.

Особливості перебігу бронхіальної астми у дітей з харчовою алергією (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
107 2672
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ЮРЧИШЕНА еЛЕОНОРА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК: [616.248: 616-056.3]–053.2

Особливості перебігу бронхіальної астми у дітей з харчовою алергією

14.01.10 – педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Буковинській державній медичній академії Міністерства
охорони здоров`я України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Безруков Леонід

Олексійович, Буковинська державна
медична академія

МОЗ України, завідувач кафедри
госпітальної педіатрії

та дитячих інфекційних хвороб

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Зубаренко Олександр
Всеволодович, Одеський державний медичний університет МОЗ України,
завідувач кафедри факультетської педіатрії

доктор медичних наук, професор Беш Леся Василівна, Львівський
національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України,
професор кафедри факультетської та шпитальної педіатрії

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти
імені П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра педіатрії №2, м. Київ

Захист відбудеться “25” лютого 2004 року о “ 11” годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському державному
медичному університеті (65026, м. Одеса, Валіхівський пров., 2)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Одеського державного
медичного університету (65026, м. Одеса, Валіхівський пров., 3)

Автореферат розісланий “21” січня 2004 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к. мед. н., ст. н. сп.
Р.В. Соболєв

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Впровадження в практику охорони здоров`я дітей та
підлітків основних положень Міжнародного консенсусу з діагностики та
лікування БА, здавалося б, повинно вирішити всі основні проблеми в
лікуванні даного захворювання. Зокрема, запропонована ступенева система
його лікування у відповідності до тяжкості захворювання дозволяє
диференційовано підходити до профілактики та терапії БА в кожному
окремому клінічному випадку. Водночас, невирішеними залишилися окремі
задачі, які, в свою чергу, можуть служити витоком нових клінічних
проблем. Так, в останні роки спостерігається так зване “помолодшання”
БА із зсувом старту даної патології на ранній вік (Куличенко Т.В. и
соавт., 2000, Johansen H. et al, 1992). Вважається, що дві третини
пацієнтів з БА дитячого віку починають хворіти у перші три роки життя
(Геппе Н.А., 2001, Sears M.R., 1997 ).

У виникненні та персистуванні БА у дітей значне місце посідають фактори,
що мають індукуючий вплив (різноманітні екзогенні специфічні чинники –
алергени), які впродовж хвороби змінюються у одного хворого, а також
можуть комбінуватися. На тлі генетичної схильності до розвитку БА ці
екзогенні тригерні фактори викликають запалення у бронхах та/або гострий
бронхоспазм ( Геппе Н.А. , 2001), причому для дітей раннього віку
провідну роль серед цих “запускаючих” факторів відіграють харчові
алергени (Балаболкин И.И., 1997, Беш Л.В.і співавт., 2002). У дітей
раннього та дошкільного віку харчова алергія (ХА) має значний
поліморфізм клінічних проявів, що стосується не тільки
органів-“мішеней”, але й клінічної виразності патологічного процесу: від
анафілактичного шоку до замаскованих форм ( Ногаллер А., 1994, Rowe
A.H., 1972). В контексті сучасних вимог до лікування БА у дітей,
згідно до яких усунення контакту з факторами ризику розвитку приступів є
одним з основних програмних положень (Балаболкин И.И., 1997, Pocket
Guide for Asthma Management and Prevention in Children, 2002), проблема
виявлення ХА у дітей раннього та дошкільного віку з БА є актуальною та
перспективною.

Внаслідок значних утруднень у виявленні ХА, особливо за умови його
замаскованого перебігу у дітей раннього та дошкільного віку, до кінця
дану проблему вирішеною вважати не можна. Ускладнюється цей
діагностичний процес і відносною інформативністю стандартних
алергологічних тестів (Ногаллер А., 1994, Евсюкова И.И., 2001), які
мають певні недоліки (Райкис Б.Н. и соавт., 1995, Киселева Е.С. и
соавт., 2001). Таким чином, за багатьма показниками перебігу БА
визначити вірогідні клініко-параклінічні відмінності у хворих з ХА не
представляється можливим, особливо під час приступного періоду астми та
поступлення дитини до стаціонару.

Виходячи з вищевказаного, для дітей, хворих на БА на тлі ХА,
актуальним є вирішення, з клінічно-алергологічних позицій, таких
питань, як виявлення клінічних особливостей захворювання, визначення
параклінічних алерго-імунологічних маркерів трофалергії, оцінки
ефективності лікування та прогнозу захворювання. Актуальним залишається
створення математичної моделі БА у дітей з ХА, яка необхідна для
раціонального лікування та реабілітації хворих.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є
фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри госпітальної
педіатрії та дитячих інфекційних хвороб Буковинської державної медичної
академії з теми „Особливості бронхіальної астми у дітей раннього віку”
Р.Н. 01.02. U 00 4229

Мета роботи. Вивчити клінічні особливості перебігу бронхіальної астми
на тлі харчової алергії та розробити діагностичні критерії виявлення
трофалергії для удосконалення лікувальних заходів і визначення прогнозу
захворювання на підставі комплексного клініко-імунологічного обстеження
дітей раннього та дошкільного віку, хворих на бронхіальну астму.

Задачі дослідження:

Дослідити клініко-лабораторні особливості перебігу бронхіальної астми у
дітей з ознаками харчової алергії, а також особливості їх лікування у
приступному періоді.

Розробити діагностичні критерії виявлення замаскованої харчової алергії
у дітей, хворих на бронхіальну астму та створити математичну модель
харчової алергії у пацієнтів раннього та дошкільного віку, хворих на
бронхіальну астму.

Вивчити діагностичну цінність різних методів виявлення харчової алергії
у пацієнтів із бронхіальною астмою.

Оцінити прогноз перебігу приступу бронхіальної астми на тлі харчової
алергії у дітей та ризик повторних епізодів в катамнестичному
спостереженні.

Вивчити ефективність елімінаційних заходів у пацієнтів з харчовою
алергією впродовж трирічного катамнестичного спостереження .

Об’єкт дослідження: бронхіальна астма та харчова алергія у дітей
раннього та дошкільного віку.

Предмет дослідження: клініко-імунологічні прояви бронхіальної астми та
харчової алергії у дітей.

Методи дослідження: загальноклінічні, імунологічні, біохімічні,
імуноферментні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше показано, що БА на тлі
ХА має більш ранній дебют та тяжчий перебіг, а приступний період
характеризується тяжчим початком та кращою чутливістю до
дезобструктивної терапії. Наявність ХА вірогідно збільшує ризик
розвитку частих приступів БА в катамнезі. Встановлено, що діагностична
цінність стандартних методів дослідження, окремо взятих для виявлення ХА
у дітей, хворих на БА, не дозволяє досягти одночасної достатньої
сенситивності та специфічності у випадках, коли трофалергія має
замаскований перебіг. У зв`язку з цим діагностичний тренд у верифікації
замаскованої ХА повинен відбуватися від чутливих (позитивний
алергоанамнез) до специфічних (позитивні шкірні проби з трофалергенами,
наявність специфічних IgE до харчових продуктів) методів, які в
сукупності значно підвищують точність та передбачувану (позитивну і
негативну) цінність цих тестів. Вперше показано, що визначення
негативного резерву киснезалежного метаболізму еозинофільних
гранулоцитів крові, за даними НСТ-тесту, є інформативним тестом у
виявленні ХА у дітей, хворих на БА. Вперше створена і використана
констеляційна система з визначенням діагностичних коефіцієнтів та
інформаційної вагомості клініко-лабораторних ознак для виявлення ХА у
дітей з БА. Відмічено, що ефективність елімінації харчових алергенів не
підвищується при її поєднанні із гіпоалергенною дієтою.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі оцінки чутливості,
специфічності та передбачуваної цінності результатів клінічного
обстеження дітей, хворих на БА на тлі ХА, складена ієрархія
критеріїв, які можна використовувати при обстеженні дітей.
Запропонований спосіб виявлення ХА у дітей, хворих на БА, заснований на
визначенні негативного резерву киснезалежного метаболізму еозинофільних
гранулоцитів крові за даними НСТ-тесту, на який отримано деклараційний
патент на винахід. На підставі вивчення клініко-параклінічних даних
запропонований діагностичний комплекс, що дозволяє виявити приховані
форми ХА у дітей, хворих на БА. Цей діагностичний спосіб оформлений у
вигляді нововведення в Державний реєстр і впроваджений у практику
охорони здоров(я України в 5 областях (Полтавській, Чернівецькій,
Донецькій, Львівській та Хмельницькій). Вперше обгрунтовано та
запропоновано найбільш ефективний варіант дезобструктивної терапії з
використанням ss2 – агоністи та короткочасний курс
глюкокортикостероїдів (ГКС) для лікування БА. Запропоновані клінічні та
лабораторні показники ризику збереження тяжкості загального стану дітей,
хворих на БА на тлі ХА, які доцільно використовувати для побудови
раціональної тактики лікування в стаціонарі. Розроблений метод
проспективної оцінки передбачуваної ефективності лікування хворих на БА
на тлі ХА на підставі врахування наявності факторів ризику збереження
тяжкості загального стану, визначених при надходженні до стаціонару.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистою працею
автора. Автор самостійно опрацювала дані літератури з проблеми, що
вивчалася, визначила мету та завдання дослідження. Проводила аналіз
історій хвороб та лікування хворих на БА на тлі ХА. Самостійно
оцінювала за бальною системою загальний стан обстежених дітей, а також
ступінь обструкції дихальних шляхів у процесі їх лікування в стаціонарі.
Самостійно (з наступним контролем імунолога) проводила імунологічні
методи дослідження (киснезалежну мікробоцидність еозинофільних та
нейтрофільних гранулоцитів крові за даними спонтанного та стимульованого
НСТ-тесту, CD-3, CD-4, CD-8 лімфоцитів, імуноглобулінів класів A, M, G,
E, С-реактивного білку, інтерлейкіну-4 в сироватці крові). Визначала
діагностичну цінність результатів комплексного обстеження дітей при
поступленні до стаціонару щодо підтвердження у них ХА. Самостійно
проводила математичний аналіз отриманих даних із позицій біостатистики
та клінічної епідеміології. Оцінювала прогностичну цінність результатів
комплексного обстеження дітей при поступленні до стаціонару щодо
збереження тяжкості їх загального стану в процесі лікування. Самостійно
проводила аналіз проспективної оцінки передбачуваної ефективності
лікування дітей з БА на тлі ХА з урахуванням факторів ризику збереження
тяжкості стану. Оцінювала ефективність елімінаційної та гіпоалергенної
дієти у дітей з БА, яка перебігає на тлі ХА.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
викладені у вигляді доповідей на Республіканській конференції в м.
Солотвино (5-7 червня 2001 р.), Європейському конгресі з астми (Москва,
2001 р.), І з(їзді алергологів України (Київ, 3-5 квіт-ня 2002 р.),
Науковій конференції “Вікові аспекти чутливості організму до
ксенобіотиків” ( Чер-нівці, 24-25 жовтня 2002р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 робіт, з них 4 статті у
фахових журналах, що відповідають вимогам ВАК України, 4 – в матеріалах
і тезах конференцій та симпозіумів, 1 патент на винахід.

Обсяг та структура дисертації.

Дисертаційна робота викладена на 173 сторінках тексту, робота
проілюстрована 44 таблицями. Складається зі вступу, огляду літератури,
матеріалу і методів дослідження, чотирьох розділів власних спостережень,
аналізу і узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних
рекомендацій, списку використаної літератури, який складається з 276
джерел, із яких 79 – вітчизняних та російських та 179 – іноземною
мовою.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Обстежено 221 дитину раннього та
дошкільного віку, хворих на БА на тлі ХА. I клінічну групу склали 112
дітей, хворих на БА з ХА, до II клінічної групи порівняння увійшло 109
пацієнтів із БА без ХА. За основними клінічними характеристиками хворі
груп порівняння не відрізнялися. Усі діти перебували на стаціонарному
лікуванні в пульмонологічному та інфекційному відділенні для дітей
першого року життя Обласної дитячої клінічної лікарні в м. Чернівці.
Оцінка ефективності елімінаційних заходів проводилася впродовж
трирічного катамнестичного спостереження за 50 пацієнтами основної
клінічної групи, які розподілені на дві клінічні підгрупи. Підгрупу ІА
склали 44 хворих І-ї клінічної групи, з харчового раціону яких
вилучалися причинно-значущі алергени, виявлені на підставі аналізу
проведених внутрішношкірних алергопроб та за вмістом специфічних ІgE у
сироватці крові. До підгрупи ІВ увійшла решта пацієнтів, у яких батьки
не дотримувалися дієтотерапії.

Крім загальноклінічних та біохімічних обстежень, пацієнтам клінічних
груп спостереження проведений комплекс імунологічних досліджень:
вивчались показники клітинного та гуморального імунітету, зокрема вміст
імуноглобулінів класів А,М,G, загального і специфічних імуноглобулінів
класу Е до трофалергенів; кількість субпопуляцій лімфоцитів із
мембранними антигенами СD-3, CD-4, CD-8; показники киснезалежного
метаболізму еозинофільних та нейтрофільних гранулоцитів крові в
спонтанному та стимульованому пірогеналом варіантах НСТ-тесту і
показники фагоцитозу нейтрофілів крові; рівень інтерлейкіну–4 та
С-реактивного білку в сироватці крові. Дітям груп порівняння проводилась
оцінка чутливості негайного типу до харчових і побутових алергенів
шляхом проведення внутрішньошкірних алергопроб із стандартними
алергенами за Польнером А.А. (1963), а вираженість обструкції бронхів
оцінювалася за бальною системою. При цьому збільшення суми балів
вказувало на посилення обструкції верхніх дихальних шляхів.Лікування БА
у стаціонарі проводили відповідно до загальноприйнятих рекомендацій,
згідно до Міжнародного консенсусу з лікування бронхіальної астми (ICR –
92).

Отримані результати дослідження аналізувалися методами біостатистики і
клінічної епідеміології, у великих вибірках та при нормальному розподілі
використовували параметричні методи аналізу, а в малих вибірках –
непараметричні. Поряд із оцінкою відмінностей за Ст`юдентом (критерій t)
використовували кореляційний, дисперсійний та багатофакторний аналізи.
При створенні моделі ХА та з метою формування діагностичних таблиць
обчислювали діагностичні коефіцієнти з урахуванням їх інформаційної
вагомості за Кульбаком С.І. Вказаний аналіз проводився за допомогою
пакету програм на мікрокалькуляторі МК-54 і програми Statistica – 5,0
на комп`ютері типу ІВМ. При встановленні діагностичної цінності тестів
визначали їх чутливість (Se), специфічність ( Sp), позитивну
передбачувану ( PV (+)) та негативну ( PV(-)) цінність, а також точність
(Ac) та розповсюдженість (Pr). Окрім того, з позиції клінічної
епідеміології, оцінювали атрибутивний ризик (AR, %), відносний ризик
(RR) та пропорційність шансів (OR) з обчисленням довірчих інтервалів для
відносного ризику та пропорційності шансів (95% CI). Ефективність
лікування оцінювали за зниженням абсолютного (ARR) та відносного (RRR)
ризиків з урахуванням мінімальної кількості хворих, яких необхідно
пролікувати для отримання одного позитивного результату (NNT) з
обчисленням довірчих інтервалів для RRR та NNT.

Результати дослідження та їх обговорення. При аналізі анамнестичних
даних пацієнтів клінічних груп порівняння встановлено, що у дітей з ХА
бронхіальна астма мала тенденцію до більш раннього старту, а ознаки
харчової непереносимості вірогідно частіше відмічалися вже на першому
році життя. Водночас, тривалість перебігу рецидивуючого
бронхообструктивного синдрому (БОС) менше 1 року та частота випадків із
рецидивами приступів БА менше 3 рази на рік вірогідно частіше
реєструвалася у пацієнтів без ознак ХА. На нашу думку, ці анамнестичні
особливості віддзеркалювали ранній дебют ХА та полісистемність
патологічного процесу у дітей І клінічної групи із раннім стартом БА.
Встановлено також, що вірогідно частіше у дітей з ХА в
акушерсько-неонатальному анамнезі спостерігались ознаки
гіпоксично-ішемічного ураження центральної нервової системи, а у періоді
грудного віку – вірогідно переважали випадки аномалії конституції у
вигляді ексудативно-катарального діатезу (ЕКД), ранній перевід на штучне
вигодовування та спостерігалася чітка тенденція до переважання дистрофії
у вигляді гіпотрофій І-ІІ ступенів важкості.

На нашу думку, поєднання вікових анатомо-фізіологічних особливостей
травної системи у дітей грудного віку, які пов`язані із морфологічною,
ензиматичною, ентерогормональною та імунологічною недосконалістю
захисного бар`єру тонкої кишки, за наявності конституційної схильності
до ексудативно-катаральних процесів та ураження шкіри і слизових у
вигляді ЕКД у дітей, які в ранні вікові терміни переведені на штучне
вигодовування, напевне, створили передумови для формування ХА у
пацієнтів, що увійшли до І клінічної групи. Встановлено також, що серед
пацієнтів І клінічної групи вірогідно частіше спостерігались аденоїдні
вегетації І-ІІ ступенів, що, на нашу думку свідчило про вищий рівень
сенсибілізації у дітей з БА, яка перебігає на тлі ХА. Так, атрибутивний
ризик наявності ХА у хворих на БА дітей із гіпертрофією аденоїдів І-ІІ
ступенів склав 34%, відносний ризик – 4,1 (95% СІ: 2,7-6,3 ) та
пропорційність шансів – 6,5 (95% СІ: 3,2-13,2 ), ?2 = 3,5, Рe  & і показники у виявленні замаскованої ХА мали посередню діагностичну цінність. Перебіг БА на тлі ХА характеризується вираженішою тяжкістю загального стану при поступленні до стаціонару та впродовж першого тижня лікування, але швидшими темпами дезобструкції. Вивчення відносного вмісту розеткоутворюючих лімфоцитів, функція яких асоціювала з Т- лімфоцитами, а також їх субпопуляцій в пробі з теофіліном та шляхом типування субпопуляцій Т-лімфоцитів за допомогою моноклональних антитіл дозволило виявити відмінності у порівнянні з здоровими дітьми. Вони полягали у зменшенні фракції ТФЧ-Е-РУК, функція якої асоціювала із супресорною, зниженні CD-8, зростанні CD-3, CD-4 субпопуляцій, а також підвищенні хелперно/супресорного коефіцієнту. Показники епідеміологічного ризику та діагностичної цінності відносного вмісту CD-4 вище за середньогруповий показник у виявленні ХА були наступними: AR=51,0%, RR=3,04 (95%СІ: 1,9-4,7), OR= 9,2 (95%СІ: 4,2-20,1), ?2=6,3, Р0,6 г/л 62,5 22,2 +4,5 90,6

– CD-4 відн.>33,7% 75,8 25,4 +4,7 119,7

– ТФЧ-Е-РУК 61,5 мг/мл 82,3 25,4 +5,1 145,3

– IL- 4 > 81 пкг/мл 57,4 22,4 +4,1 71,5

– негативний резерв киснезалежної мікробоцидності еозинофілів за даними
НСТ-тесту 73,9 11,0 +8,0 250,5

Робота з таблицею полягає у поступовому додаванні діагностичних
коефіцієнтів до досягнення порогової суми: для ХА у дітей, хворих на БА,
вона складає (+) 13 балів, а сума (-) 13 балів цей діагноз виключає із
вірогідністю помилки

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020