.

Стан антиендотоксинового імунітету у хворих при різних формах поліпозного риносинуситу (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
123 2657
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ

ім. проф. О.С. КОЛОМІЙЧЕНКА

ПОБЕРСЬКИЙ ДМИТРО АНАТОЛIЙОВИЧ

УДК: 616.21:612.017

Стан антиендотоксинового імунітету у хворих при різних формах
поліпозного риносинуситу

14.01.19 – оториноларингологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті

ім. С.І. Георгієвського Міністерства охорони здоров’я України

Науковий керівник: кандидат медичних наук, доцент Балабанцев Анатолій
Григорович, Кримський державний медичний університет ім. С.І.
Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри оториноларингології

Офіційні опоненти:

– доктор медичних наук, професор Мельников Олег Федосійович, Iнститут
отоларингології iм. О.С.Коломійченка АМН України, завідувач лабораторії
патофiзiологiї та імунології.

– доктор медичних наук, професор Журавльов Анатолiй Семенович,
Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри
оториноларингології

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О.
Богомольця, кафедра оториноларингології, МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться “16” вересня 2005 р. о 1000 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 в Інституті оториноларингології
ім. проф. О.С. Коломійченка за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна,
3.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту отоларингології
ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України за адресою: м. Київ, вул.
Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий “15” серпня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук _________________________Шидловська Т.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема поліпозного риносинусита має важливе
медико-соціальне значення через широку поширеність в структурі
захворювань ЛОР-органів, зростання частоти захворювання в останнє
десятиліття, торпідного і тривалого перебiгу, зниження якості життя і
працездатності (В.Ф. Филатов с соавт., 2001; А.С.Журавлев с соавт.,
2003; Д.И.Заболотний, 2004). Не зважаючи на вживані в
післяопераційному періоді сучасні методи лікування хворих ПР, серед яких
широко використовується кортикостероїдна терапія, найближчі рецидиви
процесу складають до 60% випадків і проблеми ПР в даний час не можна
вважати вирішеною (Лопатин А.С., 1999; Г.М. Портенко с соавт., 2001).
Теорії етіології і патогенезу неоднозначні в мiркуваннях (Bachert С. et
al, 2004). Ряд авторів провідну роль у виникненні і прогресуванні
поліпів носа відводить інфекційній алергії (А.В. Лупирь с соавт., 2002;
Г.А. Гаджимирзаев с соавт., 2002; А.Б. Барский с соавт., 2004).
Недостатньо вивченими залишаються окремі аспекти впливу грамнегативної
флори на перебіг ПР. Основним патологічним агентом грамнегативної
мікрофлори є ендотоксин – компонент клітинної стінки бактерій
(В.А.Белоглазов, 2002; В.А. Таболин с соавт., 2002). При грамнегативних
інфекціях розвивається Тh1 імунна відповідь, головним активатором якого
вважається ЕТ (Г.А.Игнатьева, 1997; Г.Ф. Железникова, 2000). При
Тh1-типi імунної відповіді синтезуються інтерлейкін-1 і
пухлинно-некротичний фактор- , які індукують експресію хемокiна RANTES
фібробластами й епітелієм слизових. RANTES є могутнім хемоаттрактантом і
здатний зв’язуватися з більшістю хемокинових рецепторів, експресированих
на моноцитах, Т-лімфоцитах, еозинофілах і базофілах, залучаючи їх тим
самим в процес алергічного запалення (С.Л. Трофименко з соавт., 2001;
Allen Jerilyn S.et.al., 1998). ЕТ, який потрапляє тим або іншим шляхом у
внутрішні середовища організму, взаємодіє з клітинними і гуморальними
ендотоксин-зв`язуючими системами, від функціональної активності яких
залежить ефективність його нейтралізації і кліренсу. Істотну роль у
детоксикації ЕТ виконують антиендотоксиновi антитіла. Встановлено, що
атиендотоксиновий імунітет при різних патологічних процесах відображає
системну реакцію організму на ендотоксиновую агресію і відноситься до
числа значимих діагностичних критеріїв (А.И. Гордиенко с соавт., 2002;
О.А. Притуло, 2003; Barclay G. R., 1995). Тому цілком обгрунтовано
вивчення нового аспекту в патогенезі ПР – системи антиендотоксинового
імунітету як показника спроможності макроорганізму у відповідь на
агресію грамнегативної флори і вдосконалення тактики лікування хворих із
застосуванням ефективних сучасних препаратів.

Зв’язок роботи з науковими програмами. Матеріали дисертації є самостійно
виконаними дослідженнями за індивідуальним планом заочного аспіранта,
відповідають основному напряму наукових досліджень кафедри
оториноларингології Кримського державного медичного університету iм.
С.І. Георгiєвського МОЗ України “Патогенез і лікування запальних
захворювань носа, навколоносових пазух і середнього вуха” № державної
реєстрації 0101U001163, шифр теми 2.207.

Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування хворих з поліпозним
риносинуситом на основі клiнiко-імунологічного обгрунтування
диференційованих підходів до лікування з урахуванням стану
антіендотоксинового імунітету.

Задачі дослідження.

1. Вивчити стан гуморальної ланки імунітету за змістом
антиендотоксинових антитіл трьох класів і загальних імуноглобулінів в
сироватці крові хворих з різними формами поліпозного риносинусита на
етапі госпіталізації і в ремісії захворювання.

2. Оцінити взаємозв’язок між рівнями антиендотоксинових антитіл і
аутоантитіл до однониткової ДНК класів М і G у хворих поліпозним
риносинуситом на етапі госпіталізації і ремісії захворювання.

3. Вивчити стан антиендотоксинового імунітету у хворих з поліпозним
риносинуситом з урахуванням морфологічної і цитологичної характеристики
поліпів.

4. Визначити динамічні зміни клінічного перебігу захворювання і рівня
антиендотоксинових антитіл після лікування хворих поліпозним
риносинуситом із застосуванням сучасних медикаментозних препаратів
(альдецин, ІРС-19 і Манакс).

5. На основі зіставлення найближчих і віддалених результатів лікування
з урахуванням стану антиендотоксинового імунітету у хворих з поліпозним
риносинуситом розробити ефективніші підходи до лікування.

Об’єкт дослідження – хворі з поліпозним риносинуситом..

Предмет дослідження – периферична венозна кров, показники
антиендотоксинових антитіл і загальних імуноглобулінів класів А, М і G,
зміст аутоантитіл до однониткової ДНК класів М і G, мазки-відбитки
поліпів, зрізи поліпів, мазки на флору з порожнини носа.

Методи дослідження – вивчення анамнезу, оториноларингологiчне
обстеження, метод твердофазного імуноферментного аналізу для визначення
концентрації антиендотоксинових антитіл класів А, М і G, аутоантитіл до
однониткової ДНК класів М і G в сироватці крові, мікротурбодиметричний
метод визначення загальних імуноглобулінів трьох класів в сироватці
крові; морфологічне дослідження поліпів, цитологiчне дослідження
мазків-відбитків поліпів; бактеріологічне дослідження вмісту порожнини
носа, рентгенологічне дослідження додаткових пазух носа,
ринопневмотахометрія, статистичні методи обробки результатів
дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлений дисбаланс
продукції антиендотоксинових антитіл у сироватці крові у хворих при
поліпознiй і гнiйно-поліпознiй формах ПР, у ремісії захворювання, що
виявляється переважним зниженням рівня антиендотоксинових антитіл трьох
класів у сироватці крові. Зміни антиендотоксинового імунітету
формуються разом із зміною показників загальних імуноглобулінів
однойменних класів, що обгрунтовує доцільність оцінки рівня
антиендотоксинових антитіл, як чинника, що обтяжує патогенез
захворювання. Виявлене зниження продукції антиендотоксинових антитіл в
сироватці крові хворих ПР без зв’язку з цитоморфологiчною
характеристикою поліпів. Вперше встановлено підвищений вміст аутоантитіл
до однониткової ДНК класів М і особливо G в сироватці крові у хворих
при поліпознiй і гнiйно-поліпознiй формах риносинусита і в ремісії
захворювання. Підвищений рівень аутоантитіл до однониткової ДНК класів G
і М може бути використаний як лабораторний критерій запального процесу.

На основі клінiко-іммунологiчного обгрунтування з урахуванням стану
антиендотоксинового імунітету вперше розроблений новий підхід до
лікування хворих ПР з диференційованим призначенням медикаментозних
препаратів. Визначена ефективність цілеспрямованого призначення широко
вживаних топічних стероїдiв (альдецин), сучасних препаратів ІРС-19 і
Манакс, що сприяє поліпшенню клінічного перебігу захворювання,
зменшенню дисбалансу продукції антиендотоксинових антитіл, зниженню
рецидивів захворювання.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені цілеспрямовані
пiдходи до диференційованого призначення медикаментозного лікування
хворим ПР з використанням сучасних препаратів ІРС-19, Манакс і широко
застосованих в практиці топічних стероїдiв (альдецин) з урахуванням
клінічної течії захворювання і стану антиендотоксинового імунітету.

Обгрунтована доцільність визначення рівня антиендотоксинових антитіл
трьох класів у сироватці крові як інформативних критеріїв оцінки
порушень у стані гуморальної ланки імунітету у хворих ПР перед
поліпотомією і в періоді ремісії. Виділені прогностичні лабораторні
критерії запального процесу за наявності підвищеного рівня аутоантитіл
до однониткової ДНК класів G і М.

Упровадження результатів досліджень. Результати наукових досліджень
упроваджені в роботу оториноларингологiчного центру Кримської
республіканської клінічної лікарні iм. Н.Н.Семашко (м.Сімферополь),
оториноларингологiчних відділень у лікарнях м. Євпаторіi, м.Феодосіi,
м.Ялти, м.Керчi, дорожніх лікарень м.Одеси, м.Сімферополя; в учбовий
процес з підготовки лікарів-отоларингологів на кафедрі
оториноларингології Кримського державного медичного університету iм.
С.І. Георгiєвського і Харківської медичної академії післядипломної
освiти МОЗ України.

Особистий внесок дисертанта. Автором самостійно проведений
інформаційний пошук і аналіз спеціальної літератури по проблемі
дисертаційної роботи, обгрунтовані основні напрями дослідження.
Самостійно виконаний повний відбір хворих, клінічні спостереження,
інструментальні методи обстеження, цитологичні дослідження, лікування
хворих у стаціонарі, спостереження в періоді ремісії і катамнезе.
Автором самостійно проведений науковий аналіз клiнiко-лабораторних,
морфологічних і цитологiчних, бактеріологічних досліджень, статистична
обробка одержаних результатів, обгрунтовані висновки і розроблені
практичні рекомендації, які впроваджені в практику.

Апробація результатів. Основні положення роботи докладалися і
обговорювалися на: щорічнiй традиційнiй веснянiй конференції
Українського наукового медичного товариства оториноларингологiв (17-18
травня 2002г., м.Чернівці); II Республіканському конгресі курортологiв і
фізіотерапевтів (25-16 квітня 2002г., м.Євпаторія); Першiй
науково-практичної конференції молодих учених України, присвяченiй
10-річчю заснування Академії медичних наук України (6-8 лютого 2003 р.,
м.Київ); щорічній традиційній осінній конференції Українського наукового
медичного товариства оториноларингологiв (19-21 вересня 2004 р.,
м.Харків), засіданнях товариства оториноларингологiв Криму (2000-2004
рр.), Х з’їзді оториноларингологiв України (23-25 травня 2005г.
м.Судак), конкурсі молодих учених iз застосування топічних стероїдiв
(2005г., м.Київ). Дисертація пройшла апробацію на міжкафедральному
засіданні Кримського державного медичного університету iм. С.І.
Георгiєвського МОЗ України (28 вересня 2004 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових робіт, серед
яких 5 статей у виданнях, рекомендованих ВАК України для публікації
наукових досліджень, 5 в матеріалах наукових конгресів, з’їздів і
конференцій.

Обсяг і структура дисертації.

Дисертація викладена на 145 сторінках машинописного тексту, включає 25
таблиць, 8 малюнків, 6 фотографій. Складається iз введення, огляду
літератури, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу й обговорення
результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій. Список
використаних літературних джерел містить 193 джерела, зокрема 129
кирилицею, 64 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Під спостереженням знаходилися 112 хворих
поліпозним риносинуситом у віці від 15 до 66 років, з них 68 чоловіків,
44 жінки. На етапі поглибленого клiнико-імунологічного обстеження і
первинної оцінки стану антиендотоксинового імунітету виділені 3 групи
хворих (по Т.Н.Леонтьевой с соавт., 1985): з поліпозною формою
риносинусита (51 особа), гнiйно-поліпозною формою (26 осiб), у ремісії
захворювання (35 осіб). Групі обстежених комплектувалися рандомiзовано
(методом випадкового вiдбору). Після клiнико-імунологічного обстеження
77 хворим поліпозним риносинуситом (поліпозна і гнiйно-поліпозна форма)
проведене оперативне втручання в оториноларингологiчному відділенні
міського територіального медичного об’єднання м. Євпаторія. З
урахуванням клінічних даних і стану антиендотоксинового імунітету
призначене медикаментозне лікування. Залежно від вживаного препарату на
подальшому етапі виділені 3 групи хворих: I – 36 хворих ПР, що
одержували топічні стероїди (альдецин), широко вживані в практиці; а)
при підвищеному рівні антиендотоксинових антитіл (16 чіл.), б) при
пониженому рівні антиендотоксинових антитіл (20 осіб); II – 31 хворий
ПР з диференційованим призначенням ІРС-19 при пониженому рівні
антиендотоксинових антитіл; III – 10 хворих з гнiйно-поліпозною формою
захворювання з комплексним призначенням препаратів ІРС-19 і Манакс при
дисбалансі антиендотоксинового імунітету. Обстеження проведено у всіх
хворих ПР при госпіталізації і завершенні лікування, iз них у 51 хворого
в катамнезi через 1,5 роки. Хворі в ремісії захворювання (відсутність
загострення процесу протягом трьох років) лікування не одержували,
знаходилися на диспансерному обліку у отоларинголога, обстежені
одноразово для оцінки клiнiко-імунологічного статусу.

Давність процесу протягом 1-2 років вiдзначалась в 20,8 % випадках,
упродовж 2-5 років – у 32,5 %, від 5 до 10 років – у 11,7 %, і
більше 10 років – у 27,2 %. Один-два рецидиви захворювання виявлені у
33 % хворих на поліпозну форму і 26,9 % хворих з гнiйно-поліпозною
формою риносинусита. Число рецидивів від 3 до 5 вiдзначалося в 3,4
рази частіше у хворих з гнiйно-поліпозною формою, а від 5-10 і до 16
разів у рівній мірі як при поліпознiй, так і гнiйно-поліпозной формах
процесу (3,9 %). Вперше поліпозний риносинусит виявлений в 48 %
випадків.

Як при поліпозному, так і при гнiйно-поліпозному процесі хворі
скаржилися на утруднення носового дихання (90,0 % і 76,9 % відповідно),
виділення з носа (відповідно 39,2 % і 84,6 %), причому при
гнойно-поліпознiй формі вiдзначалися слизисто-гнійні (42 %), гнійні (19
%), слизисті (15 %) і водянисті виділення (5,7 %). Порушення нюху
відмічене у 41,9 % хворих iз поліпознiй формою і 38,5 % з
гнiйно-поліпознiй формою ПР. При гнiйно-поліпознiй формі процесу
пацієнтів турбували головні болі (23 %), порушення сну (15,4 %). У
періоді ремісії наголошувалися скарги на утруднення носового дихання
(31,4 %), виділення з порожнини носа (22,9 %) порушення нюху (11,4 %),
нападоподібне чхання (14,3 %). Водянисті виділення з порожнини носа
виявлені в 14 % випадків, слизисті в 8,6 %.

Враховуючи літературні дані про наявність дисбактеріозу у хворих
поліпозним риносинуситом (Г.М. Портенко, 2002), особливу увагу звертали
на скарги, що вказували на непрямі ознаки дисбактеріозу кишковика. До
таких віднесені: нерегулярність випороження, метеоризм, скороминучі болі
по ходу кишковика, які вiдзначалися в 48,9 % випадків у хворих з
поліпозною формою захворювання, у 1,3 рази частіше при гнiйно-поліпознiй
формі, у 60 % – у періоді ремісії. При характеристиці посівів на флору
з порожнини носа при поліпознiй формі риносинусита висівалася
грампозитивна флора (59 %) з наявністю Staphylococcus aurеus еt mitis.
Серед грамнегативної флори виявлено: Escherichia coli (36 %), Proteus
mirabilis (36 %) et Klebsiella pneumoniae (28 %). В одиничних випадках
висівалися дріжджові гриби роду Candida. У той же час, при
гнiйно-поліпознiй формі ріносинусита в структурі грамнегативної
мікрофлори визначалися Enterobacter cloacae (33 %) в 5,6 раз частіше,
ніж при поліпознiй формі висівалися дріжджові гриби роду Candida. У
періоді ремісії процесу вiдзначалася аналогічна мікрофлора з
переважанням грампозитивної флори (58 %) і наявністю у 1/3 хворих
грамнегативної флори.

Повна обтурація порожнини носа поліпами спостерігалася у 45 % хворих на
поліпозну форму і у 23 % хворих на гнiйно-поліпозну форму риносинусита.
При поліпознiй формі поліпи, що виповнюють верхні відділи порожнини носа
візуалізувалися у 27,5 % пацієнтів, так само як і тi, що виходять за
межі середньої носової раковини (27,5 %), а при гнiйно-поліпознiй формі
в 31 % і 46 % випадків відповідно. Рентгенографічна картина при
поліпозному процесі характеризувалася збереженням прозорості додаткових
пазух носа (29 %), зниженням пневматизації, набряком пристенної
слизистої оболонки пазух (71 %), інтенсивним затемненням проекції
гратчастого лабіринту (49 %). При гнiйно-поліпозному процесі мало місце
значне затемнення верхньощелепних пазух з однією (38 %) і двох сторін
(62 %), у одиничних пацієнтів гнійний процес розповсюджувався на лобові
пазухи (12 %).

При обстеженні хворих враховували анамнез захворювання, результати
клінічного огляду, показники дихальної і нюхової функції носа,
результати пункції верхньощелепних пазух (за свідченнями), показники
ринопневмотахометрії. На діагностичному етапі проведені дослідження
змісту антиендотоксинових антитіл класів А, М і G в сироватці крові
методом твердофазного імуноферментного аналізу. Рівні антиендотоксинових
антитіл визначалися в умовних одиницях оптичної густини кінцевого
продукту ферментативної реакції розведень плазми крові (до 1:50 для
антитіл класів А, М; до 1:200 – класу G) з використанням
імуноферментного аналізатора АКІ-Ц-01 при довжині хвилі 492 нм. У
методиці дослідження використаний препарат ліпополісахарид Еscherichia
coli К30, який виділений з мікробної маси методом водно-фенолової
екстракції, додатково очищений від домішок рибонуклеїнових кислот при
обробці цетавліном (SERVA, Німеччина). Для визначення аутоантитіл до
однониткової ДНК класів М і G застосовували розчин високополімерної
нативної ДНК з еритроцитів курчат (“Reanal” Угорщина), тестовану
сироватку крові і розведений іммунопероксидазний кон’югат козиних
аффінно очищених антитіл до IgM і IgG людини (“Sigma”, США). Рівень
аутоантитіл до ДНК виражали в умовних одиницях оптичної щiльнiстi
кінцевого продукту ферментативної реакції при розведенні тестованої
сироватки крові 1:100. В оцінці змісту загальних імуноглобулінів класів
А, М і G застосовували мікротурбодиметричний метод.

Порівняльну групу для визначення допустимих показників
антиендотоксинового імунітету склали 97 осіб, віднесених до умовно
здорових осіб. На прикладі 32 осіб, також з числа умовно здорових,
визначені показники допустимого вмісту в сироватці крові аутоантитіл до
однониткової ДНК класів М і G.

Проведені цитоморфологічнi дослідження поліпів.

Статистичну обробку результатів дослідження виконано з використанням
комп’ютерних програм Microsoft Excel – 97 з пакету Microsoft Office –
97, з обчисленням t – критерію Стьюдента, коефіцієнта кореляції (r). Для
оцінки достовірності порівнюваних показників використаний
непараметричний критерій відповідності Пірсона (??), критерій Q
Розенбаума.

Аналіз і обговорення результатів лікування. При оцінці стану
антиендотоксинової ланки імунітету привертає увагу наявність у 72,5 %
хворих при поліпознiй формі процесу зниженого в 2,2 рази рівня
анти-ЛПС-IgA в сироватці крові (р\?UAE i o 6 8 : ? 68AE E i 4i O E A Ae AE E ^ ?і анти-ЛПС-IgG в 1,8 рази (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020