ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО
МЕЛЬНИКОВ ВОЛОДИМИР АРКАДІЙОВИЧ
УДК: 617.53 – 002.36 – 06 – 07 – 08
Флегмони шиї та їх ускладнення: клініка, діагностика, лікування
14.01.03 – ХІРУРГІЯ
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
ЛЬВІВ – 2005
Дисертацією є рукопис
Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені
Данила Галицького МОЗ України
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Герич Ігор Дионізійович, професор кафедри
загальної хірургії Львівського національного медичного університету
імені Данила Галицького МОЗ України
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Багіров Мамед Мансурович, професор
кафедри пульмонології Київської медичної академії післядипломної освіти
ім. П. Л. Шупика МОЗ України;
доктор медичних наук, професор Фелештинський Ярослав Петрович, професор
кафедри загальної хірургії Національного медичного університету ім. О.О.
Богомольця МОЗ України;
Провідна установа:
Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків
Захист дисертації відбудеться 18 березня 2005 року о 14 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському
національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України
(79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69)
З дисертацією можна ознайомитися в науковій бібліотеці Львівського
національного медичного університету імені Данила Галицького (79000, м.
Львів, вул. Січових Стрільців, 6).
Автореферат розісланий 12 лютого 2005 року.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
Чуклін С. М.ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Незважаючи на прогрес у профілактиці, діагностиці та
лікуванні хірургічних гнійно-запальних захворювань (ГЗЗ), кількість
хворих з цією патологією має тенденцію до зростання (Nicklaus Р. et al.,
1996; Uram J. et al., 1998; Герич І.Д., 1998; Волошин В.А., 2001; Luiz
U. et al., 2002). Аналіз науково-медичної літератури дозволяє
стверджувати, що частка ГЗЗ у загальній структурі хірургічної
летальності сягає 62 % (Гирко Е.И., 1990; Irani B. et al., 1992; Бажанов
Н.Н. и соавт., 1997; Атанов Ю.П., 1998; Samer J. et al., 2001). Водночас
зростає кількість післяопераційних ускладнень, які трапляються в
середньому у 30 % пацієнтів (від 2 % до 70 % ? залежно від характеру
захворювання). Провідне місце у структурі ГЗЗ займають нагнійні процеси
з локалізацією в межах шиї – флегмони шиї (ФШ), особливо їх форми, які
вирізняються схильністю до важкого клінічного перебігу і розвитку
численних каскадних ускладнень — сепсису, черепно-мозкових ускладнень
тощо (Isaacs L. et al., 1993; Лобода Г.П., 2001; Цеймах Е.А. и соавт.,
2001; Абызов Р.А., 2002; Салієва З.С., 2003). Це пов’язано з анатомічною
особливістю будови шиї – обмеженої зони, насиченої життєво-важливими
структурами, магістральними судинами та клітковинними просторами,
з’єднаними зі суміжними регіонами (грудна клітка, переднє і заднє
середостіння, плевральні порожнини, голова). Проте, результати лікування
ФШ залишаються незадовільними: зростає кількість каскадних
гнійно-септичних ускладнень (медіастиніт, сепсис, поліорганна
дисфункція, тощо – 40 – 80 %); привертає увагу несвоєчасна і нерідко
помилкова діагностика важких ускладнень ФШ, що детермінує надто високу
летальність (7 – 70 %) (Isaacs L. et all., 1993; Zietek E. et al., 1998;
Егорова О.А., 2000; Зуев В.П. и соавт., 2000; Цеймах Е.А., 2003).
Незважаючи на актуальність зазначеної проблеми, існує небагато робіт,
присвячених сучасним технологіям і комплексному лікуванню ФШ. Зазвичай
автори статтей, присвячених ФШ, обмежуються аналізом конкретних
клінічних спостережень цієї патології (Civen R. et al., 1993; Наголкина
Л.М., 1994; Mikami K. et al., 1997 Вольфовский В.З., 1998; Feldman D. et
al., 2000; Buczynski K. et al., 2003).
Із літературних джерел відомо, що відсутня єдина уніфікована
класифікація ФШ (Тимофеев А.А., 1988; Стручков В.И. и соавт., 1991;
Тимофеев А.А., 1995). Різні автори наводять дуже суперечливі цифри
стосовно летальності при ФШ. Це, значною мірою, визначає і проблему
лікування — тобто, через морфологічну невизначеність, або невірну
діагностичну деталізацію, часто принципи лікування ФШ є далекими від
оптимальних (Шаргородский А.Г., 1989; Кисилева Т.А., 1992; Бажанов Н.Н.,
1995; Herrera D. et al., 2000). Залишаються відкритими і питання
дефініції обсягу оперативних втручань (ОВ) при різних видах ФШ,
використання відкритого та закритого способів дренування ран, об’єму
хірургічного усунення уражених тканин, консервативної, зокрема,
антибактерійної терапії, тощо (Gidlley P. et al., 1997; Алексанина Й.П.,
1998; Батырбекова Ф.Р., 1999; Іванова М.А., 2001; Kai-Ping Chang et al.,
2002).
Окремою проблемою ФШ є анестезіологічне забезпечення хворих. Стандартом
знеболювання при виконанні ОВ у щелепно-лицевій зоні, більшість хірургів
вважає місцеву анестезію; понадто – в деяких сучасних літературних
джерелах факт зменшення питомої ваги місцевої анестезії під час ОВ на
шиї, трактується, як помилкова, неадекватна, регресивна тенденція
(Стручков В.И. и соавт., 1991; Дурнова Е.А., 1998; Готь І.М. і співавт.,
1999; Львова Л.В., 2002).
Іншим нерозпрацьованим питанням, пов’язаним зі знеболюванням при ОВ з
приводу ФШ, є проблема інтубації при короткій шиї або набряку тканин та
інших змінах, спричинених цією патологією (Тимофеев А.А., 1988; Герич
І.Д., 1998; Constantinidis J. et al., 1998; Du X. et al., 2000; Ушаков
Р.В., 2003).
Отож, невирішені аспекти класифікації, діагностики та лікування,
дозволяють визнати ФШ однією із актуальних проблем сучасної хірургії,
яка вимагає подальшого розпрацювання, що обґрунтовує доцільність
виконаного наукового дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана згідно з планом НДР Львівського національного медичного
університету (ЛНМУ) імені Данила Галицького, Державна реєстрація №
0100U002259, “Розробити профілактичну програму, діагностичний алгоритм
та лікувальну тактику при гнійно-запальних процесах м’яких тканин,
підшлункової залози та парапанкреатичної клітковини, а також синдрому
системної запальної відповіді, основану на з’ясуванні особливостей
етіологічних чинників, імунологічної реактивності організму, характеру
порушень зсідально-протизсідальної та кініно-калікреїнової системи та
рівня ендотоксинів крові”.
Мета і задачі дослідження. Мета: поліпшення результатів лікування хворих
на різні види ФШ шляхом розпрацювання методів діагностики, хірургічного
лікування, консервативної терапії та профілактики ускладнень.
Для досягнення цієї мети передбачалося вирішити наступні завдання:
Визначити основні структурно епідеміологічні характеристики та спектр
ускладнень ФШ.
З’ясувати підґрунтя та основні причини незадовільних результатів
традиційної діагностики і лікування хворих на ФШ та їх ускладнень.
Розпрацювати класифікацію ФШ, окреслити основні клінічні та морфологічні
форми ФШ.
Скласти схему комплексної діагностики ФШ та їх ускладнень.
Створити алгоритм комплексного лікування з оптимізацією диференційованих
способів хірургічного лікування хворих із різними формами ФШ.
З’ясувати причини та механізм розвитку ускладнень ФШ і розпрацювати
комплекс заходів їх профілактики.
Об’єкт дослідження – пацієнти з ФШ різної локалізації та їх
ускладненнями.
Предмет дослідження – причини, патогенез, діагностика, лікування ФШ і
профілактика їх ускладнень.
Методи дослідження – клінічні, лабораторно-біохімічні, бактеріологічні,
інструментальні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше з’ясовано основні
структурно-епідеміологічні характеристики ФШ і спектр їх ускладнень.
Визначено чинники, які формують підґрунтя незадовільних результатів
лікування ФШ: домінування у клінічній картині суб’єктивних і
загально-соматичних виявів ГЗЗ, на тлі дисфункції органів шиї та
ротоглотки, високу інцидентність сепсису (30 %) з 10 % рівнем
гіперергічного перебігу, переважання поширених ФШ (ПФШ) з прогностично
несприятливою локалізацією (дно порожнини рота (ДПР), підщелепова та
передньо-бокова поверхня шиї) і схильністю до різновекторного
розповсюдження, кореляцію важкості ФШ з одонтогенним ґенезом (39,7 %),
гнильним або анаеробним характером патології (1/4 випадків) та глибоким
(паравісцеральним) розташуванням гнійних вогнищ. Обґрунтовано
доцільність розподілу первинних ускладнень ФШ на локальні перифокальні,
локальні дистантні, загально-септичні та загально-інтоксикаційні.
З’ясовано характер типових помилок і недоліків рутинної
діагностично-лікувальної програми при ФШ. Окреслено типову структуру
причин і механізмів розвитку вторинних післяопераційних ускладнень ФШ.
Вперше розпрацьовано класифікаційну схему ФШ, яка ґрунтується на
врахуванні топографо-анатомічних характеристик ФШ, особливостей їх
клінічного перебігу, причин розвитку та характеру можливих первинних і
вторинних ускладнень. Створено оригінальний алгоритм діагностики ФШ та
їх ускладнень. Оцінено інформативність допоміжних методів діагностики
ФШ, зокрема вперше –допплеросонографії, яка дозволяє виявляти
гемоциркуляційні порушення в основних судинах шиї внаслідок їх
екстравазальної компресії запальним інфільтратом.
Запропоновано оригінальний діагностичний підхід зі застосування
обов’язкового та додаткового спектру досліджень, модифіковано критерії
оцінки важкості хворих на ФШ.
Розпрацьовано диференційовану тактику комплексного лікування хворих з
різними формами ФШ.
Вперше розпрацьовано показання до “відкритого” та “закритого” методу
лікування ФШ, запропоновано нові методи дренування та закриття ран.
З’ясовано основні причини та механізми розвитку ускладнень ФШ і
розпрацьовано комплекс заходів для їх профілактики.
Практичне значення одержаних результатів. Врахування основних
структурно-епідеміологічних характеристик ФШ, підґрунтя та основних
причин незадовільних результатів конвенційної програми діагностики і
лікування цієї патології дозволяє суттєво поліпшити рівень надання
медичної допомоги хворим на ФШ. Алгоритмічний принцип діагностики та
застосування диференційованих хірургічних підходів до пацієнтів з
різними формами ФШ зменшує кількість діагностичних помилок, оптимізує
обсяг ОВ і консервативної терапії, зменшує частоту виникнення вторинних
ускладнень ФШ і, назагал, вірогідно покращує результати лікування цієї
категорії хворих.
Розроблено діагностично-лікувальну програму, яка сприяє поліпшенню
результатів своєчасного розпізнавання цієї патології, запобігає
поширенню ФШ і розвитку ускладнень. Оцінено ефективність “закритого”
методу проточного промивання рани після розкриття ФШ (Раціоналізаторська
пропозиція № 757 від 16.12.02). Розпрацьовано та апробовано з
позитивними результатами варіант тимчасового закриття післяопераційних
ран за допомогою антиконтракційних швів-петельок (Раціоналізаторська
пропозиція № 758 від 20.12.02) та спосіб біологічно-сорбційного
дренування гнійних ран шиї (Раціоналізаторська пропозиція № 1772 від
06.03.03).
Розпрацьовано оригінальну нову класифікацію ФШ, яка враховує
топографо-анатомічні варіанти їх локалізації, особливості клінічного
перебігу, основні причини розвитку, а також поширеність процесу,
характер структурних змін у тканинах і можливих ускладнення (Авторське
право на твір “Класифікація флегмон шиї” № 7441 від 06.05.03).
Результати досліджень з позитивним ефектом впроваджено у практичну
діяльність хірургічних відділень комунальної міської клінічної лікарні
швидкої медичної допомоги міста Львова (КМКЛШМД), відділення
щелепно-лицевої хірургії КМКЛШМД, хірургічному відділенні № 2 клініки
загальної хірургії анестезіології та реаніматології Донецького
державного медичного університету імені М. Горького, хірургічному
відділенні Чернігівської обласної лікарні, стоматологічному відділенні
Чернігівської обласної лікарні, хірургічних відділеннях № 1 та № 2
міської клінічної лікарні № 1 м. Вінниці, відділенні гнійної хірургії
18-ої міської клінічної лікарні м. Харкова, хірургічному відділенні
Буської ЦРЛ.
Основні наукові положення дисертації включені до лекційного матеріалу та
використовуються під час клінічних занять зі студентами на кафедрі
загальної хірургії ЛНМУ ім. Данила Галицького.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним самостійним
науковим дослідженням Мельникова В.А.. Автор здійснив планування роботи,
опанував необхідні методи обстеження. Лікування хворих, включаючи ОВ,
дисертант провів самостійно та з участю практичних лікарів і працівників
КМКЛШМД і ЛНМУ. Дисертант особисто здійснив аналіз та інтерпретацію
результатів фізикального та допоміжних методів обстеження хворих. Він
визначив тематику, проблему і концепцію викладення матеріалу, наведеного
у публікаціях за темою дисертаційної роботи. Співавторство інших
дослідників, полягає, здебільшого, в їх консультативно-технічній
допомозі та співучасті у лікувально-діагностичному процесі.
Апробація результатів дисертації. Результати досліджень та основні
наукові положення роботи висвітлено у доповідях на: науково-практичній
конференції, присвяченій 25-річчю створення Львівської комунальної
міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (Львів, 1997); 5-й
міжнародній студентській конференції (Ґданськ, Польща 1997); 6-й
міжнародній студентській конференції (Ґданськ, Польща 1998); ІІ
ювілейній навчально-методичній та науково-практичної конференції
завідувачів кафедр хірургічних хвороб стоматологічних факультетів
медичних ВНЗ України (Полтава, 1998); І науково-практичній конференції
“Актуальні питання гнійної хірургії” (Львів, 1998); науково-практичній
конференції, присвяченій 30-річчю 8-ї лікарні м. Львова (Львів, 1999);
ІІ науково-практичній конференції “Антибіотикопрофілактика в хірургії”
(Львів, 1999), науково-практичній конференції “Актуальні питання
множинної і поєднаної травми” (Львів, 2000); Всеукраїнській
науково-практичній конференції “Хірургічний сепсис” (Львів, 2001);
Всеукраїнській науково-методичній конференції “Актуальні питання
фармацевтичної та медичної науки та практики” (Запоріжжя, 2003);
Всеукраїнській хірургічній науково-практичній конференції студентів та
молодих вчених, присвяченій пам’яті Марти Коритко, (Львів, 2004), І
Всеукраїнській науковій конференції з міжнародною участю “Актуальні
проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії” (Львів,
2004); Всеукраїнській науково-практичній конференції, присвяченій
50-річчю кафедри загальної хірургії ЛНМУ “Актуальні питання
абдомінальної та гнійно-септичної хірургії” (Львів, 2004).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 21 друковану працю,
зокрема 4 статті у ліцензованих ВАК України журналах, 17 – у матеріалах
і тезах конференцій.
Структура і обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, п’яти
розділів, висновків, переліку використаних літературних джерел (118
вітчизняних і 83 зарубіжних) і додатку з копіями актів впровадження.
Повний обсяг роботи становить 247 сторінок. Дисертація ілюстрована 24
рисунками, 47 таблицями, 4 витягами з історій хвороб, додатком з копіями
актів впровадження.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження. Основу клінічного матеріалу дисертації
становлять клінічні спостереження 173 осіб, розділених на чотири групи.
До першої – ретроспективної групи віднесено 63 пацієнти, яких від 1985
до 1997 року лікували з приводу ФШ у КМКЛШМД та інших медичних установах
м. Львова. Виокремлення ретроспективної контрольної групи хворих
здійснено з метою аналізу переваг і з’ясування недоліків традиційної
діагностично-лікувальної програми. Другу (основну) групу утворило 50
хворих з ФШ та їх ускладненнями, яких лікували у клініці загальної
хірургії ЛНМУ та відділі ЩЛХ КМКЛШМД у період від квітня 1999 до травня
2003 року згідно з розпрацьованими в дисертації
діагностично-лікувальними принципами. Третю (контрольну) групу утворило
30 осіб з аналогічною патологією, яких від квітня 1999 до травня 2003
року лікували у клініці загальної хірургії ЛНМУ за традиційними
методами. Четверту (другу контрольну) групу сформували із 30 практично
здорових людей – донорів відділення переливання крові КМКЛШМД (1999 –
2003 рр.), яких використовували для виведення коректних показників норми
основних лабораторних методів дослідження, застосованих у дисертації та
верифікації нормальних структурно-анатомічних, синтопічних особливостей
шиї в нормі за результатами інструментальних методів обстеження
(допплерографія, ультрасонографія тощо).
Співвідношення чоловіки/жінки у трьох групах статистично істотно не
відрізнялося і знаходилося у межах 2 : 1 та 1 : 1,5. Суттєво не
відрізнявся також і середній вік у всіх групах пацієнтів. Отож, у
ретроспективній групі середній вік хворих становив 43,27±2,29 року, в
основній – 33,92 ± 2,37 року, контрольній – 40,6 ± 3,21 року
(р>0,05).
У процесі обстеження хворих застосовано передовсім клінічний метод, який
полягав у з’ясуванні скарг, анамнезу, клінічних симптомів, фізикальному
огляді пацієнта (перкусія, аускультація, пальпація та ін.), виявленні
клінічних симптомів гнійно-септичної патології, їх ускладнень і
супровідної патології.
З лабораторно-біохімічних методик застосовували традиційний обсяг
аналізів: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, цукор крові,
визначення рівня білірубіна, білку крові, електролітного балансу,
коагулограми, які відповідали загальновизнаним вимогам.
Бактеріологічні дослідження були традиційними і полягали у зборі проб
матеріалу для досліджень, його транспортуванні та аеробо-анаеробному
культивуванні на живильних середовищах, виділенні чистої культури,
ідентифікації колонізованих мікроорганізмів, визначенні їх чутливості до
антибіотиків та аналізі результатів дослідження.
З інструментальних застосовували переважно променеві методи
візуалізації, зокрема, рентгеноскопію, рентгенографію, ультрасонографію,
допплерографію, комп’ютерну томографію. Також використовували пункцію
вогнища патології.
Статистичне опрацювання результатів власних досліджень виконували з
допомогою пакетів прикладних комп’ютерних програм для
варіаційно-статистичного аналізу показників медико-біологічних і
епідеміолоґічних досліджень – “GraphPad InStat 3.00 for Windows 95” та
“Excel 2000”.
Результати досліджень.
Структурно-епідеміологічні характеристики ФШ. Причини ФШ. Домінуючою
причиною розвитку ФШ у 39,68 % хворих була одонтогенна патологія –
періодонтити, карієс, періостити, тощо. Запальні процеси ЛОР-органів
(ангіни, тонзиліти) були другою за частотою причиною виникнення ФШ
(15,87 %). Встановити причину ФШ у 20,64 % – було неможливо. Рідше ФШ
спричинялися ін’єкціями наркотичних речовин у магістральні судини шиї
(12,7 %), зовнішньою травмою органів шиї (6,35 %), ятрогенними
пошкодженнями (4,76 %) при виконанні рутинних маніпуляцій, таких як
інтубація трахеї, фіброгастродуоденоскопія, непряма ларингоскопія тощо.
Типові зони розміщення локальних флегмон шиї (ЛФШ). У 12,69 % хворих ЛФШ
розміщувалися у підщелепній та у 6,34 % – у крилощелепній ділянках. У
латеральному трикутнику шиї локалізувалося 4,76 % ФШ. Рідше гнійний
процес локалізувався у супрастернальній ділянці – 4,76 %, у надключичній
зоні й у просторі Грубера – відповідно по 1,58 %.
Типові зони розміщення ПФШ. Домінували флегмони ДПР (20,63 %). У 14,28
% хворих процес займав передню бокову поверхню на всій протяжності шиї.
Флегмони футляру судинно-нервового пучка (СНП) шиї та флегмони піхви
кивального м’яза траплялися у приблизно рівних кількостях – 11,1 % та
9,52 % відповідно. Рідше констатовано центральні флегмони (7,93 %),
флегмони бокового трикутника шиї та надключичної ділянки з
розповсюдженням на плече та спину (3,11 %).
Напрямки розповсюдження ПФШ. Флегмони ДПР поширювалися на крило-щелепну
ділянку, а також на передню поверхню шиї, минаючи природний бар’єр у
ділянці під’язикової кістки, з подальшим розповсюдженням у надгрудинний
простір і переднє середостіння. З’ясовано, що флегмони піхви кивального
м’яза та футляру СНП шиї мають тенденцію до розповсюдження у 4-х
напрямках: краніальному та торакальному, відтак із поширенням на
надгрудинний простір і верхнє середостіння; передньому напрямку з
поширенням на передню поверхню шиї, а потім у середостіння (30,1 %);
задньому напрямку ? на латеральний трикутник шиї з подальшим
розповсюдженням на плече (11,1 %) та спину (6,35 %).
Глибина залягання. Третина (30,12 %) ПФШ були поверхневими, тобто, не
розповсюджувалися глибше власної фасції шиї. Інші дві третини ФШ (69,88
%) були глибокими і розповсюджувалися у паравісцеральні та
превісцеральні простори шиї: претрахеальний, ретроезофагеальний,
навколосудинний простір.
Традиційні підходи до діагностики і лікування ФШ та їх недоліки.
Діагностична програма у пацієнтів ретроспективної групи носила характер
рутинної або традиційної. Зокрема, після оцінки загального стану всіх
пацієнтів з ФШ поділяли на хворих з “важким” і “легким” перебігом ФШ.
Пацієнтам обох груп проводили загальний аналіз крові та сечі, після чого
хворих із “легким” перебігом ФШ госпіталізували у хірургічне відділення
з подальшим проведенням ОВ. Хворих із “важкими” перебігом ФШ піддавали
додатковому обстеженню (консультація суміжних спеціалістів, збір крові
для біохімічних аналізів), госпіталізували у хірургічне відділення, де
після короткотривалого передопераційного приготування проводили ОВ.
Пацієнтів, стан яких розцінювали як вкрай важкий, переводили в
реанімаційно-анестезіологічне відділення (РАВ) з метою стабілізації
загального стану та приготування до ОВ. Такий традиційний підхід до
діагностики мав суттєві недоліки. Недооцінка важкості стану пацієнта,
локалізації гнійника, його глибини та поширеності спричиняла
незадовільні результати лікування, які були зумовлені недостатнім
передопераційним приготуванням (19,04 %), вибором невідповідного
знеболення під час ОВ (36 % осіб були оперовані під місцевим
знеболенням), недостатньою радикальністю ОВ (70,53 %), неповноцінним
післяопераційним лікуванням (78 %). Із 22 (36 %) хворих, оперованих під
місцевою анестезією, у 16 (26,2 %) було виконано повторні операційні
втручання (ПОВ) (?2 = 2,778; р=0,0956). На противагу цьому, із 39 (64 %)
пацієнтів, оперованих під загальним знеболенням, необхідність виконання
ПОВ виникла лише у 2 (3,27 %) хворих (?2= 58,141; р:,
V
”
AE
?
??????
E
,
.
V
OOO?O?O?OaaaaAA?A‚a!
1/2O
???????????аведених обстежень пацієнтів оцінюють за модифікованими нами
критеріями важкості стану: а) свідомість (потьмарена або відсутня); б)
шкірні покриви (бліді, ціанотичні, жовтушні); в) ознаки медіастиніту
(наявність болю за грудиною); г) ознаки сепсису (критерії
Bone); д) гіперглікемія (> 8,0 ммоль/л); е) білірубінемія (> 20,5
ммоль/л); ж) вік хворих (понад 50 років); з) наявність дислокації
органів шиї (свідчить про глибину та поширеність флегмони). Відтак, ФШ
розподіляють на ПФШ з важким (> 3-х критеріїв) або не важким (до 3-х
критеріїв) перебігом. Хворих на ПФШ із важким перебігом госпіталізують у
РАВ з метою стабілізації стану та приготування до ОВ, а пацієнтів з не
важкими ПФШ скеровують у хірургічне відділення, де їм проводять
відповідне передопераційне приготування, а відтак виконують ОВ.
Хірургічне лікування ФШ. На підставі узагальненого досвіду лікування 173
пацієнтів із ФШ і з урахуванням повідомлень у літературі ми розпрацювали
наступні загальні принципи виконання ОВ при ФШ.
І. При ФШ ефективність ОВ прямопропорційно залежить від адекватної
передопераційної діагностики, а саме від ретельного з’ясування з
допомогою візуалізаційних методів локалізації, поширення, глибини та
розповсюдження гнійника, його синтопії стосовно судин та органів шиї,
наявності і характеристики первинних ускладнень.
ІІ. Залежно від передопераційно з’ясованих характеристик пацієнти з ФШ
підлягають розподілу на окремі тактичні групи (важкі/не важкі,
ускладнені/не ускладнені, глибокі/поверхневі та ін.), стосовно кожної з
яких застосовується спеціальне передопераційне приготування,
здійснюється диференційований вибір знеболювання (згідно з
анестезіологічним алгоритмом і модифікованими критеріями важкості ФШ) і
виконуються диференційовані за обсягом і характером види хірургічних
втручань.
ІІІ. При ФШ в умовах запально змінених тканин ОВ мусить ґрунтуватися
виключно на топографо-анатомічних принципах, які можна зреалізувати
головно за рахунок передопераційної ретельної візуалізації гнійного
вогнища, прецизійної субопераційної ревізії та максимальної технічної
ощадності при виконанні ОВ.
ІV. ОВ при ФШ мусить бути адекватним, а саме забезпечувати повноцінний
та достатній розтин, широку експлорацію тканин і ревізію зони ураження з
урахуванням сусідніх анатомічних футлярів, контроль над шляхами
можливого поширення гною, елімінацію гною та максимальне видалення
очевидних і неочевидних некрозів, повноцінне дренування рани.
V. При некротичних і поширених формах ФШ, незалежно від радикальності
первинного ОВ, технологія лікування повинна передбачати застосування
планових, прогнозованих етапних ОВ.
Запропоновані принципи хірургічного лікування хворих були застосовані
під час операцій при ФШ різної локалізації. Проте, залежно від виду і
основних прикладних характеристик конкретного гнійно-запального вогнища
шиї, ці принципи трансформувалися у чіткий за обсягом і
тактично-маніпуляційними діями стандартизований протокол ОВ,
диференційовано адаптований для кожної конкретної форми ФШ.
Флегмона ДПР. Розріз шкіри та підшкірної клітковини проводимо по лінії –
бісектрисі кута нижньої щелепи (відступивши 1 см нижче його верхівки) до
середини умовної лінії, яка з’єднує правий та лівий кут нижньої щелепи
(не доходячи 1 см до середньої лінії шиї) та ще два розрізи – симетрично
і паралельно нижньому краю нижньої щелепи (довжиною до 2,5 – 3 см).
Відтак, за допомогою Куперівських ножиць або кровозупинного затискача
відшаровуємо краї рани від m. platysma та fascia colli superficialis.
Розсікаємо підшкірний м’яз з прилеглою фасцією над розведеними браншами
затискача на всьому протязі ран. Виконуємо гемостаз у рані з допомогою
діатермокоагулятора та накладанням лігатур на судини. Відводимо
підщелепову залозу разом з капсулою донизу та проводимо ревізію
підщелепного простору, обережно розшаровуючи клітковину між залозою та
глибоким листком власної фасції шиї. Після цього розкриваємо гнійник,
висікаємо некрози та усуваємо знекротизовані лімфатичні вузли.
З метою перевірки можливого поширення гною в інші анатомічні простори ми
використовуємо метод рівномірної пальцевої компресії прилеглих до рани
тканин, особливо в проекції футлярів піхви СНП шиї та кивального м’яза.
При появі хоча б краплі гною в рані (особливо – в паравазальних зонах)
після виконання цієї маніпуляції стверджуємо факт поширення гнійника, а
отже поширюємо розріз у визначеному напрямку. Операцію завершуємо
промиванням ран розчином антисептика (бетадин або 2 % перекис водню) та
дренуванням рани гумовими випускниками.
При очікуваній значній ексудації з рани дренування проводимо з допомогою
запропонованого нами біологічно-сорбційного дренажу (раціоналізаторська
пропозиція № 1772 від 06.03.03 р.). Цей метод розпрацьований у клініці
загальної хірургії ЛНМУ ім. Данила Галицького і апробований під час 15
(30 %) хірургічних втручань у пацієнтів основної групи з ФШ різної
локалізації з позитивними кінцевими результатами, про що свідчила у 100
% випадків відсутність ранових ускладнень, пов’язаних з використанням
дренажів, прискорення очищення (? 3,1 ± 0,2 дня) та загоєння
рани (? 2,7 ± 0,3 дня) у хворих, яким застосовували цей вид дренування.
Зазначений варіант ОВ був успішно застосований у 29 (58 %) хворих
основної групи з флегмонами ДПР, про що свідчив післяопераційний перебіг
без розвитку ускладнень (100 %), нормалізація стану пацієнтів (4,2 ± 0,3
доби), швидке очищення (7,2 ± 4,1 доби) та загоєння післяопераційних ран
(11,2 ± 2,1 дня), а головне – відсутність вимушених ПОВ (100 %).
Флегмона піхви кивального м’яза. Лінію розтину визначаємо за
результатами УСГ: якщо ФШ охоплює магістральні судини, то доступ
здійснюємо вздовж переднього краю кивального м’яза, при латеральному
розташуванні – вздовж заднього краю або через латеральну порцію цього
м’яза. Незалежно від проекції розтину, в усіх випадках розріз проходить
уздовж заднього краю або через латеральну порцію цього м’яза. Пошарово
коагуляційно розсікаємо підшкірну жирову клітковину, поверхневу фасцію
та m. рlatysma. Поблизу переднього або заднього краю кивального м’яза
надсікаємо на протязі 5 мм зовнішню пластинку власної фасції шиї,
вводимо під фасцію затискач і розсікаємо її вздовж переднього краю м’яза
протягом усієї довжини рани. При цьому, зазвичай, розкриваємо гнійник.
Порожнину рани промиваємо антисептиком, висікаємо некротизовані залишки
м’яза, дренуємо рану виключно м’якими дренажами, у т. ч.
біологічно-сорбційними, які не спричиняють належків. Трубчасті м’які
латексні дренажі використовуємо лише у поєднанні із гумовою
смужкою-протектором для дренування гнійних запливів.
Флегмона СНП шиї. Операційний доступ, розкриття шкіри та підшкірної
клітковини ідентичні до попереднього ОВ. Після розкриття передньої
стінки піхви кивального м’яза останній відводимо ретрактором догори та
латерально. За пульсацією або скелетотопічно визначаємо локалізацію
сонної артерії і дозовано компремуємо СНП шляхом пальцевого або
інструментального притиснення судин у нижньому куті рани, що дозволяє
контурувати магістральні судини і сприяє кращій орієнтації під час ОВ.
Надсікаємо зовнішню стінку фасціальної піхви СНП впродовж 4 мм у ділянці
з’єднання переднього та заднього листків кивального м’яза в проекції
його нижньої третини. Вводимо під передній листок піхви кровозупинний
затискач. За ходом останнього розсікаємо піхву СНП на всьому протязі,
розкриваючи при цьому гнійник. Розшаровуємо клітковину СНП, проводимо
ревізію гнійного вогнища, видаляємо некрози, уражені паравазальні
лімфатичні вузли. При наявності інфільтрації паравазальної клітковини
нижніх відділів spatium vasonervorum обов’язково ревідуємо верхній
відділ переднього середостіння. З цією метою гостро розшаровуємо
клітковину вздовж fascia endocervicalis, проходимо в проміжок між
трахеєю та довгими м’язами передньої поверхні шиї, а потім й у верхній
відділ переднього середостіння, яке дренуємо поліхлорвініловими
трубками. Залишкову порожнину рани традиційно пухко тампонуємо марлевими
серветками з антисептиком (розчини йодобаку, бетадину).
Такий варіант ОВ був застосований у 7 (14 %) з 10 (20 %) хворих з
флегмоною піхви СНП шиї та флегмоною піхви кивального м’яза. До переваг
методу слід віднести відсутність інтраопераційних ускладнень, пов’язаних
із можливістю ятрогенного пошкодження магістральних судин шиї (100 %),
можливість безпечної та контрольованої ревізії верхнього середостіння
(100 %), широку експлорацію тканин (100 %), гладкий післяопераційний
перебіг у всіх пацієнтів.
З метою підвищення ефективного впливу лікування на очищення і загоєння
ран після розкритя поширених гнійних процесів на шиї ми запропонували
метод проточно-промивного лаважу (посвідчення на раціоналізаторську
пропозицію № 757 від 16.12.02 року), який забезпечує зменшення
ранової інтоксикації організму через постійне промивання порожнини рани
антисептиком (100 % випадків), скорочення термінів очищення ранової
поверхні (? 4,0 ± 0,1 дня) та суттєво швидші терміни появи грануляцій у
рані (4,3 ± 1,8 дня) і загалом сприяє скороченю термінів перебування
пацієнтів у стаціонарі (8,8 ± 3,6 дня).
При обширних післяопераційних ранах, незалежно від виду ОВ, ми
вдосконалили і успішно апробували антиконтракційні шви-петельки
(посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 758 від 20.12.02 р.),
які зменшують площу ранового дефекту та об’єм втрати білкового ексудату,
суттєво економлять перев’язувальний матеріал, збільшують площу
маніпуляційного простору під час перев’язок, зменшують ризик виникнення
внутрішньопорожнинних ускладнень, пов’язаних з контактом органів і
тканин.
Завершальним етапом нашої роботи було розпрацювання комплексу заходів,
який запобігає розвитку вторинних ускладнень ФШ і передбачає: а) вибір
адекватного методу знеболення при умові відмови від місцевої анестезії,
б) виконання радикального ОВ з ревізією можливих шляхів
поширення гною, в) застосування адекватної антибактерійної
терапії у перед- та післяопераційному періоді, г) оптимізацію
інфузійно-детоксикаційної терапії, д) ранню антикоагулянтну терапію.
Результати лікування. Застосування у хворих основної групи
опрацьованих діагностичного алгоритму та диференційованої тактики
лікування ФШ дозволило вагомо покращити безпосередні результати, у
порівнянні з хворими контрольної групи: підвищити інтенсивність
діагностики на 31 % (73 % проти 42 %; ?2=22,881; Р0,05), елімінувати вимушені ПОВ (0 проти 29,5 %
вимушених ПОВ; ?2=14,762; Р
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
