.

Порівняльна оцінка методів захисту міокарда на основі кристалоїдних кардіоплегічних розчинів при хірургічній корекції вроджених вад серця (автореферат

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
115 2721
Скачать документ

Міністерство охорони здоров’я України

Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупика

БАРАНОВСЬКИЙ Максим Ігорович

УДК 616.127-089.168-053.2:617-089.5

Порівняльна оцінка методів захисту міокарда на основі кристалоїдних
кардіоплегічних розчинів при хірургічній корекції вроджених вад серця

14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова
АМН

України (м. Київ)

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Лазоришинець Василій Васильович,

Інститут серцево- судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України,

відділ хірургії вроджених вад серця у дітей молодшого віку, завідувач

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Зубков Віктор Іванович

Українська військово-медична академія,

кафедра анестезіології та реаніматології, професор

доктор медичних наук, професор

Белебезьєв Геннадій Іванович,

КМАПО ім.П.Л.Шупика МОЗ України,

кафедра дитячої анестезіології та інтенсивної терапії, завідувач

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України,
(м.Київ)

Захист відбудеться “20” травня 2005 р. о 14 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (за адресою: 04107,
м.Київ, вул. Багговутівська, 1, Київський обласний центр охорони
здоров‘я матері та дитини, 9 поверх, аудиторія)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (04112, м.Київ, вул.
Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий “_13_” квітня 2005 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

д.мед.н., професор Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вроджені вади серця (ВВС) зустрічаються в 8 – 10
випадків на 1000 немовлят (Бокерія Л.А., Горбачевський С.В., 1996). Без
хірургічного втручання в перші двадцять вісім днів життя вмирає 51,7%
дітей зі складними формами ВВС, а до року ? 80-90% (Хучін Б., 1997;
Руденко Н.М., 2000). Летальність серед дітей з простими формами ВВС до
року складає 42,3% (Руденко Н.М., 2000). Єдиним ефективним методом, що
рятує життя цих пацієнтів, є своєчасна хірургічна корекція вади. Однак,
незважаючи на досягнення в техніці проведення штучного кровообігу (ШК)
та успіхи анестезіологічного забезпечення, масштаби негативного впливу
під час кардіохірургічних операцій залишаються значними. Це у великій
мірі відноситься і до забезпечення адекватного захисту міокарда (ЗМ),
від ефективності якого залежить відновлення нормальної скорочувальної
функції серця (Michel P. et al., 2000). Так, за даними Ю.А.Шнейдера і
співавт. (2001) ішемічні зміни на ЕКГ при корекції ВВС в умовах ШК
зустрічаються в 5 – 10% випадках. E. Flack і співавт. (2000)
повідомляють, що після 60 хвилин перетискування аорти при проведенні
кардіохірургічних операцій у дітей скорочувальна дисфункція правого
шлуночка реєструється в 24% – 28% випадках, післяопераційна інотропна
підтримка використовується в 69% – 74% випадків, а післяопераційна
летальність, обумовлена недостатньо адекватним ЗМ, коливається від 4% до
6%.

Сучасний стан проблеми ЗМ характеризується різноманітністю методів, що
використовуються під час операцій на відкритому серці. У даний час не
вирішені питання, що стосуються ефективності і методики застосування
того або іншого виду кардіоплегічного розчину. Не існує єдиних поглядів
на методичні аспекти профілактики реперфузійного синдрому після
поновлення коронарного кровотоку. Для вирішення цих питань і було
проведено дане дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана
у відповідності з основними напрямками науково-дослідної роботи
Інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України і є
розширеним фрагментом комплексної теми, яка розроблялася інститутом в
2000-2002 роках: “Розробити методи консервації та захисту міокарду серця
що трансплантується” (Шифр теми ФК.00.01.89, № державної реєстрації
0100V000996).

Мета роботи: підвищення ефективності методу захисту міокарда
кристалоїдними кардіоплегічними розчинами при хірургічній корекції
вроджених вад серця.

Досягнення цієї мети вимагало вирішення наступних завдань:

Дослідити частоту розвитку гострої серцевої недостатності (ГСН), як
прояв якості захисту міокарду, у хворих після операцій з штучним
кровообігом з приводу корекції ВВС.

Провести порівняльну характеристику ефективності методів захисту
міокарда з використанням кристалоїдних кардіоплегічних розчинів поза- і
внутрішньоклітинної дії, кисень-вмісних та безкальцієвих розчинів з
урахуванням тривалості періоду ішемії.

Розробити рекомендації щодо застосування різних методів кардіоплегії при
корекції ВВС з різною тривалістю вимикання серця із кровообігу.

Об’єкт дослідження: функціональний та морфологічний стан міокарду при
різних варіантах його захисту від ішемії на етапах хірургічної корекції
ВВС.

Предмет дослідження: різноманітні види кристалоїдних кардіоплегічних
розчинів, використовуваних для ЗМ у дітей під час операцій радикальної
корекції вроджених вад серця.

Методи дослідження: загально-клінічні методи, моніторинг системних
показників кровообігу, ехокардіографія, ЕКГ, полікардіографія, показники
рівня кардіоспецифічних ферментів, гістологічна оцінка біоптатів
міокарда.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні досліджена
ефективність кардіоплегічних розчинів різного складу і різного механізму
дії, а так само методів ЗМ у дітей, застосовуваних на сучасному етапі
при хірургічному лікуванні ВВС, визначено недоліки і обмеження описаних
методик. Проведена комплексна порівняльна характеристика різних методів
кардіопротекції з використанням кристалоїдних розчинів поза- і
внутрішньоклітинної дії. Розроблена оригінальна методика профілактики
реперфузійних ушкоджень, яка заснована на зниженні рівня іонізованого
Са2+ та гіпероксії, вивчена її ефективність при тривалому вимиканні
серця із системного кровотоку. Розроблені практичні рекомендації з
удосконалення методики ЗМ у дітей під час корекції ВВС.

Практичне значення одержаних результатів. У результаті проведених
досліджень проведена систематизація і оформлення у виді практичних
рекомендацій методики ЗМ за допомогою різноманітних фармакохолодових
кардіоплегічних розчинів на основному етапі корекції ВВС з використанням
ШК. Розроблений і впроваджений в практику новий підхід що до
профілактики реперфузійних ушкоджень міокарду після відновлення
кровообігу, який передбачає профілактику „кальцієвого парадокса” і
гіпероксичного ушкодження міокардіоцитів. Розроблені практичні
рекомендації з вибору кристалоїдних кардіоплегічних розчинів для ЗМ від
гіпоксії в залежності від планованого часу перетискування аорти при
радикальній корекції ВВС. Модифікована методика застосування існуючих
кардіоплегічних розчинів, що застосовуються в рутинній практиці при
корекції ВВС. Розроблені положення щодо методики застосування
кристалоїдних киснево-утримуючих кардіоплегічних розчинів зі зніженим
вмістом кальцію та модифікованої методики профілактики реперфузійних
ушкоджень міокарду дали можливість знизити частоту розвитку
післяопераційної ГСН при тривалому часі перетискування аорти з 86% до
67%.

Результати дисертаційного дослідження, наукові положення та практичні
рекомендації, які містяться в роботі, впроваджені в практичну діяльність
відділень вроджених вад серця ІССХ ім. М.М.Амосова АМН України (м.
Київ), у відділенні кардіохірургії Інституту невідкладної і відновної
хірургії ім. В.К.Гусака (м. Донецьк), у відділенні серцево-судинної
хірургії Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України (м.
Харків), що підтверджено актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертація являє собою самостійну працю
пошукача. Автор самостійно виконав патентний пошук, зібрав клінічний
матеріал і провів його аналіз. Здобувач брав безпосередню участь у
доопераційній підготовці хворих та їх операційному і післяопераційному
лікуванні, проводив обстеження хворих. Дисертантом проведений аналіз
всіх отриманих результатів, їх статистична обробка та інтерпретація
клінічного матеріалу. Ним написано й надруковано текст дисертації та
автореферату. Основні положення автореферату ідентичні дисертації. У
наукових публікаціях, виданих у співавторстві, автор є провідним членом
творчої групи. Результати досліджень співавторів по публікаціях в
дисертаційній роботі не використовувались.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації викладені та
обговорені на VIII (2000 р.), XI (2003 р.) наукових конференціях
Асоціації серцево-судинних хірургів України в Києві, на спільному
засіданні відділень та лабораторно-діагностичних підрозділів Інституту
серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова АМН України (24.06.2004 р.,
протокол № 10).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукові
роботи, всі в часописах та збірниках, затверджених переліком ВАК
України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація побудована за класичним типом,
викладена на 158 сторінках машинописного тексту, складається із вступу,
4 розділів власних досліджень, заключення, висновків, списку
використаних джерел, який включає 209 джерел вивченої літератури, із них
іноземних – 195. Робота ілюстрована 26 таблицями, 48 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Робота базувалася на аналізі результатів
обстеження 291 пацієнта, що були прооперовані в умовах ШК на базі ІССХ
ім. М.М.Амосова АМН України з 2000 по 2003 рр. з приводу ВВС. Середній
вік обстежених складав 4,2 роки (від 1 міс. до 12 років), середня вага
дорівнювала 16,9 кг (4,7 – 36 кг) (? = 19,8). З них пацієнтів жіночої
статі було 126 (43,3%), чоловічої статі – 165 (56,7%).

Доопераційний соматичний статус пацієнтів визначався по Європейській
системі оцінки ризику оперативного втручання (EuroSCORE), та відповідав
3 – 5 балам і був відповідно порівняним в групах обстеження.

У залежності від методу захисту міокарда хворі були розділені на 5 груп.

В першу групу (n = 45) увійшли пацієнти, у яких ЗМ здійснювався
кристалоїдним кальцій-утримуючим кардіоплегічним (к/пл.) розчином
(офіцінальний розчин „B.Braun”). Даний розчин вміщав в собі Na+ – 60,1
ммоль/л, K+ -14,4 ммоль/л, Ca2+ – 1,05 ммоль/л, Mg2+ – 15,8 ммоль/л,
глюкозу – 3,51 г/л, маніт – 44 г/л. Перед застосуванням в нього
додавався бікарбонатний буфер до рН=7,5. Початкова доза введення
дорівнювала 20 мл/кг (наступні – 10 мл/кг). Розчин вводився антеградно
під тиском 40 – 50 мм.рт.ст. Інтервали введення складали 20 – 25 хв.

Другу групу (n = 150) складали пацієнти, котрим ЗМ проводився введенням
кристалоїдного киснево-утримуючого к/пл. розчину зі зниженим вмістом
кальцію (офіцінальний розчин „Frеsenіus”). Даний розчин вміщав в собі
Полі-(О-2-гідроксіетілкрохмаль (HАES 450/07) – 60 г/л, D, L – аспартат
магнію – 2,0 ммоль/л, прокаїнгідрохлорид – 4,0 ммоль/л, Ca2+ – 0,5
ммоль/л, Na2+ – 25 ммоль/л, K+ – 5 ммоль/л, глюкозу – 10,0 ммоль/л,
маніт – 200,0 ммоль/л. Перед застосуванням в нього додавався
бікарбонатний буфер до рН=7,5 та проводилося насичування розчину киснем
до рО2 – 600 мм.рт.ст.

В залежності від методики застосування даного розчину, пацієнти цієї
групи були розділені на дві підгрупи. В 1 підгрупу (n = 20) увійшли
хворі, котрим ЗМ проводився шляхом антеградного введення (під тиском 30
мм.рт.ст.) охолодженого до Т = +4 – +6°С к/пл.
магній-аспартат-прокаїнового розчину „Frеsenіus” в дозі 20 мл/кг. К/пл.
розчин частково евакуювався зовнішнім відсмоктувачем „на викид” та
частково попадав в апарат ШК. В 2 підгрупі (n = 130) первинна зупинка
серця досягалася антеградним введенням нормотермічної (Т = +35 – +36°С)
кристалоїдної к/пл. з концентрацією K+=20 ммоль/л, з наступним введенням
у корінь аорти охолодженого до +4 ? +6°С розчину „Frеsenіus” за
аналогічною методикою, використовуваної в пацієнтів 1 підгрупи. К/пл.
розчин евакуювався зовнішнім вакуум – екстрактором тільки „на викид”.
Інтервали введення розчину „Frеsenіus” в обох підгрупах складали 40 хв.
ішемічного часу.

В третю групу (n = 20) увійшли пацієнти, котрим ЗМ проводився уведенням
кристалоїдного гістідін-утримуючого к/пл. розчину з інтрацелюлярним
механізмом дії (офіцінальний розчин „Custodіol”). Даний розчин вміщав в
собі Na2+ – 15 ммоль/л, K+ – 9 ммоль/л, Mg2+ – 4 ммоль/л, Ca2+ – 0,015
ммоль/л, потасіум-гідроген- 2-кетоглютарат – 1 ммоль/л, гістідін HCl •
H2O – 18 ммоль/л, гістідін – 180 ммоль/л, триптофан – 2 ммоль/л, манітол
– 30 ммоль/л. Охолоджений до температури +4 ? +6оС к/пл. розчин
„Custodіol” вводився антеградно в корінь аорти під тиском 30 мм.рт.ст.,
в дозі 35 – 40 мл/кг маси тіла. Інтервали введення складали 90 хв.
ішемічного часу. Видалення розчину з коронарного синуса проводилося
через зовнішній вакуум-аспіратор.

Четверту групу (n = 26) складали пацієнти, у яких використовувався
безкальцієвий, калій-утримуючий к/пл. розчин (рецептура ІССХ) у
сполученні з модифікованою методикою профілактики реперфузійних
ушкоджень. К/пл. розчин, що використовувався в даній групі, мав
наступний склад: K+ – 20 ммоль/л (перше введення), K+ – 10 ммоль/л
(друге та наступні введення), Na+ – 160 ммоль/л, Mg2+ – 1,4 ммоль/л,
HCO3+ – 3,6 ммоль/л, глюкоза – 4 г/л, маніт – 1,5 г/л. Методика
введення даного розчину відповідала способу використання к/пл. розчину у
пацієнтів першої групи. Модифікована профілактика реперфузійних
ушкоджень у пацієнтів даної групи містила в собі наступні положення: –
перед зняттям затиску з аорти в перфузат вводився маніт з розрахунку 0,5
г/кг; – рівень FiO2, який подавався в оксигенатор, знижувався в 2 рази
(до рО2арт. = 110 – 130 мм.рт.ст.); – безпосередньо перед зняттям
затиску з аорти в перфузат додавався цитрат-утримуючий розчин „Глюгіцир”
з розрахунку 2 мл/кг; – перед зняттям затискача з аорти потужність
апарату ШК знижувалася до 25% від розрахункової, з подальшим поступовим
збільшенням об’ємної швидкості перфузії протягом 1 хв. до початкових
цифр; – в перші 3-5 хв. реперфузії штучно підтримувалася
електромеханічна нерухомість міокарда шляхом введення в перфузат 7,5%
розчину хлориду калію і доведення рівня позаклітинного К+ до 5,5 – 5,7
ммоль/л; – зігрівання починали через 5-6 хв. після відновлення
коронарного кровотоку під контролем різниці центральної і периферичної
температури (?Т° 0,05)
(мал.1). При поновленні серцевої діяльності дефібриляція найчастіше
використовувалась в пацієнтів 1 підгрупи, у яких застосовувався к/пл.
розчин „Frеsenіus” (22,2% випадків), що на 16,4% більше у порівнянні із
середніми значеннями даного показника у пацієнтів 2 підгрупи
(модифікована методика застосування к/пл. розчину „Frеsenіus”) і у
пацієнтів, у яких використовувався к/пл. розчин „B.Braun”, та у
пацієнтів, у яких використовувався к/пл. розчин ІССХ у сполученні з
модифікованою методикою профілактики реперфузійних ушкоджень (р??o0 ? ? t v x z | ~ ? ‚ „ † ? I I d???o6 ? & $ $ „?]„?`„?a$ iiiiYIA·A§—‹ 6ри перетискуванні аорти до 37 хвилин найменша стійкість міокарда до ішемії була виявлена при застосуванні кристалоїдного киснево-утримуючого к/пл. розчину „Frеsenіus” зі зниженим вмістом кальцію (пацієнти 1 підгрупи), що говорить про недоцільність використання даної методики ЗМ при корекції ВВС. Разом з тим, при перетискуванні аорти до 37 хвилин, використання модифікованої методики застосування кристалоїдного киснево-утримуючого к/пл. розчину „Frеsenіus” зі зниженим вмістом кальцію (пацієнти 2 підгрупи) виявляло найкращий кардіопротекційний ефект, що підкреслює важливість комплексного підходу до питання ЗМ, де важлива увага повинна приділятися не тільки якісному складу к/пл. розчинів, але і методиці їхнього застосування. По сукупності отриманих клінічних і патогістологічних характеристик використовування к/пл. розчину ІССХ та розчину ІССХ у сполученні з модифікованою методикою профілактики реперфузійних ушкоджень перевершували кардіопротекційний ефект кристалоїдного кальцій-утримуючого к/пл. розчину „B.Braun”. Порівняльна характеристика кардіопротекційної дії кристалоїдних кардіоплегічних розчинів при перетискуванні аорти на термін понад 37 хвилин. У наших дослідженнях ми спостерігали 112 пацієнтів, у яких ішемічний час при проведенні радикальної корекції ВВС складав більш 37 хвилин. Як видно з мал.6, при використанні к/пл. розчину „Custodіol” у всіх хворих (100% випадків) спостерігалося самостійне поновлення серцевої діяльності, що говорить про високу кардіопротекційну здатність даного розчину. Застосування к/пл. розчину ІССХ у сполученні з модифікованою методикою профілактики реперфузійних ушкоджень дозволило використовувати дефібриляцію лише у 1 хворого (7,7% випадків), тоді як у групі пацієнтів, де був використаний к/пл. розчин ІССХ по „класичній” методиці, відсоток застосування дефібриляції складав 25% випадків (мал.6). При використанні модифікованої методики застосування к/пл. розчину „Frеsenіus” (2 підгрупа) у пацієнтів з ішемічним часом більш 37 хвилин у 3,4 рази зростав відсоток використання дефібриляції (6 чоловік ? 12,5% випадків) (р0,05) (мал.7).

Найменша кількість пацієнтів, у яких спостерігались зміни на ЕКГ у виді
СЕГМ, виявилась в групі, у якій використовувався к/пл. розчин
„Custodіol” (88,2% випадків) та модифікована методика застосування к/пл.
розчину „Frеsenіus” (2 підгрупа) ? 83,3% випадків (мал.7). При
використанні фармако-холодової кардіоплегії ІССХ чи розчина ІССХ у
сполученні з модифікованою методикою профілактики реперфузійних
ушкоджень відсоток таких змін на ЕКГ не мав достовірних відмінностей
(р>0,05) і складав відповідно 54,2% та 53,8% випадків (мал.7). Найменший
відсоток субендокардіальної гіпоксії міокарда спостерігався при
використанні к/пл. розчина „B.Braun” (1 пацієнт – 10% випадків) (мал.7).

Порушення ритму у виді шлуночкових екстрасистол спостерігалося нами в
двох групах пацієнтів ? при використанні к/пл. розчина „B.Braun” (10%
випадків) і в пацієнтів, у яких застосовувалась фармако-холодова
кардіоплегія ІССХ (4,2% випадків), що говорить про недостатньо
ефективний ЗМ і наявності ішемічних змін у міокардіоцитах.

Найбільший відсоток пацієнтів, у яких не спостерігалося клінічних ознак
ГСН, був зареєстрований при використанні розчину ІССХ у сполученні з
модифікованою методикою профілактики реперфузійних ушкоджень (5
пацієнтів – 38,5% випадків) (р0,01) (мал.10).

При дослідженні отриманого гістологічного матеріалу у вибіркових
пацієнтів обстежених груп найкращий кардіопротекційний ефект
спостерігався при використанні модифікованої методики застосування к/пл.
розчину „Frеsenіus” (2 підгрупа), де у 8 пацієнтів (29,6% випадків) не
спостерігалося гістологічних змін міокардіоцитів. У цій же групі хворих
спостерігався найменший відсоток проявів набряку міокардіоцитів із
сегментарним лізисом (14,8% випадків).

При використанні к/пл. розчина „Custodіol” відсоток пацієнтів без
гістологічних змін міокарда складав 12,5% випадків.

Найбільш несприятливі зміни у виді контрактурної дегенерації
міокардіоцитів були зафіксовані при використанні к/пл. розчину „B.Braun”
(14,3% випадків). У цій же групі пацієнтів спостерігався найбільший
відсоток дисциркуляторних змін з явищами міжклітинного набряку (42,9%
випадків). Примітно, що друге місце по частоті розвитку даних
гістологічних змін займала група пацієнтів, у яких для ЗМ
використовувався к/пл. розчина „Custodіol” (37,5% випадків). І якщо при
використанні к/пл. розчину „B.Braun” їх наявність можна пояснити
ушкоджуючою дією кальцію, який входить до складу даного розчину, то у
випадку використання к/пл. розчину „Custodіol” дані зміни, швидше за
все, були викликані великим проміжком часу між періодичністю введення
розчину, що у випадках його використання в пацієнтів з вираженим
колатеральним кровотоком могло привести до порушенню температурного
режиму міокарда.

Гістологічні зміни у виді набряку кардіоміоцитів із сегментарним лізисом
найчастіше спостерігалися при використанні фармако-холодової к/пл. ІССХ
(53,8% випадків), що говорить про недостатній кардіопротекційний ефект
кристалоїдних кардіоплегічних розчинів, що не містять кальцій. У той же
час, при застосуванні к/пл. розчину ІССХ у сполученні з модифікованою
методикою профілактики реперфузійних ушкоджень подібні зміни в
гістологічній картині міокарда зустрічалися лише в 20% випадків. Цей
факт ще раз підкреслює то положення, що адекватний ЗМ під час вимикання
серця із системного кровотоку забезпечується не тільки якісним складом
к/пл. розчину, але і комплексною методикою профілактики ішемічних
ушкоджень, спрямованої на зменшення деструктивної дії кальцію при
поновленні коронарного кровотоку.

Виходячи з отриманих даних можна зробити висновок про те, що найкращими
кардіопротекційними властивостями володіють розчини, що містять у своєму
складі кисень та інші додаткові компоненти, що беруть участь у
клітинному метаболізмі серцевого м’яза, що володіють конкуруючою дією на
іони кальцію і підтримують рН клітки в нейтральному стані тривалий час.

К/пл. розчини, що не містять у своєму складі кальцій, як і розчини з
підвищеним його вмістом, володіють недостатнім кардіопротекційним
ефектом при тривалому вимиканні серця із системного кровотоку, що
підтверджується даними клінічних і гістологічних досліджень.

ВИСНОВКИ

В період проведення операцій із штучним кровообігом з приводу
радикальної корекції вроджених вад серця розвиток гострої серцевої
недостатності різного ступеня вираженості, викликаної неадекватним
захистом міокарду, при виключенні серця з системного кровотоку на час до
37 хвилин зустрічається у середньому в 29,7% прооперованих хворих, при
подовженні часу перетискування аорти понад 37 хвилин подібне ускладнення
реєструється в 76,8% випадків.

Кальцій-вмісні кардіоплегічні розчини з екстрацелюлярним механізмом дії
проявляють добрі кардіопротекційні властивості тільки при короткому часі
перетискування аорти (до 37хв.).

Застосування калієвого розчину для попередньої зупинки серцевої
діяльності дозволяє використовувати один і той самий кардіоплегічний
розчин із значним покращенням результатів і зменшенням післяопераційної
ГСН з 95% до 30%.

При тривалому ішемічному часі доцільно використовувати кардіоплегічні
розчини із інтрацелюлярним механізмом дії.

Використання розробленої нами методики профілактики реперфузійних
ушкоджень міокарда дозволило знизити частоту розвитку післяопераційної
ГСН з 60,0% до 46,2% і значно покращити скорочувальну функцію міокарда.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Лазоришинец В.В., Емец И.Н., Кваша А.И., Лоскутов О.А., Мазур А.П.,
Онищенко В.Ф., Барановский М.И., Чебурахин В.Н., Кононенко С.А.,
Гончаренко Н.В., Сиромаха С.О. Сравнительная характеристика методов
защиты миокарда при коррекции врожденных пороков сердца с применением
искусственного кровообращения у детей раннего возраста // Украинский
кардиологический журнал.— 2000.— № 5-6.— C. 80 – 82. (Здобувачем
особисто проведено клінічне обстеження, аналіз методів захісту міокарду
і підготовка публікації до друку).

2. О.А.Лоскутов, С.А.Кононенко, В.В.Лазоришинец, В.Б.Максименко,
М.И.Барановский, А.Н.Гуртовенко, В.Г.Карпенко, В.Ф.Онищенко. Оценка
эффективности кардиоплегического раствора “Custodiol” при хирургической
коррекции врожденных пороков сердца .//Біль, знеболювання і інтенсивна
терапія. 2002 – 3(20) – С. 24 – 29 (Здобувачем особисто проведено аналіз
архівного матеріалу, огляд літературних джерел і підготовка публікації
до друку).

3. О.А.Лоскутов, М.И.Барановський, К.Б.Бабаджанов, А.И.Кваша,
В.В.Лазоришинець. Порівняльна характеристика методів захисту міокарду
при радикальній корекції тетради Фалло у дітей молодшого віку.//
Одеській медичний журнал” 2002 – 6(74) – С.59-62. (Здобувачем особисто
узагальнені результати кардіоплегічного захисту міокарду).

4. В.В.Лазоришинець, О.И.Демянчук, М.И.Барановский, И.В.Шанина,
О.А.Семенченко, О.А.Лоскутов, В.П.Захарова, В.Б.Демянчук, А.Ю.Петренко.
Новый сахарозу содержащий кардиоплегический раствор для консервации
миокарда: биохимические и гистологические характеристики изолированного
сердца крысы в эксперименте.// Щорічник наукових праць Асоціації
серцево-судинних хірургів України – 2004 – Вип. 12 – С.296-299.
(Здобувачем особисто проведено аналіз архівного матеріалу, огляд
літературних джерел і підготовка публикації до друку).

АНОТАЦІЯ

Барановський М.І. Порівняльна оцінка методів захисту міокарда на основі
кристалоїдних кардіоплегічних розчинів при хірургічній корекції
вроджених вад серця. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.30 – анестезiологiя та інтенсивна терапiя.– Київська
медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, Київ,
2005.

Дисертацію присвячено питанням захисту міокарда кристалоїдними
кардіоплегічними розчинами, які використовуються під час основного етапу
хірургічній корекції вроджених вад серця. За даними результатів
обстеження 291 пацієнта проаналізовані безпосередні результаті і
проведена порівняльна характеристика ефективності використовування
кардіоплегічних розчинів різного складу і методів захисту міокарда з
урахуванням тривалості періоду ішемії. Автором визначені недоліки і
обмеження описаних методик. Розроблений і впроваджений в практику новий
підхід щодо профілактики реперфузійних ушкоджень міокарду після
відновлення природного кровообігу, який передбачає профілактику
„кальцієвого парадоксу” і гіпероксичного ушкодження міокардіоцитів.
Модифікована методика застосування існуючих кардіоплегічних розчинів, що
застосовуються в рутинній практиці при корекції вроджених вад серця.

Розроблені положення щодо методики застосування кристалоїдних
киснево-утримуючих кардіоплегічних розчинів зі зніженим вмістом кальцію
та модифікованої методики профілактики реперфузійних ушкоджень міокарду
дали можливість знизити частоту розвитку післяопераційної серцевої
недостатності при тривалому часі перетискування аорти з 86% до 67%.

Ключові слова: захист міокарду, кардіоплегічні розчини, післяопераційні
ушкодження міокарду.

АННОТАЦИЯ

Барановский М.И. Сравнительная оценка методов защиты миокарда на основе
кристаллоидных кардиоплегических растворов при хирургической коррекции
врожденных пороков сердца. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.30 – анестезиология и интенсивная терапия.– Киевская
медицинская академия последипломного образования им.П.Л.Шупика МЗ
Украины, Киев, 2005.

Диссертация посвящена вопросам защиты миокарда кристаллоидными
кардиоплегическими растворами, которые используются во время основного
этапа хирургической коррекции врожденных пороков сердца.

В ходе выполнения работы было установлено, что при использовании
безкальциевого кардиоплегического раствора (рецептура ИССХ им.
Н.М.Амосова) в 32% случаях послеоперационный период был осложнен
выраженными ишемическими изменениями на ЭКГ, а у 4% пациентов
наблюдались нарушения ритма. Данные изменения сопровождались ростом
уровня ?-ГБДГ и МВ – КФК в среднем на 53,8% и 47,9% соответственно, что
в 60% случаях обусловило развитие сердечной недостаточности.
Гистологическое исследование биоптатов миокарда выявило повышение
сосудистой проницаемости в 38,5% случаях и дисциркуляторные изменения
с явлениями межклеточного отека в 61,5% случаев. Рост ишемического
времени свыше 37 минут в 53,8% случаев вел к появлению отека
кардиомиоцитов с сегментарным лизисом.

Использование кальцийсодержащих кардиоплегических растворов (на примере
раствора „B.Braun”) в 33,3% случаях обуславливало появление на ЭКГ
выраженных ишемических изменений, а у 6,7% обследованных – инфаркта
миокарда. Данные изменения у 44,4% пациентов сопровождались ростом
уровня ?-ГБДГ и МВ-КФК, что в 55,6% случаев обусловило развитие
послеоперационной сердечной недостаточности. Гистологическое
исследование миокарда в 72,7% случаев выявляло дисциркуляторные
изменения с явлениями межклеточного отека, в 27,3% случаях – умеренное
повышение сосудистой проницаемости. Увеличение ишемического времени
свыше 37 минут приводило к появления контрактурной дегенерации и
внутриклеточного миоцитолизиса (14,3% проб), а также к отеку
кардиомиоцитов с сегментарным лизисом (28,6% проб).

При использовании кислородсодержащих кардиоплегических растворов со
сниженным уровнем кальция (на примере раствора „Frеsenіus”) по методике,
разработанной в ИССХ им. Н.М.Амосова, в 10% случаев на ЭКГ были выявлены
ишемические изменения, а в 3,1% случаях – нарушения ритма. Данные
изменения сопровождались ростом от исходного уровня значений ?-ГБДГ и
МВ-КФК в среднем на 41,3% и 30,4% соответственно, что в 30% случаях
обусловило развитие послеоперационной сердечной недостаточности.
Результаты выборочного гистологического исследования биоптатов миокарда
выявляли дисциркуляторные изменения с элементами межклеточного отека и
умеренное повышение сосудистой проницаемости у 46,7% обследованных. При
увеличении ишемического времени свыше 37 минут данные изменения
выявлялись в 55,5% случаев, отек кардиомиоцитов с сегментарным лизисом –
у 14,8% больных. В 29,6% случаях патологических гистологических
изменений выявлено не было.

Проведение кардиопротекции с помощью гистидинсодержащих
кардиоплегических растворов с интрацеллюлярным механизмом действия (на
примере раствора „Custodіol”) в 20% случаях обуславливало появление на
ЭКГ ишемических изменений, а у 10% пациентов – нарушение ритма. В 85%
случаях уровень кардиоспецифических ферментов отвечал нормальным
значением, а возникновение ОСН ІІ – ІІІ ст. наблюдалось лишь у 20%
прооперированных.

При использовании кардиоплегического раствора по рецептуре ИССХ им.
Н.М.Амосова в сочетании с модифицированной методикой профилактики
реперфузионных повреждений ишемические проявления на ЭКГ были
зафиксированы у 23% пациентов. Нарушения ритма наблюдались в 3,8%
случаях. Данные изменения у 61,5% прооперированных сопровождались ростом
уровня ?-ГБДГ и МВ-КФК, что в 46,2% случаях обусловило развитие
сердечной недостаточности. Постперфузионные повреждение миокарда, по
данным гистологических исследований, были зафиксированы в 20% случаях
при выключении сердца из кровотока на время более 37 минут.

Исходя из данных анализа показателей функционального состояния сердца,
частоте развития ОСН, показателей системной гемодинамики и
гистологической картины биоптатов миокарда, нами были выявлены показания
для использования различных видов кристаллоидных кардиоплегических
растворов в зависимости от планируемого времени пережатия аорты: –
безкальциевые, ровно, как и кальцийсодержащие кардиоплегические
растворы, целесообразно использовать при планируемом времени пережатия
аорты до 37 мин.; – при планируемом ишемическом времени свыше 37 мин.
целесообразно использовать кислородсодержащие растворы со сниженным
содержанием кальция (по протоколу, разработанному на базе ИССХ им. Н.М.
Амосова), или кристаллоидные гистидинсодержащие растворы с
интрацеллюлярным механизмом действия; – при использовании
модифицированной методики профилактики реперфузионных повреждений,
уменьшается количество пораженных миокардиоцитов, что в свою очередь
позволяет снизить процент послеоперационного развития ОСН с 60% до
46,2%. Данную методику можно рекомендовать для использовании при
операциях на открытом сердце у детей при запланированном времени
пережатия аорты как до-, так и свыше 37 минут.

Ключевые слова: защита миокарда, кардиоплегические растворы,
послеоперационные повреждения миокарда.

SUMMARY

Baranovskiy M.I. Comparative evaluation of myocardial protection
methods on the basis of crystalloid cardioplegic solutions in congenital
heart diseases surgery. – Manuscript.

Doctor of Philosophy Thesis on speciality 14.01.30 – anaesthesiology
and intensive care. – P.L.Shupik Kyiv medical academy of postgraduate
education of Ministry of Health Care of Ukraine, Kyiv, 2005.

The thesis is dedicated to the myocardial protection by crystalloid
solutions used during the principal stage of congenital heart diseases
surgery. On the basis of 291 patients examination, short-term results
have been analyzed and the effectiveness of different cardioplegic
solutions and methods of myocardial protection including duration of
ischemia have been compared. The author has determined the drawbacks and
limitations of the techniques mentioned. The new approach on myocardium
reperfusion injury prevention after circulation renewal was designed
and implemented . It prevents “calcium paradox” and hyperoxic injury of
myocardiocites. The techniques of existing cardioplegic solutions
routinely used in congenital heart diseases therapy were modified.

Designed techniques of crystalloid oxygen-containing cardioplegic
solutions with low level calcium, and modified techniques of reperfusion
myocardial injury prevention enabled the decrease of postoperative heart
failure level under a long-term aorta cross-clamping from 86% to 67%.

Key words: myocardial protection, cardioplegic solutions, postoperative
myocardial injury.

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АТд – артеріальний тиск діастолічний;

АТс – артеріальний тиск середній;

ВВС – вроджені вади серця;

ГСН – гостра серцева недостатність;

ЕКГ – електрокардіографія;

ЗМ – захист міокарду;

ІЖЕ – індекс жіттєздатності ендокарду;

ІМ – інфаркт міокарду;

ІССХ – інститут серцево-судинної хірургії;

к/пл. – кардіоплегічний;

МВ-КФК – серцева фракція креатинфосфокінази;

ЛШ – лівий шлуночок серця;

ЧСС – частота серцевих скорочень;

ШК – штучний кровообіг;

?-ГБДГ – альфа-гідроксібутиратдегідрогеназа.

PAGE 1

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020