.

Оптимізація методів відновлення уродинаміки в комплексній терапії гестаційного пієлонефриту і профілактиці його віддалених ускладнень (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
129 2563
Скачать документ

Інститут урології

АМН України

Барковський Борис Євгенович

УДК 618.3-06:616.61-002.3:616.151.5-085

Оптимізація методів відновлення уродинаміки в комплексній терапії
гестаційного пієлонефриту і профілактиці його віддалених ускладнень

14.01.06 – урологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ
України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Бачурін Віктор Іванович,

Запорізький державний медичний університет,

завідувач кафедри урології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Черненко Василь Васильович,

Інститут урології АМН України,

головний науковий співробітник відділення сечокам?яної хвороби

доктор медичних наук, професор

Пєпєнін Володимир Розумнікович,

Луганський державний медичний університет,

професор, завідувач кафедри урології та онкології

Провідна установа:

Донецький державний медичний університет ім. М.Горького,

кафедра урології,

МОЗ України м. Донецьк

Захист дисертації відбудеться “17” травня 2005 р. о 13 годині на
засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 в Інституті урології АМН України
за адресою:

04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9А

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту урології АМН
України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9А

Автореферат розісланий “7” лютого 2005 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук М.І. Бойко

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. В структурі екстрагенітальної патології у вагітних
гестаційний пієлонефрит (ГП) складає 5-15%, а за даними деяких авторів –
18-20% (Возіанов О.Ф., Люлько О.В., 2004; Шехтман М.М., 1997).
Прогресуючий перебіг гестаційного пієлонефриту призводить до розвитку
гнійно-септичних ускладнень, які загрожують здоров’ю матері та
життєдіяльності плода. Летальність при гнійно-септичному перебігу
гестаційного пієлонефриту сягає 3%; загибель плода спостерігається в
6-17% випадків, а частота передчасних пологів досягає 20% (Возіанов О.Ф.
і співавт., 1997; Геєв Ю.В. і співавт., 1998). Численні дослідження
констатують, що жінки, які хворіли на ГП, значно частіше страждають на
ХП, нефрогенну артеріальну гіпертензію, ХНН, СКХ, нефротуберкульоз,
(Шабад А.Л. і співавт., 1995); у 40% жінок, які перенесли ГП, запальний
процес набуває хронічного рецидивуючого перебігу (Безнощенко Г.Б. і
співавт., 1993; Медведь В.І. і співавт., 2001). Відсутність тенденції до
зниження частоти віддалених ускладнень гестаційного пієлонефриту вказує
на недостатню ефективність лікувально-профілактичних заходів (Шехтман
М.М., 1998; Довлатян О.О., 1997).

Більшість досліджень по вивченню патогенетичних аспектів гестаційного
пієлонефриту констатують, що механізми розвитку і прогресування
захворювання настільки ж численні, як і причинні фактори. Однією з
основних патогенетичних ланок виникнення гестаційного пієлонефриту
вважається порушення уродинаміки верхніх сечовивідних шляхів у вагітних
(Возіанов О.Ф., Люлько О.В., 2001; Шехтман М.М., 1997). Р.Вольф (1999)
пов’язує порушення уродинаміки з гормональними змінами, а саме
негативним впливом підвищеного рівня естрогенів і прогестерону у
вагітних на тонус верхніх сечовивідних шляхів. Механічну теорію
порушення уродинаміки підтверджує висока частота виникнення гестаційного
пієлонефриту в II і III триместрах вагітності (Лопаткін М.О., 1998;
Лопаткіна О.М., Васильєва Є.М., 1990).

Нейрогуморальна теорія базується на послабленні тонусу симпатичної
нервової системи, порушенні іонного співвідношення кальцію і калію під
час розвитку вагітності (Безнощенко Г.Б., 1992; Грищенко О.В.,
Щербаков В.Ю., 1998; Ящукевич М.Є., 1998). Зниження імунологічної
резистентності організму на фоні гормонального дисбалансу призводить до
активізації патогенної та умовно-патогенної мікрофлори в сечовивідній
системі вагітної.

Питання щодо вибору способу відновлення уродинаміки у хворих на
гестаційний пієлонефрит залишається недостатньо вивченим. Для
відновлення уродинаміки застосовуються як консервативні, так і
оперативні методи дренування верхніх сечовивідних шляхів. До
консервативних методів відносять позиційний дренаж і інструментальні
способи відновлення уродинаміки. В той же час позиційне дренування в
70-75% випадків не призводить до адекватного відновлення уродинаміки, що
сприяє хронізації запального процесу в нирках, збільшенню частоти
рецидивів гестаційного пієлонефриту (Лопаткіна О.М., Васильєва Є.М.,
1998).

Інструментальні способи включають встановлення тимчасового сечовивідного
катетера, катетера-стента, черезшкірну пункційну нефростомію. Істотним
недоліком тимчасової катетеризації є відсутність надійної фіксації
катетера, неможливість тривалого дренування, контамінація сечової
системи шпитальною мікрофлорою, що сприяє підвищенню ризику виникнення
гнійно-септичних та акушерських ускладнень гестаційного пієлонефриту.
Найбільш оптимальним вважається застосування самоутримуючого
катетера-стента, що дозволяє уникнути зазначених вище недоліків.

Проблемним питанням на сьогодні залишається визначення терміну і
тривалості дренування верхніх сечовивідних шляхів у хворих на
гестаційний пієлонефрит. Деякі дослідники пропонують видаляти
катетер-стент на 1-2 тиждень після пологів (Рощин Ю.В. і співавт.,
2001). В той же час відомо, що відновлення тонусу верхніх сечовивідних
шляхів у здорових жінок відбувається на 6-8 тижні після пологів, що
обумовлено комплексом гормональних і нейрогуморальних факторів (Шехтман
М.М., 2000). Возіанов О.Ф. і Люлько О.В. (2001) обґрунтовано вважають за
необхідне тривале дренування верхніх сечовивідних шляхів у хворих на
гестаційний пієлонефрит (до 6-8 тижнів після пологів).

Актуальним і маловивченим залишається і питання про віддалені наслідки
гестаційного пієлонефриту. Хронічний рецидивуючий пієлонефрит,
нефрогенна артеріальна гіпертензія, хронічна ниркова недостатність,
сечокам?яна хвороба є загрозливими ускладненнями гестаційного
пієлонефриту, які призводять до зниження працездатності та інвалідизації
жінок дітородного віку. Профілактика і лікування цих ускладнень має
велике медико-соціальне значення.

Відсутність єдиного підходу до комплексної терапії гестаційного
пієлонефриту обумовлена наявністю різноманітних етіопатогенетичних
чинників розвитку та прогресування гестаційного пієлонефриту,
неузгодженістю думок щодо головної ролі того чи іншого чинника. В цьому
контексті, враховуючи домінуючу роль порушення уродинаміки верхніх
сечовивідних шляхів у розвитку гестаційного пієлонефриту, існує
необхідність вивчення стану гомеостазу у зазначеної категорії хворих при
застосуванні різних методів відновлення уродинаміки, і в зв?язку з цим,
характеру і частоти віддалених ускладнень з метою оптимізації
лікувальної тактики в комплексній терапії гестаційного пієлонефриту.

Зв?язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є
фрагментом науково-дослідної роботи кафедри урології Запорізького
державного медичного університету “Вивчити в клініці та експерименті
особливості перебігу обструктивного та хронічного пієлонефритів протягом
медикаментозної та лімфостимулюючої терапії” (номер державної реєстрації
теми 0198U002591, шифр теми 14.01.06.98). Автором вивчено особливості
змін показників гомеостазу у вагітних, хворих на гестаційний
пієлонефрит в залежності від засобу відновлення уродинаміки.

Мета і завдання дослідження. Покращити якість комплексного лікування
хворих на гестаційний пієлонефрит та зменшити частоту його віддалених
ускладнень на підставі науково обґрунтованого вибору методу відновлення
уродинаміки.

1. Вивчити особливості клінічного перебігу гестаційного пієлонефриту,
показників системи гомеостазу, функціонального стану нирок, оцінити
зміни гуморального і клітинного імунітету, рівня прозапальних і
протизапальних цитокінів у хворих на гестаційний пієлонефрит.

2. Розробити методику комплексної бальної оцінки суб?єктивного і
об?єктивного стану хворих на гестаційний пієлонефрит.

3. Оцінити якість лікування гестаційного пієлонефриту при застосуванні
позиційного дренування та сечовивідного катетера на протязі вагітності,
у післяпологовому та віддаленому періодах.

4. Дати оцінку якості лікування гестаційного пієлонефриту при
застосуванні катетера-стента на протязі вагітності, у післяпологовому та
віддаленому періодах.

5. Розробити шкалу оцінки ефективності комплексної терапії гестаційного
пієлонефриту, яка була би об?єктивним критерієм моніторингу лікування
хворих на гестаційний пієлонефрит.

6. Визначити найбільш ефективний спосіб відновлення уродинаміки у хворих
на гестаційний пієлонефрит і впровадити його в практичну роботу
урологічних відділень; підвищити ефективність диспансерного
спостереження жінок, які перенесли гестаційний пієлонефрит.

Об’єкт дослідження: жінки, хворі на гестаційний пієлонефрит.

Предмет дослідження: стан уродинаміки верхніх сечовивідних шляхів при
гестаційному пієлонефриті та методи її відновлення;
секреторно-екскреторна і ендокринна функція нирок, ниркова гемодинаміка;
мікрофлора сечовивідних шляхів; нейрогуморальний і імунний статус
організму; віддалені результати лікування гестаційного пієлонефриту.

Методи дослідження: клінічний; біохімічний (визначення концентрації
іонів і продуктів азотистого обміну в крові та сечі, коагулограма, проба
Реберга-Тарєєва); мікроскопічний і бактеріологічний методи дослідження
сечі, імуноферментний (визначення в сироватці крові концентрації
інтерлейкіну-1?, інтерлейкіну-10, фактора некрозу пухлин-?,
антидіуретичного гормону, ангіотензину II); імуноцитохімічний
(фенотипування лімфоцитів крові за маркерами CD3+, CD4+, CD8+, CD16+,
CD19+); ультразвукове дослідження нирок з доплерометричним аналізом
ниркової гемодинаміки; інструментальні методи (катетеризація верхніх
сечовивідних шляхів сечовивідним катетером і катетером-стентом);
статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів.

1. Розроблена методика комплексної оцінки ефективності лікування
гестаційного пієлонефриту, яка базується на кількісній оцінці показників
суб?єктивного і об?єктивного стану хворих за допомогою вперше
запропонованої бальної шкали.

2. Вперше вивчено особливості хронізації запального процесу в нирках у
вагітних, хворих на гестаційний пієлонефрит, що супроводжується
порушенням обмінних процесів, імунного статусу організму і визначено
діагностичну цінність кожного з вивчених показників гомеостазу.

3. Поширено сучасні знання про причинно-наслідковий зв’язок між
тривалістю і ступенем проявів запального процесу в нирках у вагітних, що
надало можливість сформулювати і науково обґрунтувати комплексний метод
лікування жінок, хворих на гестаційний пієлонефрит.

4. Використовуючи комплекс клінічних, біохімічних, гормональних і
імунологічних показників, вперше патогенетично обґрунтовано показання до
застосування катетера-стента в комплексній терапії гестаційного
пієлонефриту.

5. Вперше доведено, що застосування катетера-стента в комплексній
терапії гестаційного пієлонефриту знижує частоту розвитку його
віддалених ускладнень.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено критерії
інтегральної оцінки ступеня тяжкості суб’єктивного і об’єктивного стану
вагітних, хворих на гестаційний пієлонефрит.

Запропоновано бальну шкалу оцінки ефективності лікування гестаційного
пієлонефриту на основі комплексу клінічних, біохімічних, гормональних та
імунологічних критеріїв.

Впроваджено в клінічну практику тактику лікування вагітних з гестаційним
пієлонефритом, при якій методом вибору є застосування катетера-стента як
найбільш ефективного засобу відновлення уродинаміки верхніх сечовивідних
шляхів протягом вагітності і післяпологового періоду.

Одержані результати дозволили покращити диспансерне спостереження за
жінками, які хворіли на гестаційний пієлонефрит. Про це свідчить
підвищення показника ранньої діагностики віддалених ускладнень
пієлонефриту у цієї категорії жінок: нефрогенної артеріальної
гіпертензії на 27,9%, хронічної ниркової недостатності на 9,3%, і
зниження на 58,1% частоти виникнення рецидивів пієлонефриту на протязі
3 років після перенесеного захворювання.

Видано 2 інформаційних листа про нововведення в системі охорони здоров’я
України: “Спосіб відновлення уродинаміки при серозному гестаційному
пієлонефриті”, “Рекомендації щодо диспансерного спостереження жінок, які
хворіли на гестаційний пієлонефрит”. Результати дослідження впроваджено
в клінічну практику урологічних відділень міської клінічної лікарні
екстреної і швидкої медичної допомоги м. Запоріжжя, МСЧ ВАТ “Мотор-Січ”
м. Запоріжжя, міської лікарні №2 м. Кривий Ріг Дніпропетровської
області, центральної районної лікарні м.Артемівська Донецької області і
м. Токмака Запорізької області.

Матеріали дисертації впроваджено в навчальний процес на V та VI курсах
медичного факультету Запорізького державного медичного університету, в
структуру циклу післядипломної освіти і підвищення кваліфікації лікарів
на кафедрі урології Запорізької медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Ідея дисертації запропонована науковим
керівником, завідувачем кафедрою урології, доктором медичних наук,
професором Бачуріним В.І. Спільно з науковим керівником сформульовано
мету і задачі дисертації. Автором власноручно проаналізовано літературу
по науковій проблемі, підготовлено рукопис дисертації. Автор самостійно
виконав клінічне обстеження і катетеризацію нирки у хворих на
гестаційний пієлонефрит, провів статистичну обробку одержаних
результатів. Спільно з науковим керівником сформульовано висновки і
практичні рекомендації дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідались на спільних засіданнях Запорізької і Дніпропетровської
філій Асоціації урологів України (2000-2004), на спільному засіданні
Запорізької філії Асоціації урологів України і Асоціації
акушерів-гінекологів України (Запоріжжя, 1999); на конференціях молодих
вчених (Донецьк, 2001; Тернопіль, 2004; Ужгород, 2004), на клінічних
конференціях, семінарах та заняттях з лікарями урологічних відділень
обласних і міських лікарень та відділень патології вагітних пологових
будинків.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць (5
самостійних). З них 7 – в журналах, включених ВАК України в перелік
спеціалізованих наукових видань України в галузі медичних наук, 1 – в
збірниках наукових праць, 3 – в тезах конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 204 сторінках
тексту, ілюстрована 14 малюнками і 83 таблицями, які займають 33
сторінки. Складається із вступу, огляду літератури, опису методів
дослідження, 4 розділів власних досліджень, висновків, списку
використаних джерел, який включає 200 найменувань літературних джерел
вітчизняних та зарубіжних авторів, що розміщується на 20 сторінках.

зміст роботи

Матеріали та методи досліджень. Для досягнення поставленої мети і
виконання задач роботи було обстежено 158 хворих на серозний гестаційний
пієлонефрит (далі по тексту “гестаційний пієлонефрит”) і 43 соматично
здорових жінок з фізіологічним перебігом вагітності і післяпологового
періоду, які склали контрольну групу. Хворі на гестаційний пієлонефрит
поділялися за віком: 18-24 роки – 75 (47,5%) пацієнток, 25-29 років – 69
(43,7%), 30-34 роки – 11 (6,9%), старші 35 років – 3 (1,9%) вагітних.
Контрольна група за віковим складом не відрізнялась від основної. Базою
дослідження була міська лікарня екстреної та швидкої медичної допомоги
№5 міста Запоріжжя.

У 95 (60,1%) жінок вагітність була першою. В 3 (4,7%) випадках у жінок
з повторною вагітністю попередня вагітність закінчилася передчасними
пологами, в 8 (12,7%) випадках –операцією кесарського розтину. В
залежності від застосованого методу відновлення уродинаміки хворі були
розділені на 4 групи.

I група – 56 жінок із позиційним дренуванням. Під час виникнення ГП у
вагітних спостерігалась субфебрильна температура (37,4-37,9°С) на фоні
ознобу та больового синдрому слабкої інтенсивності, який локалізувався у
поперековій ділянці і носив тупий характер.

II група – 44 жінки, у яких маніфестація ГП супроводжувалася гектичною
температурою (38,0(С і вище) з ознобами на фоні інтенсивного больового
синдрому в поперековій ділянці та симптомами загальної інтоксикації.
Виразна симптоматика ГП і важкий перебіг вагітності обумовили
необхідність катетеризації нирки сечовивідним катетером.

III група – 31 жінка, яким для відновлення уродинаміки застосовували
самоутримуючий катетер-стент. Клінічна симптоматика ГП при маніфестації
захворювання була відповідна показникам жінок II групи.

IV група – 27 жінок, у яких при наявності клініко-лабораторних
показників, відповідних показникам I групи, для відновлення уродинаміки
використовували катетер-стент.

Методикою позиційного дренування передбачалось неодноразово на протязі
доби приймати колінно-локтьове положення, а також положення лежачи на
боці, протилежному стороні ураження. Для катетеризації нирки
використовували сечовивідні катетери виробництва “Медполімер” (Росія,
Санкт-Петербург) і самоутримуючі катетери-стенти виробництва “BALTON”
(Польща, Варшава).

Комплексна терапія ГП, окрім відновлення уродинаміки, в обов’язковому
порядку включала адекватну антибіотикотерапію, застосування
дезинтоксикуючих, загальнозміцнюючих засобів, а також препаратів,
покращуючих нирковий та плацентарний кровообіг. Медикаментозна терапія
проводилася за однаковою схемою в усіх клінічних групах, які
відрізнялися лише за способом відновлення уродинаміки.

Клінічне спостереження вагітних, хворих на ГП, здійснювалось в п’ять
етапів: при госпіталізації вагітної з клінікою гестаційного пієлонефриту
до урологічного стаціонару або під час консультації у пологовому будинку
(I етап); на 5 добу лікування (II етап); на 36-37 тиждень вагітності
(III етап); по завершенню післяпологового періоду (IV етап); на протязі
3 років після перенесеного захворювання (V етап).

Всім вагітним, хворим на гестаційний пієлонефрит, було проведено
обстеження за допомогою загальновизнаних методик: анамнезу захворювання,
об?єктивного огляду (результати яких покладено в основу бальної системи
оцінки клінічного стану хворих), загальноклінічних досліджень крові та
сечі, виміру концентрації кінцевих продуктів азотистого обміну в крові
та сечі, електролітів у плазмі крові і сечі методом спектрофотометрії,
визначення часу рекальцифікації, вмісту протромбіну і фібриногену,
фібринолітичної активності сироватки крові, проведення проби
Реберга-Тарєєва. На кожному етапі дослідження здійснювали
бактеріологічне дослідження сечі з визначенням збудника, його титру і
чутливості мікрофлори до антибактеріальних препаратів; проводили
ультразвукове та доплерометричне дослідження нирок і ниркового
кровообігу за допомогою апарату “LOGIQ CL-400”. Для оцінки стану імунної
системи у хворих перед початком лікування і на 36-37 тижні вагітності (I
і III етап спостереження) визначали абсолютну і відносну кількість
лімфоцитів, що несуть CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+-маркери (методом
імунофлюоресценції), вміст імуноглобулінів класів А, М, G (методом
радіальної імунодифузії по Манчіні). В сироватці крові у 96 жінок на I і
III етапі спостереження заміряли концентрацію інтерлейкіну-1?,
інтерлейкіну-10 і фактора некрозу пухлин-? з використанням наборів
виробництва “Cytimmune” (США). У віддаленому періоді (V етап
спостереження) здійснювали визначення рівня антидіуретичного гормону і
ангіотензину-II в сироватці крові з використанням наборів для
імуноферментного аналізу виробництва фірми “Peninsula Laboratories Inc.”
(США). В цей період також виконували екскреторну урографію і ізотопну
ренографію з метою діагностики органічної патології та дослідження
анатомо-фізіологічного і функціонального стану нирок після перенесеного
ГП. Математична і статистична обробка результатів досліджень проводилася
з використанням програмних пакетів Excel XP (Microsoft Corp., США) і
STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc., США).

Результати власних досліджень та їх обговорення. Маніфестація
гестаційного пієлонефриту відбувалася вірогідно частіше у II та III
триместрах вагітності: відповідно 88 (55,7%) та 59 (37,3%) випадків і
лише в 11 (7,0%) випадків – в I триместрі. У 4 (2,5%) вагітних під час
лікування розвинувся гнійний ГП (3 випадки – апостематозний пієлонефрит,
у 1 хворої – бактеріотоксичний шок на фоні апостематозного
пієлонефриту). Клінічна картина гестаційного пієлонефриту для всіх груп
жінок у різні терміни вагітності мала свої типові особливості. Так,
характерний для першого триместру вагітності інтенсивний больовий
синдром, локалізований у поперековій ділянці з іррадіацією в нижні
відділи живота і зовнішні статеві органи, в другому і третьому
триместрах переставав бути інтенсивним у зв?язку із розвинутою значною
дилатацією верхніх сечовивідних шляхів.

Серед лабораторних показників при маніфестації гестаційного пієлонефриту
у вагітних відзначався нейтрофільний лейкоцитоз 21,36±0,79(109/л (в
контролі 7,13±0,32(109/л, р62 h ????? ?   c EEoo2 j ? ??????$ ??????? `„ „`„a$ $If`„ „`„a$ „A`„Aєктивних симптомів захворювання, бальна оцінка яких в другому і третьому періодах спостереження була вірогідно менша, ніж у першій і другій клінічних групах. На 5 добу після встановлення катетера-стента у жінок IV групи лише в 22,2% випадків була виявлена лейкоцитурія, у жінок III групи – в 12,9%, в той час як в I групі вона зустрічалася в два рази частіше (59,6%, p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020