ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ПЕРЕРВА ЛАРИСА АНАТОЛІЇВНА
УДК 616. 61: 611. 018. 74
Ендотеліальна дисфункція у хворих на діабетичну нефропатію
14.01.02-внутрішні хвороби
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків – 2005
Дисертацією є рукопис
Роботу виконано в Харківському державному медичному університеті МОЗ
України
Науковий керівник: заслужений діяч науки та техніки України
доктор медичних наук, професор
Семидоцька Жанна Дмитрівна,
Харківський державний медичний
Університет МОЗ України, завідувач кафедри
пропедевтики внутрішніх хвороб №2
Офіційні опоненти: заслужений діяч науки та техніки України
доктор медичних наук, професор
Хворостінка Володимир Миколайович
Харківський державний медичний
Університет МОЗ України, завідувач кафедри
факультетської терапії;
доктор медичних наук, професор
Топчій Іван Іванович
Інститут терапії АМН України МОЗ України,
завідувач відділом нефрології
Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти
ім П.Л. Шупіка МОЗ України, кафедра нефрології
Захист відбудеться “30”_вересня_2005 р. об 11 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 64. 600. 04 при Харківському державному
медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків,
проспект Леніна 4.
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського
державного медичного університету (м. Харків, проспект Леніна 4)
Автореферат розісланий “29” серпня 2005 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук, доцент Т.В. Фролова
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Нефропатія – одна з основних форм діабетичних
мікроангіопатій. Вона розвивається приблизно у третини хворих на
цукровий діабет (ЦД) типа 1 і на завершальних стадіях призводить до
хронічної ниркової недостатності (ХНН) та смерті від уремії (Л.А. Пиріг,
2001, А.І. Таран 2001). Враховуючи це, сучасна клінічна медицина не
припиняє поглибленого вивчення патогенезу діабетичної нефропатії (ДН) та
пошуків нових можливостей і засобів уповільнення темпів розвитку
патологічного процесу (Т.Д. Никула, 2001, Ж.Д. Семидоцька, 2002).
Останнім часом важлива роль в патогенезі ураження нирок відводиться
ушкодженню эндотелія мікросудин, котре багатьма авторами визнається
первинним на шляху розвитку ДН (І.І. Дєдов, 2000, D.B. Cores, 1998, R.
Cochen, 1998). Це пов?язане з тим, що нирки більше інших органів
залежать від функціонального стану ендотелію у зв?язку з наявністю
великого пула ендотеліальних клітин (ЕК), які являють собою перший шар
на шляху ультрафільтрації у капіллярах клубочків (М.Ш. Шахмалова, М.В.
Шестакова, І.І. Дєдов, 1996). ЕК є інсуліннезалежними, тому за умов
гіперглікемії глюкоза без перешкод потрапляє в них, викликаючи порушення
їх функції у результаті патологічних метаболічних змін (А.С. Ефимов,
1999, C.E. Mogensen, 1999, Parving H.H., 1998). Підвищення концентрації
глюкози є пусковим фактором у розвитку ендотеліальної дисфункції, який
призводить до дисбалансу продукції вазоділятуючих та вазоконстрикторних
речовин (І.І. Дєдов, М.В. Шестакова, 2001). До останніх належить
ендотелін-1 (ЕТ-1) – потужний та тривалодіючий на тканинному рівні
судинний констриктор (Л.Т. Мала, А.Н. Корж, Л.Б. Балкова, 2000, М.Ш.
Шахмалова, 1996, S. Kaddura, N.P. Curcen, 1996), концентрації якого у
плазмі крові підвищуються при ушкодженні ЕК, що пов?язане із збільшенням
його вивільнення (Yamauchi, 1996, B. Sarman, M. Toth, 1998). ЕТ-1
підвищує периферичний опір судин, знижує нирковий кровоплин, сповільнює
швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) (Y. Dohi зі співавт. 1992,
Yanagisawa M., Kurihara H., 1998). Крім того, ЕТ-1 володіє мітогенною та
ростстимулюючою дією – викликає проліферацію мезангіальних клітин,
посилює секрецію фібронектину (ФН) – адгезивного глікопротеїну, що
виконує роль первинного каркасу, на якому відбувається організація
сполучної тканини (Н.М. Картамишева, О.В. Чумаков, 2001, І.P. Souers,
M.A. Lester, 2002).
У хворих на ЦД процеси гломерулосклерозу перебігають більш інтенсивно,
так як гіперглікемія стимулює продукцію мезангіального матриксу ЕК,
посилюючи синтез фібронектину (М.І. Балаболкін, 1999, Haitoglou C.S.,
1995). Aле, поряд із цим, гіперглікемія затримує реплікацію та визиває
підвищене руйнування ЕК внаслідок посилення окислювальних процесів та
гліколіза (В.П. Юшков, С.Т. Опаленов, 2000).
Не дивлячись на великий інтерес до вивчення ролі ЕТ-1 та ФН при ДН,
патогенетичні механізми, які викликають ураження нирок у хворих на ЦД,
вивчені недостатньо і роль вазоактивних похідних ендотелію у розвитку ДН
до цього часу обговорюється. Дослідження в цьому напрямку мають
встановити їх діагностичне та прогностичне значення.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрямок
досліджень входить до плану науково-дослідницьких робіт Харківського
державного медичного університету. Дисертаційна робота виконана в складі
науково-дослідницької роботи кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб №2
ХДМУ “Хронічна ниркова недостатність: особливості перебігу та фактори
прогресування” (№ держреєстрації 0199U001776). Дисертантом вивчено
рівень ендотеліну-1 і фібронектину у хворих на діабетичну нефропатію з
різними стадіями патологічного процесу.
Мета дослідження: удосконалення діагностики та прогнозування перебігу
діабетичної нефропатії на підставі дослідження ЕТ-1 і ФН, як чинників
ризику прогресування патологічного процесу в нирках.
Задачі дослідження:
1. Вивчити вміст ЕТ-1 в крові хворих на цукровий діабет типа 1 з різними
стадіями ДН.
2. Вивчити вміст ФН в крові та сечі хворих на цукровий діабет типа 1 з
різними стадіями ДН.
3. Проаналізувати кореляційні взаємозв’язки між ЕТ-1 і ФН на різних
стадіях ДН.
4. Дослідити взаємовідношення ЕТ-1, ФН та клініко-лабораторних
показників у хворих з різними стадіями ДН.
5. Розробити критерії прогнозування перебігу ДН на підставі порівняння
клініко-лабораторних особливостей ДН та вмісту ЕТ-1 в крові та ФН в
крові та сечі.
Об’єкт дослідження: ЦД типу 1 ускладнений різними стадіями ДН та без ДН.
Предмет дослідження: вміст ЕТ-1 в крові та ФН в крові та сечі
Методи дослідження: у роботі використано загальноклінічні методики:
вивчення анамнезу, об?єктивних даних, результатів загальних аналізів
крові та сечі, глікемічного профілю, середньодобової глікемії та
глюкозурії, визначення мікроальбумінурії, добової протеінурії, білкового
та ліпідного спектру крові, вмісту калію та натрію в сироватці крові.
Функціональний стан нирок оцінювався на підставі визначення концентрації
сечовини та креатиніну в крові та сечі, клубочкової фільтрації та
концентраційної функції нирок. З клініко-інструментальних методів
обстеження застосовано електрокардіографію та ультразвукове дослідження
паренхими нирок. Стан судин очного дна оцінювався лікарем-офтальмологом
за допомогою офтальмоскопу. Крім того, проводилась оцінка стану
ендотелію за допомогою визначення концентрації ЕТ-1 в крові методом
імуноферментного аналізу та дослідження вмісту ФН в крові та сечі
методом імуноферментного аналізу.
Наукова новизна отриманих результатів. Встановлено підвищення вмісту
ЕТ-1 в крові хворих на ДН на всіх стадіях її розвитку, найбільш виражене
на початкових етапах ураження нирок. На кінцевій стадії захворювання
вміст ЕТ-1 в крові знижується, що відображує зменшення пула
ендотеліальних клітин внаслідок посиленного їх руйнування під впливом
тривалої гіперглікемії.
Встановлено зниження ФН крові у хворих на ДН на всіх стадіях її
розвитку, що пов’язано із руйнуючим впливом гіперглікемії на клітини
–продуценти плазменого ФН, а також підвищеними втратами данної речовини
через ушкоджені ниркові мембрани.
Показано, що прогресування ДН супроводжується відносним наростанням
вмісту ФН в крові та збільшенням концентрації ФН у добовій сечі.
Екскреція ФН з сечею досягає максимальних значень при розвитку хронічної
ниркової недостатності, що свідчить про враження тубулоінтерстиціальних
структур нирок.
Виявлено зворотний достовірний кореляційний зв’язок між ЕТ-1 та ФН
крові, який мав найбільшу силу на початковій стадії ДН і послаблювався
по мірі прогресування ураження нирок, засвідчуючи ініціюючий вплив ЕТ-1
на процеси фіброгенезу.
Встановлена корреляційна залежність між клініко-лабораторними
показниками та рівнем ЕТ-1 і ФН в крові хворих на ДН, що свідчить про
активну участь ЕТ-1 в ініціації процесів гломерулосклерозу при ДН.
Доведено, що підвищення вмісту ЕТ-1 в крові та зростання екскреції ФН з
сечею відображує важкість перебігу ДН. Прогресуючі зміни цих показників
свідчать про неухильний розвиток склеротичного процесу в нирках.
Практичне значення отриманих результатів. Дослідження вмісту ЕТ-1 та ФН
в якості маркерів прогресування ДН дозволяє виділити групи пацієнтів з
підвищенним ризиком ураження нирок, оцінити темпи його прогресування,
обгрунтувати прогноз захворювання, що буде сприяти своєчасній та
адекватній корекції терапії, подовженню додіалізного періоду та
поліпшенню якості життя хворих на ДН.
Результати дослідження впроваджені в практику лікувально-профілактичних
закладів м. Харкова (МКЛ №2, МКЛ №26, ХОКЛ, обласний нефроурологічний
центр, міський нефрологічний кабінет). Теоретичні і практичні результати
використовуються в педагогічному процесі на кафедрах терапевтичного
профілю Харківського державного медичного університету.
Особистий внесок здобувача. Наведені в роботі наукові матеріали є
особистим внеском здобувача до досліджуваної проблеми. Особистий внесок
здобувача полягає в проведенні патентно-інформаційного пошуку, аналізі
наукової літератури за темою, яка вивчалася, організації підбору
тематичних хворих та їх обстеженні.
Автором самостійно була розроблена формалізована карта історії хвороби
пацієнтів, оформлена первинна медична документація тематичних хворих,
сформована та статистично оброблена комп?ютерна база даних, проведено
аналіз отриманих результатів, сформульовані основні положення
дисертації, висновки та практичні рекомендації, а також здійснено
впровадження отриманих результатів у практику. Автором виконано
підготовку публікацій до друку та матеріалів для доповідей – з 12
друкованих праць 4 написано у співавторстві. В публікаціях, виконаних у
співавторстві, автор проводила огляд сучасної літератури, забезпечувала
підбір та обстеження пацієнтів, брала участь в проведенні лабораторних
досліджень, проводила статистичну обробку отриманих результатів,
літературно оформлювала статті. Дисертантом не було використано
результатів та ідей співавторів публікацій.
Апробація роботи. Матеріали дисертації доповідалися на Х міжнародній
науково-практичній конференції “Інформаційні технології: наука, техніка,
технологія, освіта, здоров’я” (Харків, 2002); Всеросійській
науково-практичній конференції “Нефрология и диализ” (Санкт-Петербург,
2003); науково-практичній конференції “Сучасні напрямки розвитку
ендокринології” (Харків, 2004); конференції молодих вчених “Медицина
третього тисячоліття” (Харків, 2004); на науково-практичних конференціях
кафедри ПВХ №2 ХДМУ (2001-2004).
Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 12
наукових праць, з них 4 – у наукових центральних фахових виданнях,
рекомендованих ВАК України, 7 – в матеріалах та тезах доповідей з?їздів
та конференцій.
Структура та обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 149 сторінках
машинописного тексту. Вона складається з вступу, огляду літератури,
опису основних методів дослідження, загальної характеристики хворих,
власних досліджень та обговорення їх результатів, висновків, практичних
рекомендацій і переліку використаних літературних джерел, який містить
306 найменувань (50 кирилицею, 256 – латиницею), що складає 29 сторінок.
Дисертацію проілюстровано 12 малюнками, 15 таблицями, 6 витягами з
історій хвороб.
ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань були
обстежені 106 хворих на цукровий діабет типу 1 (61 чоловік та 45 жінок)
у віці від 17 до 70 років, що знаходились на стаціонарному лікуванні в
ендокринологічному та нефрологічному відділеннях обласної клінічної
лікарні м. Харкова. Більшу кількість обстежених (68,8%) становили особи
працездатного віку (від 20 до 50 років). Імуноферментні дослідження
проводились лабораторією імунології та патоморфології інституту
дерматовенерології АМН України. До контрольної групи увійшло 10 клінічно
здорових осіб.
Клінічний діагноз встановлювався на підставі ретельного клінічного
обстеження хворих: анамнестичних даних, даних об?єктивного обстеження,
лабораторних досліджень (клінічні аналізи крові та сечі, глікемічний
профіль (7 визначень глікемії протягом доби за допомогою
глюкозооксидантного методу), середньодобова глікемія, середньодобова
глюкозурія, аналіз сечі за Нечипоренком, визначення мікроальбумінурії за
допомогою імуноферментного методу, дослідження водно-електролітного
балансу, визначення рівню креатінину та сечовини в крові та сечі,
загального білка, показників ліпідного обміну, електролітів K+ та Na+ в
крові. Також проводилось ультразвукове дослідження паренхими нирок,
офтальмоскопічне визначення стану судин очного дна. Крім
загальноприйнятих досліджень, проводилось визначення рівня ЕТ-1 у крові
та ФН у крові та сечі хворих. Визначення рівня ЕТ-1 у сироватці крові
проводилось імуноферментним методом за допомогою набору реактивів
“Ендотелін-1 ЕLISA system” виробництва фірми “AMERSHAM PHARMACIA
BIOTECH” (Великобританія). ФН у сироватці крові та сечі визначали
імуноферментним методом за допомогою набору реактивів ІФА-ФН,
призначеного для кількісного визначення фібронектину у біологічних
середовищах організму (Москва, Росія).
За результатами комплексного клініко-лабораторного, біохімічного,
імуноферментного та інструментального обстеження, згідно класифікації ДН
по Mogensen C. E. (1983 р.), усі хворі були розподілені на п?ять груп в
залежності від стадії ДН.
1 групу склали хворі на ЦД типу 1 без ДН. До неї увійшло 10 обстежених,
без клінічних ознак ниркової патології. Середній вік хворих дорівнював
47,6±6,9 років, тривалість ЦД 17,2±3,2 роки, маніфестація захворювання
відбулася в середньому у 30,2±4,1 роки, перебіг ЦД відзначався
стабільністю. Рівень глікемії натще дорівнював 6,2?0,7 ммоль/л,
середньодобової – 7,1?0,8 ммоль/л. Рівень артеріального тиску (АТ)
становив у середньому: систолічного (САТ) – 121,3?7,9 мм рт. ст.,
діастолічного (ДАТ) – 77,6?4,9 мм рт. ст. Мікроальбумінурія була
відсутня, функція нирок достатня.
2 групу склали 11 хворих із 2 стадією ДН. Їх середній вік дорівнював
34,7±2,5 роки, тривалість ЦД була 11,3±2,7 років, маніфестація
захворювання відбулася в середньому у 21,2±2,4 роки. У 45,6% хворих ЦД
мав лабільний перебіг зі схильністю до кетоацидотичних та
гіпоглікемічних станів. Рівень глікемії натще дорівнював 6,8?0,7
ммоль/л, середньодобової – 7,5?1,0 ммоль/л. Рівень АТ становив у
середньому: САТ – 123,6?6,4 мм рт. ст., ДАТ – 79,3?5,8 мм рт. ст.
Мікроальбумінурія була відсутня, функція нирок достатня. Спостерігалося
підвищення швидкості клубочкової фільтрації – 138?5 мл/хв/1,73 м2.
До 3 групи увійшло 28 хворих із 3 стадією ДН. Середній вік обстежених
дорівнював 36,4±4,4 роки, тривалість ЦД 14,8±2,7 роки, маніфестація
захворювання відбулася у 21,2±3,3 роки. Лабільний перебіг ЦД
спостерігався у 46,4% хворих. Рівень глікемії натще дорівнював 6,4?0,6
ммоль/л, середньодобової – 6,8?0,9 ммоль/л. Рівень АТ підвищувався і
становив: САТ – 136,3?8,1 мм рт. ст., ДАТ – 91,1?5,5 мм рт. ст.
Мікроальбумінурія в середньому дорівнювала 90,8?7,9 мкг/мл, функція
нирок була достатня, швидкість клубочкової фільтрації становила 88?5
мл/хв/1,73 м2. Патологічних змін у показниках білкового та ліпідного
обміну не спостерігалося.
4 групу склали 39 хворих із 4 стадією ДН. Середній вік обстежених
дорівнював 38,6±3,9 роки, тривалість ЦД 16,1±1,8 роки, маніфестація
захворювання відбулася у 21,7±2,6 роки. У 86,3% хворих ЦД мав лабільний
перебіг. Рівень глікемії натще дорівнював 6,5?0,7 ммоль/л,
середньодобової – 7,3?0,6 ммоль/л. Спостерігався підвищений рівень АТ
який у середньому становив: САТ – 146,9?9,9 мм рт. ст., ДАТ – 99,4?7,2
мм рт. ст. Рівень протеїнурії становив у середньому 2,6?0,1 г/л, у 51,2%
хворих реєструвалися зміни сечового осаду: лейкоцитурія, ерітроцитурія,
циліндрурія. Функція нирок була достатня. Спостерігалося зниження
швидкості клубочкової фільтрації до 79?3 мл/хв/1,73 м2,
гіперхолестеринемія 7,5?0,9 ммоль/л, підвищення рівня ?-ліпопротеїдів –
59?9 од.опт. щіл.
5 група складалася із 18 хворих з 5 стадією ДН. Середній вік обстежених
дорівнював 36,3±2,4 роки, тривалість ЦД 20,1±3,6 роки, маніфестація
захворювання відбулася у 16,8±1,9 років. У 78,3% хворих ЦД мав лабільний
перебіг. Рівень глікемії натще дорівнював 5,8?0,7 ммоль/л,
середньодобової – 6,8?0,7 ммоль/л. У всіх хворих спостерігалася значна
артеріальна гіпертензія (АГ): САТ – 180,6?11,2 мм рт. ст., ДАТ –
106,1?9,7 мм рт. ст. Рівень протеїнурії становив у середньому 5,3?0,5
г/л, у всіх хворих реєструвалися зміни сечового осаду: лейкоцитурія,
ерітроцитурія, циліндрурія. Спостерігалося зниження швидкості
клубочкової фільтрації до 46?7 мл/хв/1,73 м2, наростання сечовини крові
– 14,6?1,3 ммоль/л, креатиніну крові – 0,261?0,011 мкмоль/л,
гіперхолестеринемії – 7,4?0,8 ммоль/л, підвищення рівня ?-ліпопротеїдів
– 67?6 од.опт. щіл., гіпопротеїнемія 63?3 г/л, гіперкаліемія 6,71?0,03
ммоль/л.
Статистичний аналіз результатів виконано у відповідності з
загальноприйнятими методами обробки емпіричних даних: визначалися
середні величини (М), помилки їх результативності (m), достовірність
різниці за критерієм t; статистичний показник вважався достовірним у
випадку р0,05 у порівнянні з контрольною групою
* – р0,05). Це можна пояснити зменшенням кількості ЕК внаслідок
руйнуючого впливу гіперглікемії та дії інших патогенних чинників
прогресування хвороби (артеріальної гіпертензії, протеїнурії,
інтоксикації при ХНН).
Вплив чинників, які пошкоджують судинний ендотелій на різних етапах
розвитку захворювання не рівнозначний. Зворотний кореляційний зв’язок
між рівнем ЕТ-1 та віком хворих (r=-0,93, pL?ol
®
o
X'p*-.1°2U2aaaAc????d
O
0,1P1°2U2ae67z7¤7oe7o7u7
8"8¬8®88?uiuiuiuiuiaiuiuiuiuiuiuiuiuiuiuiuiuiuiuiuiuiuiuiuiuiOiOiOiuiOiI
uAuAuAuA3/4uau
???
O
l-0!o#?& ¤
O
#
O
„?th ¤^„?`„?th#
O
O
O
O
O
O
??????????ищенних концентрацій ЕТ-1 на процеси фіброгенезу, а також із
дією гіперглікемії, яка посилює синтез ФН у клітинах-продуцентах. Під
дією зазначенних факторів відбувається активація фібробластів, які
секретують білки екстрацелюлярного матрикса, в тому числі і ФН. Зниження
концентрації ФН в крові у хворих з 5 стадією ДН пов’язане з підвищенними
втратами його плазменої фракції через пошкоджений нирковий фільтр.
В аспекті з?ясування патогенетичних механізмів формування нефросклерозу
при ДН велике значення має аналіз кореляційних зв?язків між тими або
іншими чинниками. Прямий кореляційний зв’язок між ФН крові та рівнем
глікемії (r=+0,48, p0,05). Таким образом, уже на начальных этапах
заболевания происходит значительное повреждение и вовлечение в каскад
патологических процессов сосудистого эндотелия, что является
инициирующим фактором в развитии нефропатии. На 5 стадии ДН ведущая роль
ЭТ-1 в патогенезе заболевания утрачивается, и на первый план выступают
гемодинамические и гомеостатические сдвиги. Доля участия тех или иных
факторов прогрессирования в повреждении сосудистого эндотелия находится
в зависимости от стадии заболевания. На начальных этапах отмечалось
преобладающее воздействие гипергликемии, а при развитии протеинурической
и уремической стадий ДН увеличивалась роль гемодинамических и
метаболических сдвигов.
Уровень фибронектина в крови больных СД был ниже, чем в контрольной
группе (367?12 мкг/мл, р
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
