.

Прогнозування арозійної кровотечі як прояву гнійно-запальних ускладнень після операцій із застосуванням синтетичного транс-плантата у хворих із критич

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
127 2829
Скачать документ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ТУРЧИН ОЛЕКСАНДР ЄВГЕНОВИЧ

УДК 616.13/14-005.4-089.843-06+

616.13/14-005.1-036

Прогнозування арозійної кровотечі як прояву гнійно-запальних ускладнень
після операцій із застосуванням синтетичного трансплантата у хворих із
критичною ішемією нижніх кінцівок (клініко-експериментальне дослідження)

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН
України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Бойко Валерій Володимирович,

Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, директор,

Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри
госпітальної хірургії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Даценко Борис Макарович, завідувач
кафедри

хірургії та проктології Харківської медичної академії післядипломної
освіти МОЗ

України

доктор медичних наук Нікульніков Павло Іванович, завідувач судинним
відділенням Інституту хірургії та трансплантології АМН України

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра
хірургії та проктології

Захист відбудеться “27 ” травня 2004 р. о 1330 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 при
Харківському державному медичному університеті МОЗ України (61022, м.
Харків, пр. Леніна, 4, тел. 40-26-27).

З дисертацією можна ознайомитись у бiблiотецi Харківського державного
медичного університету МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “ 27 ” квітня
” 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук
Ягнюк А.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За останні роки розроблені нові, технічно більш
складні методи реконструктивних операцій, у яких використовуються різні
види судинних протезів. Штучні замінники судин – протези або експлантати
– упродовж півстоліття широко застосовуються в реконструктивній
хірургії аорти та магістральних артерій (Савельєв В.С., 1995; Сухарев
І.І., Нікульніков П.І., Доминяк А.Б. зі співавт., 1997; Казанчан П.О.,
1997; Бухарін В.А., 1998; Доминяк А.Б., 1998; Абдулгасанов Р.А., 2001;
Nevelsteen A., 1995). Протягом останнього десятиріччя з’явились нові
модифікації судинних протезів, які відрізняються від традиційних
(загальноприйнятих) видів наявністю в отворі спеціальних металевих
конструкцій, що дозволяє використовувати їх для здійснення
малотравматичних ендоваскулярних втручань на аорті та периферичних
артеріях (Н.Л. Володось та співавт.. 2000; G.H. White, F.May, 2000).

Однак, незважаючи на впровадження до клінічної практики нових
технологій хірургічного лікування, появу нових видів протезів,
використання сучасних антибактеріальних препаратів, гнійно-септичні
ускладнення після оперативних втручань із застосуванням експлантатів не
втратили своєї актуальності. Вони, як і раніше, залишаються головною
причиною хірургічних невдач та летальних наслідків. Частота розвитку
інфекційних ускладнень після реконструктивних операцій на термінальному
відділі аорти та магістральних артеріях нижніх кінцівок з використанням
синтетичних протезів коливається у діапазоні від 1,3 до 12,8%
(Кондратенко Г.П., 1993; Затєвахін И.И., Комраков В.Е., 1998; Локати
П.М., 1998; Михайлов И.П., 1998; Сухарев І.І., Нікульніков П.І., Влайков
Г.Г. зі співавт., 2003; Calligaro R.D., 2000). Найбільш тяжкі гнійні
ускладнення спостерігаються у пацієнтів із критичною ішемією нижніх
кінцівок (КІНК) за наявності гнійно-некротичних уражень у дистальних
відділах (Бєлов Ю.В., 1997; Савельєв В.С., Кошкін В.М., 1997;
Покровський А.В., Светухін A.M., 1998; Мишалов В.Г., 2001; Никоненко
А.З, 2001; Гавриленко А.В., 2002; Hart W.M., Guest J.F., 1995;
Nevelsteen A., 1995). Так, після великих і травматичних операцій на
черевному відділі аорти більш ніж у половини хворих післяопераційний
період ускладнюється нагноєнням операційних ран у паховій ділянці.
Майже у 20% випадків при глибоких нагноєннях ран розвивається арозійна
кровотеча, що призводить не тільки до ампутації кінцівки (25-88%), але
й до летального результату у 60-100% прооперованих (Бєлов Ю.В.,
Степаненко А.В., 1995; Белоусов О.С., Кошелєв В.В., 1980; Доміняк А.Б.,
1993; Комраков В.Е., 1997; Никоненко А.З., 1998; Van Loenen A.C., 1995;
Lorentsen J.E., 1996).

Сьогодні стає очевидним, що ні традиційні методи антисептики, ні
антибіотики не виправдовують повністю покладених на них надій. Даний
факт пояснюється як високою вірулентністю та стійкістю до
антибактеріальних препаратів сучасної мікрофлори, так і особливостями
перебігу інфекційного процесу в умовах порушеної мікроциркуляції у
ділянці оперативного втручання при наявності стороннього тіла, яким є
судинний експлантат (ЛосєвР.З., Зінатулін Р.З., 1995; Тебердіев Ю.Б.,
1997; Максимов А.В., 1999; Холодний Л.З, 1999; Шалімов А.А., 2000;
Мішалов В.Г., 2001; Даценко Б.М. зі співавт., 2002; Earnshow J.J., 1998;
Strachan C., 2002).

Таким чином, проблема інфекції в реконструктивній хірургії аорти та
магистральних артерій має важливе медичне та економічне значення, а
пошук ефективних засобів профілактики та розроблення адекватних схем
передопераційної підготовки хворих із гнійно-некротичними змінами у
дистальних відділах кінцівок, які базуються на можливості прогнозування
розвитку ранового інфікування – є актуальними та перспективними
напрямками у реконструктивній судинній хірургії.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана в Інституті загальної і невідкладної хірургії АМН
України та є фрагментом науково-дослідної роботи ВН.4.2002 “Розробити
комбінований ендоваскулярно-хірургічний метод втручань при розривах
аневризм черевної аорти” (№ Держ. реєст. 0102U003239).

Мета і задачі дослідження. Мета роботи – поліпшення результатів
реконструктивних операцій на аортостегновому сегменті зі застосуванням
експлантатів у хворих із критичною ішемією нижніх кінцівок шляхом
зниження кількості інфекційних ускладнень.

Задачі дослідження:

Вивчити причини і термін виникнення арозійної кровотечі, як прояву
гнійно-запальних ускладнень після аортостегнових реконструкцій із
застосуванням експлантатів у хворих з критичною ішемією нижніх
кінцівок.

На базі вивчення даних анамнезу, клінічних, лабораторних та
інструментальних методів дослідження визначити найбільш значущі критерії
для визначення прогнозу ризику виникнення арозійної кровотечі у
післяопераційний період.

Розробити методи профілактики гнійно-септичних ускладнень після
аортостегнових реконструкцій у хворих з критичною ішемією нижніх
кінцівок .

Розробити індивідуалізовану тактику спостереження хворих з критичною
ішемією нижніх кінцівок .

Оцінити ефективність розроблених лікувально-профілактичних методів у
хворих із критичною ішемією нижніх кінцівок.

Об’єкт дослідження: арозійна кровотеча, як проява гнійно-запальних
ускладнень у хворих із критичною ішемією нижніх кінцівок після
реконструктивної операції з використанням експлантата.

Предмет дослідження: прогнозування арозійної кровотечі у хворих із
критичною ішемією нижніх кінцівок у післяопераційному періоді.

Методи дослідження – загальноклінічні, біохімічні, бактеріологічні,
ультразвукові, ангіо- та рентгеноконтрастні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на підставі проведеного
комплексного обстеження пацієнтів з облітеруючими захворюваннями нижніх
кінцівок, що супроводжуються критичною ішемією, визначено значущі
критерії для прогнозування арозійної кровотечі у післяопераційний
період. Вперше на базі індивідуального прогнозу перебігу
післяопераційного періоду розроблено оригінальний алгоритм ведення
хворих з КІНК, що передбачає методи профілактики та лікування
гнійно-септичних ускладнень. Обґрунтовано необхідність комплексного
підходу до проведення передопераційної підготовки пацієнтів з КІНК,
спрямованої як на стабілізацію загального стану хворого, поліпшення
метаболічної та реологічної ситуації в організмі, так і на місцеве
лікування гнійно-некротичних вогнищ на уражених кінцівках із
застосуванням ефективних антисептиків і сорбентів, завдяки чому
зменшиться ризик інфікування експлантата.

В експерименті доведено доцільність використання мірамістину, вантолу та
нітрату срібла у санації гнійно-некротичних вогнищ у хворих з КІНК, а
також в інтраопераційній профілактиці інфікування операційної рани.
Вперше показано, що додавання 0,5% нітрату срібла до мазі “Левосин”
дозволяє значно підсилити її протимікробні властивості (позитивне
рішення на видачу Деклараційного патенту України від 19.01.2004 на
винахід “Речовина з бактерицидною властивістю” заявкою № 2003076778 від
18.07.2003). З метою додання антимікробних властивостей запропоновано
обробку судинних синтетичних протезів 0,5% розчином вантолу чи
мірамістину або імпрегнацію нуль-валентним сріблом у реакції “срібного
дзеркала” (Деклараційний патент України № 65833 на винахід “Спосiб
виготовлення судинного протезу” за заявкою № 2003065220 від
06.06.2003р.).

Практичне значення отриманих результатів. Упровадження у практику
прогностичної системи оцінки у хворих з КІНК, що потребують виконання
реконструктивної операції з використанням експлантата, дозволяє
виокремити групу ризику за ймовірністю розвитку арозійної кровотечі.
Застосування алгоритму проведення лікувально-профілактичних заходів для
попередження ранового інфікування дозволяє вибрати оптимальну тактику
ведення даної категорії хворих, створити оптимальні умови для виконання
реконструктивної операції та зменшити кількість інфекційних ускладнень з
67% до 27,8%.

Результати дослідження впроваджено в практичну роботу Інституту
загальної та невідкладної хірургії АМН України, 26-ї та Харківської
клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, судинних відділеннях
центральної та обласної лікарень м. Харкова.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно виконав експериментальні
дослідження; провів ретроспективний аналіз історій хвороб, обстеження,
передопераційну підготовку та більшість оперативних втручань у хворих із
КІНК; визначив прогностично значущі критерії у розвитку арозійної
кровотечі після реконструктивних операцій; розробив і випробував новий
комплексний підхід до передопераційної підготовки хворих з КІНК;
запропонував алгоритм ведення хворих із КІНК, які мають високий ризик
гнійно-септичних ускладнень; провів статистичну обробку результатів
дослідження, сформулював основні положення і висновки роботи.

Апробація результатів дослідження. Результати дослідження оприлюдненні
та обговорені на засіданні Харківського наукового медичного товариства
хірургів (2002); XX з’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002); на
науково-практичних конференціях “Актуальні питання невідкладної
хірургічної допомоги населенню України” (Харків, 2002), “Гнійно-септичні
ускладнення в хірургії. Нові технології в хірургії ХХI століття”
(Яремча, 2002), “Лікування гриж. Хірургічна інфекція м’яких тканин”
(Київ, 2003); на науково-практичній школі-семінарі “Гнійно-септичні
ускладнення у невідкладній хірургії. Профілактика, діагностика і
лікування” (Харків, 2002); на вченій раді Інституту загальної та
невідкладної хірургії АМН України (2003).

Публікації результатів дослідження. За темою дисертації опубліковано 12
наукових праць, із них: 7 статей (4- у співавторстві) у виданнях, що
входять до переліку ВАК України, отриман Патент України, 4 тез – у
матеріалах з’їздів та конференцій. Отримано позитивне рішення на видачу
Деклараційного патенту України.

Обсяг й структура дисертації. Робота викладена на 181 сторінці
машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури,
чотирьох розділів власних досліджень, заключної частини, висновків,
практичних рекомендацій і списку використаної літератури. Список
літератури включає 282 джерела (156–вітчизняних та країн СНД, 126
зарубіжних авторів). Текст ілюстровано 34 таблицями, 14 рисунками та
13 фотографіями, що складає 16 сторінок).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи обстеження. Робота має клініко-експериментальний
характер. Під час виконання дисертаційної роботи було проведено
експериментальне дослідження in vitro: порівняння протимікробної
активності мірамістину, вантолу, нітрату срібла, мазі “Левосин”;
розширення спектру антимікробної дії та посилення бактерицидних
властивостей мазі “Левосин” шляхом уведення до її складу 0,5% нітрату
срібла, а також надання протимікробних властивостей судинним
фторлонлавсановим експлантатам (“ПТГО-Север”, Російська Федерація)
такими способами:

занурення у 0,5 % розчин мірамістину, експозиція 40 хв;

занурення у 0,5 % розчин вантолу, експозиція 40 хв;

імпрегнація протезу металевим сріблом у реакції “срібного дзеркала”
(О.О. Герасименко зі співавт., 1982).

Мікробіологічне дослідження включало як ідентифікацію збудника
інфікування експлантату, так і вивчення його чутливості до
антибактеріальних препаратів, яке проводили згідно з наказом МОЗ СРСР
№ 535 “Об унификации микробиологических ( бактериологических) методов
исследования, используемых в клинико-диагностических лабораториях
лечебно-профилактических учреждений” від 22 квітня 1986 р. Чутливість до
антибіотиків визначали відповідно до роботи “Методические рекомендации
по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом
диффузии в агаре с использованием дисков” (Ю.М. Фельдман зі співавт.,
1986).

Для визначення найбільш інформативних ознак, що виявляють ступінь ризику
розвитку арозійної кровотечі (АК) у післяопераційний період у хворих із
КІНК, був проведений ретроспективний аналіз історій хвороб 596
пацієнтів, яким виконані реконструктивні судинні операції з
використанням синтетичних протезів у період з 1992 по 2002 р.р.
Відповідно до задач дослідження відібрано історії хвороб 51 чоловіка, у
яких при першому звертанні до клініки діагностовано КІНК, що була
обумовлена атеросклеротичним оклюзійностенозуючим ураженням
аорто-клубово-стегнового сегмента. Більшість (74,5%) пацієнтів були
працездатного віку, від 40 до 60 років (середній вік – 54,8(2,4 років).
Аналізуючи результати динамічного спостереження за хворими з КІНК,
виявлено, що у 28 чоловіків післяопераційний період ускладнився
інфікуванням експлантата (табл.1), що склало 4,7% від загальної
кількості прооперованих або 55,0% серед пацієнтів із критичною ішемією.
У 19 чоловіків (67,9%) інфікуванням експлантата розвинулося АК. Усім
хворим було виконано повторні операції, проте відзначалися рецидиви
розвитку АК, які призвели до ампутації кінцівки – у 16 хворих (57,1%).
При цьому летальний результат був наявний у 14 хворих (50% ).

Таблиця 1

Локалізація та термін інфікування експлантатів у хворих із КІНК

Перша операція

Термін виникнення інфікування Кількість хворих

до 30 діб від 30 діб до 6 міс від 6 міс до 12 міс від 1 до 4 років
після 4 років n (%)

Біфуркаційне аорто-стегнове шунтування 3 3 7 3 4 20

(71,4%)

Аорто(клубово)- стегнове шунтування 1 1 3 2 1 8

(28,6%)

Разом… 4

(14,3%) 4

(14,3%) 10

(35,71%) 5

(17,9%) 5

(17,9%) 28

(100%)

З метою прогнозування віддалених результатів лікування хворих із КІНК
було визначено порівняльне прогностичне значення вихідних даних
анамнезу, клінічного та лабораторно-інструментального дослідження.
Залежно від характеру перебігу післяопераційного періоду, було
виокремлено дві групи хворих. Основна група (IА): 28 хворих, у яких
післяопераційний період ускладнився інфікуванням експлантата та
розвитком арозійної кровотечі. Група порівняння (IIА): 23 пацієнти, у
яких були відсутні ознаки глибокого інфікування експлантата. Тобто
розглядалися наступні альтернативні ефекти лікування:

неускладнений перебіг: значне поліпшення загального стану, збереження
ураженої кінцівки, відсутність гнійно-запальних ускладнень у
післяопераційний період – умовно позитивний прогноз;

ускладнений перебіг: інфікування експлантата, розвиток арозійної
кровотечі, ампутація кінцівки або/і смерть пацієнта – умовно негативний
прогноз.

Під час розроблення прогнозу АК було використано неоднорідну
послідовну статистичну процедуру (НПСП) розпізнавання за методом
послідовного аналізу Вальда в модіфікації Є.В. Гублера, О.А. Генкіна
(1973), яка заснована на зіставленні частот (ймовірностей) розподілу
ознак двох станів щодо віддалених результатів лікування. Визначено
диференційно-прогностичну інформативність різних ознак (I) і обчислені
прогностичні коефіцієнти (ПК). Найбільш значущі з них (I>0,25) увійшли у
прогностичну таблицю, що дозволяє оцінити ступінь ризику інфікування
експлантата і розвитку АК у хворих з КІНК після реконструктивної
операції.

На базі визначених несприятливих ознак щодо розвитку АК розроблено
комплекс передопераційної підготовки, заснований на індивідуальному
підході до вибору методів і засобів лікувально-профілактичних заходів у
хворих з КІНК, що сприяє зменшенню ймовірності інфікування експлантата.
Запропонований комплекс передопераційних та інтраопераційних
лікувально-профілактичних заходів використано під час лікування 18
чоловіків, що склали основну групу (IБ). Групу порівняння (IIБ) склали
24 хворих із критичною ішемією нижніх кінцівок, яким була проведена
загальноприйнята передопераційна підготовка. Хворі обох груп – це
чоловіки 48-67 років, що поступили в плановому порядку на лікування до
клініки ІЗНХ АМНУ з приводу КІНК із гнійно-некротичними змінами на
ступнях, що були зумовлені атеросклеротичним ураженням судин нижніх
кінцівок в аорто-клубово-стегновому сегменті . Комплекс обстеження
хворих передбачав поза загальноклінічних також біохімічні та
мікробіологічні методи. Вивчалися загальні показники кислотно-основного
стану (КОС): кислотність крові (рН), парціальний тиск кисню крові (pО2),
парціальний тиск двоокису вуглецю (рСО2), оксигемоглобін (Hb2 ),
зрушення буферних основ (BE ). Вивчення гемодинаміки ураженої кінцівкі
проводили за допомогою рентгенографічної аортографії аорти, її гілок та
артерій нижніх кінцівок, фістулографії, лімфографії загальноприйнятими
методами, доплерографії та ультразвукового дуплексного сканування на
апараті Ultramark-9 фирмы ATL (США). Для оцінування тяжкості ішемії
нижніх кінцівок використовували модифіковану класифікацію R.Fontaine
(1991) та рекомендації Українського консенсуса “Діагностика і лікування
хронічної критичної ішемії нижніх кінцівок у хворих на облітеруючий
атеросклероз черевної частини аорти і судин нижніх кінцівок” ( 2002 ).
Дані, які отримані у процесі виконання даної роботи, статистично
оброблені за допомогою пакетів програм “Exel” і “STATGRAPHICS”.

Результати дослідження. Експериментальна частина. З метою вибору
протимікробних препаратів для профілактики та лікування інфекційних
ускладнень у хворих із КІНК нами проведено бактеріологічне дослідження
in vitro по зіставленню антибактеріальної активності мірамістину,
вантолу, нітрату срібла, мазі “Левосин”. Протимікробна активність
зазначених вище препаратів зіставлена щодо тест-культур, так і
мікроорганізмів, що викликали інфікування експлантата у хворих, що
зазнали реконструктивної операції та виділених з ділянок
гнійно-некротичних уражень на нижніх кінцівках.

Результати бактеріологічних досліджень дозволили встановити, що
мінімальною концентрацією мірамістину, що затримує ріст тест-культур
мікроорганізмів і створює бактеріостатичний ефект (МБСК) на
грампозитивну мікрофлору (S.aureus ATCC 25923, S.аureus 209P,
S.epidermidis№18, E. faecalis№37() є 1250 мкг/мл і 5000 мкг/мл – для
грамнегативних (К.pneumoniae №104, S.marcescens№2, E.coli№111Hly+,
P.aeruginosa ATCC27853, P.fluorescens, P.mirabilis2791H+). Мінімальні
бактерицидні концентрації (МБЦК)-10000 мкг/мл. Занурення у 0,5% розчин
мірамістину на 2 години фрагментів інфікованих експлантатів, вилучених
при повторних операціях, дозволяло цілком припинити ріст
мікроорганізмів. Вантол, більш відомий як бронопол
(2-бром-2-нітропропандіол-1,3), широко використовується у медичній
косметологічній промисловості як антисептик і консервант. Визначенною
рисою вантолу є високий рівень протимікробної активності (особливо у
відношенні синьогнійної палички й інших псевдомонад) при невеликій його
токсичності. Дослідження антимікробної активності вантолу дозволило
визначити, що МБСК стосовно грампозитивних (Гр (+)) мікроорганізмів
(золоті й епідермальні стафілококи) з’явилася концентрація 156,3 мкг/мл,
а МБЦК –312,5 мкг/мл. Водночас помітного стримування росту
грамнегативних (Гр (-)) мікроорганізмів при концентрації вантолу, яка
дорівнює 156,25 мкг/мл, не спостерігалося. У концентрації 312,5 мкг/мл
вантол чинив бактерицидний ефект як стосовно Гр (+), так і Гр (-)
мікрофлори.

Виділена в умовах стаціонару мікрофлора мала високу резистентність до
більшості застосовуємих у хірургії протимікробних препаратів, що
застосовують у хірургії. Вивчення впливу розчинів мірамістину (0,5%) і
вантолу (0,3%, 0,4%, 0,5%) на мікрофлору, що була виділена з
гнійно-некротичних вогнищ на стопі у хворих, які довгий час знаходились
в умовах стаціонару з приводу хронічної артеріальної недостатності в
стадії КІНК, дозволило виявити виражений антимікробний ефект 0,3%, 0,4%,
і 0,5% розчинів вантолу. Зони затримки росту (ЗЗР) бактеріальних
культур під дією розчинів вантолу збільшувалися прямо пропорційно до
концентрації розчинів і склали 13 мм, 14 мм і 16 мм для Гр(-)
мікрофлори і 13мм, 15мм, 17мм – для Гр(+), відповідно. Розчин
мірамістину мав менш виражений протимікробний ефект порівняно з
вантолом. Проте, на тлі його використання збільшувався спектр
антибактеріальних препаратів, ефективних щодо виділеної мікрофлори.

Для лікування гнійних ран у практичній хірургії найчастіше
використовується мазь “Левосин”, яка має не тільки антимікробну і
протизапальну, але й знеболюючу дію, що важливо при лікуванні
гнійно-некротичних ділянок у хворих із КІНК. Водночас “Левосин” має
досить низьку ефективність стосовно більшості Гр(-) мікроорганізмів
нозокоміального походження, які відносяться до сімейства псевдомонад і
ентеробактерій, а також до мікробних асоціацій, виділених у хворих із
трофічними ураженнями. Виконане нами бактеріологічне дослідження
дозволило виявити, що водний розчин нітрату срібла вже в концентрації
0,004% створює бактеріостатичну дію стосовно усіх використаних в
експерименті мікроорганізмів, а в більш високих концентраціях він
справляє бактерицидний ефект як на Гр (+), так і Гр (-) мікрофлору, що
викликає гнійно-некротичні ураження у хворих із КІНК.

З метою розширення спектра антимікробної дії і посилення бактерицидних
властивостей мазі “Левосин”, до її складу додатково вводили нітрат
срібла у вигляді порошку. При змішуванні компонентів, що входять до
складу мазі “Левосин”, кількість нітрату срібла не перевищувала 0,5% ,
що не було вище припустимих разових і добових доз при використанні
препаратів срібла і дозволяло одержати виражений антимікробний ефект.
Отримані результати дослідження вказували на збільшення ЗЗР із 7-10 мм
до 16-38 мм для Гр (-) бактерій і з 9-16 мм до 27-40 мм – для Гр (+)
мікроорганізмів. Описана вище комбінація з мазі “Левосин” і нітрату
срібла прийнята до розробки фармацевтичною компанією “Здоров’я”
(Харків).

Одним з перспективних напрямків у профілактиці інфікування експлантатів
є розроблення нових методів, спрямованих на додання судинним
синтетичним протезам антимікробних властивостей. Бактеріологічне
дослідження дозволило виявити, що в результаті просочування протеза у
0,5% розчині мірамістину протягом 40 хвилин він набував виражені
бактеріостатичні властивості, що вели до затримки зростання як Гр (+),
так і Гр (-) вегетативних культур мікроорганізмів. Стійкість
протимікробного ефекту визначалася видом мікроорганізмів. Так,
бактеріостатичний ефект експлантата, обробленого 0,5% розчином
мірамістину, зберігався протягом 10 діб стосовно S. aureus ATCC 25923,
S. аureus 209P, S. epidermidis № 18, E. faecalis № 37(, у той час, як
ріст Гр(-) культур відзначений уже через 4 доби.

Використання 0,5% розчину вантолу дозволило також додати антимікробну
активність протезу щодо як Гр (+), так і Гр (-) мікроорганізмів.
Більше за те, навіть у присутності крові просочені вантолом фрагменти
протеза мали антибактеріальний ефект щодо Гр(+) бактерій (ЗЗР від 18 до
28 мм) і, що особливо важливо, вираженою протимікробною дією на Гр(-)
мікрофлору (ЗЗР від 15 до 40 мм). Вираженість антимікробної активності
вантолу підтверджена також і тим, що інфіковані протези, занурені у 0,5%
розчин вантолу на крові на 40 хв, росту мікроорганізмів не дали.

Фрагменти протеза, імпрегновані нуль-валентним сріблом, мали менш
виражену антимікробну активність порівняно з протезами, просоченими
вантолом, але більш стійкий бактерицидний і бактеріостатичний ефект
порівняно з протезами, просоченими мірамістином. ЗЗР референс-культур
Гр (+) і Гр (-) мікроорганізмів навколо фрагментів протеза коливалися
від 11 до 21 мм залежно від видових і штамових особливостей бактерій.
Так, виявлено, що фрагменти судинних експлантатів викликали затримку
росту таких мікроорганізмів, як S. aureus ATCC 25923, S. еріdеrміdіs №
18, Е. faecalis № 37 ( ЗЗР відповідно – 25, 16, 13 мм) і K.
рneumoniae, Ser. marcescens, P. аeruginosa ATCC 27853 (ЗЗР – 25, 17, 15
мм, відповідно). Особливо слід наголосити на тому, що фрагменти
протезів, імпрегновані нуль-валентним сріблом, мали стійкий
бактеріостатичний ефект, що утримувався протягом 10 і більше діб при
їхньому зберіганні у висушеному стані при кімнатній температурі (t
18-22o).

Таким чином, вивчення антимікробних властивостей судинних експлантатів,
оброблених запропонованими методами (імпрегнація нуль-валентним сріблом
в реакції “срібного дзеркала”, просочування 0,5% розчинами вантолу чи
мірамістину), дозволило установити, що найбільш виражену протимікробну
дію мають протези, просочені 0,5% розчином вантолу, але найбільш стійку
бактеріостатичну активність – протези, імпрегновані нуль-валентним
сріблом.

N

~

N

~

?

¤

?

??Т?~

?

?

¤

?

fhjl”

????

???????????ого періоду. Ці параметри відбували вік пацієнта, характер
супутньої патології, трофічні порушення на ураженій кінцівці, кількість
перенесених раніше оперативних втручань на аорті й артеріях нижніх
кінцівок, умови виконання операції (планова чи ургентна) та величину
бактеріального обсіменіння операційної рани наприкінці хірургічного
втручання, тривалість перебування хворого у відділенні інтенсивної
терапії (ВІТ), перебіг раннього післяопераційного періоду, зміни
показників периферичної крові, а також дані ультразвукового і
ангіографічного досліджень. Для визначення індивідуального прогнозу
інфікування експлантата нами розроблена прогностична таблиця, у яку
ввійшли найбільш значущі ознаки з інформативністю більшою 0,25 (табл.2).

Таблиця 2

Таблиця коефіцієнтів для прогнозування перебігу післяопераційного
періоду у хворих з КІНК після реконструктивної операції з застосуванням
судинного експлантата

Ознаки Градації ознак ПК

1 2 3

Вік ( роки)

Менш ніж 45 3,9

45-54 0,9

55-60 -0,9

Більш ніж 60 -2,7

Супутня патологія

Інфаркт міокарда -5,1

Ожиріння -2,2

Цукровий діабет -5,2

Виразкова хвороба -3,9

Хвороби сечостатевої системи -5,2

Хронічний тонзиліт -1,9

Гнійно-запальні захворювання м’яких тканин та кісток -5,2

Виразково-некротичні ураження на кінцівках Спостерігаються

Немає -3,2

2,8

Операція Первинна 2,6

Повторна -3,9

Вид первинної операції

БАСШ -1,4

А(К)СШ 3,5

Умови виконання операції планова 0,6

ургентна -7,5

Тривалість операції, години (4

>4 3,3

-1,5

Рівень обсімененіння операційної рани, мкт/г тканини 2 2,6

-0,9

Перебіг післяопераційного періоду Неускладнений

“Ізольована” гіпертермія

Запальні зміни операційної рани 2,7

-1,6

-4,5

Дані УЗД і ангіографії Без патологічних змін

Зміни в зоні реконструкції (парапротезний інфільтрат, аневризми
анастомозу тощо.) 1,7

-5,6

Гемоглобін (г/л)

>120 1,0

120-100 -1,2

3,5 0,7

15 -5,7

14-8 -3,3

0,16 4,1

-0,3

-2,7

Швидкість зсідання еритроцитів (мм/годину)

20 -3,4

Визначення індивідуального прогнозу перебігу післяопераційного періоду
робили за допомогою підсумовування ПК з урахуванням їх знака.
Діагностичний поріг визначений сумою балів, яка дорівнює (13 (при
припустимій помилці у прогнозі 5%, p0,05 0,05 0,05 0,05 0,05

Примітки:

P – вірогідність відмінності між показниками до і після лікування;

* – вірогідність відмінності між показниками в групах р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020