.

Оптимізація перебігу ранового процесу у обпечених застосуванням вакуум-дренажу (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
113 2281
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М.І.Пирогова

УДК: 616-001.17-071-089-08-031.84

ТАЦЮК Сергій Вікторович

Оптимізація перебігу ранового процесу у обпечених застосуванням
вакуум-дренажу

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Вінниця – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті гематології та трансфузіології АМН України.

Науковий керівник

Лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор
Козинець Георгій Павлович, Київська медична академія післядипломної
освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри хірургії і опікової
хвороби.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Желіба Микола Дмитрович, Вінницький
національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України,
зав.кафедри загальної хірургії

Лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Бігуняк
Володимир Васильович, Тернопільська державна медична академія ім.
І.Я.Горбачевського МОЗ України, професор кафедри ортопедії та
травматології з курсом комбустіології.

Провідна установа:

Інститут хірургії і трансплантології АМН України, м. Київ.

Захист відбудеться ” 11 ” травня 2004 р. о ” 12 ” годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради К 05.600.01 Вінницького національного
медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України за адресою:

21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького національного
медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України за адресою:

21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56

Автореферат розісланий „ 7 ” квітня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, доцент Покидько М.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Сучасні наукові розробки обґрунтували ранню
некректомію як радикальний і найбільш перспективний спосіб лікування при
опіках (Повстяний М.Ю., 2001; Козинець Г.П., 2001; Бігуняк В.В., 2002;
Коваленко О.М., 2002; Фісталь Е.Я., 2002).

Однак, комбустіологи часто позбавлені можливості виконати ранню
некректомію через пізню госпіталізацію постраждалого, наявність
хронічних супутніх захворювань, а подекуди анестезіологічний ризик при
ранніх хірургічних втручаннях у літніх та виснажених пацієнтів з опіками
перевищує очікуваний ефект таких операцій (Повстяний М.Ю., 2000; Бiжко
I.П., 1994; Клячкин Л.М., Каллистов Б.М., 1995). Зростання частоти
госпіталізацій в спеціалізовані стаціонари пацієнтів з інфікованими
ранами, збільшення відсотку осіб похилого та старечого віку, а також
стійко високе число обпечених із декомпенсованими супутніми
захворюваннями, хронічними інтоксикаційними синдромами і кахексією та
порушеннями імунологічного статусу (Повстяний М.Ю., 2003) зумовлюють
значні труднощі лікування, що є причиною подальших ускладнень та
незадовільних результатів (Козинец Г.П. 1992, 2002; Григорьева Т.Г.,
2000). Обґрунтовані й вдосконалюються способи активної санації гнійних
ран в практиці хірургічних стаціонарів та доведено позитивний вплив
сорбційних пов’язок (Слесаренко С.В., 1996) і дренуючих операцій у
постраждалих з опіками (Фисталь Н.В., 2002; Козинец Г.П., 1991; Morykwas
M. J., Argenta L.C., 1997; K. J. Walgenbach, 2000).

Однак, недостатньо вивчено вплив вакуум-дренування ран на розвиток
запалення в зоні ураження, на зв’язок між рівнем ендогенної
інтоксикації, мікробіологічними і цитоморфологічними особливостями
перебігу ранового процесу, на рівень аутоагресивних реакцій в
периферичній крові, на стан факторів природної резистентності та
імунологічної реактивності. Таким чином, низка невирешених питань
застосування вакуум-дренажу опікових ран є актуальною задачею для
поліпшення результатів лікування опікових хворих з обтяженим перебігом
ранового процесу.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами: Тема дисертації
пов’язана з плановою роботою відділення опікової травми Інституту
гематології та трансфузіології АМН України “Розкрити механізми порушень
гомеостазу, розробити принципи і методи їх корекції при ранньому
хірургічному лікуванні дорослих обпечених” (номер держреєстрації
0100U002733, УДК 616.017-089).

Мета дослідження: підвищити ефективність лікування опікових хворих з
обтяженим перебігом ранового процесу шляхом проведення вакуум-дренажу
ран.

Задачі дослідження:

Дослідити особливості розвитку клітинних реакцій запалення в зоні
опікової рани у обпечених з обтяженим перебігом ранового процесу, стан
клітинних факторів природної резистентності та ступені мікробної
забрудненості опікової рани.

Встановити рівень ендогенної інтоксикації визначенням змін цитолітичної
активності аутологічної сироватки крові та її фракцій у обпечених з
обтяженим перебігом ранового процесу, а також їх вплив на показники
імунологічної реактивності й активність лімфоцитів в аутоімунних
реакціях.

Розробити метод місцевого лікування обпечених використанням активної
керованої санації опікових ран, виробити алгоритм застосування
вакуум-дренажу ран при опіках, а також дослідити його вплив на розвиток
клітинних реакцій запалення, стан факторів природної резистентності та
на зміни мікробіологічних показників опікової рани.

Дослідити вплив вакуум-дренажу ран при опіках на рівень цитолітичної
активності крові та її фракцій, показники імунологічної реактивності та
активність лімфоцитів в аутоімунних реакціях.

Встановити ефективність розробленого методу активної тривалої санації
ран у обпечених з обтяженим перебігом ранового процесу щодо частоти
розвитку інфекційних ускладнень, ризику поглиблення дермальних опіків,
строків передопераційної підготовки та тривалості стаціонарного
лікування.

Об’єкт дослідження: рановий процес у літніх, виснажених хворих з
опіками, постраждалих з наявністю супутніх хронічних захворювань та
інтоксикаційних синдромів, а таж при пізній госпіталізації.

Предмет дослідження: вплив вакуум-дренажу на клінічний перебіг ранового
процесу, на рівні мікробної забрудненості, розвиток запальної реакції та
рівень ендогенної інтоксикації, фактори природної антимікробної
резистентності й імунологічної реактивності для визначення показань,
протипоказань і критеріїв його ефективності.

Методи дослідження: В процесі виконання роботи було використано
клінічні, гематологічні, цитоморфологічні, імунологічні та
мікробіологічні методи дослідження на 3-5-у, 6-7-у та 14-16 добу після
травми у хворих 1-ї основної та контрольної груп, а також на 14-16-у,
15-17-у та 19-21-у добу після травми у хворих 2-ї основної та
контрольної груп.

Наукова новизна полягає у тому, що вперше:

Обґрунтовано ефективність активної керованої санації опікових (площинних
гнійно-некротичних) ран в комплексному лікуванні постраждалих з
обтяженим перебігом ранового процесу;

Показано взаємозв’язок між строками госпіталізації, наявністю факторів,
що обтяжують перебіг ранового процесу у обпечених зі ступенем порушень
розвитку клітинних реакцій запалення й рівнем мікробної забрудненості в
зоні опіку, пригніченням факторів природної резистентності та
імунологічної реактивності, ризиком виникнення аутоімунних реакцій;

Визначені механізми реалізації лікувальної дії вакуум-дренажу опікових
ран завдяки ефективній санації мікробно-забруднених ран, зменшенню
цитолітичної активності аутологічної сироватки крові та її фракцій,
активізації клітинних реакцій запалення в зоні термічного ураження,
збереженню функціональної активності клітинних факторів природної
резистентності, формуванню адекватної імунної відповіді у обпечених з
обтяженим перебігом ранового процесу, зменшенню рівня аутоагресивних
реакцій;

Патогенетично обґрунтовано застосування вакуум-дренажу ран у хворих з
обтяженим перебігом ранового процесу щодо зменшення частоти інфекційних
ускладнень, зниження ризику поглиблення дермальних опіків, скорочення
строків передопераційної підготовки та тривалості стаціонарного
лікування; доведено виражену ефективність проведення вакуум-дренажу
опікових ран в ранні строки після травми.

Практичне значення отриманих результатів:

Розроблено спосіб вакуум-дренажу опікових ран та алгоритм його
застосування у хворих з обтяженим перебігом ранового процесу для його
оптимізації, починаючи з 3 доби після травми, що забезпечує профілактику
розвитку інфекційних ускладнень, пов’язаних з рановою інфекцією, тоді як
вакуум-дренування ран на 14-16 добу після травми зменшує частоту їх
розвитку в 2,5 рази; зменшення ризику поглиблення дермальних опіків в
2,8 та 1,4 рази відповідно; скорочення строків передопераційної
підготовки в 3 рази; скорочення середнього ліжко-дня стосовно пізнього
вакуум-дренування в 1,4 рази (на 6-9 діб менше щодо контрольних даних)
(Патент України на винахід №47572А “Спосіб лікування гнійно-некротичних
ран”, Реєстр галузевих нововведень.- 1999.- Вип. 10-11.- С.52-53,
Інформаційний лист МОЗ України “Метод лечения гнойно-некротических
ожоговых ран” №133-98 від 24.11.98 );

Результати імунологічних, цитоморфологічних досліджень за розробленими
критеріями та подальший вакуум-дренаж ран в лікуванні обпечених
застосовуються у відділеннях клінічної бази Інституту гематології та
трансфузіології АМНУ (МКЛ№2 м. Києва), ряді обласних опікових відділень;
основні наукові положення дисертаційної роботи впроваджено в навчальний
процес кафедри хірургії та опікової хвороби Київської медичної академії
післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика.

Особистий внесок пошукача. Автору належить визначення ідеї, мети
дослідження. Автором проведено у Київському міському центрі термічної
травми та пластичної хірургії (МКЛ№2 м. Києва) стаціонарне лікування 83
пацієнтів основних та 60 хворих контрольних груп, у т.ч. 35 оперативних
втручань (29 аутодермопластик і 6 некротомій), самостійно проведені
клінічні дослідження та 83 процедури вакуум-дренажу ран. Розроблено
алгоритм вакуум-дренування опікових ран, диференційовані показання,
фактори ризику і режими його проведення з огляду на індивідуальні
особливості хворих. Автором здійснено забір матеріалу для досліджень,
проведено статистичну обробку результатів, їх аналіз, сформульовано
висновки і практичні рекомендації. Автор приймав участь у
гематологічних, цитоморфологічних, імунологічних дослідженнях
периферичної крові та капілярної крові із зони опікової рани, ранових
відбитків, які проведені у відділенні опікової травми Інституту
гематології та трансфузіології АМН України (керівник – проф. Повстяний
М.Ю.).

В публікаціях, що видані у співавторстві, основні ідеї та матеріали
належать дисертанту.

Апробація результатів дисертації: Основні положення дисертаційної роботи
викладені та обговорені на з’їздах хірургів України (Донецьк, 1998;
Харків, 2000; Тернопіль, 2002); 10-у Міжнародному конгресі з опікової
травми (Єрусалим, 1998); науково-практичних семінарах завідуючих
опіковими відділеннями України (Житомир, 1997; Судак, 1999; Запоріжжя,
2001, Івано-Франківськ, 2003), Міжнародній конференції з актуальних
проблем термічної травми (С.-Петербург, 2002).

Дисертація апробована на спільному засіданні відділень опікової травми
та хірургічної гематології Інституту гематології та трансфузіології АМН
України, кафедр хірургії і опікової хвороби, хірургії, пульмонології
Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ
України, кафедри загальної хірургії №2 з курсом ВПХ Національного
медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України 25 жовтня 2002
року.

Публікації: За темою дисертації опубліковано 16 наукових праць, з яких 6
у фахових виданнях ВАК України, матеріалах міжнародних і українських
з’їздів, науково-практичних конференцій. Видано Інформаційний лист МОЗ
України №133-98 від 24.11.98 “Метод лікування гнійно-некротичних
опікових ран”. Отримано Патент України №47572А “Спосіб лікування
гнійно-некротичних ран”, Посвідчення на раціоналізаторську пропозицію
“Спосіб вакуум-дренажа опікових ран” №16 від 04.02.1998.

Структура дисертації: дисертація написана українською мовою, включає
зміст, введення, 6 розділів, заключення і висновки, список використаних
джерел літератури. Текст викладений на 199 сторінках машинопису
(основний тект – 144 сторінки). Дисертація проілюстрована 48 рисунками,
39 таблицями. Список використаної літератури містить 179 джерел, в тому
числі 77 іноземними мовами.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для проведення дослідження було
сформовано основну, контрольну групу хворих, в якості здорових осіб
взяті здорові донори крові. Основну групу склали 83 пацієнта опікових
відділень клінічної бази Інституту гематології та трансфузіології АМН
України (МКЛ №14 та МКЛ№2 м. Києва) у 1997-2002 роках, не потребували
реанімаційних заходів та яким було застосоване вакуум-дренування ран.
Зважаючи на строки застосування вакуум-дренажу ран їх було розділено на
2 підгрупи – “Основна 1” та “Основна 2”.

До 1-ї основної групи (41 особа) увійшли чоловіків 68,85% та жінок
31,15%, осіб віком понад 60 років – 19,51%. Серед них 48,78% мали
первинно-забруднені рани з ознаками запалення. 36,58% хворих на момент
госпіталізації мали супутні хронічні захворювання, при цьому 21,95%
хворих мали 2 і більше супутніх захворювання. Вакуум-дренаж (ВД) ран
тривалістю (32,36±7,67) годин у середньому їм проводився на (4,87±0,8)
добу після травми.

До 2-ї основної групи (42 особи) увійшли чоловіків 66,67% та жінок
33,33%, осіб віком понад 60 років – 11,90%. Серед них 66,67% мали
інфіковані рани з вираженими ознаками запалення. 56,67% хворих на момент
госпіталізації мали супутні хронічні захворювання, при цьому 26,67%
хворих мали 2 і більше супутніх захворювання. ВД тривалістю у середньому
(21,41±5,27) годин в цій підгрупі проводився на (16,95±8,21) добу після
травми.

До 1-ї та 2-ї контрольних груп увійшли по 30 аналогічних пацієнтів, що
відмовились від застосування вакуум-дренажа ран, а також було
використано ретроспективні дані.

Досліджувалась периферична кров та капілярна кров із зони опікової рани.
Підрахунок лейкограм здійснювався за методом Ніколаєва, фарбування
мазків крові – за Паппенгеймом. Лімфоцити (Лф) виділяли із цитратної
крові у градієнті щільності фікол-віронал методом. У дослідженнях
застосовувався тест прямого й непрямого розеткоутворення для
ідентифікації Е- і ЕАС-розеткоутворюючих клітин (Е-РУК і ЕАС-РУК).
Кількість Е-РУК визначали загальноприйнятим методом спонтанного
розеткоутворення з еритроцитами барана, теофілінчутливі (Е-РУКТ.чут.) і
теофілінрезистентні (Е-РУТ.рез.) Лф визначали за Меншиковим В.В. і
співавт.(1987). Кількість ЕАС-розеткоутворюючих клітин (ЕАС-РУК)
визначали за методом, що базується на виявленні С3-компонента
комплементу на поверхні Лф в реакції непрямого розеткоутворення з
еритроцитами барана за Пастером (1989). Джерелом комплементу являлась
сироватка крові миші (Mendes, 1973).

Циркулюючі імунні комплекси (ЦІК) в сироватці крові визначали за
здатністю поліетиленгліколю з молекулярною масою 6000 Д при низьких
концентраціях (3,5%) викликати преципітацію імунних комплексів з
подальшим визначенням оптичної щільності розчину в умовних одиницях на
спектрографі СФ-26 при довжині хвилі 280 (Hashkova et all, 1977). Для
вивчення впливу сироваткових факторів на активність ЛФ в аутологічних
реакціях визначали вміст Лф, які утворювали розетки з аутологічними
еритроцитами. Виділення фракцій сироватки крові проводили методом
висолювання сульфатом амонію 50% та 100% концентрації. Виділення фракції
вільноциркулюючих сполук середніх та малих розмірів (ВССМР) здійснювали
методом фільтрації через мембранні фільтри з діаметром пор 100-250 нм.
Для визначення цитолітичної активності (ЦА) аутологічної сироватки (АС)
і її фракцій на власні лейкоцити (Л) хворого використовували метод
лейколейколізу (Зверкова А.С., 1960; Козинець Г.П. і співавт. 1991).
Дослідження функціональної активності (ФА) нейтрофільних гранулоцитів
(НГ) і моноцитів (Мон) здійснювали в спонтанній реакції відновлення
нітросинього тетразолію (НСТ-тест) та індукованій, де в якості індуктора
використано ліпополісахарид (ЛПС) мікробної стінки E.Coli. Підрахунок
НСТ-позитивних клітин відбувався на 100 НГ і Мон в мазках після фіксації
й забарвлення загальноприйнятим методом. Активність мієлопероксидази
визначали за методом Леле (1928) з використанням бензидину. Оцінка її
активності здійснювалась шляхом підрахунку середнього цитохімічного
коефіцієнту за Astaldi, Verga (1957).

Ранові відбитки досліджувались за Покровською М.П. (1942) в модифікації
Штейнберга Д.М. (1948).

Матеріалом для мікробіологічних досліджень були ранові виділення та
біоптати ран. Застосовано методи дослідження якісного складу мікрофлори
по Baxter в модифікації інституту хірургії ім.А.В.Вишневського;
чутливість мікрофлори до антимікробних препаратів визначали методом
стандартних паперових дисків. Для визначення кількісних показників
мікробної забрудненості ран досліджено вміст мікробних тіл на 1 г тканин
рани.

Статистична обробка отриманих результатів здійснювалась за допомогою
програм STATISTICA (StatSoft Inc, США) та Ms Excel (1997) у середовищі
Windows-98 (Microsoft, США).

Результати досліджень та їх обговорення. У пацієнтів 1-ї основної групи
на початку дослідження визначались ознаки перифокального запалення, у
третини пацієнтів – регіонарний лімфангоїт та лімфаденіт. У більшості
хворих цієї групи характер ранових відходів був серозно-гнійний,
кількість їх була малою, визначалась наявність колікваційного некрозу,
при цьому верифікація глибини ран була значно утрудненою. У хворих з
місцевою реакцією лімфатичної системи ранових відходів практично не
було, рани мали вигляд майже сухих опікових поверхонь з ознаками
поглиблення й формування сухого струпу. Місцеве лікування здійснювалось
з обробкою ран детергентами, антисептиками, мазями на водорозчинній
основі та гелями, запобігаючи пересушуванню ран. За показаннями
призначалось загальне лікування, у тому числі – супутніх захворювань.
Антибіотикотерапія призначалась за загально-клінічними принципами. У ці
строки в капілярній крові із зони опікової рани визначено зменшення
вмісту Л майже вдвічі порівняно з периферичною кров’ю.
Дегенеративно-запальний тип ранових відбитків характеризувався
переважним вмістом НГ із незавершеним фагоцитозом, високим вмістом
детриту й грам-позитивної (Гр+) кокової мікрофлори – до (105-106) /1г
тканини. Пригнічення ФА фагоцитів периферичної крові полягало в різкому
зниженні показників індукованого НСТ-тесту НГ – в 1,64 рази (p’? ? o gdc & ( ? ? TH ? ? ? ? |!?%?(3/4)ae)uuuuuuuuuuuuuuuuiiaaaaaa uuuuuiiiiiaiIIIIIIA? & F мікрофлори ((104-106) /г) при наявності асоціатів у 66,67% хворих і значній резистентності збудників до антибіотиків. ФА НГ у спонтанному НСТ-тесті була в 1,65 рази (p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020