.

Динаміка когнітивних розладів при терапії різними антипсихотичними препаратами (на матеріалі хворих на шизофренію) (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
114 2365
Скачать документ

КИЇВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ ТАРАСА ШЕВЧЕНКА

Васильєва Ганна Вікторівна

УДК 159.95+616.895.8+615.214.2

Динаміка когнітивних розладів при терапії різними антипсихотичними
препаратами (на матеріалі хворих на шизофренію)

19.00.04 – медична психологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата психологічних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі психодіагностики

і медичної психології Київського національного

університету імені Тараса Шевченка.

Науковий керівник:

Доктор психологічних наук, професор, член-кор. АПН України

Бурлачук Леонід Фокіч, Київський національний університет

імені Тараса Шевченка, завідувач кафедри психодіагностики

та медичної психології.

Офіційні опоненти:

Доктор психологічних наук, професор Шестопалова Людмила

Федорівна, Інститут неврології, психіатрії

та наркології АМН України,

завідуюча відділом медичної психології;

Кандидат психологічних наук Завязкіна Наталія Володимирівна,

Київський лікувально-діагностичний

науковий центр “Епілепсія”, психолог;

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти

ім.. П.Л.Шупика Міністерства охорони здоров’я України, м. Київ.

Захист відбудеться 10 червня 2004 р. о 11 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.001.26 у Київському національному

університеті імені Тараса Шевченка за адресою:

01033, м. Київ, вул. Володимирська, 60.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київського

національного університету імені Тараса Шевченка

( 01033, м. Київ, вул. Володимирська, 58).

Автореферат розісланий “5 ”травня 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат психологічних наук, доцент Кудріна Т.С

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Шизофренія – це важкий психічний розлад, що
починається в підлітковому або молодому віці, часто набирає хронічного
ходу і призводить до інвалідизації. Недостатня інформованість про
частоту, природу психічних захворювань і наявність ефективних засобів
для їх попередження і лікування є причиною низької пріоритетності
програм з охорони психічного здоров’я в більшості країн, у тому числі й
у країнах СНД. А, як відомо, шизофренія є одним з найбільш важких за
соціальними наслідками психічних захворювань.

Шизофренія протягом багатьох років є предметом клінічних спостережень та
психологічних досліджень (Блейхер В.М., Кабанов С. О., Калiнiн В.В.,
Критська В.П., Курек М.С., Литвак В.А., Магомедова М.В., Марценкiвський
І.А., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф., Холмогорова А.Б. та інші).

В останні роки у зв’язку з накопиченням досвіду з клініко-психологічної
діагностики шизофренії (Алфiмова М.В., Бурлачук Л.Ф., Вербенко В.А.,
Вербенко М.В., Вiльянов В.Б., Ганзин І.В., Уварова Л.Г., Трубнiков В.І.
та інші) значно посилився інтерес до визначення сфери ефективного впливу
атипових антипсихотичних препаратів на соціально-психологічний стан
хворих з метою розробки нової тактики лікування та соціо-реабілітаційних
програм.

Порушення пізнавальної діяльності відіграють суттєву роль у клінічній
картині цього захворювання, що є однією з причин соціальної та трудової
неповноцінності хворих. Вони тісно пов’язані з істотними патогенетичними
факторами хвороби. Когнітивний дефіцит, поряд з позитивними та
негативними симптомами, згідно з A.Breier, є “третьою ключовою групою
симптомів при шизофренії”.

У зв’язку з появою нового покоління антипсихотичних препаратів значно
посилився інтерес до застосування психодіагностичних методик, які
дозволяють надійно та об’єктивно оцінювати вплив різних груп
антипсихотичних препаратів на стан хворих. Запровадження нового
клінічного підходу до процесу лікування хворих на шизофренію вимагає
розробки відповідних специфіці дії нових антипсихотичних препаратів
клінічних схем і алгоритмів, здатних допомогти клініцистам у створенні
індивідуальних терапевтичних програм як для тих, що захворіли вперше,
так і для хворих, які раніше лікувалися іншими антипсихотичними
препаратами. У зв’язку з цим виникає потреба в надійному й одночасно
простому методі контролю – за станом пацієнтів у ході терапії. Поряд із
застосуванням уже наявних систем оцінки психопатологічної симптоматики
– шкали РАNSS, GGI та ін., простим і надійним способом оцінки виходу з
психозу є діагностика когнітивних розладів. Діагностика глибини
когнітивного дефіциту дозволяє оцінити ступінь прояву психопатологічної
симптоматики, а особливості відновлення когнітивного функціонування в
процесі терапії – можливість прогнозу стану пацієнта, якість та
тривалість ремісії, а також ступiнь соціальної реадаптації.

Таким чином, знання про порушення пізнавальних функцій при шизофренії
необхідно доповнити глибоким дослідженням структури когнітивного
дефіциту при шизофренії, міри прояву й оцінити його динаміку в
залежності від застосування різних антипсихотичних препаратів.

Актуальність дослідження обумовлена необхідністю розробки і створення
критеріїв оцінки динаміки когнітивних функцій при терапії шизофренії
антипсихотичними препаратами нового покоління, у порівнянні з раніше
застосовуваними типовими нейролептиками, що здійснюють, як відомо,
негативний вплив на когнітивні функції.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне
дослідження відповідає планові науково-дослідної роботи кафедри
психодіагностики та медичної психології Київського національного
університету імені Тараса Шевченка за темою „Психодіагностика
особистості”.

Мета дослідження полягає у вивченні впливу різного типу антипсихотичних
препаратів на когнітивні функції хворих на шизофренію і запропонуванні
експрес-методики для оцінки їхнього пізнавального статусу.

Досягнення поставленої мети дослідження вимагає розв’язання наступних
завдань:

Провести теоретичний аналіз проблеми стану когнітивних функцій при
шизофренії з метою визначення типових когнітивних порушень у хворих на
шизофренію.

Здійснити порівняльний аналіз динаміки когнітивних порушень при терапії
типовими та атиповими антипсихотичними препаратами.

Проаналізувати взаємозв’язок між рівнем когнітивного функціонування та
соціальною реадаптацією хворих на шизофренію.

Запропонувати методику оцінки динаміки когнітивних функцій у ході
терапії.

Об’єктом дослідження є когнітивна сфера хворих на шизофренію.

Предмет дослідження – порівняльна динаміка когнітивного дефіциту при
терапії різними антипсихотичними препаратами.

Методи дослідження. Відповідно до завдань дослідження було застосовано
комплекс субтестів методики D.Wechsler та набір традиційних методик,
спрямованих на дослідження пам’яті (“запам’ятовування 10 слів”), уваги,
темпу сенсомоторних реакцій (“функціональні проби Шульте”, методики
Крепеліна і “коректурна проба”) та мислення (“утворення простих
аналогій“) . Статистична обробка емпіричних даних здійснювалася за
допомогою багатофакторного та однофакторного дисперсійного аналізу (SPSS
11).

Наукова новизна. У дисертаційному дослідженні уперше проведено
порівняльну оцінку змін психічних функцій при лікуванні атиповим
антипсихотичним препаратом і класичними нейролептиками. Вперше
встановлено значні відмінності між динамікою когнітивних функцій при
лікуванні різними групами антипсихотичних препаратів, а саме: суттєве
покращення рівня когнітивних функцій при лікуванні рисполептом і
стабільність когнітивного дефіциту при лікуванні галоперідолом. Уперше
доведено, що існує зв’язок між покращенням рівня когнітивних функцій та
соціальною реадаптацією хворих.

Обґрунтованість і достовірність наукових положень, висновків і
рекомендацій забезпечується реалізацією обґрунтованих
теоретико-методологічних положень у вирішенні завдань емпіричного
дослідження, застосуванням методів, адекватних предметові, меті і
завданням дослідження, репрезентативністю вибору досліджуваних,
кількісним і якісним аналізом результатів, використанням методів
математичної статистики для оцінки отриманих даних.

Теоретична значущість. В роботі показано роль когнітивного дефіциту у
клінічній картині хворих на шизофренію. Визначено типові когнітивні
порушення у хворих на шизофренію, описано особливості їх динаміки при
лікуванні. Проведене дослідження дає змогу теоретично обґрунтувати
необхідність застосування методів психологічної діагностики когнітивних
розладів, що дає можливість оцінки стану хворих на шизофренію.

Практична значущість. Результати дисертаційного дослідження можуть бути
використані для розробки діагностичних критеріїв об’єктивної оцінки
стану хворих на шизофренію в процесі лікування, для прогнозу стану
хворих та можливостей їх соціальної реадаптації, для створення
індивідуально-реабілітаційних програм. Автором відібрана і апробована
група субтестів методики WAIS для здійснення експрес-оцінки динаміки
когнітивного функціонування хворих на шизофренію в ході терапії.
Використання методики експрес-діагностичної оцінки стану когнітивних
функцій в умовах психіатричної клініки дає можливість більш об’єктивно
оцінювати як стан хворих, так і його динаміку під впливом лікування, що
дає можливість скоротити час перебування хворих у стаціонарі.

Апробація результатів роботи. Результати дослідження були представлені
на ювілейній обласній науково-практичній лікарській конференції
Миколаївської обласної психіатричної лікарні № 1 (Миколаїв, 2000); V
Українській Школі-семінарі з психофармакології “Антипсихотики та
реабілітація” (Крим, м. Судак, 2001), науково-практичній конференції
Кримської асоціації психіатрів, психотерапевтів та психологів (м.
Сімферополь, 2003). Результати досліджень регулярно заслуховувалися на
засіданнях кафедри психодіагностики та медичної психології Київського
національного університету імені Тараса Шевченка протягом 1999-2003
років.

Публікації. За матеріалами дослідження опубліковано 3 наукових праці у
фахових виданнях, затверджених ВАК України.

Структура й обсяг дисертації. Структура дисертаційної роботи обумовлена
завданнями дослідження i складається зі вступу, трьох розділів,
висновків, списку використаних джерел. Обсяг дисертації складає 166
сторінок, текст дисертації містить: таблиць – 32, малюнків – 41. Список
використаних джерел налічує 176 найменувань, з яких 50 англійською
мовою.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

У вступі обґрунтовується актуальність проблеми дослідження, ступінь її
розробки, визначаються об’єкт і предмет дослідження, мета і завдання,
методологічні та методичні підходи, розкривається наукова новизна і
теоретична значущість роботи, наводяться дані про апробацію даних
дисертаційного дослідження та впровадження їх у практику.

У першому розділі “Психологічні дослідження в клініці шизофренії” на
основі аналізу досліджень останніх років визначено роль порушень
пізнавальної діяльності у розумінні шизофренії, висвітлено сучасні
підходи до терапії шизофренії та з’ясовано її можливості щодо корекції
когнітивного дефіциту.

У роботі проаналізовані сучасні погляди на типові порушення пізнавальної
діяльності при шизофренії, їх роль у клінічній картині захворювання
(Вербенко В.А., Кабанов С.О., Калінін В.В., Мосолов С.Н., Сулимов Г.Ю.
та інші). В результаті встановлено, що порушення пізнавальної діяльності
відіграють суттєву роль у клінічній картині шизофренії. На сучасному
етапі розуміння цього захворювання когнітивний дефіцит визнаний частиною
симптомної структури шизофренії, при цьому відзначається зміна акцентів
у терапевтичних і реабілітаційних програмах, кінцевим результатом яких
може виступати когнітивний дефіцит.

Когнітивний дефіцит призводить до негативних наслідків у сфері
соціального функціонування, а саме виконання повсякденних побутових дій,
соціальних та професійних обов’язків та позначається на рівні
самостійного життя в суспільстві. Багатьма авторами (Магомедова М.В.,
Addingtton J., Addingtton D., Gold J.M., Harvey P.P., Miller, M.D.,
Velligan Down I.) вказується на те, що рівень нейрокогнітивного дефіциту
є більш достовірним для прогнозування якості функціонування в
суспільстві, ніж ступінь прояву позитивних і негативних симптомів.

Вивчення клінічних аспектів лікування шизофренії дало змогу не лише
оцінити ефективність застосування різних груп антипсихотичних препаратів
для корекції когнітивних розладів, але й звернути увагу на важливість і
необхідність дослідження динаміки когнітивного дефіциту з метою оцінки
стану хворих на шизофренію.

Аналіз робіт дозволив оцінити значущість змін когнітивних функцій для
прогнозу перебігу шизофренічного процесу. В дисертаційному дослідженні
описано вплив двох основних типів нейролептиків на зміну когнітивних
функцій: типових (галоперидол) і атипових (рисполепт). Однак, на даному
етапі залишаються не виявленими критерії оцінки цього впливу. M.Green
відзначає, що на сучасному етапі в літературі виявляється прагнення не
тільки демонструвати переваги лікарських препаратів другого покоління по
відношенню до впливу на нейрокогнітивну діяльність, але і намагання
визначити межі їх впливу і розбіжності.

Таким чином, знання про порушення пізнавальних функцій при шизофренії
необхідно доповнити глибоким дослідженням структури когнітивного
дефіциту при шизофренії, міри його прояву та динаміки в залежності від
застосування різних антипсихотичних препаратів.

У другому розділі “Методика та організація дослідження” обґрунтовано
методики, за допомогою яких стало можливим розв’язання поставлених
завдань, наведено статистичні методи обробки емпіричного матеріалу,
подано соціально-демографічні і клінічні відомості про групи хворих та
контрольну групу.

Дослідження виконано на базі Миколаївської обласної психіатричної
лікарні № 1 протягом 1998-2002 років. Обстежено 100 хворих на шизофренію
(шифр захворювання згідно з МКХ 10 F20.0 і F23.1) віком від 14 до 36
років, з них – 12 жіночої статті, 88 – чоловічої. Основну частину хворих
складали молоді люди (середній вік 21 рік) з незакінченою вищою освітою.
За формою захворювання усіх хворих можна розділити на чотири групи:
проста безперервно-прогредієнтна шизофренія складає 3%,
безперервно-прогредієнтна параноїдна шизофренія – 11%, параноїдна
шизофренія з рецидивуючими симптомами – 73 %, гострий психотичний розлад
із симптомами шизофренії – 13%. За часом захворювання хворих було
поділено на чотири групи: ті, що вперше захворіли з безперервною формою
перебігу хвороби (7%); хворі з першим епізодом при рецидивуючому ході
(49%), хворі з безперервним перебігом хвороби, які повторно лікувалися
(7%); і ті хворі, які повторно лікувалися з рецидивуючим перебігом
хвороби (37%).

Відповідно до мети дослідження всіх хворих було розділено на дві групи в
залежності від типу антипсихотичного препарату, що складає основу
лікування психозу. Першу групу склали 50 хворих на шизофренію, які
проходили монотерапію атиповим антипсихотичним препаратом – рисполептом
(сюди віднесені як такі, що вперше занедужали, так і ті, що лікувалися
раніше іншими антипсихотичними препаратами). До другої групи включені 50
хворих, що приймали традиційний антипсихотичнимй препарат – галоперидол.

Контрольну групу склали 50 психічно здорових досліджуваних. З них жінок
– 7, чоловіків – 43; середній вік склав 20 років; освітній рівень: iз
незакінченою середньою і середньою фаховою освітою – 12%, із середньою
освітою – 20 % , iз незакінченою вищою – 60 %, з вищою – 8 %.

Значущих розбіжностей за факторами віку, статі, рівня освіти і
тривалості захворювання між групами хворих, що одержували різні
медикаменти, і групою здорових досліджуваних не було, що зробило
можливим коректне порівняння даних, отриманих у досліджуваних різних
груп.

Відповідно до задач дослідження було застосовано набір
психодіагностичних методик, спрямованих на вивчення основних
пізнавальних процесів. Методики Крепеліна і “Коректурна проба”
використовувалися для виявлення стомлюваності, коливань уваги.
Досліджувалися динаміка обсягу, стійкiсть та переключення уваги за
особливостями виконання завдань і слідування інструкціям, а також
ступінь цілеспрямованості діяльності. Методика “Функціональні проби
Шульте” була використана для дослідження темпу сенсомоторних реакцій та
особливостей активної уваги: здатність до зосередження та вибірковості.
З метою дослідження послідовності суджень, цілеспрямованості мисленнєвої
діяльності було використано методику “Утворення простих аналогій“
(вербальний варіант), що дозволило виявити здатність до встановлення
логічних зв’язків і відносин між поняттями, знайти порушення
послідовності суджень та динаміки психічних процесів (інертність і
стомлюваність). Порушення пам’яті досліджувалися за допомогою методики
“Запам’ятовування 10 слів”, що дозволило оцінити стан вербальної
пам’яті, особливості запам’ятовування, стомлюваність мнестичної функції
та стан функції уваги. Обрані нами методики були спрямовані на
дослідження стану пам’яті, уваги і мислення, одержання розгорнутої
картини стану пізнавальних функцій

Для більш детальної і комплексної оцінки когнітивного дефіциту до
програми дослідження було залучено методику для комплексного дослідження
інтелекту WAIS (Д.Векслер, 1956). Її застосування дозволило одержати
розгорнуту картину стану пізнавальних функцій у хворих на шизофренію на
різних етапах дослідження, виявити і простежити їх динаміку як за
окремими субтестами, так і в порівнянні особливостей вербального і
невербального компонентів інтелекту, оцінити динаміку інтелектуального
функціонування хворих.

Динаміку когнітивних функцій на фонi проведеної медикаментозної
антипсихотичної терапії досліджено в три етапи: до призначення
антипсихотичних препаратів, через 5-6 тижнів після початку лікування й у
віддаленому періоді (через 14-16 тижнів після початку лікування).

Процедура дослідження кожного окремого хворого була такою: проведенню
експериментальних проб передувало знайомство з історією хвороби,
докладне вивчення анамнестичних даних, бесіда, після чого пропонувалися
завдання, спрямовані на вивчення стану основних пізнавальних процесів у
ході лікування антипсихотичними препаратами.

Третій розділ “Стан когнітивних процесів у хворих на шизофренію в
динаміці (до і після лікування)” присвячено опису отриманих результатів
експериментального дослідження.

На першому етапі досліджувався стан інтелектуальної сфери хворих на
шизофренію. Отримані показники порівнювались з показниками контрольної
групи. В результаті було виявлено порушення пізнавальних процесів та
зниження інтелектуальної продуктивності у всіх хворих на шизофренію в
порівнянні з групою здорових досліджуваних. Для визначення розбіжностей
було використано метод багатофакторного дисперсійного аналізу.

Дослідження пізнавальних процесів у хворих на шизофренію до початку
лікування за допомогою набору психологічних методик продемонструвало
розлад усіх зазначених когнітивних функцій. Порушення виявлено в сфері
уваги, пам’яті і мислення.

До лікування у хворих виявлено розлад функції уваги, що виражається в
низьких показниках результатів. Так, результати виконання коректурної
проби у хворих до лікування відбивають нестійкість уваги і низьку
здатність до її концентрації. Також виявлено зниження цілеспрямованості
діяльності і порушення виконавчих функцій. Якісний аналіз характеру
помилок дозволив виділити кілька їх груп: пропускалися окремі букви,
закреслювалися непотрібні літери, пропускалися рядки. Велика кількість
помилок, рівномірно розподілених у ході роботи, свідчить не на користь
виснаженості хворих. Час, витрачений на виконання завдання, збільшено.
Якщо здорові досліджувані в середньому витрачають 6-8 хвилин, то у
хворих час перевищував 10 хвилин (відповідно зменшена кількість
переглянутих рядків). При виконанні методики Шульте у хворих виявлено
уповільнений темп сенсомоторних реакцій, недостатня концентрація уваги,
порушення вибірковості уваги. Зокрема, час на пошук чисел у здорових
досліджуваних складає 35-45 сек., у хворих на шизофренію час збільшений
і складає в середньому 64,12 сек.

При виконанні методики Крепеліна було виявлено розлади функції уваги, що
знайшло відображення в помилках і збільшенні часу на виконання завдання.
Помилки виявляються як в одиницях при переході через десяток, так і в
десятках, що відбиває порушення функції уваги й ослаблення
інтелектуальних функцій.

Таким чином, співставляючи результати дослідження функції уваги, ми
маємо можливість стверджувати, що функція уваги при шизофренії
характеризується розладами, які виявляються в нестійкості уваги,
порушенні здатності до довільної концентрації, порушенні вибірковості
уваги.

Мнестичні функції досліджувалися за допомогою методики “Запам’ятовування
10 слів”. У всіх хворих до початку прийому антипсихотичного препарату
виявлялося зниження обсягу короткочасної пам’яті, зниження обсягу
відстроченого відтворення. З низькою продуктивністю запам’ятовування
пов’язані вищезазначені порушення довільної уваги. Середні показники за
результатами виконання методики складають 7,41 слова після п’ятого
повторювання в порівнянні зi здоровими досліджуваними, які відтворюють
10 слів до третього повторювання.

Дослідження процесів узагальнення і ступеню цілеспрямованості,
різноплановості мислення здійснювалося за допомогою методики простих
аналогій. У хворих на шизофренію до початку лікування порушення
мисленнєвої діяльності виявилися в низькій продуктивності виконання
завдань – допускалася велика кількість помилок. Якісний аналіз
результатів виконання завдань виявив суттєві порушення цілеспрямованості
і послідовності суджень у хворих на шизофренію, порушення здатності до
узагальнення.

При дослідженні методикою WAIS в групі хворих на шизофренію виявлено
статистично значущі розбіжності в порівнянні з контрольною групою за
усіма середніми показниками субтестів і за середніми показниками IQ
(вербальному, невербальному та загальному), pOUP R AE E o ue 4 6 8 ? 8:bUR R E o u ue На другому етапі досліджувалась динаміка когнітивних функцій у хворих на шизофренію в ранньому періоді лікування. Повторне обстеження з метою оцінки динаміки пізнавальних функцій було проведено з інтервалом 4-6 тижнів після початку прийому антипсихотичних препаратів. Зіставлення динаміки в двох групах хворих відбило зміни пізнавальної сфери під впливом двох груп антипсихотичних препаратів. Групу, де об’єднані хворі, що приймають атиповий антипсихотичний препарат рисполепт, умовно позначено група 1, відповідно, групу хворих, що приймають типовий антипсихотичний препарат галоперидол - група 2. З метою виявлення розбіжностей між динамікою середніх показників за окремими субтестами тесту WAIS та середніх показників IQ в різних групах, було застосовано методи багатофакторного дисперсійного та однофакторного дисперсійного аналізу. Показано залежність змін пізнавальних функцій від типу антипсихотичного препарату. У першій групі хворих спостерігався позитивний вплив рисполепту на усі пізнавальні процеси. Так, підвищилася вибірковість уваги, покращилася здатність до довільної концентрації уваги, збільшився темп сенсомоторних реакцій, збільшилася продуктивність механічного запам’ятовування, що відбилося в збільшенні обсягу відтвореної інформації, також значно покращилися такі характеристики мисленнєвої діяльності як цілеспрямованість і послідовність суджень. Найбільш статистично значущу різницю в рівні функціонування виявлено у сфері мислення. Під впливом медикаментозного лікування у хворих значно покращилася здатність до встановлення аналогій, підвищилася цілеспрямованість мисленнєвої діяльності, зменшилася міра прояву розладів операційного і мотиваційного компонентів мислення. Позитивний ефект у хворих при терапії рисполептом виражено в статистично значущому збільшенні показників IQ у порівнянні з початковим етапом терапії, що відбиває процес відновлення когнітивного функціонування в даній групі хворих. У групі хворих, що приймають типовий антипсихотичний препарат, також виявлено позитивні зміни у структурі вербального компонента IQ і загальної ефективності інтелектуальної діяльності (показник IQ загальний), які підтверджуються статистично значущими показниками. У сфері невербального інтелекту відзначається деякі негативні зміни, однак розбіжності не є статистично значущими. Найбільш значущі розбіжності встановлені при виконанні другого субтесту у вербальній частині і сьомого, восьмого, десятого і одинадцятого субтестів у невербальній частині (p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020