АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ
НЕКРАСОВА НАТАЛІЯ ОЛЕКСАНДРІВНА
УДК: 616.831 – 001.34 – 06 – 005 – 008.9 – 07
Особливості клінічних, метаболічних і гемодинамічних порушень у хворих з
віддаленими наслідками закритої черепно-мозкової травми
14.01.15 – нервові хвороби
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків 2005
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ
України
Науковий керівник: Доктор медичних наук, професор
Григорова Ірина Анатоліївна, Харківський державний медичний університет,
завідувач кафедри нервових хвороб
Офіційні опоненти: Доктор медичних наук, професор Тайцлін Віталій
Йосипович, Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України,
головний науковий співробітник відділу неврології та нейрохірургії
Доктор медичних наук, професор Дзюба Олександр Миколайович,
Національний медичний університет
ім. О.О.Богомольця, професор кафедри нервових хвороб
Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти
ім. П.Л.Шупика МОЗ України
Захист відбудеться “ 28 ” жовтня 2005 р. о 10 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.566.01 при Інституті
неврології, психіатрії та наркології АМН України за адресою: 61068,
м.Харків,
вул. Ак. Павлова, 46.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту неврології,
психіатрії та наркології АМН України за адресою: 61068, м.Харків, вул.
Ак. Павлова, 46.
Автореферат розіслано “ 27 ” вересня 2005 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук Л.І.Дяченко
Актуальність теми. Черепно-мозкова травма (ЧМТ) – одне із самих масових
уражень людства. Вона є основною причиною смерті та інвалідізації осіб
молодого й середнього віку (П.В.Волошин, Н.П.Волошина, 1996;
В.Й.Тайцлін, 2002; А.П.Ромоданов, Г.А.Педаченко, Є.Г.Педаченко, 1996).
Проблема черепно-мозкової травми за останні десятиліття набула
соціального значення.
У мирний час ЧМТ становлять 25-51 % всього травматизму (Ю.Л.Курако,
В.В.Букіна, 1989). Світова статистика останніх років свідчить про
безперервний ріст випадків гострих травм мозку і їх наслідків
(Л.Б.Ліхтерман, А.Н.Коновалов, 1989; І.С.Зозуля, 1997-2002; М.Є.Поліщук,
Є.Г.Педаченко, 1999; П.В.Волошин, І.І.Шогам, В.Й.Тайцлін, 1991;
В.Д.Деменко, 1998; Є.Г.Дубенко, 1981; В.Г.Черненков, 1988; В.С.Мерцалов,
1990). Наслідки ЧМТ визначають соціальне й економічне значення проблеми
ушкоджень головного мозку (А.Ю.Руденко і співавт., 1988; Ю.І.Головченко,
1989; І.С.Зозуля, 1997; І.А.Григорова, 2003; О.Г.Морозова, 2001;
С.М.Віничук, О.М.Дзюба, 1996; Л.А.Дзяк із співавт., 2004; Н.М.Грицай,
1999). Тому невипадково про ЗЧМТ і пов’язані з нею посттравматичні
розлади говорять як про „сховану епідемію”.
В Україні за останні роки частота ЧМТ становить в середньому 4-4,2 % на
одну тисячу населення щорічно. В зв’язку з частотою гострої ЧМТ
підвищується й число віддалених наслідків (ВН), які не завжди адекватні
тяжкості
перебігу гострого періоду захворювання (Я.В.Пишель, М.Й.Шапіро, 1983;
Н.О.Марута, 1999; Т.М.Воробйова, 1998) і у багатьох випадках стають
причиною часткової або повної непрацездатності (П.В.Волошин, Г.Д.Перцев,
1994; І.А.Григорова, 1984; Ю.Л.Курако, 1985; І.К.Сосін, 1992;
Б.В.Михайлов, 1993).
В результаті комплексу фундаментальних та прикладних досліджень
підтверджен прогресуючий характер змін, які виникають в гострому періоді
травми і визначають розвиток ВНЗЧМТ. Доказано, що хворі, які перенесли
ЧМТ у тому числі легкого ступеню, повинні розглядатися, як постраждалі з
наростаючими метаболічними порушеннями (П.В.Волошин, А.І.Нягу, 1988;
А.С.Осетров, 1987; О.В.Копьєв, 1988; В.М.Шевага, 1989).
Сучасний етап дослідження посттравматичних порушень характеризу-ється
глибоким вивченням нейрофізіологічних, психологічних, біохімічних,
імунологічних аспектів патогенезу, пошуком патогенетично обґрунтованих
способів лікування й профілактики соматичних, психопатологічних,
неврологічних наслідків. Багаточисленні дослідження присвячені вивченню
розвитку в посттравматичному періоді вегетативних і гемодинамічних
порушень (В.Й.Тайцлін із співавт., 1991-2002; В.Д.Деменко, 1996;
Ю.Л.Курако, В.В.Букіна, 1989; В.М.Школьнік, 1994-1999; М.Ш.Промислов,
1984;
А.Є.Дубенко, 1991; М.Л.Демчук, 1992; В.В.Могила, О.В.Волкодав, 1996;
Д.А.Сутковой із співавт., 1999; Т.В.Мироненко, 2000).
Незважаючи на велику кількість робіт відносно ВНЗЧМТ деякі аспекти
ранньої діагностики, перебігу та лікування потребують подальшого
дослідження. Насамперед це стосується метаболічної та гемодинамічної
ланки патогенезу ВНЗЧМТ особливо у молодих хворих з урахуванням
тривалості посттравматичного періоду (ТПП). Важливим є і вивчення
особливостей
формування клінічних, метаболічних та гемодинамічних порушень в
залеж-ності від ТПП, особливо у молодого контингенту хворих.
В системі прогнозу перебігу та патогенетичної корекції ВНЗЧМТ
недостатньо враховується значення ТПП, вік хворих; відомі факти
фрагментарні, розрізнені і не дозволяють створити цілісну картину
метаболічних та гемодинамічних порушень у хворих молодого віку в
залежності від ТПП, що й визначає актуальність вивчення даної проблеми.
Таким чином, проблема формування ВНЗЧМТ у осіб молодого віку з
позицій порушення метаболізму та гемодинаміки є важливою й
перспективною, внаслідок нових можливостей терапевтичної корекції вже
виниклих
клінічних проявів, а також профілактики розвитку патогенетичних
порушень.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертація виконана згідно з планом наукових досліджень Харківського
державного медичного університету “Вивчення загальних закономірностей
патогенетичних процесів і розробка способів їх корекції” (шифр держ.
реєстрації 0198U002619) та в руслі науково-дослідної роботи кафедри
нервових хвороб “Зміни біоенергетичного гомеостазу мозку при гострих і
хронічних порушеннях мозкового кровообігу і методи його корекції” (шифр
держ. реєстрації 0199U001773).
Мета і завдання дослідження. Мета дослідження – підвищення
ефективності діагностики та лікування неврологічних порушень у хворих
молодого віку з віддаленими наслідками закритої черепно-мозкової травми
на підставі комплексного аналізу клінічних, метаболічних та
гемодинамічних порушень в залежності від тривалості посттравматичного
періоду.
Для виконання поставленої мети визначено такі завдання:
1. Вивчити особливості клінічної симптоматики, біоелектрогенезу,
уточнити характер структурних змін за допомогою ЕЕГ, КТ та МРТ-
досліджень та оцінити їх у залежності від ТПП у хворих молодого віку з
ВНЗЧМТ.
2. Вивчити стан перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), а також показників
оксидантно-антиоксидантної системи (ОАС) у хворих молодого віку з
ВНЗЧМТ.
3. Вивчити стан ліпідного обміну крові у хворих молодого віку з ВНЗЧМТ
за даними плазмених показників сироватки крові.
4. Вивчити біоенергетичний стан організму, на прикладі клітин
букального епітелію, оцінити швидкість старіння організму.
5. Вивчити стан церебральної гемодинаміки та цереброваскулярної
реактивності за даними УЗДГ – дослідження, оцінити стан біоелектрогенезу
методом ЕЕГ, виявити структурні зміни головного мозку за даними КТ, МРТ-
та Ехо-ЕС у хворих молодого віку з ВНЗЧМТ.
6. Виявити найбільш значимі клініко-параклінічні зміни в залежності від
ТПП.
7. Оптимізувати схеми медикаментозної та немедикаментозної корекції
виявлених порушень у хворих молодого віку з ВНЗЧМТ у залежності від ТПП.
Об’єкт дослідження – віддалені наслідки закритої черепно-мозкової
травми.
Предмет дослідження – клініко-патогенетичні механізми розвитку
клінічних, метаболічних і гемодинамічних порушень у хворих молодого віку
з від-даленими наслідками закритої черепно-мозкової травми, а також
можливість використання виділених особливостей для оптимізації
лікувального процесу.
Методи дослідження – клініко-анамнестичний, клініко-неврологічний,
інструментальні (ЕЕГ, Ехо-ЕС, УЗДГ і ТКДГ, КТ-, МРТ-дослідження),
біохімічні, біофізичні та статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів. Вперше в роботі проведено
комплексне клініко-параклінічне обстеження хворих молодого віку з ВНЗЧМТ
з урахуванням ТПП. Проведено дослідження стану ПОЛ методом
біохемілюмінісценції (БХЛ), як спонтанної так і індукованої залізом і
перекисом водню, а також визначення показників ліпідного обміну в
залежності від ТПП. Виявлений взаємозв’язок між клінічними,
структурними, метаболічними і гемодинамічними особливостями у хворих
молодого віку з ВНЗЧМТ в залежності від ТПП. Вперше у хворих з ВНЗЧМТ з
урахуванням ТПП вивчено біоенергетичний стан клітини за допомогою метода
оцінки електронегативності ядер (ЕНЯ) букального епітелію. Проведений
комплексний аналіз виявлених порушень, розроблені практичні рекомендації
з діагностики, лікування та профілактики ВНЗЧМТ з урахуванням ТПП.
Практичне значення одержаних результатів. Виявлені основні
особливості клінічних, структурних, метаболічних та гемодинамічних
порушень в залежності від ТПП у хворих молодого віку з ВНЗЧМТ; показана
вираженість та прогредієнтність вивчених порушень на різних етапах
посттравматичного періоду.
У роботі вказано на важливе значення оцінки дисметаболічних порушень,
особливо за допомогою сучасних інструментальних методів дослідження
(БХЛ, ЕНЯ), які адекватно відображають інтенсивність ПОЛ,
біоенергетичний стан клітини і є прогностично значимі в оцінці стану
здоров’я хворих
молодого віку з ВНЗЧМТ.
Досягнення мети даного дослідження представляється важливим тому, що
виявлені в хворих із ВНЗЧМТ порушення обґрунтовують необхідність
урахування ТПП при розробці індивідуальних схем лікування з включенням
до їх складу сучасних препаратів, які володіють гіполіпідемічними,
антирадикальними, мембраностабілізуючими й антиоксидантними
властивостями (ловастатин, еспа-ліпон, альфа-токоферол, актовегін), а
також немедикаментоз-ного методу корекції виявлених порушень за
допомогою використання
низькоінтенсивного лазерного випромінювання (НІЛВ).
Показано діагностичні можливості методу ультразвукової доплерографії в
оцінці стану цереброваскулярної реактивності (ЦВР) у хворих молодого
віку з ВНЗЧМТ в залежності від ТПП.
Отримані дані дозволяють широко використовувати результати роботи в
неврологічних клініках та діагностичних центрах.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним
науковим дослідженням здобувача. Дисертанту належить ідея вивчення
особливостей клінічних, метаболічних та гемодинамічних порушень в
залежності від ТПП. Автором самостійно проаналізовано закордонну і
вітчизняну літературу по даній проблемі, поставлена мета і задачі,
відібрані і клінічно обстежені тематичні хворі, проаналізовано
результати усіх досліджень та зроблена статистична обробка отриманих
даних. Дисертантом самостійно проведені і проаналізовані результати
клінічних спостережень, біохімічних, доплерографічних,
магнітно-резонансно-томографічних, електроенцефалографічних
досліджень хворих з ВНЗЧМТ і здорових осіб, що склали контрольну групу.
На основі отриманих даних здобувачем самостійно виділені клінічні групи
хворих в залежності від ТПП.
Апробація результатів дисертації. Основні положення проведеного
дослідження повідомлені й обговорені на XIV Міжнародній
науково-практичній конференції „Применение лазеров в медицине и
биологии” (Харків, 2000), на VI Міжнародному медичному конгресі молодих
вчених (Тернопіль, 2002), III міжнародній науково-практичній конференції
“Наука і соціальні проблеми
суспільства: медицина, фармація, біотехнологія” (Харків, 2003), VII
Міжнародному конгресі (Таіланд, 2003), на конференції молодих вчених
ХМАПО (Харків, 2003), Піроговській науковій конференції студентів і
молодих вчених (Москва, 2003, 2004), на Міжвузівських конференціях
молодих вчених „Медицина третього тисячоліття” (Харків, 2002-2004), XV
Міжнародній науково-практичній конференції „Применение лазеров в
медицине и биологии” (Ялта, 2003), на засіданні Харківського наукового
медичного суспільства невропатологів і психіатрів (Харків, 2004), на
науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій
200-річчю з дня заснування ХДМУ (Харків, 2005).
Апробація роботи відбулася на засіданні кафедри нервових хвороб
Харківського державного медичного університету 12 січня 2005 року.
Публікації. За матеріалами роботи опубліковано 18 друкованих праць, у
тому числі 7 статей у рекомендованих наукових виданнях (відповідно до
Переліку ВАК України), з яких 3 самостійні; отримано 3 Деклараційних
патенти України.
Структура й обсяг дисертації. Основні положення дисертації, що
складаються із вступу, 6 розділів власних досліджень, висновків,
практичних рекомендацій викладені на 140 сторінках машинописного тексту,
який ілюстровано 12 малюнками. До структури роботи також входять список
літератури, що складається з 325 джерел, з яких 296 є вітчизняними і
країн СНД, а 28 – іноземними та додатка, який містить 21 таблицю.
ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Обстежено 145 хворих (101 чоловічої
статі і 44 жіночої статі, віком від 17 до 40 років) з ВНЗЧМТ, які
знаходились на лікуванні в неврологічному відділенні Харківської
Обласної клінічної лі-карні і диспансерному обліку у двадцятій
студентській міській лікарні з 2001 по 2005 роки. Всі хворі перенесли
легкі ЗЧМТ (79 % з них постраждали на струс головного мозку, 21 % на
забій головного мозку легкого ступеню). Обстежені хворі не мали в
анамнезі соматичних захворювань. Для постановки
діагнозу використовували класифікацію МКБ 10 (Т90.5).
З урахуванням мети і задач дисертаційної роботи всі хворі були
розподілені на три групи: I група – 45 хворих з ТПП менше 5 років; II
група – 45 хворих з ЗЧМТ з ТПП від 5 до 10 років; III група – 55 хворих
з ТПП більше 10 років. Середній вік хворих I групи склав 26,2?6,5 років;
II групи – 28,1?6,6 років; III групи – 26,6?5,9 років.
Контрольну групу склали 40 практично здорових осіб, у яких в анамнезі не
було соматичної патології і захворювань центральної нервової системи.
Середній вік у контрольній групі склав – 27,1?3,7 років.
Всі хворі, крім загально клінічного, підлягали неврологічному та
клініко-лабораторному обстеженню (клінічні аналізи крові, сечі,
біохімічні
дослідження крові, рентгенографічні обстеження, вивчення дна ока). У
частини хворих були проведені КТ- або ЯМР-томографічні дослідження.
Електричну активність мозку хворим реєстрували на електроенцефалографі
Neurofax EEG-7300 B/G фірми Nihon Kohden (Японія). Дослідження мозкової
гемодинаміки проводилися із застосуванням ультразвукової доплерографії
на приборі “Sonomed-300” фірми “Спектромед” (Росія) (Б.В.Гайдар, 1998;
В.Г.Лелюк, С.Е.Лелюк, 1998; Т.С.Міщенко, В.Й.Калашніков, 2000).
Інтенсивність ПОЛ досліджували методом кінетичних характеристик
спонтанної, Fe++-, Н2О2 – індукованої БХЛ (Ю.А.Владиміров, А.І.Арчаков,
1972; Р.Р.Фархутдінов, 1995) з реєстрацією інтенсивності надслабкого
світіння сироватки крові. Активність ферментів антиоксидантної системи
вивчалася за допомогою спектрофотометрії з використанням
хроматографічної методики (В.С.Асатіані, 1969; М.І.Прохорова, 1982).
Вміст малонового діальдегіду (МД) визначали у тесті з тіобарбітуровою
кислотою, дієнового кон’югату (ДК) визначали за допомогою
спектрофотометрії (І.Д.Стальная, 1977; Т.Г.Гарішвілі, 1977). Дослідження
плазмених показників ліпідного спектра крові досліджували за допомогою
ензиматичного колориметричного методу з подальшим
визначенням критеріїв атерогенезу. Вивчення електронегативності ядер
букального епітелію (ЕНЯ) визначали методом Т.В.Колупаєвої та
В.Г.Шахбазова (1992).
Статистична обробка даних проводилася на персональному комп’ютері за
допомогою сучасних методів математичного аналізу з застосуванням пакету
прикладних статистичних програм „Statgraf”.
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
У хворих обстежених груп були виявлені достовірні розбіжності серед 7 з
20 суб’єктивних симптомів (р?0,05). Достовірно частіше у хворих III
групи порівняно з I і II групами відмічались: мігренозні головні болі
(відповідно 20±5,4 %, 2,2±2,1 %, 4,4±3,1 %), порушення емоційної сфери
(відповідно 20?5,4 %, 8,9?4,2 %, 4,4?3,1 %). У хворих III групи
порівняно з I групою достовірно частіше зустрічались: головні болі у
потиличній області (відповідно 20±5,4 % і 6,7±3,7 %), нудота на тлі
головного болю (відповідно 34,5±6,4 % та 13,3±5,1 %), погіршення пам’яті
(відповідно 58,2±6,7 % і 31,1±6,9 %). Досто-вірні розбіжності були також
виявлені між III і II групами за наступними суб’єктивними симптомами:
порушення сну (відповідно 65,5?6,4 % і 46,7?
7,4 %), загальна слабкість (відповідно 74,5±5,9 % і 57,8±7,4 %).
Достовірні розбіжності реєструвались також за 7 з 23 об’єктивних ознак
ураження нервової системи. Достовірно частіше у хворих II групи
порівняно з I групою відмічались: зниження або відсутність брюшних
рефлексів (відповідно 20?5,9 % і 2,2?2,1 %), різниця м’язової сили
(відповідно 15,6?5,4 % і 2,2?2,1 %). Також достовірно частіше у хворих
III групи порівняно з I групою відмічались: болючість при рухах очними
яблуками (відповідно 29,1?6,1 % і 13,3?5,1 %), асиметрія мускулатури
обличчя (відповідно 29,1?6,1 % і 8,9?4,2 %), анізорефлексія (відповідно
56,4?6,7 % і 35,6?7,1 %), різниця м’язової сили (відповідно 20?5,4 % і
2,2?2,1 %), позитивний симптом Баре (відповідно 14,5?4,8 % і 2,2?2,1 %).
Достовірно частіше у хворих III групи порівняно з II групою
зустрічались: неповний об’єм рухів очних яблук (20?5,4 % і 6,7?3,7 %).
Отже, наявність ознак декомпенсації церебральних наслідків ЗЧМТ
достовірно
частіше спостерігалась в III групі відносно I і II груп.
За результатами аналізу суб’єктивних і об’єктивних ознак ураження
нервової системи було виділено наступні основні синдроми –
вегетативно-судинної дистонії (84,8 %), астенічний (45,5 %), лікворної
гіпертензії (53,1 %), вестибулярно-атактичний (38,6 %), епілептичний
(17,9 %). Достовірні розбіжності серед обстежених груп були отримані при
аналізі частоти реєстрації
астенічного синдрому (р?0,05): із збільшенням ТПП відмічалося зростання
частоти астенічного синдрому (56,4 % в III групі, 35,6 % в II групі).
Вегетативно-судинна дистонія (ВСД) мала місце у 84,4 % пацієнтів: у
80 % хворих I групи, у 84,4 % хворих II групи, 89,1 % хворих III групи.
Було виділено три типу перебігу ВСД – перманентний, пароксизмальний з
рідкими вегетативними пароксизмами (ВП), пароксизмальний з частими (ВП).
При вивченні стану вегетативної нервової системи за даними індекса Кердо
було
виявлено, що у хворих III групи достовірно частіше відносно I і II груп
реєструвалась симпатікотонія (відповідно 66,7 %, 43,3 % і 46,7 %).
У всіх обстежених на ЕЕГ були представлені дифузні зміни
біоелектрогенезу різного ступеня виразності. Серед індивідуальних
профілей ЕЕГ у хворих I групи (56,7 %) переважали низькоамплітудні ЕЕГ з
відсутністю зональних розбіжностей, що вказувало на перевагу
десинхронізуючих впливів, здебільшого активуючих вісхідних неспецифічних
систем мозку; серед хворих III групи (53,3 %) переважали ЕЕГ із
збереженням зональних розбіжностей з
гіперсинхронним, регулярним, модульованим ?-ритмом з амплітудою 70-
80 мкВ і частотою 9-11 кол/с, що свідчило про функціональну
зацікавленість вегетативно-судинних механізмів регуляції на різних
рівнях. У 9,4 % хворих епілептична активність на ЕЕГ виникала спонтанно,
а у 2,8 % – після проби з гіпервентиляцією чи ритмічного світлового
роздратування.
Нейровізуалізація структур головного мозку у хворих з ВНЗЧМТ виявила
зміни параметрів шлуночкової системи мозку і субарахноідальних просторів
у 68,9 % обстежених. Внутрішня гідроцефалія виявлялася без достовірних
розбіжностей (р>0,05) в залежності від ТПП: в I групі у 10 % хворих, в
II групі у 13,3 %, в III групі у 13,3 % хворих. Зовнішня гідроцефалія
також реєструвалась без достовірних розбіжностей (відповідно 13,3 %, 10
% та 3,3 %). Ознаки змішаної гідроцефалії не виявляли залежності від ТПП
і реєструвались в I
групі у 23,3 % хворих, в II групі у 36,7 %, в III групі у 33,3 % хворих.
Із збільшенням ТПП відмічалася достовірно частіша реєстрація атрофічних
змін головного мозку (у 10 % хворих II групи і 16,7 % хворих III групи).
За даними УЗДГ і ТКДГ досліджень вивчався стан церебральної
гемодинаміки в екстра- та інтракраніальних артеріях голови і шиї, що
дозволило виявити наступні доплерографічні паттерни:
1. Гемодинамічно незначимий (менше 60 %) стеноз внутрішньої сонної
артерії у 3,3 % хворих.
2. Гемодинамічно незначимий (менше 60 %) стеноз хребтової артерії у 8,7
% хворих.
3. Явища судинного спазму у 36 % хворих, у тому числі в
вертебробазилярному басейні у 21 % хворих.
4. Регіонарна дисциркуляція, у вигляді міжполушарної асиметрії лінійної
швидкості кровообігу (ЛШК) в сполученні із зниженням або підвищенням ЛШК
в одній з артерій у 72,2% хворих, причому в вертебробазилярному
басейні в 68,9 % досліджень.
Достовірно (р?0,05) частіше регіонарна дисциркуляція реєструвалася у
хворих II і III груп відносно I групи (80 %, 76,6 % і 60 % відповідно).
У хворих обстежених груп були зареєстровані ангіодистонічні прояви у
вигляді підвищення периферичного опору по інтракраніальним артеріям. На
підставі аналізу частоти реєстрації підвищення RI, який характеризує
стан тонуса піально-капілярной сітки, в’язкість крові та величину
внутрішньочерепного тиску, було виявлено, що у хворих II і III груп
достовірно частіше (р*B
f
@
-
6
8
:
B
hn`Rтролю. З прогресуванням посттравматичного періоду реєструвалось
достовірне зниження вмісту продуктів ПОЛ, що співпадало з тенденцією до
зниження вмісту показників антиоксидантного захисту, так в III групі
рівень ДК склав 55 %
більше контролю, рівень пероксидази - 55,9 % більше контролю, рівень
каталази - 40 % більше контролю.
Таблиця 1
Стан оксидантно-антиоксидантної системи у хворих з ВНЗЧМТ, M?m
Показники, од. I група II група III група Контроль
ДК (мкмоль/л) 110,81?11,4* 87,65?11,5* 87,08?6,4* 55,89?6,0
МД (мкмоль/л) 13,68?3,0* 13,28?2,6* 13,31?1,7* 8,1?0,6
Глутатіон (млмоль/л) 0,97?0,2* 1,11?0,7* 1,03?0,2* 0,515?0,05
Кат (мгкат/г Hb) 4,44?0,3* 4,35?0,5* 4,37?0,6* 3,05?0,11
Пер (мгкат/г Hb) 9,72?0,6* 8,88?0,81* 9,23?0,7* 5,91?0,2
SH-групи (млмоль/л) 13,79?2,8 17,9?3,4* 13,58?3,4 10,55?0,73
Примітка. * - р
Мал.1. Стан БХЛ у хворих з ВНЗЧМТ
Аналізуючи результати проведення БХЛ в залежності від ТПП (мал. 2), було
виявлено, що найбільш істотне збільшення БХЛ за даними Н2О2 - БХЛ ( в
6,3 рази відносно контролю) реєструється в I групі хворих, у хворих II і
III груп відмічається збільшення Н2О2 - БХЛ в 3,4 і в 2,8 рази
відповідно.
Мал.2. Стан БХЛ у хворих з ВНЗЧМТ в залежності від ТПП
Отже, у хворих молодого віку з ВНЗЧМТ відмічається порушення
балансу ОАС з достовірною (р?0,05) перевагою оксидантних процесів над
антиоксидантними за даними H202- індукованої - БХЛ, яка є маркером
виявлення оксидантного стрессу. Найбільш істотне превалювання
оксидантних процесів над антиоксидантними реєструється у хворих з
найменш тривалим посттравматичним періодом.
Як свідчать результати дослідження показників ліпідного обміну у хворих
з ВНЗЧМТ, було виявлено порушення плазмених показників ліпідного
спектра, при цьому найбільш істотні зміни спостерігались у вмісті
холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) і коефіцієнта
атерогенності (КА). Отримані результати свідчать про активізацію
процесів атерогенезу у хворих молодого віку з ВНЗЧМТ. Так, аналіз вмісту
ХС ЛПВЩ виявив тен-денцію (р>0,05) до його зниження відносно контролю на
14,1 %; в той же час відмічалось достовірне (р?0,05) збільшення КА
відносно контролю на 38,9 %.
При аналізі показників ліпідного обміну у хворих з ВНЗЧМТ в залежності
від ТПП (мал. 3), було виявлено що найбільш виражене зменшення у вмісті
ХС ЛПВЩ спостерігається у хворих III групи на 34,8 % відносно контролю
(р?0,05), при одночасному підвищенні КА на 77,8 % відносно контролю, що
свідчить про тенденцію посилення атерогенетичних процесів із збільшенням
ТПП.
Мал. 3. Плазмені показники ліпідного обміну у хворих з ВНЗЧМТ
При оцінці ЕНЯ букального епітелію у хворих з ВНЗЧМТ було виявлено
тенденцію до зменшення цього показника в залежності від ТПП (мал.4). Так
в I групі відмічалось зменшення ЕНЯ на 12,6 %, в II групі на 13,4 % і в
III групі на 27,1 % (р>0,05) відносно контролю. Отримані показники
свідчать про тенденцію до погіршення біоенергетичного стану клітин, на
прикладі клітин
букального епітелію, що може вказувати на прогресування метаболічних
порушень у даної категорії хворих.
Мал. 4. Показники ЕНЯ у хворих з ВНЗЧМТ
Виявлені порушення дозволили обґрунтувати включення в комплекс
традиційних медикаментозних лікувальних заходів раціональної терапії
методику рефлексотерапії з використанням низькоінтенсивного лазерного
випромінювання. В комплексному лікуванні хворих з ВНЗЧМТ ми
застосовували НІЛВ за допомогою АЛТ „Мустанг” (довжина хвилі 0,89 мкм) з
індивідуальним підбором експозиції в залежності від необхідності
призначення методу рефлексотерапії.
Диференційований підхід в застосуванні НІЛВ здійснювався на основі
провідного неврологічного синдрому в клінічній картині захворювання,
зпрямованості вегетативних реакцій і типу ауторегуляторної відповіді на
функціональні фізіологічні навантаження при проведенні ТКДГ. Так хворим
із гіпореактивною аутовідповіддю при проведенні функціональної
доплерографії, застосування НІЛВ на біологічно активні крапки
проводилося за
збуджуючою методикою, хворим із гіперреактивною аутовідповіддю
застосування НІЛВ проводилося за гармонізуючою методикою.
Таким чином, виявлені особливості клінічних, метаболічних і
гемодинамічних порушень у хворих молодого віку з ВНЗЧМТ указують на
необхідність урахування ТПП у діагностиці і патогенетичній корекції
виявлених порушень у даного контингенту хворих.
ВИСНОВКИ
1. У дисертації з використанням системного аналізу представлено
теоретичне узагальнення результатів вивчення клінічних, метаболічних,
гемодинамічних, структурних і функціональних змін у хворих молодого віку
з ВНЗЧМТ. Отримані результати виявили метаболічні та
гемодинамічні розлади, що дозволило запропонувати систему діагностики і
патогенетичної корекції виявлених розладів.
2. Встановлено, що у хворих молодого віку з ВНЗЧМТ незалежно від ТПП
присутні метаболічні порушення, які свідчать про розвинутий оксидантний
стрес. В залежності від ТПП виявлено, що з прогресуванням ТПП
відмічається тенденція до зниження вмісту продуктів ПОЛ.
3. При використанні інтегративного біофізичного методу дослідження –
БХЛ, найбільш істотне збільшення відмічалось за даними H202 –
індукованої – БХЛ, більше ніж в 6 разів порівняно з контрольною групою в
групі хворих з найменшою ТПП, що вказує на більш значний дисбаланс в ОАС
у хворих з меншою ТПП.
4. Доведено, що у хворих з ВНЗЧМТ виявлені порушення плазмених
показників ліпідного обміну. Найбільш виражені зміни відмічаються у
вмісті ХС ЛПВЩ, КА; при цьому найбільше підвищення КА в 1,7 разів при
одночасному зниженні ХС ЛПВЩ в 0,6 разів порівняно з контрольною групою
спостерігалось у хворих з найдовшою ТПП, що вказує на прогресування
процесів атерогенезу із збільшенням ТПП.
5. За допомогою біофізичного методу дослідження ЕНЯ виявлено, що у
хворих молодого віку з ВНЗЧМТ відмічається прискорення швидкості
старіння організму. Тенденція до погіршення біоенергетичного стану
клітин, на прикладі клітин букального епітелію, спостерігається в
залежності від ТПП: з прогресуванням ТПП відбувається зниження ЕНЯ, що
свідчить про прискорення швидкості старіння організму.
6. Встановлено, що у хворих молодого віку з ВНЗЧМТ мають місце
порушення мозкової гемодинаміки у вигляді регіонарної дисциркуляції у
72,2 % хворих, венозної дисциркуляції у 53,1 % хворих.
7. Оцінка цереброваскулярної реактивності за показниками
транс-краніальної доплерографії з використанням дихальних
навантажувальних тестів є необхідною складовою комплексного обстеження і
в подальшому диференційованого лікування хворих з ВНЗЧМТ.
8. До комплексу патогенетично обгрунтованої раціональної корекції
ВНЗЧМТ хворим молодого віку доцільно включати немедикаментозну методику
впливу НІЛВ.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. На підставі виявлених клінічних, метаболічних і гемодинамічних
порушень у хворих з ВНЗЧМТ доцільно враховувати ТПП при виборі
заходів медикаментозної корекції виявлених порушень.
2. Виявлені у хворих з ВНЗЧМТ порушення оксидантно-антиоксидантної
системи обґрунтовують необхідність включення в лікування сучасних
препаратів, яким притаманні антирадикальні, мембраностабілізуючі та
антиоксидантні властивості (еспа-ліпон, берлітіон, альфа-токоферол,
актовегин, антагоністи Са++ та інші ).
3. Хворим з ВНЗЧМТ необхідно включати в комплекс клініко-параклінічного
дослідження інтегративну біофізичну методику визначення біоенергетичного
стану і швидкості старіння організму на прикладі ЕНЯ букального
епітелію, завдяки її малої інвазивності і високої чутливості.
4. Всім хворим з ВНЗЧМТ рекомендовано включати до комплексу
інструментального дослідження ТКДГ з оцінкою цереброваскулярної
реактивності на підставі проведення функціональних фізіологічних
навантажувальних тестів, з наступною диференційованою корекцією
виявлених гемодинамічних порушень.
5. З метою корекції клінічних, метаболічних і гемодинамічних порушень
хворим з ВНЗЧМТ рекомендовано включати до комплексу раціональної
патогенетично обгрунтованої корекції немедикаментозний метод
лікування низькоінтенсивним лазерним випромінюванням.
ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Некрасова Н.А. Акупунктура – модель функциональной адаптивной
системы организма // Експериментальна і клінічна медицина. – 1999. – Т.
2, № 1. – С. 151-153.
2. Некрасова Н.О. Епідеміологічні особливості хворих молодого віку з
віддаленими наслідками закритої черепно-мозкової травми // Український
медичний альманах. – 2002. – Т. 5, № 6. – С. 101-103.
3. Некрасова Н.А. Клинико-допплерографическая характеристика больных в
отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы // Експериментальна
і клінічна медицина. – 2005. – № 1. – С. 90-93.
4. Григорова І.А., Некрасова Н.О. Психосоматичні розлади й адаптивна
реабілітація хворих у віддаленому періоді закритої черепно-мозкової
травми // Врачебная практика. – № 6. – 2001. – С. 83-93. (Внесок
дисертанта – ініціація роботи, визначення мети, розробка плану, збирання
первинного матеріалу з клінічним обстеженням, аналіз результатів
дослідження, підготовка до друку).
5. Дубенко Е.Г., Григорова И.А., Морозова О.Г., Некрасова Н.А.
Когнитивная дисфункция и вегетосоматическая манифестация у больных в
отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы // Український
вісник психоневрології. – 2001. – Т. 9, вип. 3(28). – С. 80 – 82.
(Внесок дисертанта – розробка плану, збирання первинного матеріалу з
клінічним обстеженням, аналіз результатів дослідження, підготовка до
друку).
6. Григорова И.А., Некрасова Н.А. Состояние оксидантно-антиоксидантной
системы у лиц молодого возраста в отдаленном периоде закрытой
черепно-мозговой травмы // Медицина сегодня и завтра. – 2004.- № 1. – С.
161-166. (Внесок дисертанта – ініціація роботи, збирання первинного
матеріалу з клінічним обстеженням, аналіз результатів дослідження,
підготовка до друку).
7. Некрасова Н.А., Колупаева Т.В. Анализ биологического возраста у лиц
с травматической болезнью головного мозга в зависимости от давности
перенесенной травмы // Медицина сегодня и завтра. – 2004. – № 3. – С.
68-70. (Внесок дисертанта – ініціація роботи, визначення мети, збирання
первинного матеріалу, підготовка до друку).
8. Некрасова Н.О. Клініко-епідеміологічні, біохімічні та
доплерографічні особливості закритої черепно-мозкової травми в контексті
атерогенезу // Мат. VI Міжнародного конгресу студентів і молодих вчених.
– Тернопіль, 2002. – С. 185.
9. Григорова И.А., Дубенко Е.Г., Морозова О.Г., Некрасова Н.А.
Лазеропунктура в терапии венозной дисфункции у больных молодого возраста
в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой травмы // Мат. 18-ой
Международной научно – практической конф. “Применение лазеров в медицине
и биологии”. – Ялта, 2002. – С. 14. (Внесок дисертанта – визначення
мети, розробка плану, збирання первинного матеріалу з клінічним
обстеженням, аналіз результатів дослідження).
10. Григорова И.А., Колупаева Т.В., Некрасова Н.А. Биоадаптивные
возможности низкоэнергетического лазерного излучения в лечении и
профилактике больных с начальными проявлениями вертебробазилярной
сосудистой недостаточности посттравматического генеза // Мат. 17-ой
Международной научно-практической конф. “Применение лазеров в медицине и
биологии”. – Харьков, 2002. – С. 19. (Внесок дисертанта – визначення
мети, розробка плану, збирання первинного матеріалу з клінічним
обстеженням, аналіз результатів дослідження, підготовка до друку).
11. Некрасова Н.А. Когнитивная дисфункция и вегетосоматическая
манифестация у больных в отдаленном периоде закрытой черепно-мозговой
травмы // Зб. Тез конф. молодих вчених ХДМУ ”Медицина третього
тисячоліття”. Харків: ХДМУ, 2002. – С. 157.
12. Некрасова Н.А. Роль закрытой черепно-мозговой травмы в
формиро-вании патологии у молодых // Вестник Российского
государственного
медицинского университета. – 2003. – № 2 (28). – С. 189.
13. Некрасова Н.О. Вплив закритої черепно-мозкової травми на якість
здоров’я осіб молодого віку // Тези доп. III Міжнародної науково-
практичної конф. “Наука і соціальні проблеми суспільства: медицина,
фармація, біотехнологія”. – Харків: НФаУ, 2003. – Ч. II. – С. 137.
14. Григорова І.А., Некрасова Н.О. Використання лазеропунктури в
терапії ангіоцеребральної дисфункції у хворих молодого віку у
віддаленому
періоді закритої черепно-мозкової травми // Мат. ХХ Международной
научно-практической конф. „Применение лазеров в медицине и биологии”. –
Ялта, 2003. – С. 17-18. (Внесок дисертанта – ініціація роботи, збирання
первинного матеріалу з клінічним обстеженням, аналіз результатів
дослідження, підготовка до друку).
15. Некрасова Н.А. Определение биологического возраста у больных с
травматической болезнью головного мозга // Вестник Российского
государственного медицинского университета. – 2004.- № 3 (34). – С.
61-62.
16. Григорова И.А., Исмаил А.К. Абу Дайя, Некрасова Н.А. Состояние
оксидантно-антиоксидантной системы при травматической эпилепсии //
International Jounal on Immunorehabilitation. Зб. Тез конгреса. –
Бангкок, 2004. – Т. 6, № 1. – С. 176. (Внесок дисертанта – збирання
первинного матеріалу з клінічним обстеженням, аналіз результатів
дослідження, підготовка до друку).
17. Некрасова Н.О. Динаміка показників оксидантно-антиоксидантної
системи у хворих молодого віку в віддаленому періоді закритої
черепно-мозкової травми // Зб. Тез конф. молодих вчених ХДМУ ”Медицина
третього тисячоліття”. – Харків: ХДМУ, 2004. – С. 168-169.
18. Григорова І.А., Некрасова Н.О. Особливості показників
транскраніальної доплерографії у хворих з віддаленими наслідками
закритої черепно-мозкової травми // Мат. Міжнародної науково-практичної
конф. присвяченої 200-річчю з дня заснування ХДМУ. – Харків: ХДМУ, 2005.
– С. 228. (Внесок дисертанта – ініціація роботи, збирання первинного
матеріалу з клінічним обстеженням, аналіз результатів дослідження,
підготовка до друку).
19. Пат. № 48380 А, UA, МПК А61В10/00. /ХНУ, Колупаєва Т.В., Шахба-
зов В.Г., Григорова І.А., Некрасова Н.О. – З. № 2001053252; Заявл.
15.05.01; Опубл. 15.08.02. Спосіб оцінки рівня соматичного здоров’я
хворих з закритою черепно-мозковою травмою. (Внесок дисертанта –
збирання первинного матеріалу з клінічним обстеженням, аналіз
результатів дослідження).
20. Пат. № 52368 А, UA, МПК А61В10/00. /ХДМУ, Шкляр С.П., Дубен-
ко Є.Г., Григорова І.А., Некрасова Н.О., Каук О.І. – З. № 2002043074;
Заявл. 16.04.02; Опубл. 16.12.02. Спосіб оцінки якості здоров’я
пацієнтів з закритою черепно-мозковою травмою. (Внесок дисертанта –
збирання первинного матеріалу з клінічним обстеженням, аналіз
результатів дослідження).
21. Пат. № 68237 А, UA, МПК А61В10/00. /ХДМУ, Григорова І.А., Єскін
О.Р., Некрасова Н.О., Тубольцев О.М. – З. № 20031110638; Заявл.
25.11.03; Опубл.15.07.04. Спосіб оцінки ефективності лікування закритої
черепно-мозкової травми у віддаленому періоді. (Внесок дисертанта –
збирання
первинного матеріалу з клінічним обстеженням, аналіз результатів
дослідження).
АНОТАЦІЯ
Некрасова Н.О. Особливості клінічних, метаболічних і гемодинамічних
порушень у хворих з віддаленими наслідками закритої черепно-мозкової
травми. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.15 – нервові хвороби. – Інститут неврології,
психіатрії та наркології АМН України, Харків, 2005.
Дисертація містить результати клінічного, метаболічного,
гемодинамічного, структурного і функціонального дослідження хворих
молодого віку з ВНЗЧМТ. Отримані результати дозволили запропонувати
систему діагностики та патогенетичної корекції виявлених порушень.
На підставі аналізу вмісту первинних і вторинних продуктів перекисного
окислення ліпідів, а також активності з боку основних ланок
антиоксидант-ного захисту показано, що у хворих з ВНЗЧМТ відмічаються
ознаки
оксидантного стресу. Найбільш виражені ознаки
оксидантно-антиоксидантного дисбалансу спостерігаються у хворих з менш
тривалим посттравматичним періодом, за даними біохемілюмінесценції.
Показано, що якщо у хворих з ТПП менше п’яти років переважають процеси
оксидантного стресу, то із збільшенням ТПП за даними ЕНЯ,
відмічається погіршення біоенергетичного стану клітини, що подалі веде
до прискорення швидкості старіння організму, реєструється порівняно
більше виражені процеси атерогенезу.
Доведено, що до комплексу патогенетично обгрунтованої раціональної
корекції ВНЗЧМТ хворим молодого віку доцільно включати немедикаментозну
методику впливу НІЛВ.
Ключові слова: віддалені наслідки закритої черепно-мозкової травми,
метаболічні порушення, гемодинамічні порушення.
АННОТАЦИЯ
Некрасова Н.А. Особенности клинических, метаболических и
гемодинамических нарушений у больных с отдаленными последствиями
закрытой черепно-мозговой травмы. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.15 – нервные болезни. – Институт неврологии,
психиатрии и наркологии АМН Украины, Харьков, 2005.
В диссертации на основании комплексного многоуровневого обследования 145
больных молодого возраста с отдаленными последствиями закрытой
черепно-мозговой травмы (ОПЗЧМТ), представлено теоретическое обобщение
результатов изучения особенностей клинических, метаболических,
гемо-динамических, структурных и функциональных нарушений у больных
молодого возраста с ОПЗЧМТ.
В работе выделены основные клинические особенности неврологических
нарушений у больных с ОПЗЧМТ в зависимости от длительности
посттравматического периода (ДПП). Показано, что достоверно чаще,
субъективные и объективные признаки декомпенсации церебральных функций
регистрируются у больных с более длительным посттравматическим периодом.
Комплексное изучение метаболических процессов с помощью биохимических и
биофизических методик, выявило наличие стойких нарушений в процессах
свободно-радикального окисления липидов: превалирование
оксидантных процессов над антиоксидантными вне зависимости от
длительности посттравматического периода. Наиболее выраженая
интенсификация процессов перекисного окисления липидов отмечалась в
группе больных с длительностью посттравматического периода менее пяти
лет.
Изучение состояния липидного обмена выявило наличие нарушений в
состоянии плазменных показателей липидного обмена в виде маркеров
атерогенеза.
Изучение биоэнергетического состояния клетки на примере клеток
буккального эпителия, позволило оценить скорость старения организма.
Наиболее выраженное снижение электроотрицательности ядер буккального
эпителия отмечалось у больных с более длительным посттравматическим
периодом, что свидетельствует о прогрессировании дисметаболических
процессов с увеличением ДПП, прогредиентном течении травматической
болезни головного
мозга у обследованных больных.
На основании комплексного инструментального обследования различных
показателей функционирования нервной системы было зарегистрировано
наличие структурных изменений головного мозга (по данням КТ, МРТ,
Эхо-ЭС- исследований); биоэлектрических изменений головного мозга (по
данным ЭЭГ- исследований).
При проведении ТКДГ с использованием функциональных физиологи-ческих
нагрузок было выявлено нарушение цереброваскулярной реактивности.
Полученные данные свидетельствуют о необходимости включения оценки
цереброваскулярной реактивности в комплексное обследование больных с
ОПЗЧМТ с целью дифференцированного подхода к медикаментозной и
немедикаментозной коррекции выявленных нарушений.
На основании проведенного исследования обоснована целесообразность
включения в комплекс патогенетически обоснованной рациональной
кор-рекции выявленных нарушений наряду с медикаментозными препаратами,
немедикаментозную методику воздействия низкоинтенсивным лазерным
излучением.
Ключевые слова: отдаленные последствия закрытой черепно-мозговой травмы,
метаболические нарушения, гемодинамические нарушения.
SUMMARY
Nekrasova N.A. Features of clinical, metabolic and hemodynamic disorders
in patients with remote consequences of closed cerebral injury. –
Manuscript.
Dissertation for academic degree of Candidate of Science in medicine by
specialty of 14.01.15 – nervous diseases. – Institute of neurology,
psychiatry and narcology AMS Ukraine, Kharkov, 2005.
The dissertation contains the results of clinical, structural,
hemodynamic and metabolic investigations in patients with remote
consequences of closed cerebral injury. Diagnostic possibilities of
dopplerography, biochemical and biophysical methods of investigation in
patients with remote consequences of closed cerebral injury were showed.
It was established that, remote consequences of closed cerebral injury
are accompanied by activation of free-radical oxidation, i.e. by
developing of the oxidative stress. And the important role of lipid
metabolism disorders in development of early atherosclerotic changes was
established too.
Interconnection between clinical, structural, hemodynamic and metabolic
changes depending on posttraumatic period was revealed.
On the basis of revealing pathogenetic mechanisms of development of
remote consequences of closed cerebral injury, curative-prophylactic
measures were offered. Optimization of traditional treatment by the
therapy of low-intensity laser irradiation may be done.
Key words: remote consequences of closed cerebral injury, metabolic
disorders, hemodynamic disorders.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ
БХЛ – біохемілюмінесценція
ВН – віддалені наслідки
ВП – вегетативні пароксизми
ВСД – вегетативно-судинна дистонія
Гл – глутатіон
ДК – дієновий кон’югат
ЗЧМТ – закрита черепно-мозкова травма
Кат – каталаза
КА – коефіцієнт атерогенності
Кр – коефіцієнт реактивності
КТ – компьютерна томографія
ЛШК – лінійна швидкість кровообігу
МД – малоновий діальдегід
МРТ – магніто-резонансна томографія
НІЛВ – низькоінтенсивне лазерне випромінювання
ОАС – оксидантно-антиоксидантна система
Пер – пероксидаза
ПОЛ – перекисне окислення ліпідів
ТКДГ – транскраніальна доплерографія
ТПП – тривалість посттравматичного періоду
УЗДГ – ультразвукова доплерографія
ЦВР – цереброваскулярна реактивність
ЧМТ – черепно-мозкова травма
ЕЕГ – електроенцефалографія
Ехо-ЕС – ехо-енцефалоскопія
ЕНЯ – електронегативність ядер
ХС ЛПВЩ – холестерин ліпопротеїдів високої щильності
RI – індекс резистентності
Некрасова Наталія Олександрівна
АВТОРЕФЕРАТ
ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНИХ, МЕТАБОЛІЧНИХ І
ГЕМОДИНАМІЧНИХ ПОРУШЕНЬ У ХВОРИХ З ВІДДАЛЕНИМИ НАСЛІДКАМИ ЗАКРИТОЇ
ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЇ ТРАВМИ
Підписано до друку 29.06.2005
Формат 60х90/16.
Умовних друк. арк. 0,9
Тираж 100 прим.
PAGE \* Arabic 2
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
