АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ
ім. акад. М.Д. СТРАЖЕСКА
МОШКОВСЬКА Юлія Олегівна
УДК 616.12-009.72+616.127-005.8]-005.1-08-005.6-08:
615.273.53
Зміни активності тромбоцитарного гемостазу у хворих із гострим
коронарним синдромом без елевації сегменту st під впливом
антитромботичного лікування
14.01.11 –Кардіологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ-2005
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Національному медичному університеті ім.
О.О.Богомольця
Науковий керівник: член-кореспондент АМН України
доктор медичних наук, професор
Нетяженко Василь Захарович,
Національний медичний університет
ім. О.О.Богомольця,
завідувач кафедрою пропедевтики
внутрішніх хвороб №1 (м. Київ)
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Шумаков Валентин Олександрович,
Інститут кардіології ім. акад.
М.Д. Стражеска АМН України, завідувач відділом інфаркту міокарда та
відновлювального лікування (м. Київ);
доктор медичних наук,
Долженко Марина Миколаївна,
Київська медична академія
післядипломної освіти ім.
П.Л. Шупика МОЗ України, доцент кафедри кардіології і функціональної
діагностики (м. Київ)
Провідна установа: Інститут терапії імені Л.Т. Малої АМН України,
відділ атеросклерозу та ІХС (м.
Харків)
Захист відбудеться „26 ” _ квітня_________ 2005 р. о _12___ годині
на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.616.01 Інституту
кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска АМН України (03680, м. Київ, вул.
Народного ополчення, 5).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту
кардіології
ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України за адресою: 03680, м. Київ,
вул. Народного ополчення, 5.
Автореферат розісланий „_22_” __березня_______ 2005 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
C.І. Деяк
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Згідно з даними Всесвітньої Організації Охорони
Здоров’я (ВООЗ), в більшості економічно розвинутих країн захворювання
кровообігу займають провідне місце в структурі захворюваності та
смертності (Бабова І.К., 2001; Смирнова І.П. і співавт., 2000). Майже в
усіх європейських країнах смертність від серцево-судинних захворювань
(CCЗ) складає біля 40% смертності від усіх причин у віці до 74 років. Як
не прикро, але саме вони на протязі останніх десятиліть є „вбивцею №1”,
забираючи щорічно життя 12-14 мільйонів людей. В Україні смертність від
ССЗ залишається стабільно високою, становлячи близько 900 випадків на
100 тис. населення (Дзяк Г.В. і співавт., 2003).
Серед захворювань серцево-судинної системи чи не найсерйознішу клінічну
проблему за рівнем потенційних ускладнень як на найближчому, так і на
віддалених етапах, не зважаючи на досягнення останніх десятиріч у
розкритті патогенезу та оптимізації лікувально-діагностичних підходів,
становлять гострі коронарні синдроми (ГКС) (Малая Л.Т., 2001, Нетяженко
В.З., 2000, Пархоменко А.Н., 2001, Campbell R.W., Chesebro J.H., 2000).
За даними останніх багатоцентрових досліджень, із всіх хворих, які
поступають до відділення інтенсивної терапії з приводу ГКС, до 70%
складають пацієнти з нестабільною стенокардією (НС) та інфарктом
міокарда без зубця Q. Ця категорія пацієнтів становить групу високого
ризику повторних ішемічних подій після виписки зі стаціонару. Найбільша
частота ускладнень відмічена в термін до 3 місяців, причому смертність
хворих до 6 місяців від моменту госпіталізації досягає рівня,
характерного для хворих з великовогнищевим інфарктом міокарда (ІМ) і
складає від 8 до 13% (Лутай М.И. с соавт., 2002). За статистичними
даними в Україні питома вага смертності від гострого ІМ становить 3,4%
серед всього населення та 8,2% – серед працездатного, в першу добу від
ІМ помирає до 40% пацієнтів.
Поняття „ГКС” одержало своє поширення в другій половині вісімдесятих
років (Грацианский Н.А., 1996; Малая Л.Т., 2000), після того як єдність
морфологічного субстрату – розрив атеросклеротичної бляшки або порушення
цілісності ендотелію та тромбоз на цьому розриві (або дефекті ендотелію)
– стала загальновизнаною. Як відомо, ризик виникнення тромбозу
невiд’ємно пов’язаний зі зрушеннями в системi гемостазу, перш за все,
первинного, тромбоцитарного. Факт вирішальної участі тромбоцитів та
системи плазміногену в коронароатеротромбозі за ГКС є незаперечним
(Грицюк А.И., 1988, Нетяженко В.З., 1999).
Одним із найважливіших аспектів „раннього” провадження хворих з
клінічним симптомокомплексом ГКС без елевації сегменту ST становить
розподіл їх відповідно до загрози небажаного виходу (Braunwald E. et
al., 2000, Bertrand M.E. et al., 2000, Pepine C.J., 2000, Boden V.E.,
2000). Найважливішим завданням медичних служб є рання діагностика
некрозу міокарда, тобто в період, коли ймовірність смертельних наслідків
є максимальною. За останні десять років увагу багатьох дослідників
приваблює можливість використання нового біохімічного маркера
пошкодження кардіоміоцитів – тропоніна Т (сТн T). Так як сТн T
з’являється тільки при некрозі кардіоміоцитів, а дестабілізація
коронарної хвороби серця може супроводжуватись, наприклад, вираженою,
але короткочасною ішемією, яка не призводить до їх загибелі, хоча
характеризується морфологічними змінами в кров’яних пластинках та
зниженням антитромбогенної активності судинної стінки, то доцільним є
вивчення та порівняння особливостей тромбоцитарно-плазмового гемостазу
за цих станів, тому що явища некрозу, пошкодження, ішемії
супроводжуються вивільненням великої кількості біологічно-активних
речовин, здатних як пригнічувати, так і стимулювати початкові ланки
системи гемостазу, з’ясування гемостазіологічних механізмів компенсації
у хворих з ГКС з різним вмістом маркера пошкодження міокарда сТн Т.
Оскільки зберігаються високі показники смертності та рецидивування за НС
та ІМ, незважаючи на використання традиційних режимів поєднання аспірину
та нефракціонованого (стандартного) гепарину (СГ), чи то
низькомолекулярного гепарину (НМГ), не згасає інтерес до пошуку
оптимальніших методик лікування з антитромботичною дією з метою більш
повного запобігання активації тромбоцитів та підвищеної генерації
тромбіну з одного боку, діючи на першу ланку загострення ішемічної
хвороби серця – інтенсивність запалення, з іншого – не підсилюючи тим
самим загрозу розвитку серйозних ускладнень, перш за все, кровотеч,
внаслідок агресивності та неконтрольованості антитромботичних впливів.
Такі ефекти досі демонструють тільки статини. Дані літератури щодо
антитромботичних впливів статинів малочисельні та суперечливі.
Все вищевказане обумовило своєчасність та актуальність дослідження
динаміки змін активності тромбоцитарного гемостазу у хворих з
„тропонін-Т-негативним” та „тропонін-Т-позитивним” ГКС при застосуванні
стандартної антитромботичної терапії в поєднанні зі статинами.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота „Зміни активності тромбоцитарного гемостазу у хворих із гострим
коронарним синдромом без елевації сегменту ST під впливом
антитромботичного лікування” становить складову частину наукових
розробок кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб №1 Національного
медичного університету ім. О.О. Богомольця за темою “Особливості змін
гемокоагуляційного гомеостазу у хворих із різними формами гострого
коронарного синдрому у процесі антитромботичного лікування“ (Державний
реєстраційний № 0102U000782). Автор була співвиконавцем зазначеної теми.
Мета дослідження. Встановити особливості зрушень тромбоцитарної ланки
гемостазу у хворих із ГКС без елевації сегменту ST залежно від наявності
маркера міокардіального пошкодження кардіального тропоніну Т, на
підставі чого оптимізувати проведення антитромботичних заходів.
Задачі дослідження:
1. Вивчити та порівняти особливості тромбоцитарного гемостазу у
хворих з ГКС без підйому сегменту ST залежно від наявності кардіального
тропоніну Т.
2. Дослідити зміни показників тромбоцитарної активності крові
під впливом стандартного антитромботичного лікування у хворих з
„тропонін-Т-негативним” ГКС без елевації сегменту ST.
3. Виявити особливості змін тромбоцитарної ланки гемостазу під
впливом стандартного антитромботичного лікування у хворих з
„тропонін-Т-позитивним” ГКС без елевації сегменту ST.
4. Оцінити показники тромбоцитарного гемостазу у хворих з ГКС
без елевації сегменту ST залежно від наявності кардіального тропоніну Т
при ранньому використанні симвастатину.
Об’єкт дослідження: хворі з клінічним симптомокомплексом ГКС без
елевації сегменту ST.
Предмет дослідження: процеси зсідання у венозній крові у хворих з ГКС
без елевації сегменту ST, тромбоцитарний компонент гемокоагуляційного
гомеостазу – його динаміка та залежність від наявності маркера
пошкодження міокарда сТн Т та від застосованих методів лікування.
Методи дослідження – 1) клінічні, ЕКГ-графічні, біохімічні, імунологічні
– для верифікації діагнозу ГКС; 2) біохімічні (коагулологічні,
фотоелектрокалориметричні) – для визначення особливостей процесів
згортання крові; 3) статистичні – для аналізу результатів.
Наукова новизна одержаних результатів. У роботі вперше проведена
комплексна оцінка параметрів тромбоцитарного гемостазу у хворих із ГКС
без елевації сегменту ST в залежності від наявності кардіального
тропоніну Т. Показано, що вихідний стан тромбоцитарної ланки гемостазу
пацієнтів з „тропонін-Т-негативним” ГКС без підйому сегменту ST
відрізняється від відповідних показників активності тромбоцитів хворих з
„тропонін-Т-позитивним” ГКС без елевації сегменту ST. Вперше в
результаті детальної оцінки змін функціональної активності тромбоцитів
при проведенні стандартного антитромботичного лікування було встановлено
відмінності тромбоцитарної реакції між хворими із ГКС без елевації
сегменту ST залежно від наявності кардіального тропоніну Т. У даному
дослідженні вперше вивчені особливості раннього впливу гіполіпідемічної
терапії симвастатином на агрегацію тромбоцитів у хворих із
„тропоніннегативним” та „тропонінпозитивним” профілем ГКС без елевації
сегменту ST. Дістало подальшого розвитку вивчення проблеми своєчасної
діагностики ГКС з використанням в якості маркера міокардіального
пошкодження кардіального тропоніну Т як найбільш чутливого та
кардіоспецифічного показника некрозу міокарда з метою більш точного
встановлення діагнозу та усунення гіпердіагностики дрібновогнищевих
уражень міокарда.
Практичне значення одержаних результатів. Дані за стан тромбоцитарного
гемостазу, одержані в ході дослідження, доповнюють уявлення про
патогенез гострих коронарних синдромів та роль власних систем організму
у визначенні варіанту перебігу гострого порушення коронарного кровообігу
та відповіді на патогенетичне лікування.
Встановлений у процесі дослідження зв’язок між ступенем ушкодження
міокарда, показником якого є тропонін Т, у хворих з ГКС без елевації
сегменту ST з особливостями тромбоцитарного гемостазу обґрунтовує
підходи до визначення ступеня тромбофілічних зрушень та розширює
можливості клінічної стратифікації хворих за ризиком несприятливого
виходу ГКС без елевації сегменту ST.
У процесі виконання роботи було відібрано найбільш інформативні маркери
порушень гемокоагуляції у хворих із ГКС без елевації сегменту ST, в
якості яких рекомендовано використовувати спонтанну агрегацію
тромбоцитів, тромбоцитарні фактори 3 та 5.
Включення в комплексну терапію інгібітора
3-гідрокси-3-метилглютарилкоензим-А (ГМГ-КоА) редуктази симвастатину
дозволяє значно розширити можливості фармакологічної корекції показників
активності тромбоцитарного гемостазу у хворих із ГКС без елевації
сегменту ST залежно від наявності кардіального тропоніну Т. Для
отримання даних про реагування тромбоцитарної ланки гемостазу на
антитромботичне лікування та гіполіпідемічну терапію симвастатином у
хворих з „тропонін-Т-негативним” ГКС без елевації сегменту ST доцільно
визначати тромбоцитарний тромбопластин, фібринолітичну активність
тромбоцитів, антитромбін ІІІ тромбоцитів, тоді як у пацієнтів з
„тропонін-Т-позитивним” ГКС без елевації сегменту ST агрегацію
тромбоцитів та тромбоцит-зв’язаний фібриноген.
Результати дослідження впроваджені в лікувально-діагностичний процес
відділення реанімації та інтенсивної терапії Дорожньої клінічної лікарні
№2 м. Києва.
Особистий внесок здобувача. Особистий внесок дисертанта полягає в
обґрунтуванні актуальності та доцільності проведення дослідної роботи в
даному напрямку, виборі та формулюванні мети та завдань дослідження.
Дисертантом був особисто виконаний патентно-інформаційний пошук,
здійснено критичний аналіз літературних джерел; встановлено об’єм і
вибір методик дослідження, згідно яких проведено відбір тематичних
хворих. Самостійно розроблена „Тематична карта обстеження хворих”.
Автором було самостійно проведено весь встановлений обсяг дослідження
хворих і подальше моніторування клінічного стану в стаціонарі та
амбулаторному періоді. Визначення тропоніну Т, дослідження всіх
показників тромбоцитарного гемостазу здійснювались також самостійно.
Створення бази даних, аналіз та обробка одержаних результатів,
оформлення наукової роботи у вигляді дисертації зроблені автором
самостійно. Висновки та практичні рекомендації сформульовані разом із
науковим керівником. На основі отриманих даних та їх аналізу
підготовлено до друку наукові публікації у вигляді статей, деклараційних
патентів на винахід, тез наукових доповідей без використання ідей та
результатів інших дослідників.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
доповідались та обговорювались на 57 науково – практичній конференції
студентів і молодих вчених Національного медичного університету імені
О.О. Богомольця з міжнародною участю “Актуальні проблеми сучасної
медицини” (Київ, 2002), на IX Конгресі Світової Федерації Українських
Лікарських Товариств (СФУЛТ) (Луганськ, 2002), на Науково – практичній
конференції “Актуальні проблеми мікроциркуляції та гемостазу при
патології внутрішніх органів” (Чернівці, 2002), на Всеукраїнській
науково–практичній конференції “Артеріальна гіпертензія: виявлення,
поширення, диспансеризація, профілактика та лікування”
(Івано-Франківськ, 2002), на Науково–практичній конференції з
міжнародною участю “Сучасні аспекти діагностики та лікування захворювань
внутрішніх органів” (Вінниця, 2002), на Ювілейній 10–й
Науково–практичній конференції “Актуальні проблеми терапії” (Вінниця,
2002), на VII З’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (ВУЛТ)
(Тернопіль, 2003), на Науково-практичній конференції „Атеросклероз та
атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування” (Харків, 2003), на
Науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю з дня народження
член-кореспондента АМН СРСР, професора О.Й. Грицюка (Київ, 2003), на
Всеукраїнській науково-практичній конференції „Терапевтичні читання
пам’яті академіка Л.Т. Малої” (Харків, 2004). Апробація дисертації
відбулася на спільному засіданні апробаційної ради “Загальні питання
терапії” Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця
(протокол № 66 від 25.03.2004 року).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 16 наукових праць, з них
5 статей (4 – у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 з яких
– одноосібних), 9 тез доповідей та матеріалів наукових конгресів і
конференцій, одержані 2 деклараційні патенти України на винахід (№54313
А та №69357 А).
Структура та обсяг дисертації. Дисертація написана у традиційному стилі
та складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів
досліження, двох розділів власних досліджень з обговоренням одержаних
даних, підсумку, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних
джерел та додатку. Повний обсяг дисертації становить 186 сторінок.
Бібліографічний перелік вміщує 311 літературних джерел, з них 180
джерел українською та російською мовами, іноземних джерел – 131, що
складає 36 сторінок. Робота ілюстрована 29 таблицями та 8 малюнками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Клінічна характеристика хворих та методологія дослідження.
Робота ґрунтується на клініко-лабораторному обстеженні 119 хворих із ГКС
без елевації сегменту ST, які знаходились на лікуванні в блоці
кардіореанімації та спеціальному кардіологічному відділенні Дорожньої
клінічної лікарні №2 м.Києва. Більшість обстежуваних хворих становили
особи чоловічої статі 86 (72,27%), віком від 37 до 79 років (середній
вік 58,05±1,53 роки), з переважанням вікової групи 50-59 років, в якій
налічувалось 29 осіб (33,27%). Жінок серед обстежених було 33 (27,73%),
(середній вік 60,1±1,25 років). Вік пацієнтів загалом коливався від 39
до 79 років і в середньому становив 58,5±1,52 років. З метою визначення
нормативних гемостатиних показників було обстежено 24 здорові особи (15
чоловіків та 9 жінок), які склали контрольну групу.
Наявність ГКС без елевації сегменту ST встановлювали згідно сучасних
критеріїв у відповідності з рекомендаціями ESC/ACC (2000), Українського
товариства кардіологів, розроблені Робочою групою з невідкладної
кардіології на базі рекомендацій Європейського товариства кардіологів
(2002) на підставі клінічних, електрокардіографічних, біохімічних ознак.
В якості біохімічного маркера некрозу міокарда використовували сТн Т, що
узгоджено з об’єднаним документом ESC/ACC (2000), який відображає
сучасний підхід щодо діагностики ГКС. На основі цього виділяли пацієнтів
з ознаками дестабілізованої ІХС без розвитку зони некрозу, з негативним
тестом на сТн Т – 71 (59,67%) особа (сТн Т”-” ГКС), сТн Т0,01 нг/мл -2-га
група.
Більшість хворих – (79 (66,39%) пацієнтів) поступила до лікарні в
період понад 6 годин від початку ішемічного нападу, серед них 56 (
47,06%) – в період від 6-12 годин, в період понад 12 годин – 23
пацієнти (19,33%). Середній термін від моменту больового нападу до
госпіталізації становив 13±1,4 години.
Як і можна було очікувати, підґрунтям для розвитку ГКС в переважній
більшості випадків – 86 пацієнтів (72,55%) – виявилася гіпертонічна
хвороба ІІ та ІІІ стадій. Найчастішими коморбідними патологіями у
обстежуваних хворих були захворювання шлунково-кишкового тракту,
хронічна недостатність кровообігу, хронічні неспецифічні захворювання
легень.
З урахуванням провідної ролі коронаротромбозу в механізмі дестабілізації
коронарної хвороби серця головне місце в провадженні даної категорії
пацієнтів посідала антитромботична терапія, яка включала в себе
антитромбоцитарне лікування з використанням ацетилсаліцилової кислоти в
антиагрегантних дозах у 115 (96,64%) хворих протягом періоду
спостереження, а також лікування антикоагулянтами з використанням різних
форм гепарину у 119 пацієнтів (100%) протягом 5-6 днів. Зважаючи на
розширення показів щодо використання у даної категорії пацієнтів
гіполіпідемічної терапії, у зв’язку із встановленням, так званих,
неліпідних механізмів їх дії, з 1-го дня виникнення ГКС призначали
симвастатин в якості антитромбоцитарного та протизапального агента у
відповідності до встановлених у роботі задач. „Фонове” лікування
включало застосування бета-блокаторів, при відсутності протипоказів,
нітратів, інфузій нітрогліцерину, інгібіторів ангіотензинперетворюючого
ферменту, гіпотензивних та симптоматичної дії препаратів. Відомо, що
переважна більшість антиангінальних препаратів (нітрати, бета-блокатори,
антагоністи Са2+), інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту
водночас впливають на тромбоцитарний гемостаз, а саме на активність
пластинок, маючи помірний антиагрегантний ефект, на показники
фібринолітичної системи, тому в дане дослідження було залучено хворих з
сТн Т”-” та сТн Т”+” ГКС без елевації сегменту ST, складові комплексного
лікування яких значно не відрізнялись між групами. При такому підборі
основна увага зосереджувалась на вивченні та порівнянні показників
тромбоцитарно-плазмового гемостазу у хворих з „тропонін-Т-негативним” та
„тропонін-Т-позитивним” ГКС в динаміці стандартного антитромботичного
лікування та із застосуванням симвастатину.
Таким чином, пацієнти в залежності від наявності в крові маркера
міокардіального пошкодження сТн Т та антитромботичних впливів поділялись
на такі групи: 1-ша група – 71 пацієнт з сТн Т”-„ ГКС, яка включала
підгрупу 1а – 37 пацієнтів, які отримували традиційну антитромботичну
терапію, яка включала аспірин та гепарин та 1б -34 хворих, які до
стандартної антитромботичної терапії додатково отримували статини; 2-га
група – 48 пацієнтів з сТн Т”+” ГКС, яка включала підгрупу 2а та 2б з
аналогічною комбінацією препаратів групі 1а та 1б.
Згідно встановлених завдань, у хворих проводилось комплексне вивчення
тромбоцитарного гемостазу одразу при надходженні до стаціонару, на
6-7-му добу та 28-му добу захворювання. Вивчали функціональну активність
тромбоцитів, показники, які характеризують її прокоагулянтну ланку на
всіх етапах зсідання крові, так і первинні природні антикоагулянти.
Дослідження проводилось за такими методиками. Судинно –
тромбоцитарний (первинний) гемостаз оцінювали шляхом дослідження трьох
його напрямків: 1) вивчення функціональної активності пластинок крові
завдяки їх агрегаційної здатності – спонтанної та під дією різних
індукторів (АДФ, адреналіну); 2) вивчення окремих тромбоцитарних
факторів – тромбопластинового (ТФ 3), фібриногеноподібної субстанції (ТФ
5), фібринолітичної активності тромбоцитів (ФАт), тромбоцитарного
гепарину (Гт), антитромбіну ІІІ (АТ–ІІІт); 3) оцінка внеску тромбоцитів
у формування показників плазмового гемостазу, шляхом зіставлення даних
тромбоцитного та безтромбоцитного зразків плазми.
Обробка даних, отриманих в результаті дослідження, проводилась за
допомогою метода варіаційної статистики при застосуванні комплекта
медико-біологічних програм Microsoft Excel та „Statistica” (статистичний
аналіз та обробка даних у середовищі Windows). Для кожного варіаційного
ряду визначали середню арифметичну величину „М” та стандартне відхилення
„SD”. Визначення достовірності отриманих даних встановлювали за
допомогою критерію t Ст’юдента. Достовірними вважали відмінності,
ступінь достовірності (р) яких був менше 0,05.
Отримані нами результати вивчення стану тромбоцитів в першу добу у
хворих з ГКС без елевації сегменту ST свідчать про значні відхилення їх
від нормативних показників та наявну різницю в реагуванні тромбоцитарної
ланки гемостазу в залежності від наявності маркера пошкодження міокарда
кардіального тропоніну Т.
На момент поступлення відбувалося значне підвищення агрегаційних
властивостей тромбоцитів, що можна розглядати як логічний наслідок
нестабільності атероматозної бляшки. Особливу увагу привертають в цей
час показники спонтанної агрегації, тому що її підвищення навіть за умов
незміненої індукованої, вважається свідченням різкого зростання
активності тромбоцитів та є докази на її зв’язок із несприятливим
прогнозом у хворих з ГКС (див. рис. 1, І).
I
***
***
***
ІІ
Рис. 1. Інтенсивність агрегації тромбоцитів у хворих із cTнТ ”-“ та cTнТ
”+“
ГКС без елевації сегменту ST.
Примітки: I–спонтанна агрегація тромбоцитів (***-р°Ae o ????Ae ? o †??ix ue hFHxEHuy EHuy ??????¤?????ідповіддю пластинок на антитромботичні впливи у хворих з сТн Т”-” ГКС. Безперечно позитивним моментом в проведенні стандартного антитромботичного лікування у хворих з сТн Т”-” ГКС стало послаблення реакції вивільнення АДФ тромбоцитами, що наводить на думку про зменшення реакційної здатності тромбоцитів саме в цих пацієнтів і, отже, слабшу реакцію пластинок з гепаринами. Агрегаційні процеси в крові хворих з сТн Т”+” ГКС свідчили про дійсно високу функціональну активність тромбоцитів, підтвердженням якої стала досить висока спонтанна агрегація, яка не змінювалась протягом 7-ми днів, і вже сама по собі була ознакою підвищеної готовності пластинок до формування, так званих, білих, тромбоцитарних тромбів. Крім того, наростання ступеня АДФ- та адреналін-індукованої агрегації, її інтенсивності свідчило про накопичення даних індукторів в крові в результаті існуючої нестабільної атеросклеротичної бляшки та більш вищий ризик повторної ішемічної атаки в цей період у хворих з „тропонін-Т-позитивним” ГКС по відношенню до пацієнтів з „тропонін-Т-негативним” ГКС. На прикінці гострого періоду дестабілізації коронарної хвороби серця спостерігаються явища реактивації тромбоцитарної ланки гемостазу у хворих з сТн Т”-” ГКС, що супроводжується підвищеною готовністю пластинок реагувати на стимули АДФ та адреналіну (див. рис. 2), незважаючи на зниження спонтанної агрегації по відношенню до попереднього періоду, натомість спонтанна агрегація в групі хворих з сТн Т”+” ГКС максимально наближалась до значень контрольної групи. Рис. 2. АДФ-потенційована та адреналін-потенційована агрегація тромбоцитів в динаміці стандартного антитромботичного лікування. Фактор фіксації плазмових показників згортання крові – Ф 3 зазнав підвищення у хворих з „тропонін-Т-негативним” ГКС та пригнічення у пацієнтів з „тропонін-Т-позитивним” ГКС. Загалом показники активності власне тромбоцитарних факторів та параметри внеску тромбоцитів у формування плазмових показників згортання крові у останніх на 28-му добу набували здатності відновлюватись до нормальних значень без ознак реактивації. Це в свою чергу супроводжувалось відновленням антитромбінового потенціалу та потенціюванням ФАт, що стало відображенням пригнічення загальної активності тромбоцитів у хворих з сТн Т”+” ГКС. Отже, наші припущення щодо кращого реагування гемостатичних параметрів на антитромботичне лікування у хворих з сТн Т”+” ГКС виявились не безпідставними, що вплинуло на формування висновку про те, що пацієнти з сТн Т”-” ГКС - це більш дестабілізована, гетерогенніша за своїми проявами група хворих. Нами вперше було виявлено та охарактеризовано різницю як вихідних показників тромбоцитарно-плазмового гемостазу, так і в динаміці стандартного антитромботичного лікування у хворих з ГКС без елевації сегменту ST з різним вмістом сТн Т. Факт повторного зростання активності як тромбоцитарної, так і плазмової ланок гемостазу, особливо, у хворих з сТн Т”-” ГКС наприкінці гострого періоду дестабілізації коронарної хвороби серця, дозволив нам зробити висновок про необхідність внесення коректив щодо антитромботичних впливів у таких хворих, спираючись на дані досліджень про отримання додаткового клінічного ефекту при застосуванні препаратів, які впливають на функціональну активність тромбоцитів, іншим, відмінним від аспіринового, шляхом. Зважаючи на те, що розширились фармакотерапевтичні можливості статинів, внаслідок встановлення їх неліпідних впливів, вони здатні надавати виражену антитромботичну допомогу, нами було вирішено провести лікування у частини хворих з сТн Т”-” ГКС (34 особи) та з сТн Т”+” ГКС (23 особи) одним із різновидів статинів – симвастатином фірми KRKA „Словенія” Вазиліпом в дозі 20 мг 1 раз на добу на ніч. Перші відмінності в реакції тромбоцитів у хворих з ГКС без елевації сегменту ST з наявним та відсутнім кардіальним тропоніном Т в крові на антитромботичну комбінацію АТТ+Ст. було встановлено при повторному дослідженні (на 7-му добу). Нами вперше було виявлено ранній вплив гіполіпідемічної терапії симвастатином та агрегаційний потенціал тромбоцитів у хворих з ГКС в залежності від наявності маркера міокардіального пошкодження сТн Т. Так, спонтанна агрегація тромбоцитів в 1б та 2б групах зазнала достовірного зменшення в порівнянні з першопочатковими показниками та з відповідними показниками у хворих, які отримували лише стандартне антитромботичне лікування. Що стосувалося АДФ-стимульованої агрегації, то спостерігалась незначна тенденція до її зростання в групі з сТн Т”-” ГКС в порівнянні з першопочатковим значенням, тоді як у відповідній групі пацієнтів на стандартному антитромботичному лікуванні відбувалось її зниження. У хворих з сТн Т”+” ГКС відповідь тромбоцитів на АДФ під впливом симвастатину посилювалась і перевищувала відповідні значення першої доби та характеризувалась нижчими значеннями в порівнянні з пацієнтами, які не отримували статини. Реагування пластинок на субстанцію адреналіну було підвищеним в обох групах з відчутною перевагою у хворих з сТн Т”+” ГКС та від - носно вищими значеннями в обох групах щодо відповідних показників у пацієнтів, які отримували стандартне антитромботичне лікування. Таким чином, отримані результати агрегаційного потенціалу пластинок на 7-му добу під впливом терапії АТТ+Ст. свідчать про переважання підвищеної функціональної активності та реакційної здатності пластинок у хворих з сТн Т”+” ГКС. Безперечно позитивним моментом включення в лікування симвастатину було падіння ТФ 3, який є матрицею для фіксації плазмових факторів згортання крові, нижче контрольних значень, та на 26,78% (р0,05
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
