.

Оптимізація діагностики та ендоскопічне лікування міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
114 2458
Скачать документ

ІНСТИТУТ НЕВІДКЛАДНОЇ І ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ

ім. В.К. Гусака АМН УКРАЇНИ

Запорожченко Андрій Григорійович

УДК 616.62-008.17-032

Оптимізація діагностики та ендоскопічне лікування міхурово-сечовідного
рефлюкса у дітей

14.01.09 – дитяча хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2004

Дисертація є рукописом.

Роботу виконано в Запорізькому державному медичному університеті
Міністерства охорони здоров’я України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Дмитряков Валерій Олександрович,

Запорізький державний медичний університет

МОЗ України, професор кафедри дитячої хірургії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України
Москаленко Валентин Захарович – Донецький державний медичний університет
ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії,
анестезіології, реаніматології з курсом неонатології;

доктор медичних наук, професор
Сеймівський Данило Антонович – Інститут урології АМН
України, завідувач клініки дитячої урології.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім.
П.Л.Шупіка МОЗ України, кафедра дитячої хірургії.

Захист відбудеться 25.02.2004 р. о 13 годині на засіданні
Спеціалізованої Вченої Ради Д 11.559.01 в Інституті невідкладної і
відновної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України (83045, м. Донецьк,
Ленінський проспект, 47).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту невідкладної і
відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України (83045, м. Донецьк,
Ленінський проспект, 47).

Автореферат розісланий 23.01.2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

д.мед.н.
О.А.Штутін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Багаточислені публікації вітчизняних та закордонних
дослідників свідчать про зростання інтересу до проблеми
міхурово-сечовідного рефлюкса (МСР) у дітей. Пильна увага до цієї
проблеми пояснюється значною розповсюдженістю хвороби, що зберігається
на протязі довгого часу. Так, за даними різних авторів, МСР
зустрічається в 10,5 -66,4 % хворих з урологічною патологією, а серед
дітей з інфекцією сечовивідних шляхів хвороба зустрічається в 17 – 40%
випадків (Лебедєв Д.А., 1998; Кулаєв В. Д., 1999).

Останніми розробками клініцистів та загальних патологів показана
провідна роль МСР у генезі хронічного пієлонефриту, рефлюкс-нефропатії,
артеріальної гіпертензії та хронічної ниркової недостатності, що
приводять до тривалої інвалідізіції хворих, зниженню „якості життя”, а
часом, і визначають летальність у цієї категорії хворих (Дмитряков В.О.,
1998; Деревянко Т. І., 1998).

Дослідження уродинаміки в до- та післяопераційному періоді показали, що
функціональна перебудова сечоводу продовжується на протязі тривалого
часу і, в значній мірі, зумовлена первинним станом уретеро-везікального
сегменту (УВС) (Кущ М.Л., Пугачов А.Г., Москаленко В.З., 1977; Державін
В.М. і співавт., 1991; Гельдт В. Г., Ніколаєв Н.С., 2001). На основі
функціональних, уродинамічних та морфологічних досліджень сформульована
теорія диспропорції росту та дозрівання (Дмитряков В.О., 1998; Nose K
et al., 2003). Її автори вказують на тимчасовий характер порушення
замикальної функції УВС, що підтверджується можливістю самовилікування
МСР.

Сучасний етап розвитку дитячої хірургії у вирішуванні проблеми
лікування МСР у дітей характеризується розробкою та впровадженням у
широку практику найбільш фізіологічних малоінвазивних методів його
корекції. Висока питома вага рефлюкса в структурі урологічної патології,
недоліки антирефлюксних операцій дозволяють розглядати використання
ендоскопічного методу, як шлях до покращення результатів лікування МСР
за рахунок збереження анатомічної цілостності УВС та можливості його
дозрівання (Кулаєв В. Д., 1999; Chertin B. et al., 2002; Aboutaleb H. et
al., 2003).

У вітчизняній літературі не висвітлюються дослідження, присвячені новим
малотравматичним методам корекції патологічних станів
уретеро-везікального сполучення. Закордонні дослідники, незважаючи на
велику кількість робіт, не дають чітких критеріїв їх використання при
поєднанні МСР з нейрогенною дисфункцією сечового міхура, подвоєнням
сечоводу та при рецидивах після оперативних втручань, недостатньо
розроблені методики ендовідеохірургічної корекції даної хвороби. Також
мало вивчені аспекти перебігу запального процесу, зміни уродинаміки
верхніх сечових шляхів, процеси регресу рефлюкс-нефропатії після
ендоскопічного лікування МСР. Викладене багато в чому обумовлює
актуальність дослідження, що проводиться.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є
фрагментом НДР кафедри дитячої хірургії Запорізького державного
медичного університету на тему: “Діагностика і лікування природжених вад
розвитку сечової системи у дітей” (шифр теми НДР – ІН 14.01.09.01.;
державний реєстраційний номер – 01.01.U 003307. (відповідь від 13.03.01
р.); УДК 616.61-007.62-06:616.617} 62-008.17-089

Мета дослідження: Поліпшення якості діагностики та результатів
лікування міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей на основі удосконалення
ендоскопічних методів корекції і розробки критеріїв до їх використання.

Задачі дослідження:

Вивчити морфо-функціональний стан дистального відрізку сечоводу у хворих
на міхурово-сечовідний рефлюкс, а також динаміку його перебудови після
ендоскопічного лікування.

Вивчити біохімічні та гемодинамічні характеристики рефлюкс-нефропатії
при МСР у дітей.

Визначити рівень кореляції уродинамічних змін та показників
рефлюкс-нефропатії зі ступенем і характером перебігу
міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей.

Розробити показання до використання ендоскопічного лікування
міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей.

Удосконалити і впровадити нові способи ендоскопічної корекції МСР.

Оцінити результати використання ендоскопічних методів лікування МСР у
дітей.

Об’єкт дослідження: діти з міхурово-сечовідним рефлюксом.

Предмет дослідження: інформативність допплерографічних досліджень при
діагностиці рефлюкс-нефропатії та функціональних порушень
уретеровезікального сегменту, ефективність ендоскопічного лікування
міхурово-сечовідного рефлюкса.

Методи дослідження: клінічні, мікробіологічні (посів сечі на флору),
інструментальні (екскреторна урографія, мікційна цистографія,
цистоскопія, профілометрія УВС, ультрасонографія нирок та сечових
шляхів) методи служили для діагностики міхурово-сечовідного рефлюкса та
вторинного хронічного пієлонефриту; лабораторні (показники ліпідного
обміну, перекисного окислення ліпідів, антиоксидантної системи) методи
діагностики дозволяли визначити тяжкість метаболічних порушень у хворих
та динаміку процесу; гістологічні (інтраопераційний біопсійний матеріал
ділянок УВС) методи визначали ступінь морфологічних змін; статистичні
для обчислювання найбільш інформативних ознак.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше доведена необхідність
оцінки диспропорції росту та дозрівання уретеро-везікального сегменту і
сечового міхура при МСР. На основі використання сучасних методів
дослідження розроблені та науково обґрунтовані показання до
ендоскопічного лікування міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей з
урахуванням активності пієлонефриту, виразності диспластичних змін у
нирках та ступеня рефлюкс-нефропатії, порушень уродинаміки та
анатомо-фізіологічних особливостей уретеро-везікального сегменту.
Запропоновані та впроваджені в практику способи ендоскопічного лікування
МСР у дітей. Розроблені критерії оцінки ефективності антирефлюксного
захисту сечоводу під час та після ендоскопічних операцій при МСР у
дітей. На основі ультразвукових, інструментальних методів,
клініко-лабораторних, біохімічних показників крові та сечі вперше
вивчена динаміка регресу пієлонефриту і ушкодження ниркових структур та
уретеро-везікального сегменту після ендоскопічної корекції
міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей.

Практичне значення одержаних результатів. Впровадження в практику
ендоскопічної корекції МСР дозволило забезпечити адекватний
антирефлюксний механізм, уникнути травматичності відкритих операцій та
знизити тривалість госпітального періоду лікування.

Використання удосконаленої ендовідеохірургічної техніки створило
передумови для подальшого дозрівання уретеро-везікального сполучення і
привело до зниження рецидивів міхурово-сечовідного рефлюкса.
Сформульовані показання до використання даного методу дозволяють
уникнути невиправданих ендоскопічних втручань і пов’язаних з цим
ускладнень.

Розроблені методи діагностики попереднього стану сечовивідної системи
при МСР, технічні прийоми, що застосовуються при ендоскопічному
втручанні, а також схема до- та післяопераційного контролю підвищують
якість і ефективність лікування цієї патології.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно зроблено
патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури з питань
діагностики і лікування міхурово-сечовідного рефлюкса у дітей. Він брав
участь у ендоскопічних операціях безпосередньо як хірург у 85% і як
асистент у 15%, здійснював динамічне спостереження за станом хворих.

Автор самостійно розробив план обстежень пацієнтів з МСР різного
ступеня тяжкості і сформулював показання та протипоказання до
ендоскопічного лікування даної патології з урахуванням стану уродинаміки
УВС, функції нирки та рефлюкс-нефропатії, використовуючи сучасні методи
діагностики.

У спільних публікаціях 75% ідей і розробок належить здобувачеві. Аналіз
отриманих даних, інтерпритація результатів, наукових положень і
висновків проводилися разом з науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
обговорено на науково-пактичних конференціях: ”Міхурово-сечовідний
рефлюкс та нейрогенні дисфункції сечового міхура у дітей” (м. Житомир,
2001 р.), ”Тіотриазолін – підсумки та перспективи використання в
медицині” (м. Запоріжжя, 2002 р.), ”Достижения и перспективы детской
хирургии” (г. С-Петербург, 2002 г.), на засіданні Запорізького обласного
товариства дитячих хірургів (Запоріжжя, 2003), на клінічній конференції
кафедри дитячої хірургії Запорізького державного медичного університету
(Запоріжжя, 2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових праць, з них 3
статті у медичних журналах, 2 статті у збірниках наукових праць,
рекомендованих ВАК України, 1 Патент України на винахід та 2 тези
науково-практичних конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Робота складається із вступу, огляду
літератури, матеріалів і методів досліджень, 3 розділів власних
досліджень, обговорення одержаних результатів, висновків, практичних
рекомендацій і списку використаних джерел. Дисертацію викладено на 148
сторінках друкованого тексту, ілюстровано 16 таблицями і 38 рисунками.
Список літератури містить 224 джерела (146 кирилицею, 78 латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладений аналіз
лікувально-діагностичної тактики при МСР у 207 дітей у віці від 5 міс.
до 15 років, що одержували різні види лікування в клініці дитячої
хірургії Запорізького медичного університету. Серед пацієнтів переважну
більшість складали дівчата – 184 (88,8%), хлопчиків було – 23 (12,2%).

Антирефлюксне лікування проведено на 291 сечоводі. З них 106 дітей (152
сечоводи) раніше одержували консервативне лікування. На 26
рефлюксуючих сечоводах у 18 пацієнтів виконана відкрита антирефлюксна
неоуретероцистостомія по Cohen і Polytano-Leadbetter, а у 83 дітей на
113 сечоводах проведена ендоскопічна корекція.

На основі аналізу результатів діагностики і особливостей антирефлюксної
ендоскопічної корекції, усі хворі розділені на клінічні підгрупи, у
залежності від причин рефлюкса і стану сечового міхура:

1 підгрупа – первинний МСР, без супутньої патології сечового міхура –
149 хворих (51%);

2 підгрупа – МСР на тлі нейрогенних дисфункцій сечового міхура – 96
хворих (34%).

3 підгрупа – рецидив МСР після антирефлюксних операцій – 16 хворих (6%).

4 підгрупа – МСР в один із сегментів подвоєної нирки – 7 хворих (2%).

5 підгрупа – МСР з ектопією вічка сечоводу 23 хворих (7%).

Всі хворі піддавалися комплексному обстеженню, що включало збір
анамнестичних даних, об’єктивне обстеження, вивчення
клініко-лабораторних, рентгенологічних, радіологічних, ультразвукових,
уродинамічних і ендоскопічних показників. Ступінь рефлюкса оцінювали за
результатами мікційної цистографії за класифікацією Інтернаціонального
комітету з питань вивчення міхурово-сечовідного рефлюкса.

Загальноклінічні аналізи крові і сечі проводилися за стандартними
методиками. Бактеріологічне дослідження містило в собі посів сечі по
Gould з ідентифікацією бактеріального пейзажу і визначенням чутливості
мікрофлори до антибактеріальних препаратів. Для визначення клубочкової
фільтрації досліджували кліренс ендогенного креатинину. Про
функціональний стан канальцевого апарату судили по рівню реабсорбції
води, а уявлення про функціональний стан дистального відділу нефрону
складали на підставі даних проби Зимницького. З метою дослідження
основного обміну вивчалися біохімічні показники крові: рівень
залишкового азоту, креатинін, сечовина, електролітний склад, загальний
білок і його фракції, а також показники коагулограми.

Процеси ушкодження ниркової тканини вивчалися на основі аналізу
біохімічних маркерів мембранодеструкції і перекисного окислювання
ліпідів. Стан перекисного окислювання ліпідів оцінювали по показникам
рівня дієнових кон’югатів (ДК), триєнкетонів (ТК), малонового
діальдегіду (МДА), а-токоферолу, активності каталази в крові та сечі.
Ліпідний обмін оцінювали за вмістом фосфоліпідів, тригліцеридів, вільних
жирних кислот і активності фосфоліпаз крові і сечі.

Рентгенологічне обстеження містило в собі виконання екскреторної
урографії за загальноприйнятою методикою, а за необхідністю інфузійним
методом, проведеної до корекції рефлюкса і через 1 рік після неї; а
також микційної цистоуретрографії, що виконувалася перед атирефлюксним
лікуванням і на 6-7 добу, через 6 місяців, через 1 рік, а потім щорічно
після ендоскопічної корекції.

При цистоскопії визначали стан слизової сечового міхура, розмір і форму
вічок сечоводів. Топічне розташування вічок сечоводів класифікували із
застосуванням схеми сечового міхура і уретри по Lyon (1977) у якій
виділено 8 зон можливої локалізації вічок. Оцінку функціонального стану
юкставезікального та інтрамурального відділів сечоводів здійснювали за
допомогою профілометрії УВС і допплерографії сечовідного викиду.
Реєстрацію ритму спонтанних сечовиділень проводили для оцінки
резервуарної функції сечового міхура на підставі підрахунку кількості
виділеної сечі при кожному сечовипусканні на протязі доби.

Для оцінки ниркового кровотоку використовували метод двомірного
допплерівського сканування кровотоку по інтраренальним судинам.
Дослідження проводили на апаратах “Aloka” і “SІЕMENS” з використанням
допплерівського ефекту. Для об’єктивної оцінки отриманих даних
нормальні показники одержували при дослідженні контралатеральних нирок
у хворих з однобічним МСР. Найбільш інформативними виявилися показники
максимальної і мінімальної систолічної швидкості та індексу
резистентності ниркових судин.

Ендоскопічна корекція МСР проводилася із використанням
ендовідеоурологічної системи фірми “STORZ” шляхом підслизової
периуретеральної імплантації поліакриламідного гідрофільного гелю
“Інтерфал”.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили із застосуванням
стандартного пакету прикладних програм “Statіstіca for Wіndows” (USA) на
ПЕОМ Сeleron 700.

Результати та обговорення. Аналіз патогістологічних досліджень ділянок
УВС, резектованих при відкритих антирефлюксних операціях, показав, що
морфологічні зміни УВС у дітей при МСР ІІ-ІІІ ступенів характеризуються
недорозвиненням і зменшенням кількості гладком’язових волокон у стінці
сечоводу з невираженою запальною інфільтрацією. МСР ІІІ-ІV ступенів,
на тлі довгострокового плину хронічного пієлонефриту, супроводжується
періуретеритом, грубими альтеративно-проліферативними змінами гладкої
мускулатури УВС, із розростанням у ньому сполучної тканини. Отримані
дані свідчать про залежність морфологічних змін УВС при
міхурово-сечовідному рефлюксі від його ступеню.

Результати ендоскопічної діагностики свідчили, що МСР супроводжується
різними змінами ендоскопічної картини слизової оболонки сечового
міхура, локалізації, форми і скорочувальної здатності вічок сечоводів.
Ці зміни багато в чому визначалися різноманітними причинами виникнення
рефлюкса і були надалі використані нами, як додаткові критерії його
верифікації.

Об’єктивну оцінку вихідного функціонального стану УВС одержували за
результатами його профілометрії і визначення допплерографічних
показників сечовідного викиду. Аналіз вихідного функціонального стану
УВС показав, що у пацієнтів з І ступенем рефлюкса його довжина
вірогідно не відрізнялася від нормальної (2,5±0,10 см). Тоді як при ІІ
– ІІІ ступенях МСР відзначалося прогресивне зниження даного показника –
0,66-2,30 см (p0,05). (Табл. 1)

Таблиця 1

Показники допплерографії сечовідного викиду при різних

ступенях МСР (М±м,).

Назва

Норма Ступінь МСР

I II IIІ IV

T (s) 1,70±0,03* 1,85±0,05* 2,35±0,12 3,90±0,20 6,25±0,30

PI 0,36±0,02* 0,39±0,02* 0,94±0,05 1,63±0,09 2,86±0,16

Smax (m/s) 0,62±0,03* 0,6±0,03* 0,42±0,02 0,26±0,01 0,08±0,004

Sx (m/s) 0,34±0,02* 0,32±0,01* 0,24±0,01 0,18±0,01 0.04±0,003

* Примітка: р z | ? 1/4 O ue z6 \ i ???????¤???? O O ue ~Oe6 \ ??????? •,•?•AE•E•uu/////uu/uuuuu/u/uessssO ?? ????? ?лися в 21 випадку з 36, що склало 58% від досліджуваних пацієнтів із МСР ІІ-ІV ступенів. Порушення інтраренального кровообігу не мало тісного кореляційного взаємозв’язку зі ступенем рефлюкса (р >0,05). Для оцінки
причин виникнення і виразності рефлюкс-нефропатії ми порівняли зміни
ниркової гемодинаміки із активністю плину хронічного пієлонефриту.
Порівнявши виразність рефлюкс-нефропатії та активність плину хронічного
пієлонефриту при МСР, ми виявили достовірну залежність порушень
внутрішньониркової гемодинаміки від активності пієлонефриту (p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020