.

Клінічне обґрунтування діагностичних методів дослідження при центральній серозній хоріоретинопатії (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
128 3809
Скачать документ

Міністерство охорони здоров’я України

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

На правах рукопису

ТОДОР Оксана Григорівна

УДК 617.735.-005.2-07-08

Клінічне обґрунтування діагностичних методів дослідження при центральній
серозній хоріоретинопатії

14.01.18. – очні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі офтальмології Київської медичної академії
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ

Науковий керівник: Член-кореспондент НАН и АМН України, доктор медичних
наук, професор Сергієнко Микола Маркович, Київська медична академія
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри
офтальмології

Офіційні опоненти: Доктор медичних наук Федірко Павло Андрійович,
Науковий центр радіаційної медицини НАН України старший науковий
співробітник лабораторії популяційних досліджень здоров”я дорослих

Доктор медичних наук, професор Солдатова Аліна Максимівна, Одеський
державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри очних
хвороб

Провідна установа: Харківський державний медичний університет МОЗ
України, м. Харків, кафедра офтальмології.

Захист відбудеться 17 вересня 2004 р. о 12.00 на засіданні
спеціалізованої вченої ради К 26.613.05 при Київській медичній академії
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (03680, Україна, м.
Київ, вул. Комарова, 3, Київська клінічна офтальмологічна лікарня “Центр
мікрохірургії ока”)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112,
Україна, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий 2 серпня 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

к.мед.н., доцент Н.С. Лаврик

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Патологія сітківки в макулярній ділянці ока в зв‘язку
з варіабельністю її форм, важкістю діагностики та лікування, а також
високою вірогідністю зниження зорових функцій потребує пильної уваги
офтальмологів. Актуальною, але недостатньо вивченою проблемою є ураження
центральних відділів сітківки в осіб молодого та середнього, тобто
найбільш працездатного віку [Шершевська С.Ф., 1985; Солдатова А.М.,
1990]. Одним з таких захворювань є центральна серозна хоріоретинопатія
(ЦСХ), яка супроводжується відшаруванням пігментного та нейроепітелію
сітківки і супутнім ретинальним набряком.

Ряд діагностичних методик дослідження при ЦСХ дають різні, неповні і
часом суперечливі дані [Водовозов А.М., 1986; Faschinger С., 1982;
Kitahara К., 1984; Folk J., 1984; Mutlak D., 1989]. На ранніх стадіях
гострота зору знижується, але у більшості випадків корегується
збираючими лінзами (симптом гіперметропізації, або діоптрійний симптом).
Дефекти поля зору при кампіметрії виявляються рідко [Новохатський А.С.,
1980, 1983; Шигіна Р.П., 1989]. Зміни на очному дні (відшарування
пігментного та нейроепітелію і набряк сітківки) бувають настільки слабко
вираженими, що їх можна виявити, лише застосовуючи спеціальні методики
чи прийоми [Водовозов А.М., 1980, 1986; Тодор Г.А., 1984]. Флюоресцентна
ангіографія, безумовно, є одним з інформативних методів діагностики ЦСХ.
Однак у третини пацієнтів на ЦСХ на ангіограмі відсутня типова ознака
захворювання “точка протікання” флюоресцеїну [Водовозов А.М., 1986;
Кацнельсон Л.А., 1990; Tarek M., 2001]. Також існує ряд причин, через
які ангіографію здійснити не вдається. Крім того, на сьогодні не
з’ясовано пріоритет у застосуванні методів дослідження і не встановлено
порядок їхнього проведення.

У зв’язку з нечіткими скаргами хворих, слабко вираженим порушенням
зорових функцій і невиразними змінами очного дна на ранніх стадіях
захворювання відзначають значну частоту помилкової діагностики ЦСХ
[Kraushar M., 1982; Yanuzzi L.,1994, 2000; Ciulla T., 1999; Bischoff P.,
1999; Park D., 1999; Feinberg E., 2000].

Суперечливі думки висловлюються і щодо прогнозу ЦСХ. Так, існують
повідомлення про спонтанне видужування з повним чи майже повним
відновленням зору [Kanski J., 1997; Walling A., 1998]. За іншими даними,
у віддалений термін гострота зору нерідко залишається зниженою порівняно
зі здоровим оком, зберігаються метаморфопсії, порушення
кольоросприйняття, контрастної чутливості, що негативно впливає на
якість зору [Natsikos N., 1980; Folk J., 1984; Beuchat I., 1989;
Каyazawa F., 1982].

Такі ускладнення при ЦСХ, як відшарування пігментного епітелію,
прогресивна атрофія пігментного епітелію, дегенеративні зміни
фоторецепторів, субретинальний фіброз є факторами ризику для виникнення
в подальшому вторинної макулодистрофії і субретинальної
неоваскуляризації [Schatz H., 1995; Lafaut B., 1998; Park D., 1999;
Feinberg E., 2000; Ha T., 2002; Iida T., 2003].

Таким чином, діагностика і диференційна діагностика ЦСХ дотепер
залишаються недостатньо розробленими і вивченими, що утруднює вчасно
застосувати лікування та уникнути ускладнень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є складовою частиною науково-дослідної теми кафедри офтальмології
Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика
“Хірургічне й ортоптичне лікування аномалій рефракції” (№ держ.
реєстрації 01.96.0039076), в якій дисертант є співвиконавцем.

Мета дослідження підвищити ефективність ранньої діагностики центральної
серозної хоріоретинопатії шляхом застосування нових клінічних методів
дослідження.

Задачі дослідження:

1. Розробити нові ефективні методи дослідження зорових функцій та очного
дна.

2. Провести порівняльний аналіз запропонованих та загальноприйнятих
діагностичних методів дослідження зорових функцій та очного дна, оцінити
їх диференційно-діагностичну ефективність при ЦСХ.

3. Вивчити стан зорових функцій та очного дна в динаміці захворювання та
у віддалені строки.

4. Розробити клінічну класифікацію ЦСХ.

5. Розробити алгоритм ранньої діагностики ЦСХ. Об’єкт дослідження:
центральна серозна хоріоретинопатія.

Предмет дослідження: стан зорових функцій та очного дна при центральній
серозній

хоріоретинопатії.

Методи дослідження. Комплекс діагностичних методів дослідження зорових
функцій та очного дна: візометрія, кампіметрія, аутоскотометрія,
автокампіграфія, модифікована автокампіграфія, кольоровий тест для
дослідження центрального поля зору, дев‘ятиточковий тест,
метаморфометрія, візоконтрастометрія, фотострес-тест, визначення
критичної частоти злиття мерехтінь (КЧЗМ), дослідження кольоросприйняття
апаратним і табличними методами, офтальмоскопія та її модифікації,
флюоресцентна ангіографія; методи варіаційної статистики.

Наукова новизна одержаних результатів. 1. Вперше доведена можливість
діагностичного використання методу аутоскотометрії, який дозволяє
виявити позитивну транзиторну скотому та опосередковано визначити
відшарування пігментного та нейроепітелію сітківки в макулярній ділянці
при ЦСХ. 2. Вперше доведена можливість діагностичного використання
методу метаморфометрії, за допомогою якого визначено, що метаморфопсії
за типом конкав-феномена та мікропсія є ознаками відшарування
пігментного та нейроепітелію сітківки при ЦСХ. 3. Вперше за допомогою
запропонованих методик офтальмоскопії виявлено симптом осередкового
помутніння та гіпорефлексії сітківки та симптом дископодібної та
сегментарної інтраілюмінації, які є ознаками відшарування пігментного і
нейроепітелію та набряку сітківки при ЦСХ. 4. В результаті досліджень
стану зорових функцій та очного дна в динаміці та у віддалений період
при ЦСХ отримано нові дані щодо виникнення та існування відшарування
пігментного та нейроепітелію і набряку сітківки. Ці дані дозволили
розробити нову клінічну класифікацію ЦСХ, яка сприяє підвищенню
ефективності діагностики цього захворювання.

Практичне значення одержаних результатів. 1. Запропоновані нові методи
дослідження зорових функцій аутоскотометрія (патент України 30362 А від
10.03.98), метаморфометрія (патент України 38506 А від 14.07.2000),
модифікована автокампіграфія (рацпропозиція №3073 від 18.12.01, КМАПО) і
кольоровий тест для дослідження центрального поля зору (рацпропозиція
№3109 від 25.12.02, КМАПО) дозволяють виявити характерні ознаки
порушення зорових функцій при ЦСХ, завдяки чому полегшити та підвищити
ефективність ранньої та диференційної діагностики захворювання. 2.
Запропоновані модифікації офтальмоскопії динамічна та скануюча
(рацпропозиції №3030 від 28.03.00, КМАПО та №3029 від 28.03.00, КМАПО)
дозволяють визначити найбільш характерні офтальмоскопічні ознаки ЦСХ,
завдяки чому полегшити та підвищити точність ранньої діагностики
захворювання. 3. Розроблений алгоритм ранньої діагностики та
запропонована клінічна класифікація ЦСХ дозволяють своєчасно
діагностувати це захворювання.

Впровадження в практику. Результати досліджень впроваджено в практику
відділення вітреоретинальної хірургії та поліклінічного відділення
Київської клінічної офтальмологічної лікарні “Центр мікрохірургії ока”,
офтальмологічного відділення Центральної міської клінічної лікарні м.
Києва.

Особистий внесок здобувача. В процесі роботи автором самостійно
сформульовані мета та наукові задачі дослідження, проведено пошук та
критичний аналіз літературних джерел. Автор брала безпосередню участь в
проведені всіх клінічних досліджень. Автор самостійно провела аналіз
результатів дослідження та статистичну обробку отриманих даних.
Запропоновані методики дослідження зорових функцій (кольоровий тест для
дослідження центрального поля зору, модифікована автокампіграфія)
розроблені з науковим керівником завідувачем кафедри офтальмології КМАПО
ім. П.Л. Шупика професором Сергієнком Н.М. Запропоновані методики
зорових функцій та очного дна (аутоскотометрія, метаморфометрія,
модифікації методики офтальмоскопії) розроблені з доцентом кафедри очних
хвороб Національного медичного університету Тодором Г.О. Висновки
дисертації та практичні рекомендації сформульовано разом з науковим
керівником.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дослідження за
темою дисертації повідомлені на Науковій конференції офтальмологів,
присвяченій 125-річчю від дня народження акад. В.П. Філатова (Одеса,
2000), на Ювілейній науково-практичній конференції офтальмологів з
міжнародною участю, присвяченій 100-річчю кафедри та клініки очних
хвороб Одеського державного медичного університету (Одеса, 2003), на
засіданнях Київського товариства офтальмологів (Київ, 1999, 2002), на
57-й та 58-й Науково-практичних конференціях студентів та молодих вчених
Національного медичного університету з міжнародною участю “Актуальні
проблеми сучасної медицини” (Київ, 2002, 2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 18 робіт, в тому числі 5
статей у наукових фахових журналах, рекомендованих ВАК України (з них 2
самостійні), 11 робіт у збірниках та тезах конференцій і з’їздів
офтальмологів (з них 7 робіт опубліковано в трьох збірках). Отримано два
патенти України на винахід (№ 30362 А, № 38506 А).

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена російською
мовою на 220 сторінках. Робота складається з вступу, огляду літератури,
розділу матеріалів і методів дослідження, двох розділів власних
досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків,
практичних рекомендацій, переліку використаної літератури, який містить
212 джерел, і 17 додатків. Робота ілюстрована 45 таблицями, 100
рисунками, з них 4 кольорові фотографії очного дна та 20 флюоресцентних
ангіограм. Ілюстративні матеріали, таблиці, перелік використаних джерел
літератури і додатки, які виносились окремо від тексту, займають 61
сторінку. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Хворі на ЦСХ (160 хворих, 170 очей)
складали основну групу досліджуваних. Середній вік хворих на ЦСХ був
41,8±0,6 років (від 14 до 65 років), чоловіки склали 73,8%, жінки
26,2%. Пацієнти зі схожими макулярними захворюваннями подібної вікової
категорії (203 хворих, 246 очей) ввійшли до групи зіставлення, що була
сформована з п’яти підгруп: “волога” макулодистрофія (47 хворих, 48
очей), ідіопатична субретинальна неоваскулярна мембрана (19 хворих, 21
око), кістоподібний макулярний набряк (17 хворих, 21 око), “суха”
макулодистрофія (65 хворих, 71 око), сонячна макулопатія (55 хворих, 85
очей). Групу контролю склали 30 осіб (60 очей) без патології органа
зору.

Хворих основної групи розподілили на такі підгрупи: 1) гостра ЦСХ 87
хворих (95 очей), 2) хронічна ЦСХ 37 хворих (37 очей), 3) рецидив 36
хворих (38 очей). Залежно від локалізації усі хворі основної групи
розділені на центральну (149 хворих, 156 очей) та парацентральну (11
хворих, 14 очей) форми. Порівняльний аналіз отриманих результатів
досліджень проводили в динаміці та у віддаленому періоді через 2 роки.

Застосовували відомі клінічні методи дослідження (візометрію,
кампіметрію, автокампіграфію за Глезером, дев‘ятиточковий тест
Марінчева, пігментні таблиці Рабкіна, порогові таблиці Юстової,
аномалоскоп, фотострес-тест, КЧЗМ, візоконтрастометрію, офтальмоскопію
за загальноприйнятою методикою, флюоресцентну ангіографію), а також нові
методи дослідження: аутоскотометрію, метаморфометрію, модифіковану
автокампіграфію, кольоровий тест для дослідження центрального поля зору,
динамічну та скануючу офтальмоскопії. Суть нових методик полягає в
наступному.

Аутоскотометрія мерехтінням. Дослідження проводять у мезопічних умовах.
Хворий розташовується на відстані 75 см відбілого матового екрану, на
якому нанесено тангенційну сітку. Дослідження починають з попередньої
темнової адаптації хворий перебуває перед екраном із заплющеними очима
протягом 5 хвилин, потім розплющує уражене око і фіксує центр екрану, що
освітлюється мерехтливим світлом. Мерехтіння екрану досягається тим, що
хворий (чи лікар) натискає на кнопку переривача з частотою 1-3 рази в
сек. Під час дослідження на тлі екрану з’являється темна пляма
(позитивна транзиторна скотома), що залишається видимою протягом
декількох секунд. Хворий запам’ятовує локалізацію скотоми і замальовує
її прямо на екрані, потім її вимірюють у градусах і переносять на бланк.
Нами враховані такі характеристики транзиторних скотом: за формою,
локалізацією, інтенсивністю забарвлення і кольором.

Модифікована автокампіграфія. Дослідження здійснюють за допомогою
автокампіграфа Глезера. Після п’ятихвилинної темновой адаптації хворий
фіксує поглядом центр екрану і потім часто моргає (1-3 рази на сек.).
При морганні на екрані з’являється позитивна транзиторна скотома у
вигляді сірої напівпрозорої плями, що незабаром зникає. Хворий
замальовує її на екрані.

Кольоровий тест для дослідження центрального поля зору складається з
п’яти геометричних фігур (кружків чи квадратів) розміром 1х1 см.
Використовують два варіанти тесту: червоні фігури на синім тлі і сині
на червоному тлі. Дослідження проводять в умовах мезопічного освітлення
після п’ятихвилинної темнової адаптації, при цьому тест розміщують на
відстані 60 см. За таких умов центральна фігура в нормі здається
світлішою, ніж парацентральні (у першому варіанті тесту) чи темнішою (у
другому варіанті). Якщо центральна фігура не світлішає або зникає,
реєструють відносну або абсолютну скотому.

Метаморфометрія це виявлення, реєстрація і вимір метаморфопсій.
Методику проводять за допомогою розроблених нами графічних макулярних
тестів.

Лінійно-квадратичний тест у центральній частині тесту зображені взаємно
перпендикулярні лінії, що утворюють квадрати зі стороною 5 мм. У центрі
фіксаційна точка. В другому варіанті тесту лінії потовщені, а квадрати
збільшені до 10 мм. Лінійно-кільцевий тест це фігура з вписаними в
квадрат трьома концентричними колами з радіусами 5, 10 і 15 мм
відповідно. В другому варіанті тесту лінії потовщені, а радіуси
збільшені до 10, 20 і 30 мм. У тесті для мініметаморфометрії через
центральну зону взаємно перпендикулярно проведені лінії з інтервалом
1,25 і 2,5 мм. Дослідження здійснюють з відстані 33 см, аметропію
корегують. Виявлені зміни пацієнт замальовує на бланку.

Нами запропонована така класифікація метаморфопсій: 1) конкав-феномен
якщо лінії тесту увігнуті в напрямку до точки фіксації (рис.1,а); 2)
конвекс-феномен лінії вигнуті в протилежний бік від центру (рис.1,б);
3) зигзаг-феномен; 4) овал-феномен; 5) локальна деформація кола; 6)
комбіновані форми дисторсій. Розмір зони метаморфопсій реєстрували в
градусах. Ступінь метаморфопсій визначали за відстанню, на яку
відхилялась скривлена лінія.

а) б)

Рис. 1 Метаморфопсії за типом конкав-(а) і конвекс-феномена (б).

Динамічна офтальмоскопія. У процесі прямої офтальмоскопії (діафрагма 2,5
мм) лікар здійснює похитування голови хворого чи своєї голови в боки у
фронтальній площині. При наявності локального порушення рельєфу сітківки
в результаті її відшарування або набряку відзначають округлу темнувату
ділянку зі зниженою прозорістю, на якій відсутні світлові рефлекси.
Даний оптичний феномен називається симптомом осередкового помутніння і
гіпорефлексії сітківки. При офтальмоскопії в безчервоному світлі ця зона
контурується чіткіше.

Скануюча офтальмоскопія. Світлову пляму офтальмоскопа (діафрагма 1-1,5
мм), переміщують у задньому полюсі очного дна за типом сканування в
горизонтальному, вертикальному і радіальному напрямках, але огляд
здійснюють у парафокальній зоні (у “темному полі”). При перебуванні
світлової плями в зоні відшарування пігментного чи нейроепітелію
невеликого розміру (1-1,5 ДД) виникає жовто-рожева округла ділянка з
чіткими межами, що ніби світиться, симптом світного диска
(дископодібної інтраілюмінації). При наявності відшарування пігментного
та нейроепітелію великого розміру (більше 1,5 ДД) визначається симптом
сегментарної інтраілюмінації у вигляді частини (сегмента) круга.

Результати власних досліджень. Серед скарг у хворих на ЦСХ найчастіше
зустрічались скарги на затемнення (73,5 %), викривлення (52,9 %) та
зменшення (61,2 %) предметів. У більшості пацієнтів з транссудативною
патологією сітківки відзначені подібні скарги.

Гострота зору при ЦСХ із корекцією дорівнювала, в середньому, 0,86±0,02.
Симптом гіперметропізації, властивий ЦСХ, характеризувався двома
ознаками: величиною корекції (у середньому, +0,56±0,07 Дптр) і частотою
поширення гіперметропічної рефракції серед обстежених хворих (66,5 %)
Для групи зіставлення симптом гіперметропізації був не характерний
(p0,05) (табл.1).
Таблиця 1

Результати дослідження центрального поля зору за допомогою

аутоскотометрії (Р±р, %).

Результати аутоскотометрії Клінічні групи

ЦСХ, Група зіставлення

“Волога” МД, Субрети-нальна мембрана, Кістопо-дібний набряк, “Суха” МД,
Сонячна макулопатія,

n=170 n=48 n=21 n=21 n=71 n=63

Частота вияв-лення транзи-торної скотоми 98,8±0,8 85,4±5,1 95,2±4,6
23,8±9,3 8,5±3,3 31,7±5,9

р0,05 р0,05).

Варто наголосити, що за результатами метаморфометрії дисторсії за типом
конкав-феномена зустрічались частіше (55,9±4,7 %, p0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р0,05 10,5±7,0 р>0,05 18,2±11,6
р>0,05 9,1±8,7 р>0,05 0

р0,05 27,3±13,4 р>0,05 3,3±3,3 р0,05) і
“вологій” макулодистрофії 9,5±2,4 хв. (p>0,05). Встановлено, що
показник ФСТ 4,8 хв., є граничним. Його тривалість більше 4,8 хв.
відзначена в більшості пацієнтів із захворюваннями, що супроводжуються
відшаруванням пігментного та нейроепітелію: при ЦСХ (63,3±3,7 %),
субретинальній неоваскулярній мембрані (62,2±10,2 %, p>0,05) та
“вологій” макулодистрофії (52,4±10,9 %, p>0,05), а при інших
захворюваннях значно рідше.

При аналізі кольоросприйняттяу хворих на ЦСХ виявлено, що порушення
частіше стосуються синього і червоного кольорів, менше зеленого:
тритодефіцит виявлений у 90,4 %, протодефіцит у 89,7 %, дейтеродефіцит
у 48,7 % хворих.

Показники КЧЗМ у хворих ЦСХ (40,2±0,3 од.) були знижені у порівнянні з
нормою (43,0±0,5 од., p0,05

Відсутність фовео-лярного рефлексу 90,6±2,2 90,7±3,1 >0,05 90,6±2,2
>0,05

Крайовий дуговий рефлекс 47,1±3,8 65,1±5,1 0,05

Інтрамакулярний рефлекс 17,1±2,9 27,9±4,8 0,05

Симптом інтраілюмінації 39,4±3,7 51,2±5,4 >0,05 85,3±2,7 0,05 32,9±3,6 >0,05

Друзи 15,3±2,8 18,6±4,2 >0,05 23,5±3,3 0,05 25,9±3,4 0,05 30,0±3,5 >0,05

Примітки:

р1-2, р1-3 – ступінь достовірності різниці показників у відповідних
групах,

n -число спостережень.

При флюоресцентній ангіографії у 79,1% хворих на ЦСХ виявлені “точки
протікання”. Частіше всього зустрічався 1-й тип ангіографічної картини
(1-3 “точки” гіперфлюоресценції, що збільшуються з часом), у тому числі
і у вигляді “свічки”, рідше 2-й тип (“фара в тумані”) і 4-й тип
(множинні “точки”). У 20,9% типової “точки протікання” не було виявлено.
На наш погляд, це пов’язано з тим, що фільтрація контрасту на момент
дослідження була або повністю відсутня, або так ослаблена, що
флюоресценція виявилась субпороговою.

Нами простежено реабілітацію зорових функцій у хворих із ЦСХ в
залежності від термінів і перебігу захворювання. Хворі, які знаходились
під наглядом, одержували дегідратаційну, дедистрофічну або лазерну
терапію за показаннями. При спостереженні в динаміці виявлено, що
поліпшення зорових функцій при гострій ЦСХ проходило швидше в порівнянні
з хронічною і рецидивом, що зумовлено проведенням ранньої діагностики
захворювання і своєчасно призначеним лікуванням. Протягом перших трьох
місяців спостерігали тенденцію до поліпшення зорових функцій:
послаблювався діоптрійний симптом, зменшувався розмір скотом, вони
ставали менш насиченими, зменшувалась, рідше виявлялась мікропсія,
поліпшувалось кольоросприйняття. При хронизації процесу і при рецидивах
реабілітація зорових функцій була значно тривалішою до 1-2 років.

e

dh`„?a$

dh`„?

0

^

`

b

d

P$E&’*x-a.~1?2a2oooocTHTHTHTHOOAEAEAEAEAEAEAEAE?

~oeoeoeoeoeoeeTHTHTHTHTHTHTH?AeTHTHTHTHTHTH

E

A Ae U 1#

E

U

U

U

U

U

?6?:?uOuuuuuuu©kdK

U

ним перебігом, у 75,0±9,6% хворих з рецидивом. Дистрофічні зміни
сітківки у віддаленому періоді визначалися рідше при гострій ЦСХ
(53,3±7,4 %, р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020