.

Технологічні удосконалення малоінвазивних оперативних втру-чань у лікуванні ускладнених форм жовчнокам\’яної хвороби (ек-спериментально-клінічне дослі

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
164 4682
Скачать документ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

БИЧКОВ СЕРГІЙ ОЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК 616.366-003.7-089.819-06-092.4/.9

Технологічні удосконалення малоінвазивних оперативних втручань у
лікуванні ускладнених форм жовчнокам’яної хвороби
(експериментально-клінічне дослідження)

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському національному університеті ім.
В.Н.Каразіна Міністерства освіти і науки України.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Хворостов Євген Дмитрович

Харківський національний університет ім. В.Н. Каразіна Міністерства
освіти і науки України, завідувач кафедри хірургічних хвороб

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Ничитайло Михайло Юхимович

Інститут хірургії та трансплантології АМН України, завідувач відділу

лапароскопічної хірургії та холелітіазу

доктор медичних наук, професор Грубник Володимир Володимирович

Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач

кафедри хірургічних хвороб з післядипломною підготовкою

доктор медичних наук, професор Велигоцький Микола Миколайович

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

завідувач кафедри торакоабдомінальної хірургії

Провідна установа:

Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України

Захист відбудеться ”23” червня 2005 р. о 1330 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.600.02 при Харківському
державному медичному університеті МОЗ України за адресою: 61022,

м. Харків, пр. Леніна 4, т. 707-73-27.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного
медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна 4).

Автореферат розісланий „21” травня 2005 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук
Ягнюк А.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Жовчнокам’яна хвороба (ЖКХ) є одним з найпоширеніших
хірургічних захворювань органів черевної порожнини. Захворюваність ЖКХ і
кількість пов’язаних з нею ускладнень неухильно збільшуються. У даний
час у Європі, у тому числі й в Україні, на ЖКХ страждає до 20% дорослого
населення й щорічно дана патологія діагностується в 1 млн. населення
(А.А. Шалимов и соавт., 1993; М.В. Голубчиков, 2000; C. Esposito et al.,
2001; P. Sipos et al., 2001).

Незважаючи на значні успіхи хірургічного лікування ЖКХ, летальність
після екстрених оперативних утручань з приводу ускладнених форм ЖКХ
досягає 5-15% (Т. Альбужи, 2000; А.В. Малоштан, 2002; В.В. Бойко и
соавт., 2004; C.M. Lee et al., 2000; B. Bulent Mentes et al., 2001; O.
Mattioli et al., 2001; G.S. Raju, 2002).

Новою революційною віхою в розвитку біліарної хірургії стала розробка й
широке впровадження в клінічну практику малоінвазивних утручань,
особливо лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ). Прогрес в області
ендоскопічних технологій хірургії ЖКХ сприяв тому, що даний метод став
альтернативним відкритому хірургічному втручанню й радикально змінив
принципи лікування цього захворювання (М.Е. Ничитайло и соавт., 1998;
В.І. Русін і співавт., 2001).

З подальшим накопиченням досвіду малоінвазивні технології стали методом
вибору при ускладнених формах ЖКХ, що спонукало хірургів розробити й
впровадити малоінвазивні варіанти традиційних методів діагностики і
хірургічних способів, таких як інтраопераційна холангіографія й
холедохоскопія, літотрипсія, холедохолітотомія і навіть накладення
біліодигестивних анастомозів (В.Ф. Саенко, М.Е. Ничитайло, 1997; В.Н.
Запорожан и соавт.,1999; П.Г. Кондратенко и соавт., 2001; Н.Н.
Велигоцкий и соавт., 2002; В.В. Грубник і співавт., 2002; В.И.
Лупальцов, 2004; В.А. Сипливый и соавт., 2004; S. Eldar et al., 1997;
G.M. Gazzaniga et al., 2001).

Малоінвазивні технології відкрили нові можливості в лікуванні хворих
літнього й похилого віку на ускладнені форми ЖКХ, хворих з важкими
супутніми захворюваннями (Е.Д. Хворостов и соавт., 1998; М.А. Алиев и
соавт., 1999; М.І. Тутченко і співавт., 2002; J.R. Clark et al., 2001;
L. Gramatica et al., 2002).

У публікаціях останніх років зустрічаються повідомлення про симультанні
операції, що виконуються з використанням відеолапароскопічної техніки
(А.Е. Борисов и соавт., 1998; С.А. Гешелин и соавт., 2001; М.Е.
Ничитайло и соавт., 2004). Виконання лапароскопічних утручань не вимагає
розширення доступу, незначно збільшує тривалість операції й рятує
хворого від ризику повторних хірургічних агресій, при цьому період
непрацездатності істотно коротший, ніж у хворих, які перенесли
традиційні порожнинні втручання.

Незважаючи на широке застосування цих методів, залишається досить багато
невирішених і дискусійних проблем, пов’язаних з використанням
малоінвазивних технологій у біліарній хірургії. Не вирішені остаточно
питання щодо показань і протипоказань до виконання малоінвазивних
операцій, обсяги доопераційного й інтраопераційного обстеження, терміни
проведення операції, технічні й організаційні принципи лікування
ускладнених форм ЖКХ.

Розробка нових способів оперативного лікування поєднується з очевидною
необхідністю вивчення стану гомеостазу організму під час і після
виконання малоінвазивних оперативних утручань, що дозволить виробити
патогенетично обґрунтовану корекцію можливих порушень (В.О. Андрєєв,
1998; Е.Д. Хворостов, 2004; C. Polat et al., 2003).

Вищеназвані аспекти дають підстави вважати використання малоінвазивних
технологій у лікуванні ускладнених форм ЖКХ актуальною
науково-практичною проблемою на сучасному етапі розвитку хірургії, що й
визначило мету нашого дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри
хірургічних хвороб Харківського національного університету ім. В.Н.
Каразіна і є фрагментом комплексної теми „Розробка малоінвазивних
оперативних утручань з використанням низьких температур у лікуванні
хворих на жовчнокам’яну хворобу та виразкову хворобу шлунка й
дванадцятипалої кишки”, номер держреєстрації 0100U005308. Автор є
виконавцем фрагменту зазначеної теми.

Мета й задачі дослідження. Мета дослідження – оптимізація малоінвазивних
технологій у хірургічному лікуванні ускладнених форм ЖКХ.

Задачі дослідження:

1. Вивчити результати хірургічного лікування з використанням
малоінвазивних технологій у хворих на ускладнені форми ЖКХ: обтураційні
форми й гнійно-запальні екстраміхурові ускладнення, холедохолітіаз,
синдром Міріззі (СМ) та гострий біліарний панкреатит.

2. Вивчити в експерименті гістоморфологічні й ультраструктурні зміни
печінки під впливом монополярної електрокоагуляції й низьких температур
на ложе та задню стінку жовчного міхура й розробити методики кріовпливу
на ложе жовчного міхура й кріодеструкції слизової оболонки задньої
стінки жовчного міхура при ЛХЕ.

3. Визначити теоретичні аспекти оптимальності лапароскопічних доступів і
на цій підставі розробити математичну модель троакарних точок при ЛХЕ.

4. Оптимізувати існуючі малоінвазивні способи лікування ускладнених
форм ЖКХ.

5. Розробити комплекс патогенетично обґрунтованих заходів профілактики й
лікування інтраопераційних і післяопераційних ускладнень при ЛХЕ у
хворих на ускладнені форми ЖКХ.

6. Виявити особливості змін імунологічної реактивності організму,
процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантного захисту
(АОЗ), рівня молекул середньомолекулярної маси (МСМ) і
гістоморфологічної будови печінки у хворих на ускладнені форми ЖКХ до й
після хірургічного лікування з використанням малоінвазивних технологій.

7. Вивчити можливість застосування малоінвазивних технологій у
хірургічній корекції супутньої патології органів черевної порожнини при
ускладнених формах ЖКХ.

8. Вивчити можливість і ефективність хірургічного лікування ускладнених
форм ЖКХ з використанням малоінвазивних технологій у осіб з високим
операційним ризиком (літній і похилий вік, важка супутня соматична
патологія).

9. Провести порівняльну оцінку результатів хірургічного лікування хворих
на ускладнені форми ЖКХ традиційними методами й з використанням
малоінвазивних технологій.

Об’єкт дослідження: ускладнені форми жовчнокам’яної хвороби.

Предмет дослідження: хірургічне лікування ускладнених форм ЖКХ з
використанням малоінвазивних технологій.

Методи дослідження. Для досягнення поставленої мети й вирішення задач
були використані клінічні, біохімічні, імунологічні методи дослідження,
показники ПОЛ-АОЗ і МСМ, гістологічне й електронно-мікроскопічне
дослідження біоптатів печінки. Інструментальні методи були представлені
ультразвуковим дослідженням (УЗД) органів черевної порожнини,
фіброгастродуоденоскопією, ендоскопічною ретроградною
холангіопанкреатографією (ЕРХПГ) й інтраопераційною холангіографією.

Наукова новизна одержаних результатів. Визначено ефективність і
доцільність, показання й протипоказання, оптимальні терміни виконання
оперативних утручань з використанням малоінвазивних технологій у хворих
на ускладнені форми ЖКХ (обтураційні форми ЖКХ, гнійно-запальні
екстраміхурові ускладнення, холедохолітіаз, синдром Міріззі та гострий
біліарний панкреатит).

Уперше в експерименті вивчено в порівнянні ступінь ушкоджуючої дії
монополярної електрокоагуляції й кріовпливу на гістоморфологічну й
ультраструктурну будову печінки і доведена можливість використання
кріовпливу на ложе жовчного міхура з метою гемо- і жовчостазу,
стимуляції регенерації електротермопошкодженої паренхіми печінки й
ефективність кріодеструкції слизової оболонки задньої стінки жовчного
міхура при ЛХЕ.

Уперше проведено комплексне вивчення стану гомеостазу організму
(імунологічної реактивності, МСМ, ПОЛ і АОЗ, гістоморфологічної будови
печінки) у хворих на ускладнені форми ЖКХ до й після хірургічної
корекції з використанням малоінвазивних технологій, що дозволяє
проводити патогенетично обґрунтовану корекцію виявлених порушень.
Показано, що ступінь вираженості змін гомеостазу залежить від тривалості
захворювання, характеру ускладнення ЖКХ і способу оперативного
втручання. ЛХЕ викликає менш виражені порушення гомеостазу зі зменшенням
термінів їхнього відновлення в порівнянні з традиційною холецистектомією
(ТХЕ).

Запропоновано концепцію оптимальності лапароскопічних доступів, на
підставі якої вперше розроблена математична модель троакарних точок при
ЛХЕ.

На підставі проведеного дослідження розроблено нові способи хірургічних
утручань: лапароскопічна субтотальна холецистектомія (патент України №
5893 від 15.03.2005), лапароскопічний кріовплив на ложе жовчного міхура
(патент України № 28882 А від 16.10.2000), лапароскопічна кріоваготомія
(патент України № 33508 А від 15.02.2001) і лапароскопічна фенестрація
кісти печінки з наступною кріогенною обробкою частини кісти, що
залишилася (позитивне рішення на видачу патенту № 20041008249).

Запропонована оригінальна лапароліфтингова методика проведення ЛХЕ у
хворих з підвищеним операційним ризиком, визначені показання до
виконання безгазової ЛХЕ.

Розроблено систему заходів, спрямованих на профілактику інтраопераційних
і ранніх післяопераційних ускладнень ЛХЕ.

Уперше показана ефективність і безпечність дисекції тканин з
використанням ультразвукового скальпеля при ЛХЕ у хворих на ускладнені
форми ЖКХ, що сприяє зниженню ризику розвитку інтра- і післяопераційних
ускладнень.

Проведено порівняльний аналіз результатів хірургічного лікування хворих
на ускладнені форми ЖКХ із використанням малоінвазивних технологій і
традиційних методів оперативного втручання.

Практичне значення одержаних результатів. Визначені й науково
обґрунтовані показання, протипоказання й оптимальні терміни виконання
хірургічного лікування з використанням малоінвазивних технологій у
хворих на ускладнені форми ЖКХ. Показана ефективність і доцільність
застосування малоінвазивних технологій при лікуванні хворих на
ускладнені форми ЖКХ з підвищеним операційним ризиком (хворі літнього й
похилого віку, з важкими супутніми захворюваннями, і хворі, що
потребують виконання симультанних операцій).

Результати досліджень суттєво доповнюють і розширюють уявлення про стан
гомеостазу організму у хворих на ускладнені форми ЖКХ до й після
хірургічної корекції з використанням малоінвазивних технологій. Вивчення
імунологічних показників, вмісту МСМ, показників ПОЛ і АОЗ,
гістоморфологічної будови печінки дозволяє визначати виразність і
глибину патологічних зрушень в організмі. Виявлення цих порушень
дозволяє призначати патогенетично обґрунтовану терапію та вчасно
впроваджувати профілактичні заходи.

Розроблена математична модель троакарних точок дозволяє
індивідуалізувати вибір оптимальних точок уведення троакарів у
залежності від антропометричних особливостей і топографії жовчного
міхура.

Визначено показання й терміни конверсії при виконанні ЛХЕ, показана
ефективність релапароскопії в діагностиці й лікуванні післяопераційних
ускладнень.

Розроблені й упроваджені в клінічну практику лапароскопічна кріообробка
ложа жовчного міхура, лапароскопічна субтотальна холецистектомія,
лапароскопічна кріоваготомія, лапароскопічна фенестрація кісти печінки з
наступною кріогенною обробкою частини кісти, що залишилася, які
дозволяють розширити показання до використання малоінвазивних
оперативних утручань у лікуванні ускладнених форм ЖКХ.

Результати наукових досліджень упроваджені в практику роботи хірургічних
відділень Дорожньої клінічної лікарні ст. Харків, обласних клінічних
лікарень Тернопільської й Сумської областей, Харківського обласного
диспансеру радіаційного захисту населення, Харківського військового
шпиталю, міських клінічних лікарень м. Харкова (№ 2, швидкої й
невідкладної медичної допомоги) і м. Суми (№ 1, № 5) і Центральної
районної лікарні Чугуївського району Харківської області. Основні
наукові положення дисертації використовуються під час занять зі
студентами на кафедрі хірургічних хвороб Харківського національного
університету ім. В.Н. Каразіна.

Особистий внесок здобувача. Представлені автором у дисертаційній роботі
результати отримані ним особисто. Автором особисто сформульовані мета й
задачі дослідження.

Розробка лапароскопічної кріообробки ложа жовчного міхура,
лапароскопічної кріоваготомії, лапароскопічної фенестрації кісти печінки
з наступною кріогенною обробкою частини кісти, що залишилася, належить
авторові й співробітникам клініки за рівною відповідною участю.

Автор розробив спосіб лапароскопічної субтотальної холецистектомії й
оригінальну лапароліфтингову методику проведення ЛХЕ.

Автором запропонована концепція оптимальності лапароскопічного доступу,
на підставі якої розроблена математична модель троакарних точок при ЛХЕ.

Автором самостійно проведено клінічне обстеження тематичних хворих і
експериментальна частина роботи. Дисертант брав безпосередню участь у
виконанні більшості операцій (близько 70%), у третині випадків був
оперуючим хірургом.

Первинна обробка отриманих результатів, написання огляду літератури,
розділів власних досліджень, висновків і практичних рекомендацій
виконано автором самостійно. Основний матеріал опублікованих наукових
праць був отриманий автором.

Апробація результатів дисертації. Основні положення й результати
дисертації повідомлені на 4-ій (Тула, 1996), 5-ій (Томськ, 1997) і 7-ій
(Смоленськ, 1999) конференціях хірургів-гепатологів Росії й країн СНД;
засіданні Харківського наукового медичного товариства хірургів (1996,
1997, 1998, 2000, 2003); пленумі правління наукового товариства хірургів
України (Одеса, 1996); Міжнародній конференції „Математичне моделювання
й комп’ютерні технології в сучасній медицині” (Харків, 1996);
Республіканській науково-практичній конференції „Діагностика й
хірургічне лікування захворювань і ушкоджень позапечінкових жовчних
протоків” (Київ, 1996); Міжнародній науковій конференції „Актуальні
питання діагностики й лікування захворювань гепатобіліарної зони”
(Санкт-Петербург, 1996), 2-ому, 3-ому, 5-ому Російському
гастроентерологічному тижні (Москва, 1996, 1997, 1999);
Українсько-американському конгресі з ендоскопічної хірургії (Одеса,
1997); 2-ому, 3-ому і 5-ому Московському міжнародному конгресі з
ендоскопічної хірургії (Москва, 1997, 1999, 2001); II Українському тижні
гастроентерологів (Дніпропетровськ, 1997); Міжнародній науковій
конференції „Актуальні питання сучасної хірургії” (Ужгород, 1997);
науково-практичній конференції „Актуальні проблеми хірургії” (Київ,
1997); науково-практичній конференції „Сучасні аспекти невідкладної
допомоги” (Львів, 1997); науковій конференції, присвяченій 80-річчю з
дня народження О.О. Шалімова (Київ, 1998); I Всеросійському з’їзді з
ендоскопічної хірургії (Москва, 1998); Всеросійській науковій
конференції „Актуальні проблеми хірургії” (Ростов-на-Дону, 1998); II
конгресі хірургів України (Донецьк, 1998); Всеукраїнській
науково-практичній конференції „Проблеми імунології в хірургії”
(Івано-Франківськ, 1999); I і II Українському конгресі з мінімальної
інвазивної й ендоскопічної хірургії (Київ, 1999, 2001);
науково-практичній конференції „Актуальні питання торакоабдомінальної
хірургії” (Харків, 1999); XIX з’їзді хірургів України (Харків, 2000);
конференції „Актуальні питання гастроентерології й ендокринології”
(Харків, 2000); Міжнародній конференції „Малоінвазивна хірургія без
кордонів” (Тернопіль, 2001); конференції „Гнійно-септичні ускладнення в
хірургії. Нові технології в хірургії ХХІ століття” (Івано-Франківськ,
2002); науково-практичній конференції „Лапароскопічна хірургія ХХІ
століття” (Одеса, 2002); науково-практичній конференції „Сучасні
тенденції в хірургії ХХІ століття” (Київ, 2002), науково-практичній
конференції „Сучасна гастроентерологія: діагностика та лікування”
(Харків, 2002); XX з’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002);
Міжнародній конференції „Окремі питання невідкладної хірургії” (Ужгород,
2003); науково-практичній конференції „Хірургія III-го тисячоліття”
(Харків, 2004); Міжнародній науково-практичній конференції „Ехінококоз,
малоінвазивна хірургія й ангіологія” (Одеса, 2004); International Wound
Association the 5-th International congress (Israel, Tel-Aviv,1998);
7-th International Congress of the European Association for Endoscopic
(Austria, Vienna,1999); 9-th International Congress of the European
Association for Endoscopic Surgery (Netherlands, Maastricht, 2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 62 наукові праці, у тому
числі 26 – у спеціалізованих виданнях, рекомендованих ВАК України, з
яких 7 одноосібних. Отримано 3 патенти України. Видано 3 методичні
рекомендації для хірургів і студентів.

Структура та обсяг дисертації. Текст дисертації викладений на 387
сторінках і складається з вступу, огляду літератури, матеріалів і
методів дослідження, 6 розділів власних досліджень, розділу аналізу й
узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку
використаних джерел, який містить 556 найменувань (302 кирилицею та 254
латиницею). Робота ілюстрована 42 таблицями (19 сторінок) й 93 рисунками
(27 сторінок).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Експериментальне дослідження було
виконано на 64 кролях-самцях породи Шиншила вагою 3-3,5 кг. При
утриманні, знеболюванні й виведенні з експерименту дотримувалися
принципів, викладених у керівництві І.П. Западнюка й співавт. (1983).
Задачею експерименту було вивчення в порівняльному аспекті ушкоджуючої
дії на печінку монополярної електрокоагуляції й кріовпливу на ложе й
задню стінку жовчного міхура після холецистектомії. Тваринам
виконувалася холецистектомія за допомогою монополярного електрогачка.

У залежності від способу холецистектомії й методу обробки ложа й задньої
стінки жовчного міхура тварини були розділені на чотири групи по 15
кролів у кожній. Контрольну групу склали 4 кролі, яким оперативне
втручання не проводилося. У I групі після видалення жовчного міхура
тваринам проводився гемостаз у ложі жовчного міхура за допомогою
монополярного електрокоагуляційного ґудзичка. У II групі після
холецистектомії тваринам проводився гемостаз кріогенною обробкою ложа
жовчного міхура за допомогою лапароскопічного кріоаплікатора власної
конструкції . У III групі тварин холецистектомія проводилася з
залишенням задньої стінки жовчного міхура з наступною мукоклазією його
частини, що залишилася, монополярним електрокоагуляційним ґудзичком. У
IV групі тварин холецистектомія проводилася з залишенням задньої стінки
жовчного міхура з наступною мукоклазією його частини, що залишилася, за
допомогою кріоаплікатора.

Температура активного наконечника кріоаплікатора складала -89(С,
джерелом холодоагенту був закис азоту. Кріоаплікацію печінкової
паренхіми в ділянці ложа жовчного міхура проводили з експозицією 2-3
хвилини. Температура оброблюваної таким чином тканини печінки була не
нижчою порогу кріостійкості гепатоцитів і складала -39(С в центрі
кріовпливу.

Кріовплив на слизову оболонку задньої стінки жовчного міхура проводили з
експозицією 5 хвилин, що відповідало зниженню температури тканин до
-56(С і викликало деструкцію слизової оболонки жовчного міхура. Контроль
температури здійснювався за допомогою автоматичного самописного
потенціометра АКС-4-003 з використанням мідно-константової термопари.

Гістологічне й електронно-мікроскопічне дослідження тканини печінки з
ложа жовчного міхура проводилися безпосередньо після операції, на 1, 3,
7 і 14 добу після операції.

Для електронно-мікроскопічного дослідження біопсійну тканину після
попередньої фіксації й промивання в буферному розчині переносили на 3-4
години в забуферний 1% розчин чотириокису осмію. По закінченні фіксації
тканини зневоднювали в спиртах зростаючої концентрації й укладали в
суміш епоксидних смол. Полімеризацію блоків здійснювали в термостаті при
температурі 60(С протягом двох діб. На ультрамікротомі УМТП-6
виготовляли ультратонкі зрізи, які після контрастування цитратом свинцю
вивчали під електронним мікроскопом ЕВМ-100БР при прискорюючій напрузі
75 кВ.

Робота виконана на основі комплексного обстеження 1040 хворих на
ускладнені форми ЖКХ. У 863 хворих (основна група) хірургічна корекція
проводилася з використанням малоінвазивних технологій і в 177 –
лапаротомним доступом (контрольна група).

В основній групі чоловіків було 165 (19,1%), жінок – 698 (80,9%). Вік
хворих варіював від 15 до 79 років. Серед обстежених кількість осіб, вік
яких перевищував 60 років, складала 26,4%. Хронічний холецистит було
діагностовано в 310 (35,9%) хворих, гострий холецистит – у 553 (64,1%),
з них гострий катаральний холецистит – у 227, гострий флегмонозний
холецистит – у 253 і гострий гангренозний холецистит – у 73 хворих. ЖКХ
у 464 (53,8%) хворих ускладнювалася утворенням обтураційних форм
(водянка й емпієма жовчного міхура, зморщений жовчний міхур) і
гнійно-запальними екстраміхуровими ускладненнями (перивезикальні
інфільтрат і абсцес, жовчний перитоніт). У 262 (30,4%) хворих ЖКХ
сполучалася з холедохолітіазом. Гострий біліарний панкреатит при
надходженні виявлений у 98 (11,4%) хворих. Синдром Міріззі спостерігався
у 76 (8,8%) хворих основної групи, з них СМ І типу діагностований у 69
(90,8%) хворих і СМ ІІ типу був представлений сформованою
холецистохоледохеальною норицею у 7 (9,2%) хворих. Поєднання різних
ускладнень ЖКХ спостерігалося у 37 (4,3%) хворих.

Оперативні втручання, які були виконані в основній групі хворих,
представлені в табл. 1.

Таблиця 1

Характер і послідовність хірургічних утручань в основній групі хворих

Характер і послідовність хірургічних утручань Кількість хворих

ЛХЕ 553 (64,1%)

ЛХЕ з мінілапаротомією й зовнішнім дренуванням холедоха 5 (0,6%)

ЕПСТ + ЛХЕ 192 (22,2)

ЛХЕ + ЕПСТ 4 (0,5%)

Назобіліарне дренування холедоха + ЛХЕ з мінілапаротомією,

холедохолітотомією й зовнішнім дренуванням холедоха 63 (7,3%)

Назобіліарне дренування холедоха + ЛХЕ з мінілапаротомією,
холедохолітотомією, холедоходуоденоанастомозом 3 (0,4%)

ЛХЕ з конверсією 22 (2,5%)

Діагностична лапароскопія з трансформацією в лапаротомний

доступ 18 (2,0%)

Хірургічна корекція СМ II типу лапаротомним доступом 3 (0,4%)

Усього 863 (100%)

У контрольній групі чоловіків було 35 (19,8%), жінок – 142 (80,2%). У 72
(40,7%) хворих виявлено хронічний калькульозний холецистит і в 105
(59,3%) – гострий калькульозний холецистит (з них гострий катаральний
холецистит – у 42, гострий флегмонозний холецистит – у 53 і гангренозний
холецистит – у 10 хворих). У 114 (64,4%) хворих ЖКХ ускладнилась
утворенням обтураційних форм і гнійно-запальними екстраміхуровими
ускладненнями, у 52 (29,4%) – поєднувалася з холедохолітіазом, гострий
біліарний панкреатит виявлений у 27 (15,3%) і СМ діагностований у 6
(3,4%) хворих. У 22 хворих спостерігалося поєднання кількох ускладнень
ЖКХ.

Групи хворих за статтю й віком, тяжкістю основного захворювання й
наявністю ускладнюючих факторів були рівноцінні.

Визначення загальноклінічних аналізів крові й сечі, біохімічних
показників крові проводилося з використанням уніфікованих методик,
прийнятих в Україні.

УЗД органів черевної порожнини проводилося з використанням апаратів
Sonoace 4800 фірми Medison і Philips HDI 4500. Фіброгастродуоденоскопія
й ЕРХПГ виконувалися фіброскопами фірми „Olympus” (Японія). Для
проведення інтраопераційної холангіографії використовувалася пересувна
рентгенологічна установка „Армен-8”.

Визначення активності (АФ) й інтенсивності (ІФ) фагоцитозу проводилося
за методом Н.А. Жуковської і Т.Н. Лікіної (1966), концентрації
сироваткового лізоциму – за методом О.В. Бухаріна (1974). Виділення
чистої популяції лімфоцитів виконувалося на градієнті щільності фіколу –
верографіну (Бейум А., 1980). Вивчення відносної кількості Т-загальних
лімфоцитів (CD3+), субпопуляцій Т-лімфоцитів (CD4+ і CD8+) й
В-лімфоцитів (CD22+) визначали методом мембранної імунофлюоресценції з
використанням моноклональних антитіл анти-CD3, анти-CD4, анти-CD8 й
анти-CD22 (Шторх В., 1987). Кількісне визначення рівня імуноглобулінів
(Ig A, Ig G, Ig M) проводили методом радіальної імунодифузії в гелі
(Manchini G., 1965). Визначення вмісту циркулюючих імунних комплексів
(ЦІК) у сироватці крові проводилося за методом Ю.А. Гриневича і Л.Я.
Кам’янець (1986). Вміст МСМ визначали за методом Н.И. Габрієляна й
співавт. (1981).

Для вивчення антиокисного гомеостазу визначали вміст гідроперекисів
ліпідів (ГЛ) у плазмі крові (Asakawa T., Matsushita S., 1980);
активність глутатіонпероксидази (ГП) у плазмі крові, еритроцитах і
біоптатах печінки (Sies H., Moss K.M., 1979); активність
глутатіонредуктази (ГР) в еритроцитах і біоптатах печінки (А.М.
Герасимов і співавт., 1976); активність глутатіон-S-трансферази (Г-S-Т)
(Jones M., 1980), глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г-6-ФДГ) (Baquer N.Z.,
1967), ізоцитратдегідрогенази (ІЦДГ) (Bauman D.E., 1970) у біоптатах
печінки; інтенсивність спонтанного й аскорбат-індукованого ПОЛ у
біоптатах печінки (Владимиров Ю.А., 1972).

Для морфологічного дослідження використовували отримані субопераційно
біоптати печінки, парафінові зрізи забарвлювали гематоксилін-еозином, за
Гімзе й Ван-Гізоном, PAS або ШИК-реакцією.

Дослідження проводилися перед оперативним утручанням, на 1, 3, 5-7 дні
післяопераційного періоду, а у хворих, оперованих лапаротомним доступом,
і на 12-14 день після операції.

Статистична обробка отриманих результатів проводилася за допомогою
методу варіаційної статистики на персональному комп’ютері Pentium-166 за
допомогою пакета стандартних програм Microsoft Excel 7.0. Вірогідність
відмінностей між групами оцінювали за критерієм t Ст’юдента.

Результати дослідження. Експериментальні дослідження показали, що
використання при холецистектомії монополярної електрокоагуляції з метою
гемо- і жовчостазу у тварин I групи призвело до виражених некротичних
змін не тільки поверхневих, але й глибоко розташованих тканин печінки зі
значним руйнуванням її капсули в ділянці ложа жовчного міхура. Некроз
гепатоцитів носив зливний і осередковий характер, займав 5-6 печінкових
часточок вглиб органу від місця впливу, а в клітинах, що знаходилися
поруч з некрозною зоною, мала місце виражена гідропічна й балонна
дистрофія. На 14-у добу експерименту повної нормалізації
субмікроскопічної будови гепатоцитів не наставало, однак зміни органел
знаходилися в межах фізіологічної компенсації, у ділянці ложа жовчного
міхура формувався грубий сполучнотканинний рубець, що складався із
щільно розташованих колагенових волокон.

Кріогенна обробка ложа жовчного міхура у тварин II групи викликала
некротичне ушкодження тільки поверхневих шарів печінки (глибина
ушкодження до 3-4 часточок) з руйнуванням її капсули і при цьому не
спостерігалося тенденції до проникнення в більш глибокі шари тканин.
Ступінь і глибина виразності дистрофічних порушень досягали максимуму на
3-ю добу, однак до цього терміну не спостерігалося деструкції
внутрішньоклітинних мембран. До 7-ї доби в цій групі зберігалися зміни,
що лежать у межах фізіологічної компенсації. На 14-у добу
субмікроскопічна архітектоніка гепатоцитів практично не відрізнялася від
такої в контрольній групі тварин і відбувалося формування ніжного
сполучнотканинного рубця, колагенові волокна в ньому розташовувалися
пухко.

При холецистектомії з залишенням задньої стінки жовчного міхура
використання електродеструкції слизової оболонки у тварин III групи
викликало некротичні й дистрофічні зміни паренхіми печінки в межах 1-2
печінкових часточок з мінімальним руйнуванням капсули печінки. Балкова
будова печінки порушувалася за рахунок дистрофії, яка носила характер
гідропічної і балонної. На 14-у добу експерименту спостерігалися
дистрофічні зміни клітин печінки у вигляді набрякання мітохондрій і
вакуолізації цистерн зернистої ендоплазматичної мережі, утворення
грубого сполучнотканинного рубця на частині жовчного міхура, що
залишилася.

Кріогенна деструкція слизової оболонки задньої стінки жовчного міхура у
тварин IV групи викликала мінімальні дистрофічні зміни паренхіми
печінки. Уже на 3-ю добу відбувалося включення механізмів
внутрішньоклітинної репарації, що структурно проявлялося гіперплазією
зернистого ендоплазматичного ретикулуму і гіпертрофією пластинчатого
цитоплазматичного комплексу Гольджі. На 7-у добу відновлення балкової
будови часточок відбувалося в повному обсязі, ультраструктура
гепатоцитів набувала типової будови. На 14-у добу на частині жовчного
міхура, що залишилася, відзначалася наявність сформованого ніжного
сполучнотканинного рубця.

Таким чином, вплив монополярної електрокоагуляції на ложе й задню стінку
жовчного міхура призводить до некротичних змін печінкової паренхіми в
ділянці ложа жовчного міхура з утворенням грубого сполучнотканинного
рубця. Кріогенна обробка ложа жовчного міхура знижує деструктивну дію
електрокоагуляції, сприяє зменшенню періоду відновлення клітинної
структури печінки, прискореному завершенню фази регенерації й формуванню
ніжного сполучнотканинного рубця. Кріодеструкція слизової оболонки
задньої стінки жовчного міхура викликає мінімальні зміни гепатоцитів у
ложі жовчного міхура в межах фізіологічної компенсації.

Хірургічна корекція з використанням малоінвазивних технологій була
проведена 464 хворим з обтураційними формами й гнійно-запальними
екстраміхуровими ускладненнями ЖКХ. З них у 42 (9,1%) хворих виявлена
водянка жовчного міхура, у 148 (31,9%) – емпієма жовчного міхура, у 34
(7,3%) – зморщений жовчний міхур, у 196 (42,2%) – перивезикальний
інфільтрат, у 148 (31,9%) – перивезикальний абсцес (у 7-ми випадках з
повною деструкцією стінки жовчного міхура й формуванням підпечінкового
абсцесу) і в 20 (4,3%) хворих деструктивний холецистит супроводжувався
явищами перитоніту. У 84 (18,1%) хворих було поєднання кількох
ускладнень.

УЗД дозволяло з високим ступенем вірогідності визначати характер
запальних змін стінки жовчного міхура й наявність інтра- і
екстраміхурових ускладнень, прогнозувати ймовірність виникнення
технічних труднощів виконання ЛХЕ, що багато в чому визначає хірургічну
тактику. Відповідність УЗД-картини інтраопераційним даним і результатам
патоморфологічного дослідження склало при хронічному холециститі –
96,5%, при гострому катаральному холециститі – 95,5%, а при
деструктивному холециститі – 96,4%.

Упровадження відеолапароскопічних технологій змусило нас переглянути
питання про показання й терміни виконання оперативного втручання при
гострому холециститі. При перегляді термінів проведення оперативного
втручання враховувалися технічні особливості виконання ЛХЕ при гострому
холециститі, а саме, при збільшенні термінів від початку гострого
періоду до операції значно підвищується технічна складність виконання
ЛХЕ, що збільшує ризик виникнення серйозних інтраопераційних ускладнень
і частоту конверсій.

Показаннями до виконання нагальної операції (протягом 2-6 годин від
моменту надходження хворого в стаціонар) були деструктивні форми
холециститу з розвитком таких ускладнень: емпієма жовчного міхура,
перивезикальний абсцес і жовчний перитоніт. Усіх інших хворих на гострий
ускладнений холецистит оперували за терміновими показниками протягом
перших 48 годин.

При гострому холециститі з обтураційними формами й гнійно-запальними
екстраміхуровими ускладненнями в 25,2% хворих проведена нагальна й у
59,2% – термінова операція. Відстрочені операції в 15,6% хворих були
виконані на початковому етапі освоєння ЛХЕ до перегляду хірургічної
тактики.

Особливістю ЛХЕ при вираженому перивезикальному інфільтраті є
ускладнення через запальний процес і виражені рубцево-інфільтративні
зміни відділення жовчного міхура від його ложа. Роз’єднання інфільтрату,
пов’язане з певними технічними труднощами, може призвести до ушкодження
органів, які входять до його складу, і небезпеки кровотечі. При
тривалому виділенні жовчного міхура, а також при невлученні в „прошарок”
утвориться значна ранева поверхня, що вимагає додаткових гемо- і
жовчостазу з використанням електрокоагуляції. При збільшенні тривалості
електротермічного впливу на тканину печінки відповідно збільшується
глибина й площа коагуляційного некрозу, що негативно позначається на
перебігові раннього післяопераційного періоду: виражений больовий
синдром, гіпертермія, збільшення відділюваного по дренажу й порушення
функціональної здатності печінки за даними лабораторних досліджень
(підвищення АЛТ, АСТ і показників ПОЛ).

У 48 хворих ЛХЕ виконувалася в комплексі з низькотемпературною обробкою
ложа жовчного міхура (патент України № 28882 А від 16.10.2000) за
допомогою лапароскопічного кріоаплікатора власної конструкції. У всіх
хворих був перивезикальний інфільтрат запального генезу, що обумовлювало
технічні труднощі й підвищену кровотечу тканин при мобілізації жовчного
міхура. Кріообробку ложа жовчного міхура робили після відокремлення
жовчного міхура від ложа в 5-7 точках з експозицією 2-3 хвилини до
побіління тканин печінки й короткочасного утворення в них льоду, що
відповідало зниженню температури тканин до -39(С.

У хворих, яким застосовували даний метод, інтраопераційно спостерігався
надійний гемо- і жовчостаз, у ранньому післяопераційному періоді
відзначалося значне зниження больового синдрому, відсутність гіпертермії
й незначне раневе відокремлюване по дренажу. Отриманий ефект пов’язаний
з тим, що низькотемпературний вплив призводить до загибелі нервових
закінчень у зоні операції й знижує високотермічний компонент, що виникає
при відокремленні жовчного міхура високочастотним електрокоагулятором,
унаслідок чого зменшується запальна реакція.

Субтотальна холецистектомія за розробленою нами технологією
лапароскопічного видалення жовчного міхура зі збереженням
підслизово-м’язового шару у фіксованій до печінки стінки жовчного міхура
(патент України № 5893 від 15.03.2005) виконана у 20 хворих з гострим
гангренозним холециститом і в 14 хворих із зморщеним жовчним міхуром. Ця
методика виконувалася в тих випадках, коли задня стінка жовчного міхура
не могла бути відокремлена від ложа без значного ушкодження паренхіми
печінки через рубцеві зміни. При цьому передня й частина задньої стінок
жовчного міхура висікалися якнайближче до інтимно зрощеної з тканиною
печінки частини задньої стінки жовчного міхура. Висічена частина
жовчного міхура разом з його вмістом переносилася в контейнер. Далі
виконували мукоклазію частини жовчного міхура, що залишилася, кулястим
електродом (10 хворих) і кріоаплікатором (24 хворих).

Після електрокоагуляційної деструкції слизової оболонки ділянка частини
задньої стінки жовчного міхура, що залишилася, являла собою суцільну
зону коагуляційного некрозу. Особливістю перебігу післяопераційного
періоду у хворих, яким мукоклазія проводилася електрокоагуляційним
методом, було підвищення температури ввечері до 37,8-38,3(С і значне
раневе відокремлюване по дренажу протягом 4-х перших післяопераційних
днів. Попередити розвиток несприятливих наслідків високотемпературного
впливу дозволило застосування кріодеструкції слизової оболонки частини
жовчного міхура, що залишилася. У 24 хворих кріодеструкція слизової
оболонки частини жовчного міхура, що залишилася, була проведена
кріоаплікатором власної конструкції протягом 5 хвилин, що відповідало
зниженню температури тканин до -56(С. При великих розмірах частини
задньої стінки жовчного міхура, що залишилася, кріовплив повторювали.

У хворих з явищами перитоніту з метою профілактики гнійно-запальних
післяопераційних ускладнень здійснювали ретельну санацію черевної
порожнини розчином антисептиків й адекватне дренування черевної
порожнини.

Серед 262 хворих на ЖКХ, ускладнену холедохолітіазом, у 258 (98,5%)
хворих конкременти в протоках були виявлені до оперативного лікування й
у 4 (1,5%) хворих – під час проведення лапароскопічної холангіографії.

Лікувальна програма у хворих на ЖКХ у сполученні з холедохолітіазом
уключала стандартну терапію гострого холангіту й механічної жовтяниці,
ендоскопічну санацію гепатикохоледоху з назобіліарним дренуванням і
наступним оперативним лікуванням. Ендоскопічна папілосфінктеротомія
(ЕПСТ) з літоекстракцією була ефективна у 74,8% хворих. У 25,2% хворих,
у яких ендоскопічна санація холедоху була неефективна, назобіліарне
дренування дозволило зняти біліарну гіпертензію й провести подальше
радикальне оперативне втручання в сприятливих умовах. Роль
назобіліарного дренування в 33,2% хворих холедохолітіазом з явищами
холангіту зводилася не тільки до дренажної функції, але й
використовувалося для проведення місцевого медикаментозного впливу на
осередок запалення в жовчних протоках.

Усунення причини холестазу за допомогою ендоскопічної операції (ЕПСТ,
літоекстракція) і проведення інтрахоледохеальної медикаментозної терапії
через назобіліарний дренаж у хворих на ЖКХ, ускладнену холедохолітіазом,
дозволяло виконувати ЛХЕ в подальшому через 2-3 дні. Часовий інтервал
між ЕПСТ і ЛХЕ має бути мінімальним, тому що це знижує ризик повторної
міграції конкрементів з жовчного міхура в гепатикохоледох.

Хворим, яким холедохолітіаз не вдалося усунути ендоскопічно, була
виконана ЛХЕ з наступною, з мінідоступу, холедохолітотомією із зовнішнім
дренуванням холедоху (63 хворих) і холедоходуоденоанастомозом (3
хворих). Мінілапаротомія в правому підребер’ї в усіх випадках
забезпечувала адекватний доступ до зони втручання й дозволяла поєднувати
одночасне застосування відкритих і лапароскопічних хірургічних методів
під подвійним візуальним контролем. У 4 (1,5%) хворих з виявленим
холедохолітіазом під час проведення інтраопераційної холангіографії
ендоскопічна санація холедоху була зроблена через 5-7 днів після ЛХЕ.

При УЗД діагноз СМ був попередньо встановлений у 72,4% хворих з даною
патологією. При оцінці ехограм нами надавалося значення розмірам і
розташуванню конкрементів у жовчному міхурі, інтимному приляганню шийки
жовчного міхура з розташованим у ній конкрементом до правої або
загальної печінкової протоки, ознакам здавлювання конкрементом
біліарного тракту, наявності розширення внутрішньо- і позапечінкових
жовчних проток. При оцінці результатів УЗД патогномонічним для СМ є
відсутність чіткої межі між задньою стінкою жовчного міхура й
гепатикохоледохом, при цьому лоціювалася загальна стінка, а не дві
(жовчного міхура й протоки) як у нормі. У всіх хворих з вищевказаною
ехоознакою інтраопераційно було виявлено СМ. Менш інформативною
виявилася ЕРХПГ, за даними якої СМ був виявлений у 31,8% хворих.

Вирішальне значення у виборі методу операції й верифікації діагнозу при
СМ мали діагностична лапароскопія й інтраопераційна холангіографія.

На підставі діагностичної лапароскопії у 14,5% хворих було прийняте
рішення про недоцільність виконання ЛХЕ і 10,5% хворим здійснена
конверсія. ЛХЕ при СМ І типу виконана в 78,3% хворих. При неможливості
лапароскопічної корекції СМ І типу через виражені технічні труднощі й
при СМ ІІ типу оперативне втручання виконувалося лапаротомним доступом.

У 8 хворих з СМ І типу при виникненні технічних труднощів під час
виділення задньої стінки жовчного міхура була виконана субтотальна
холецистектомія за розробленою нами технологією лапароскопічного
видалення жовчного міхура зі збереженням фіксованої до гепатикохоледоху
стінки жовчного міхура. Ця методика виконувалася в тих випадках, коли
задня стінка жовчного міхура була інтимно зрощена з гепатикохоледохом і
роз’єднання було неможливим без його травмування.

Упровадження відеолапароскопічної технології в лікуванні ЖКХ,
ускладненої гострим панкреатитом, дозволило нам значно скоротити
кількість порожнинних операцій при цій патології.

Ми є прихильниками обмеження виконання діагностичних і лікувальних
ендоскопічних маніпуляцій на великому дуоденальному соскові у хворих на
гострий біліарний панкреатит. Тільки у 8,2% хворих з гострим біліарним
панкреатитом у сполученні з холедохолітіазом була виконана ЕПСТ з
літоекстракцією і назобіліарним дренуванням.

У 87,8% хворих проведена консервативна терапія, у тому числі й у тих,
кому була проведена ендоскопічна санація холедоху, мала позитивний
ефект, що дозволило нам виконати відстрочені оперативні втручання (ЛХЕ)
за більш сприятливих умов через 5-7 днів після ліквідації явищ гострого
панкреатиту. Таким хворим в обов’язковому порядкові виконувалася ЕРХПГ
або інтраопераційна холангіографія з метою виключення патології
гепатикохоледоху.

Показаннями до виконання термінового оперативного втручання, яке було
виконано 12 (12,2%) хворим протягом перших 48 годин від моменту
надходження в стаціонар, є деструктивний холецистит і наростання явищ
панкреатиту й інтоксикації, незважаючи на проведену консервативну
терапію. 7 хворим з деструктивними формами холециститу та при
відсутності явищ біліарної гіпертензії була виконана ЛХЕ без дренування
холедоху. У 5 хворих з явищами біліарної гіпертензії ЛХЕ була доповнена
дренуванням холедоху за Холстедом-Піковським через мінілапаротомний
доступ (до 6 см) у правому підребер’ї. Подібна хірургічна техніка
дозволяє значно знизити операційну травму, особливо в ділянці
підшлункової залози, що в умовах гострого панкреатиту має істотне
значення. У хворих з випотом у черевній порожнині останній евакуювався.
Усім хворим операцію закінчували дренуванням підпечінкового простору
рукавично-трубковим дренажем, правого піддіафрагмального простору –
поліхлорвініловою трубкою. Особливістю дренування було те, що дренажна
трубка заводилася на 2-3 см у вінсловий отвір, тим самим здійснювалося
дренування й сальникової сумки. В одного хворого з явищами місцевого
жовчного перитоніту додатково дренували малий таз силіконовою трубкою.

Стандартні точки введення троакарів для ЛХЕ не завжди є оптимальними у
зв’язку з антропометричними й анатомічними особливостями хворих
(статура, величина надчеревного кута, ріст, топографія жовчного міхура
тощо), що призводить до створення технічних труднощів під час виконання
оперативного втручання. Нами розроблена математична модель троакарних
точок, що дозволяє оптимізувати вибір троакарних точок для виконання ЛХЕ
з урахуванням анатомічних особливостей конкретного хворого, що сприяє
зниженню ймовірності виникнення технічних інтраопераційних труднощів,
пов’язаних з неоптимальним розташуванням троакарів. Найбільш оптимальний
кут сходження основних маніпуляторів у зоні впливу має наближатися до
90(, що було одним з базисних положень при розробці математичної моделі.

Основним орієнтиром для вибору оптимальних точок введення троакарів при
ЛХЕ була область трикутника Кало як найбільш важкодоступна й складна в
анатомічному плані зона втручання. Вибір оптимальних точок здійснювали з
урахуванням особливостей розташування жовчного міхура та розмірів
передньої стінки черевної порожнини. При виборі оптимальних точок
ураховувався об’єм пневмоперитонеуму і зміщення при цьому передньої
черевної стінки.

Алгоритм математичної моделі троакарних точок можливо представити у
вигляді послідовності таких блоків (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм математичної моделі.

Блок 1 служить для отримання масиву координат точок операційного поля.
Вхідними даними для нього є координати, що визначали за даними УЗД
(відстань розташування шийки жовчного міхура від поверхні передньої
стінки черевної порожнини, відстань від проекції жовчного міхура на
передню стінку черевної порожнини до середньої лінії живота та до лінії,
яка проходить перпендикулярно середній лінії живота через умбілікальну
точку). Блок 2 необхідний для формування масиву координат точок поверхні
передньої черевної стінки. Вхідними даними для нього є відстань від
умбілікальної точки до епігастральної точки, відстані від середньої
лінії живота до правої середньоключичної та правої середньої пахвової
ліній. Блок 3 призначений для виведення на дисплей у графічному режимі
просторової картини моделей ділянки (передньої черевної стінки) й
операційного поля в тримірній системі координат з використанням
стандартних процедур графічного редактора ТurboРascal. Блок 4 виконує
функції знаходження двох оптимально розташованих точок з дискретної
безлічі точок ділянки. За допомогою блока 5 відбувається виведення на
дисплей в графічному режимі топографічної картини розташування
оптимальних точок уведення троакарів.

Інтраопераційно була підтверджена адекватність математичної моделі:
технічних труднощів, пов’язаних з неоптимальним розташуванням троакарів,
при виконанні ЛХЕ з використанням математичної моделі визначення
координат троакарних точок не виникало.

При вивченні імунологічного статусу відзначено, що ускладнені форми ЖКХ
викликають розвиток вторинного імунодефіциту, ступінь прояву якого
залежить від форми запалення жовчного міхура. У хворих на хронічний
ускладнений калькульозний холецистит виявлено зміни імунореактивності
організму, які характеризуються дисфункцією клітинної й гуморальної
ланок імунітету, що проявлялося вірогідним зниженням вмісту Т-загальних
(50,6±0,7%, pD‚?¶¶ ? TH a /eeeeTHeNAe·THTHTHTHTHTHTHTHTHTHTH @&`„a$ 6 D¶? ? a a ,h/oe1E3iiiiiiiiiiiUOOCCCCCCCCC >E33/47AE8?8?:b=„>,?†@*CjD”FlGeG3/4H`L:O~RVWxXF\†]n^
`”a’eoooooaooaoooo*ooooooooooo

??Z1/4oooooooooooooocssooooooOO

a$

Y’†††znzzzzb

,

.

Ae

AE

6кому вмісті ЦІК і В-лімфоцитів у порівнянні з показниками контрольної
групи.

На 3 день післяопераційного періоду у хворих основної групи відзначена
тенденція до відновлення показників імунореактивності організму, тоді як
у хворих контрольної групи не виявлено відмінностей від показників
першого післяопераційного дня.

В основній групі на 5-7 день після операції у хворих на хронічний
калькульозний холецистит вміст Т-загальних лімфоцитів, CD4+, CD8+,
концентрація сироваткового лізоциму, рівень Ig А, Ig G, Ig М, ІФ й АФ
вірогідно (р(0,05) не відрізнялися від норми, а вміст В-лімфоцитів та
рівень ЦІК були вище на 22,1% і 10,8% відповідно. У хворих на гострий
калькульозний холецистит досягли межі нормальних значень концентрація
сироваткового лізоциму, АФ і рівень Ig М, тоді як нижче рівня норми були
вміст Т-загальних лімфоцитів, CD4+, CD8+, рівень Ig А і Ig G на 8,3%,
5,4%, 9,6%, 13,3% і 4,1% відповідно. ІФ, вміст В-лімфоцитів і рівень ЦІК
перевищували норму на 4,1%, 27,0%, 22,5%. У хворих контрольної групи до
цього часу жоден з досліджуваних показників не досяг межі нормальних
значень.

У контрольній групі у хворих на хронічний калькульозний холецистит на
12-14 день після операції досягли рівня норми ІФ, АФ, концентрація
сироваткового лізоциму, рівень Ig G і Ig М. У хворих на гострий
калькульозний холецистит виявлена нормалізація ІФ і концентрації
сироваткового лізоциму. Інші досліджувані показники вірогідно
(р(0,001-0,05) відрізнялися від норми.

Таким чином, оперативне втручання у хворих з ускладненими формами ЖКХ
викликало пригнічення імунологічних показників, ступінь прояву якого
залежав від вихідного стану імунної системи й обсягу операційної травми.
ЛХЕ у хворих з ускладненою ЖКХ викликає менш виражені порушення в
ранньому післяопераційному періоді з більш коротким терміном відновлення
в порівнянні з ТХЕ. Виявлені порушення обґрунтовують застосування в
комплексному лікуванні імунокоригуючої терапії.

У хворих з ускладненими формами ЖКХ виявлено вірогідне (р(0,001)
підвищення рівня МСМ: при хронічному калькульозному холециститі в
основній групі (0,341(0,013 од. опт. щільн.) на 42,1% і в контрольній
групі (0,335(0,019 од. опт. щільн.) на 39,6%, при гострому
калькульозному холециститі в основній групі (0,443 0,023 од. опт.
щільн.) на 84,6% і в контрольній групі (0,439 0,039 од. опт. щільн.) на
82,9%. Більш високий рівень МСМ відзначено у хворих на гострий
гангренозний калькульозний холецистит і місцевий перитоніт, а також з
механічною жовтяницею. У перший день після операції у хворих на
ускладнені форми ЖКХ відзначене подальше підвищення рівня МСМ. При
порівнянні показників основної й контрольної груп вірогідних
відмінностей не виявлено (р(0,05). Починаючи з 3-го післяопераційного
дня виявлено зниження вмісту МСМ, але при цьому не відбувалося
вірогідного відновлення до рівня норми. Так, на 5-7 день після ЛХЕ у
хворих на хронічний калькульозний холецистит вміст МСМ перевищує рівень
норми на 13,8%, у хворих на гострий калькульозний холецистит – на 23,3%.
На 12-14 день після ТХЕ у хворих на хронічний калькульозний холецистит
рівень МСМ вище рівня норми на 22,9%, у хворих на гострий калькульозний
холецистит – на 27,9%.

При вивченні показників ПОЛ-АОЗ у хворих на ускладнені форми ЖКХ
виявлено вірогідне (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020