи соматична патологія у
матері може сприяти розвитку в дочки одного з варіантів гіпогонадизму, а
короткочасна – гіпергонадизму (К.С. Быстрова, А.М. Видштром, В. Ландх,
1997; А.Г. Коло-мийцева, Л.В. Диденко, Н.Я. Скрипченко и др., 2001;
L. Duley, D. Henderson-Smart, M. Knight et al., 2001; J. Patrick,
R. Natale, B. Richardson, 2002).
Дані літератури свідчать про порушення диференціювання внутрішніх
статевих органів у плода та новонародженого при патологічному перебігу
вагітності. Отже, патологічний перебіг вагітності і, зокрема,
прееклампсія, впливає на органогенез внутрішніх статевих органів
дівчинки, тобто небайдужий для її репродуктивного здоров’я.
Репродуктивна функція залежить від своєчасного і гармонічного розвитку
всіх її ланок, який закінчується до кінця періоду статевого дозрівання,
порушення функції одної чи декількох ланок репродуктивної системи може
призводити до патологічного перебігу не тільки періоду статевого
дозрівання, а і бути безпосередньою причиною порушення генеративної
функції в наступні роки життя (А.Г. Коломийцева, Л.В. Диденко,
Н.Я. Скрипченко и др., 2001; Б.М. Венцківський, В.М. Запорожан,
А.Я. Сенчук, 2002; M. Astin, J.R. Scott, R.J. Worley, 2002; L. Duley,
D. Henderson-Smart, M. Knight et al., 2001; J. Patrick, R. Natale,
B. Richardson, 2002).
В літературі немає повідомлень про стан репродуктивного здоров’я
дівчаток, народжених матерями з прееклампсією. Тому вивчення
особливостей становлення репродуктивного здоров’я дівчаток-підлітків,
народжених матерями з прееклампсією, є актуальним.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є
фрагментом науково-дослідної роботи “Розробити науково-обґрунтовані
схеми поетапної реабілітації репродуктивної функції дівчаток з
патологічним антенатальним анамнезом” (№ держ.реєстрації 0100U000028,
шифр теми МК 00.06.05), що затверджена Міністерством охорони здоров’я
України на 2000-2002 роки і виконана на базі кафедри акушерства,
гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Донецького
державного медичного університету ім. М. Горького. Автор є
співвиконавцем теми.
Мета і завдання дослідження. Метою роботи стало підвищення ефективності
лікування порушень репродуктивного здоров’я у дівчаток, народжених
матерями з прееклампсією, шляхом вивчення особливостей перебігу
пубертатного періоду, фізичного і статевого розвитку, гормональних і
імунних показників, а також розробки реабілітаційних заходів.
Задачі дослідження.
Провести ретроспективний клініко-статистичний аналіз перебігу
антенатального і пубертатного періодів у дівчаток, народжених матерями з
прееклампсією, на підставі отриманих даних розробити анкету обстеження
дівчаток з урахуванням факторів ризику.
Оцінити фізичний і статевий розвиток, характер менструальної функції.
Провести ультразвукове дослідження (УЗД) репродуктивних органів у
дівчаток, народжених матерями з прееклампсією.
Вивчити стан гормональної системи у дівчаток, що народилися від матерів
з прееклампсією, на основі вмісту стероїдних і пептидних гормонів.
Дослідити стан системи адаптації у дівчаток, народжених матерями з
прееклампсією, на підставі визначення дофаміну, адреналіну,
норадреналіну, альдостерону і кортизолу.
Дослідити сенсибілізацію імунокомпетентних клітин організму до кори,
стовбура і мозочка головного мозку.
Розробити та впровадити для практичної охорони здоров’я схеми поетапної
реабілітації порушень репродуктивного здоров’я.
Вивчити віддалені результати поетапної реабілітації порушень
репродуктивного здоров’я у дівчаток, народжених матерями з
прееклампсією.
Об’єкт дослідження: репродуктивне здоров’я дівчаток, народжених матерями
з прееклампсією.
Предмет дослідження: клінічні та гормональні показники у дівчаток,
народжених матерями з прееклампсією.
Методи дослідження: клінічні, гормональні, інструментальні, статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів.
Виявлено фактори ризику виникнення порушень репродуктивного здоров’я у
дівчаток, народжених матерями з прееклампсією. Вивчено особливості
фізичного і статевого розвитку, а також дані УЗД репродуктивних органів
у дівчаток, народжених матерями з прееклампсією. Проведено комплексне
вивчення стероїдних і пептидних гормонів у дівчаток, народжених матерями
з прееклампсією. Вивчено стан системи адаптації у дівчаток, народжених
матерями з прееклампсією. Вивчена сенсибілізація імунокомпетентних
клітин організму до кори, стовбура і мозочка головного мозку у дівчаток,
народжених матерями з прееклампсією. Розроблено та апробовано схеми
поетапної реабілітації репродуктивного здоров’я дівчаток, народжених
матерями з прееклампсією. Вивчено віддалені результати поетапної
реабілітації репродуктивного здоров’я дівчаток, народжених матерями з
прееклампсією.
Практичне значення отриманих результатів. Розроблена для практичної
охорони здоров’я науково обґрунтована схема поетапної реабілітації
дозволила підвищити ефективність лікування порушень репродуктивного
здоров’я і домогтися вираженого клінічного ефекту у дівчаток, народжених
матерями з прееклампсією, починаючи з пубертатного періоду.
Результати досліджень були застосовані та впроваджені в міській лікарні
№5 м. Донецька, Донецькому регіональному центрі охорони материнства та
дитинства, НДІ медичних проблем сім’ї, обласних клінічних лікарнях міста
Львова та Луганська. Результати наукових досліджень за матеріалами
дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрах
акушерства, гінекології та перинатології факультетів післядипломної
освіти Донецького і Луганського державних медичних університетів.
Особистий внесок здобувача. Автором здійснено організацію наукової
роботи, обґрунтовано мету і задачі дослідження, зроблено підбір юних
пацієнток, народжених матерями з прееклампсією, а також підлітків, які
входять у контрольну групу. Обрано адекватні методи обстеження пацієнток
до і після лікування. Проведено детальний клінічний аналіз, вивчено
рівні стероїдних і пептидних гормонів, показники системи адаптації, на
підставі яких особисто дисертантом розроблено, науково обґрунтовано і
впроваджено схеми поетапної реабілітації дівчаток, народжених матерями з
прееклампсією, що дозволило поліпшити ефективність лікування порушень
репродуктивного здоров’я, починаючи з передпубертатного періоду.
Проведено аналіз отриманих результатів та їхню статистичну обробку.
Самостійно описано результати дослідження, сформульовано висновки.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи
доповідалися й обговорювалися на конференціях Асоціації
акушерів-гінекологів України (Сімферополь, 1998 р.; Івано-Франківськ,
2000 р.), IV Міжнародному конгресі “Актуальні питання інфектології в
акушерстві та гінекології” (Донецьк, 1998 р.), ХVI Всесвітньому конгресі
по гінекології та акушерству (Вашингтон, США, 2000 р.), ХІ з’їзді
Асоціації акушерів-гінекологів України (Київ, 2001 р.), на ХVІ
Європейському конгресі акушерів-гінекологів (Мальмо, Швеція, 2001 р.).
Дисертацію апробовано на сумісному засіданні Вченої ради НДІ медичних
проблем сім’ї та кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПО
ДонДМУ ім. М. Горького (м. Донецьк, 2003 р.).
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 145 сторінках
машинопису. Обсяг основного тексту складає 120 сторінок і включає вступ,
огляд літератури, опис методів дослідження, три розділи власних
досліджень, аналіз отриманих результатів, висновки, практичні
рекомендації. Список використаної літератури містить 248 джерел, у тому
числі 45 іноземних. Робота ілюстрована 25 таблицями і 9 рисунками.
Публікації. За темою дисертації опубліковано 22 друковані роботи, з них
13 статей у фахових журналах і збірниках, затверджених ВАК України, 7
тез. Отримано 2 патенти на винахід.
Основний зміст роботи
Матеріали і методи дослідження. Проведено комплексне обстеження 142
пацієнток у віці 13-16 років. Основну групу склали 13-16-річні
дівчатка-підлітки, народжені шляхом операції кесаревого розтину в
терміни вагітності 31-32 тижні (30 пацієнток – I підгрупа); народжені
шляхом операції кесаревого розтину у терміни гестації 34-35 тижнів (32
пацієнтки – II підгрупа); народжені від патологічних пологів у терміни
гестації 36-38 тижнів (40 пацієнток – III підгрупа). Контрольну групу
склали 40 дівчаток-підлітків того ж віку, що народилися від
фізіологічних вагітності та пологів.
Обстеження пацієнток проведено із застосуванням комплексу методів:
Вивчення анамнестичних даних.
Клініко-лабораторні дослідження, всім дівчаткам проводили огляд
зовнішніх статевих органів, ректально-абдомінальне дослідження, а також
загальний огляд. Оцінку розвитку вторинних статевих ознак проводили за
п’ятибальною системою (Ю.А. Гуркин, 2000). Всім обстежуваним було
виконано загальний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові.
УЗД проводили з метою вивчення стану внутрішніх статевих органів.
Враховували довжину матки, співвідношення тіла і шийки матки, її ширину
і передньозадній розмір. Оцінювали розміри яєчників і стан фолікулярного
апарата.
Антропометричні методи. Для оцінки фізичного розвитку вимірювали ріст,
масу тіла, периметр грудної клітки. Соматостатевий розвиток оцінювали за
загальноприйнятими методиками (Ю.А. Гуркин, 2000).
Рентгенологічні методи. За показаннями виконували рентгенографію
турецького сідла з визначенням його сагітального і вертикального
розмірів. Для визначення кісткового віку проводили рентгенографію кистів
і підрахунок зон окостеніння. При аналізі отриманих даних враховували
висновок лікаря-рентгенолога.
Вивчення гормонального статусу за допомогою визначення вмісту в крові
гормонів (Е2 – естрадіол, П – прогестерон, Т – тестостерон, ЛГ –
лютеїнізуючий гормон, ФСГ – фолікулостимулюючий гормон, Доф – дофамін,
НА – норадреналін, А – адреналін, К – кортизол, Прл – пролактин, Т3 –
трийодтиронін, Т4 – тироксин, альдостерон). Кров для дослідження
забирали натще о 8 годині ранку з ліктьової вени, у положенні лежачи, в
обсязі 5 мл з антикоагулянтом (25 ОД гепарину на 1 мл), стерильно.
Дослідження рівня Доф, А, НА здійснювали в добовій порції сечі.
Дослідження рівня гормонів виконано радіоімунним методом за допомогою
готових комерційних наборів фірми “SEA-IRE-Soring” (Франція) за доданими
інструкціями.
Імунологічне дослідження. Сенсибілізацію імунокомпетентних клітин
організму до тканин досліджували в реакції специфічного лейколізу
(В.А. Фрадкин, 1975). Рівень сенсибілізації оцінювали за уніфікованим
методом (Л.И. Слюсарь, А.А. Сохин, Ю.В. Лагунов та ін., 1991) і виражали
в умовних одиницях (у.о.). Облік результатів виконували світлооптичним
методом з використанням бінокулярного мікроскопа фірми “Carl Zeiss Jena”
(Німеччина). Дослідження проводилися при збільшенні об’єктива * 40
окуляром 5. Тканеві антигени готували за методом Кузовлевої (1967).
Обстежені пацієнтки знаходилися під спостереженням у лікаря – дитячого
гінеколога в дитячій і жіночій консультації МЛ №№ 1, 5, 6 і ДРЦОМД м.
Донецька. Дівчатка були обстежені педіатром, нефрологом, окулістом,
отоларингологом, ендокринологом, невропатологом.
Статистично-аналітичні дослідження були виконані на базі кафедри
акушерства, гінекології та перинатології ФПО ДонДМУ ім.М. Горького.
Отримані дані оброблені на IBM РС АТ стандартним пакетом Microsoft Excel
2000 для Windows’XP’Professional.
Результати власних досліджень. Дослідження свідчать, що дівчатка,
народжені матерями з прееклампсією різного ступеня (основна група), мали
патологічний антенатальний період, а дівчатка контрольної групи були
практично здорові. У матерів дівчаток основної групи під час вагітності
переважали загроза переривання вагітності (60,78%), передчасні пологи
(90,20%), анемія вагітних (83,33%), інфекційно-запальні захворювання
різної локалізації і виразності (63,73%). Ускладнення в неонатальному
періоді відзначалися у всіх підгрупах, але вірогідно частіше були у
дівчаток-підлітків, народжених шляхом операції кесаревого розтину в
терміни вагітності 31-32 тижні. Даючи оцінку історії розвитку, ми
виявили ряд несприятливих факторів: виховання в умовах неповної родини,
літній вік батьків, виховання як “попелюшки” чи “принцеси”, підвищене
розумове чи фізичне навантаження. Не можна не відзначити наявність
інфекційних захворювань у дитячому віці: дитячих інфекцій (вітряна
віспа, краснуха, паротит), гострих респіраторних вірусних інфекцій,
тонзиліту, ревматизму, що у дівчаток основної групи відзначалися
вірогідно частіше, ніж у здорових дівчаток. Інфекційний індекс цих
дівчаток був також у 2 рази вищим, ніж у контрольній групі (р0,05). Таким чином, гормональний фон у дівчаток-підлітків основної
групи був нижчим, ніж у контрольній групі, а деякі його показники
коливалися в залежності від терміну гестації та способу розродження.
Імовірно, низький рівень стероїдних і пептидних гормонів позначився на
формуванні статевого розвитку дівчаток основної групи. Так, менархе у
них настало на 1,7±0,1 року пізніше (рїї зрілості. Таким чином, функціональний стан системи гіпофіз – яєчники
у дівчаток-підлітків, народжених матерями з прееклампсією, порушений і
виражається в зміні рівнів стероїдних і пептидних гормонів, що
призводить до порушення в ланках менструального циклу, зниження темпів
росту органів-мішеней – матки, пізнього прояву телархе і пубархе.
Вивчення сенсибілізації імунокомпетентних клітин організму показало, що
найнижчі показники були в групі дівчаток-підлітків, народжених у терміни
гестації 36-38 тижнів (р0,05). Вміст П
також збільшився після лікування, однак рівня контролю не досяг
(р0,05). Рівні ЛГ і ФСГ у
досліджуваних групах після лікування зросли (р
,
Z
?????????? ??????????????????
????????????
??????????
??????????????
??????????
??????????
???F??????
????
???r????????
??
????
????
????
????
????
?
6ні менструальні цикли. Дівчатка після спостереження і проведення
терапії мали збільшені (р0,05). При катамнестичному
спостереженні у 12 пацієнток у віці 19-20 років настала вагітність, у 5
– закінчилася передчасними пологами (протікала на тлі прееклампсії), у 7
– пологи були своєчасними нормальними.
У дівчаток, народжених матерями з прееклампсією у терміни гестації 31-32
тижні, вміст Е2 і П після лікування відзначався недостовірним
збільшенням (р>0,05). Рівень Т не змінювався. Показники ЛГ, ФСГ і Прл
мали недостовірну тенденцію до збільшення (р>0,05). Щодо гормонального
рівня у 2 дівчаток 13-14 років і 3 – 15-16-літніх був двофазний
менструальний цикл. Після проведеного лікування маса тіла і ріст
дівчаток мало відрізнялися від показників до лікування (р>0,05). Ступінь
виражених вторинних статевих ознак також змінився незначно. За даними
УЗД розміри матки збільшилися незначно.
При вивченні динаміки гормонів адаптації у дівчаток, народжених у
терміни гестації 36-38 тижнів до і після лікування, була відзначена їхня
позитивна динаміка. Так, рівень Доф коливався незначно (р>0,05), але
показників здорових дівчаток не досягав (р0,05). Показники К та альдостерону знизилися після лікування,
однак контрольних цифр вони не досягали (р0,05). Показники НА після лікування від
контрольних відрізнялися невірогідно (р>0,05). Динаміка А збігалася з
такою, як і для Доф. У вмісті Т3 і Т4 після лікування просліджувалася
чітка тенденція до їхньої нормалізації (р>0,05). Значення К та
альдостерону в обох вікових підгрупах після лікування, незважаючи на
зниження, як і раніше не досягали контрольних (р0,05)
збільшенню Доф. Ця ж закономірність відзначена й у значеннях НА та А,
однак вони так і не досягли контрольних (р0,05). Вміст К мав
тенденцію до зниження. Вміст альдостерону у 13-14-літніх після лікування
так і не досяг контрольних цифр (р
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
