МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО
БУРТІНА ІРИНА ЯРОСЛАВІВНА
УДК 616-005.4+616.131+616.12-009.72:577.122.3:616-008
Клінічні особливості стенокардії напруження і безбольової форми
ішемічної хвороби серця при різному рівні гомоцистеїнемії і її корекція
14.01.11 – кардіологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Сімферополь – 2005
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І.
Георгієвського МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кубишкін Володимир
Федорович, Кримський державний медичний університет
ім. С.І. Георгієвського МОЗ
України,
завідувач кафедри госпітальної
терапії № 1
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Сєркова
Валентина
Костянтинівна, Вінницький національний
медичний
університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України,
завідувач кафедри факультетської терапії;
доктор медичних наук, професор Сюрін
Олексій
Авраамович, Кримський державний медичний
університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ
України,
професор кафедри госпітальної терапії № 2
Провідна організація: Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска, відділи
дисліпідемії, атеросклерозу і хронічної
ішемічної хвороби
серця, АМН України, м. Київ
Захист відбудеться 20.01.2006 р. о13 годині на засіданні спеціалізованої
вченої ради Д 52.600.01 при Кримському державному медичному університеті
ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бульвар
Леніна, 5/7)
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Кримського державного
медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м.
Сімферополь, бульвар Леніна, 5/7)
Автореферат розіслано 17.12.2005 р.
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук, доцент
Смуглов Є.П.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. За поширеністю і соціальною значимістю на одне з
перших місць у більшості країн світу вийшла ішемічна хвороба серця (ІХС)
(Оганов Р.Г., 1999; Чазов Є.І., 200). В Україні у 2000 р. зареєстровано
близько 6 млн. хворих на ІХС із тенденцією до щорічного росту
захворюваності на 470 тис. (мосова К.М., 2004; Лутай М.І., Мітченко
О.І., 2004). За прогнозами ВООЗ до 2020 р. на частку ІХС буде припадати
до 40 % смертності. Незважаючи на широкий спектр засобів, які спрямовані
на профілактику та зменшення несприятливого впливу факторів ризику
розвитку коронарогенних захворювань, проблема лікування ІХС збільшується
ії недостатньою ефективністю. Останнім часом серед факторів ризику
приділяється увага підвищенню концентрації гомоцистеїну (ГЦ) в плазмі
крові в осіб з серцево-судинними захворюваннями (Бусленко Н.С., 2001;
Мойсеєв В.С., 2001; Сумароков О.В., 2001; Хубутія М.Ш., 2002).
Гомоцистеїн – амінокислота, яка містить сульфгідрильну групу, проміжний
продукт реакцій, що спричиняє альтернативне утворення метіоніну і
цистеїну.
Зв’язок між серцево-судинними захворюваннями і збільшенням концентрації
гомоцистеїну в плазмі крові вперше відзначено K. McCully у 1969 р.,
а у 1976 р. D. Wilcken і B. Wilcken опублікували перше повідомлення
про те, що хворі ІХС часто мають порушення метаболізму гомоцистеїну. З
кінця ХХ ст. кількість публікацій про роль ГЦ в розвитку атеросклерозу
стало збільшуватися, у тому числі у вітчизняній літературі, однак ця
проблема ще не одержала повного дозволу. Зокрема вимагає аналізу
взаємозв’язок гомоцистеїнемії і різних проявів ІХС, оскільки існує
припущення про залежність ступеня ураженості атеросклеротичним процесом
коронарних артерій і рівнем гомоцистеїнемії. Різноманітні впливи
гомоцистеїну на судини і систему згортання змушують шукати шляхи
профілактики і зменшення цих явищ на організм шляхом зниження і
нормалізації рівня ГЦ в плазмі крові.
Наявні дані про вплив гіпергомоцистеїнемії та методи її корекції
вимагають подальшого вивчення з метою використання їх для підвищення
ефективності лікування хворих ІХС. Однак подібні дослідження нечисленні
і відрізняються суперечливістю аж до заперечення ролі гомоцистеїну в
розвитку атеросклерозу (Eikelboom J.W. et al., 1999; Folsom A.R. et al.,
1998; Ornland T. et al., 2000).
Ішемічна хвороба серця, як причина зниження тривалості і якості життя
хворих, визначає показники інвалідизації і летальності (Лутай М.І.,
2003; Долбикова Н.В., 2003; Рідкер П.М., 2001; Сидоренко Г.І., 2003).
Впровадження в практику методів виявлення збільшення концентрації
гомоцистеїну в плазмі крові, а також розробка способів корекції даного
стану сприятимуть ранній діагностиці, лікуванню й профілактиці
захворювань серцево-судинної системи.
Зв’язок роботи з науковими програмами, темами, планами. Дисертація
виконана згідно з планами науково-дослідної роботи кафедри госпітальної
терапії № 1 Кримського державного медичного університету ім. С.І.
Георгієвського МОЗ України, проведена в рамках програми “Нові підходи до
діагностики і лікування серцево-судинних захворювань та синдромів
ішемічного і некоронарогенного генезу” (держреєстрація № 0102U006246).
Мета дослідження: підвищення ефективності терапії ІХС зі стенокардією
напруження, а також безбольовим варіантом ішемії міокарда з урахуванням
рівня гомоцистеїну в плазмі крові.
Завдання дослідження:
Визначити концентрацію гомоцистеїну в плазмі крові у хворих з больовою
формою ІХС із різними функціональними класами стенокардії напруження й
епізодами безбольової ішемії міокарда;
Зіставити прояв безбольової ішемії міокарда з рівнем гомоцистеїнемії;
Провести корелятивний аналіз взаємозв’язку клінічних ознак ішемічних
проявів і вираженістю гомоцистеїнемії;
Відкорегувати лікування хворих ІХС з обліком гомоцистеїнемії.
Об’єкт дослідження. Рівень гомоцистеїну в плазмі крові у хворих на
ішемічну хворобу серця зі стабільною стенокардією напруження I – IV
функціональних класів (ФК) й епізодами безбольової ішемії міокарда.
Предмет дослідження. Хворі на ішемічну хворобу серця зі стабільною
стенокардією напруження I – IV ФК й епізодами безбольової ішемії
міокарда.
Методи дослідження. Загальноклінічні, електрокардіографія,
ехокардіографія, холтерівське (добове) моніторування електрокардіограми,
проби з дозованим фізичним навантаженням, імуноферментний аналіз.
Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що в дисертації на
основі вивчення концентрації гомоцистеїну в плазмі крові у хворих ІХС зі
стабільною стенокардією напруги I-IV ФК й епізодами безбольової ішемії
міокарда (БІМ) вперше показано взаємозв’язок між гомоцистеїнемією і
виразністю патологічного процесу в пацієнтів цих груп.
Гіпергомоцистеїнемія (ГГЦ) може приводити до обтяження функціонального
класу стенокардії напруження і до більш частих епізодів БІМ.
Зіставлення ефективності методів лікування ІХС з обліком гомоцистеїнемії
і додатковим включенням у стандартну терапію вітамінів групи В у
комплексі з фолієвою кислотою показало достовірне зниження рівня
гомоцистеїну в плазмі крові, що поліпшило перебіг захворювання в
паціентів.
Практична значення одержаних результатів. Отримані дані на підставі
визначення рівня гомоцистеїнемії дозволили додатково охарактеризувати
динаміку функціональних класів стенокардії напруження, виділити клінічні
особливості стенокардії та безбольової ішемії міокарда при різному рівні
гомоцистеїнемії й корегувати лікування хворих ІХС залежно від рівня
гомоцистеїну в плазмі крові.
Впровадження результатів дослідження в практику. Основні результати
дослідження впроваджено в практику в кардіологічному відділенні
клінічного кардіологічного диспансеру м. Сімферополя та інших
лікувальних закладах Криму.
Положення дисертації використовуються в педагогічному процесі на
кафедрах госпітальної терапії № 1 і № 2 Кримського державного медичного
університету ім. С.І. Георгієвського.
Особистий внесок здобувача. Самостійно проведено патентний пошук і
проаналізовано наукову інформацію з досліджуваної проблеми, обґрунтовано
актуальність, сформульовано мету і завдання, визначено методи й обсяг
дослід-ження. Здійснено статистичну обробку й науковий аналіз отриманих
результатів, а також забезпечено їх впровадження в клінічну практику.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладено
в доповідях на VII Національному конгресі кардіологів України
(Дніпропетровськ, 2004), на засіданні Кримського наукового суспільства
терапевтів (Сімферополь, 2003), на конференції “Невідкладні стани в
кардіоревматології в практиці терапевта і педіатра” (Феодосія, 2005).
Публікації. За матеріалами дослідження опубліковано одноосібно 9
наукових праць, із них 6 статей у виданнях, рекомендованих ВАК України.
Сукупність матеріалів, що утримуються в публікаціях, відбивають основні
положення і висновки дисертації.
Структура й обсяг дисертації. Робота викладена на 148 сторінках
машинописного тексту, складається зі вступу; розділів: огляд літератури,
матеріали і методи дослідження, особисті дослідження, аналіз й
обговорення результатів; висновків; практичних рекомендацій. Дисертація
ілюстрована 14 таблицями, 14 рисунками. У списку використаних джерел
налічується 306 найменувань вітчизняних і зарубіжних авторів.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Для розв’язання поставлених завдань нами
обстежено 115 хворих ІХС віком від 40 до 76 років (у середньому 58,30 ±
0,86 років), у яких була діагностована ІХС зі стенокардією напруження I
– IV ФК. Робота проводилася на базі кардіологічного відділення
Республіканського клінічного кардіологічного диспансеру (м. Сімферополь)
у період з 2002 до 2004 рр.
Діагноз ІХС – стенокардія напруження встановлювалася після ретельного
анамнестичного, клініко-інструментального обстеження згідно з
рекомендаціями ВООЗ і VII Національного конгресу кардіологів України.
Виділено 26 хворих ІХС зі стенокардією напруження I–ІІ ФК, що склали 1-у
групу; 46 пацієнтів з III ФК стенокардії напруження увійшли в 2-у групу
і 23 хворих з IV ФК – у 3-ю групу. Пацієнти цих груп одержували терапію,
доповнену спеціальним антигомо-цистеїновим комплексом. Контрольну групу
склали 20 хворих ІХС зі стенокардією напруження I –IV ФК, у яких не
проводилася корекція гомоцистеїнемії. Групи обстежених були зіставлені
за статтю і віком.
Оцінка стану хворих проводилася за результатами амбулаторних і клінічних
спостережень, традиційних лабораторних досліджень. З інструментальних
методів використовувалася електрокардіограма (ЕКГ) дослідження в 12
відведеннях, рентгенографія органів грудної клітки.
Усім обстеженим була проведена ЕКГ з дозованою фізичною нагрузкою (ДФН)
за допомогою велоергометрії, що здійснювалася за ступеневою методикою
тривалістю кожного ступеня 3-5 хвилин. При цьому оцінювалася
толерантність до фізичного навантаження, час появи і тривалість епізодів
ішемії міокарда. Проба припинялася при появі ознак ішемічної відповіді
або з появою ознак її неадекватності. Для оцінки кількості і тривалості
епізодів БІМ використовувалося холтерівське моніторування
електрокардіограми (ХМ ЕКГ), що виконувалося на ЕКГ-моніторі Cardio Sens
CDC.
Для клінічної характеристики стану серцево-судинної системи проведено
ехокардіографію (ЕхоКГ) із використанням апарата Philips EnVisor C з
кольоровим доплерівским картируванням. Дослідження здійснювалося за
стандартною методикою, у положенні лежачи на лівому боці. При цьому
визначалися кінцево-систолічний розмір лівого шлуночка (КСР ЛШ),
кінцево-діастолічний розмір лівого шлуночка (КДР ЛШ), наприкінці
діастоли – товщина міжшлуночкової перегородки (ТМШП), товщина задньої
стінки лівого шлуночка (ТЗС ЛШ), скорочувальна здатність – фракція
викиду (ФВ), ознаки перенесеного інфаркту міокарда й пороків серця.
Вираховувалася маса міокарда лівого шлуночка (ММЛШ) та індекс маси
міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ).
Для кількісного визначення загального ГЦ в плазмі крові методом
імуноферментного аналізу (ІФА) використовувалася тест-система фірми Axis
Biochemicals (Oslo, Norway). Згідно з цією методикою, зв’язаний з білком
ГЦ відновлюється до вільного ГЦ і перетворюється в
S-аденозил-L-гомоцистеїн (SAH) ферментативним шляхом у спеціальній
процедурі, що передує імуноаналізу. Фермент є специфічним для L-форми
ГЦ, у якій ГЦ присутнй у крові. Безпечною вважається концентрація ГЦ в
плазмі крові менш 10 мкмоль/л, субнормальної у межах 10 – 14 мкмоль/л.
Від 14 до 24 мкмоль/л розцінюють як легку гіпергомоцистеїнемію, 25 – 50
мкмоль/л – середню гіпергомоцистеїнемію, а понад 50 мкмоль/л – важку
гіпергомоцистеїнемію (Сєркова В.К., 2003; Cattaneo M., 1999; Marcucci
R., 2000; McCully K.S., 1990).
Пробу з ДФН, ХМ ЕКГ і метод ІФА для визначення рівня ГЦ проводили двічі:
у 1-у добу і для контролю – на 14-у добу перебування в стаціонарі.
Для корекції ГГЦ хворим додатково до антиангінальної терапії призначали
вітаміни групи В у комплексі з фолієвою кислотою. Частина пацієнтів (n =
50) одержувала препарат “Кардонат” (“Сперко” Україна) дозою 1 капсулу х
3 рази в добу. Інша частина хворих (n = 45) – комбінацію препаратів
“Нейровітан” (Hikma Pharmaceutical, Japan-Yordan) і фолієву кислоту по
1таб. х 3 рази в добу. Тривалість прийому препаратів склала 14 діб,
після чого повторно був визначений рівень ГЦ в плазмі крові за
відповідною методикою. У контрольній групі хворі отримували тільки
стандартну антиангінальну терапію.
Обробка даних проводилася з використанням варіаційної статистики згідно
з програмою Statistica 5.0 for Windows, що включає визначення t-критерію
Стьюдента та кореляційний аналіз. За статистикою достовірними вважалися
розходження, починаючи з р ¬e(
?
I
.
^
`
b
d
f
h
j
l
’
3/4
„†?
„@
dh^„@
„@
dh^„@
AE
@
„@
dh^„@
@
O*R,RXRZRVUjZx\O`iaeaeUNNNNNNNA°cccc
]„qy
J
!У хворих ІХС у формі стенокардії напруження з високим ФК з приєднанням
ПІКС, ГХ, ГГЦ збільшується частота виникнення епізодів ”німої” ішемії
міокарда. Вони можуть сприяти умовам для розвитку прогнозуючих
несприятливих порушень ритму серця, що у свою чергу ускладнює перебіг
ІХС (Сирцова М.В., 2002; Коломієць В.В., 2000; Лупанов В.П., 2002).
Патогенетична роль гіпергомоцистеїнемії можливого виникнення епізодів
БІМ при ІХС була підтверджена результатами нашої роботи. Виявлено, що
рівень гомоцистеїну корелює з кількістю епізодів БІМ (r = + 0,44), а
також з ознаками гіпертрофії лівого шлуночка, отриманих при
ехокардіографічному дослідженні: товщиною міжшлуночкової перетинки в
діастолу (r = + 0,32), товщиною задньої стінки лівого шлуночка в
діастолу (r = + 0,31), індексом маси лівого шлуночка (r = + 0,34), а
також зі збільшенням кінцево-діастолічного розміру порожнини лівого
шлуночка (r = + 0,18). Підвищений рівень гомоцистеїну пов'язаний зі
зменшенням скорочувальної здатності міокарда і розвитком серцевої
недостатності. Зокрема фракція викиду лівого шлуночка знижується при
підвищенні змісту ГЦ (r = – 0,38) (табл. 2).
Таблиця 2
Зв'язок рівня гомоцистеїну в плазмі крові з параметрами серцево-судинної
системи
Показник Величина показника в групах (М ± m)
З безпечним рівнем ГЦ
( n = 18) Із субнормальним рівнем ГЦ
(n = 42) З ГГЦ легкого ступеня
(n = 32) З ГГЦ помірного ступеня (n = 3) Коефіцієнт кореляції
ГЦ, мкмоль/л 9,8 ± 0,4 13,6 ± 0,7 * 21,8 ± 0,8 * 32,1 ± 1,8 *
БІМ, кількість епізодів 0,7 ± 0,3 1,6 ± 0,8 2,6 ± 0,7 * 3,6 ± 0,5 *
0,44 *
КДР ЛШ, мм 4,9 ± 0,6 5,3 ± 0,8 5,8 ± 0,7 6,5 ± 0,5 * 0,18
ТЗС ЛШд, мм 11,4 ± 0,6 12,6 ± 0,8 13,5 ± 0,8 * 14,2 ± 0,5 * 0,31 *
ТМШПд, мм 11,1 ± 0,8 12, 7 ± 0,6 13,8 ± 0,5 * 14,3 ± 0,6 * 0,32 *
ІММЛШ, % 125,2 ± 3,5 134, 7 ± 4,8 148, 6 ± 5,8 * 169, 8 ± 4,9 * 0, 34 *
ФВ, % 62,3 ± 1,8 58,8 ± 3,2 45,7 ± 2,6 * 41,5 ± 2,3 * – 0,38 *
ПІКС, % 2,1 8,4 21,1 * 2,1
Примітка. * - р
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
