МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. С.І.ГЕОРГІЄВСЬКОГО МОЗ УКРАЇНИ
ПОДЛІАНОВА ОЛЕНА ІВАНІВНА
УДК 616-007.17-018.2:616-053.2/6]-036-07-085
Недиференційована дисплазія сполучної тканини та гіпермобільний синдром
у дітей та підлітків: поширеність, особливості діагностики та лікування
14.01.10 – педіатрія
А в т о р е ф е р а т
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Сімферополь, 2005
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ
України
Наукові керівники:
ТКАЧЕНКО ЮЛІЙ ПЕТРОВИЧ,
доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри госпітальної
педіатрії Запорізького державного медичного університету МОЗ України
ПОВОРОЗНЮК ВЛАДИСЛАВ ВОЛОДИМИРОВИЧ,
доктор медичних наук, професор,керівник відділом клінічної фізіології та
патології опорно-рухового апарату інституту геронтології АМН України
Офіційні опоненти:
ДРИНЕВСЬКИЙ МИКОЛА ПАВЛОВИЧ,
доктор медичних наук, професор, керівник відділення прогнозування,
планування і координації наукових досліджень Українського
науково-дослідного інституту дитячої курортології та фізіотерапії МОЗ
України, м. Євпаторія
ПРОХОРОВ ЄВГЕН ВІКТОРОВИЧ,
доктор медичних наук, професор,завідувач кафедри дитячих хвороб №1
Донецького державного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України
Провідна установа:
Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України,
кафедра педіатрії № 2 з курсом медичної генетики та неонатології, м.
Київ.
Захист відбудеться 15.04.2005 р. о 12 год. на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 при Кримському державному
медичному університеті ім.С.І.Георгієвського МОЗ України (95006, м.
Сімферополь, бульвар Леніна, 5/7).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Кримського державного
медичного університету ім. С.І.Георгієвського МОЗ України (95006, м.
Сімферополь, бульвар Леніна, 5/7).
Автореферат розісланий 09.03.2005 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук, доцент ________________________Є.П.Смуглов
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Вже більше десяти років проблема недиференційованої
дисплазії сполучної тканини (НДСТ) залишається надзвичайно актуальною,
особливо для дітей шкільного віку. За даними літератури, ця патологія
зустрічається у 10 – 21,5% від загальної популяції дітей, а серед
пацієнтів із сполучнотканинною неповноцінністю порушення опорно-рухового
апарату діагностується у 21 – 86% (Г.Д. Дорофеева, А.В. Чурилина, 1998;
Л.И Омельченко, 2004), патологія серцево-судинної системи у 6 – 40%
(В.М. Сидельников, 1994; О.П. Волосовец, 2001; Ю.П.Ткаченко, 2002),
вегетативні дисфункції у 11,8 – 51% (А.М. Вейн, 2000; Д.Д. Панков,
2001). Згідно до сучасних поглядів, серед факторів, що відіграють
важливу роль у генезі цієї патології, поряд із спадковими порушеннями
структури колагену, до яких можуть призводити мультифакторіальні впливи
на плід у період його внутрішньоутробного розвитку (Ю.М. Белозеров,
1999; W. Hammer, 2001), розглядають ряд біохімічних дефектів
(Л.Ф.Богмат, 2002; Г.І. Сукачова, 2000), порушення обміну мікроелементів
та мінеральних речовин (В.Л. Кашина, 2000). Не дивлячись на певні успіхи
в вивченні проблеми, залишається до кінця нерозглянутими питання
поширеності недиференційованої дисплазії сполучної тканини та
гіпермобільного синдрому (ГС) серед дітей та підлітків України,
структурно-функціонального стану кісткової тканини у цього контингенту,
діагностики та лікування патології, що багато в чому пояснює недостатню
ефективність профілактики та терапії ряду захворювань на фоні дисплазії,
нерідкісні випадки розвитку їх ускладнень.
Викладене визначає необхідність більш глибокого вивчення даної патології
серед дітей та підлітків, розробки диференційованих підходів до
діагностики і лікування хворих із сполучнотканинною дисплазією.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є
фрагментом кафедральної науково-дослідної роботи “Оптимізація лікування
вегетативних дисфункцій у дітей з синдромом недиференційованої дисплазії
сполучної тканини” № держ.реєстрації 0102U002864.
Мета дослідження. Удосконалення профілактики остеопенічного
синдрому та корекції вегетативних порушень у дітей та підлітків із НДСТ
та ГС на підставі вивчення поширеності патології, дослідження
структурно-функціонального стану кісткової тканини,
клініко-лабораторних та функціональних показників.
Завдання дослідження
Визначити поширеність НДСТ та ГС серед дітей та підлітків 7-16 років,
які навчаються у загальноосвітніх школах різних регіонів України.
Вивчити структурно-функціональний стан кісткової тканини у дітей і
підлітків з НДСТ та ГС, удосконалити заходи щодо профілактики у них
остеопенічного синдрому.
Вивчити стан та особливості порушень вегетативної регуляції серцевого
ритму і церебральної гемодинаміки у дітей та підлітків з НДСТ.
Дослідити характеристики деяких показників клітинного імунітету та стану
клітинних мембран у дітей та підлітків при НДСТ.
Обгрунтувати призначення немедикаментозних та медикаментозних засобів у
комплексному лікуванні вегетативних розладів у дітей та підлітків з
НДСТ.
Об’єкт дослідження – діти і підлітки із НДСТ та ГС.
Предмет дослідження – поширеність НДСТ та ГС, структурно-функціональний
стан кісткової тканини при означених станах, клініко-лабораторні та
інструментальні характеристики НДСТ і їх динаміка під впливом лікування.
Методи дослідження. Клінічне дослідження з визначенням об’єму рухів в
суглобах та ознак дисплазії сполучної тканини; інструментальні методи
дослідження (ультразвукова денситометрія, ультразвукове дослідження
серця та органів черевної порожнини, електрокардіографія,
реоенцефалографія); імунологічні дослідження (визначення фагоцитарного
числа та індексу, показника завершеності фагоцитозу); лабораторні
(визначення кислотної резистентності еритроцитів та осмотичної стійкості
лімфоцитів).
Наукова новизна отриманих результатів. Серед дітей та підлітків віком
7–16 років, які мешкають у різних регіонах України, вперше вивчена
поширеність НДСТ та ГС, яка складає, відповідно, 119 та 104 особи на
1000 дитячого населення.
Вперше досліджено структурно-функціональний стан кісткової тканини у
дітей та підлітків з НДСТ та ГС залежно від віку і регіону проживання.
Показано, що незалежно від наявності у дітей сполучнотканинної
дисплазії, на цей стан може мати вплив підвищений вміст фтору в питній
воді. Дисплазію сполучної тканини слід розглядати як один з факторів
ризику щодо порушення формування піку кісткової маси та розвитку
остеопенічного синдрому у дітей.
Вперше у дітей та підлітків з НДСТ досліджена частота та особливості
порушень вегетативної регуляції серцевого ритму та церебральної
гемодинаміки. Встановлено, що для цього контингенту характерно більш
частіше, ніж в загальній популяції, формування ранньої функціональної
патології у вигляді вегетативних дисфункцій, типовою рисою яких є
мультисимптомність.
Уточнені дані про характер порушення стану клітинних мембран у дітей при
НДСТ. Встановлено, що функціональна нестабільність цитомембран може бути
одним з механізмів виявленого у обстежених зниження показників
клітинного імунітету.
Вперше впроваджений засіб диференційованої корекції вегетативних
розладів та функціональних порушень клітинних мембран в комплексному
лікуванні дітей та підлітків з НДСТ.
Практичне значення. Отримані данні про поширеність та особливості
діагностики НДСТ та ГС у дітей та підлітків дозволили суттєво розширити
уяву про епідеміологію, фактори ризику та клінічні прояви зазначених
патологічних станів.
Встановлено, що діти з НДСТ та ГС потребують детального обстеження з
обов’язковим вивченням стуктурно-функціонального стану кісткової
тканини, вегетативного статусу та церебральної гемодинаміки з метою
визначення особливостей перебігу патології, а також диференційованого
підходу до призначення лікувально-реабілітаційних комплексів.
Доповнення клінічної класифікації вегетативних дисфункцій у дітей із
НДСТ додатковим варіантом – “змішаним”, з практичної точки зору,
дозволяє індивідуалізувати лікувально-реабілітаційні заходи.
Обгрунтовано використання у пацієнтів із НДСТ лікувально-реабілітаційних
комплексів з включенням синглетно-кисневої терапії та інстенону, що
полегшує перебіг патології та сприяє нормалізації показників
вегетативної регуляції серцевого ритму, церебральної гемодинаміки,
покращенню стану фагоцитозу та клітинних мембран.
Впровадження результатів дослідження. Практичні рекомендації впроваджені
у соматичних відділеннях дитячих обласних лікарень мм.Дніпропетровська,
Донецька, Запоріжжя, Луганська, Полтави, Харкова, Чернівців та у міських
дитячих поліклініках № 5 м.Київа, №3 м.Запоріжжя.
Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провів
патентно-інформаційний пошук, проаналізував вітчизняну та закордонну
літературу за досліджуваною темою. Здійснив відбір пацієнтів із НДСТ та
ГС, їх клінічне обстеження, дослідження структурно-функціонального стану
кісткової тканини, стану вегетативної регуляції серцево-судинної системи
та церебральної гемодинаміки, а також дослідив ефективність
запропонованих лікувально-профілактичних комплексів. Здобувач особисто
провів узагальнення, інтерпритацію, систематизацію і статистичну обробку
результатів та оформлення дисертаційної роботи.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації було
викладено та позитивно оцінено на міжнародній науково-практичній
конференції “Санаторно-курортная реабилитация детей, пострадавших
вследствие аварии на ЧАЭС” (м. Євпаторія, 2001), III Республіканському
конгресі курортологів та фізіотерапевтів “Актуальные вопросы организации
курортного дела, курортной политики и физиотерапии” (м. Євпаторія,
2003), II Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні
питання дитячої кардіоревматології” (м.Євпаторія, 2003), V Українській
науково-практичній конферанції з міжнародною участю “Остеопороз:
епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування” (м.
Одеса, 2003), науково-практичній конференції асоціації педіатрів
Запорізької області “Актуальные вопросы лечения некоторых заболеваний
детского возраста” (м. Запоріжжя, 2003), науково-практичній конференції
з міжнародною участю “Сучасні принципи діагностики, профілактики та
лікування захворювань кістково-м’язової системи в людей різного віку”
(м. Київ, 2004), Всеукраїнському симпозіумі педіатрів “Вплив
екопатологічних чинників на стан здоров’я дітей” (м. Тернопіль, 2004),
науково-практичній конференції „Патологія сполучної тканини – основа
формування хронічних захворювань у дітей і підлітків” (м. Харків, 2004).
Публікації. За темою дисертації надруковано 17 робіт, з яких 13 у
фахових наукових виданнях, 4 роботи – самостійно. Результати роботи
відображені у Інформаційному листі МОЗ України № 252 від 08.11.2002 р.
Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 151 сторінці
машинописного тексту, складається з вступу, огляду літератури, опису
методів дослідження та клінічної характеристики обстежених груп, 3
розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів
дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних
джерел. Робота ілюстрована 31 таблицею, 7 рисунками. Список використаної
літератури містить 296 джерел, у тому числі 150 –– іноземних.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладені результати
епідеміологічного обстеження 759 дітей та підлітків 7-16 років які
мешкали у різних регіонах України: I регіон (смт. Чинадієво,
Закарпатської області) – 166 дітей, II регіон (смт. Машевка, Полтавської
області) – 211 дітей, III регіон (м.Мерефа, Харківська область) – 182
дитини, IV регіон (м. Запоріжжя) – 200 дитини. Ці діти складали
епідеміологічну групу. Регіони обирали, спираючись на дані про їх
екологічний стан. Так, в I регіоні реєструвалося зниження вмісту йоду, а
у II регіоні – підвищення вмісту фтору у питній воді, III регіон
вважається найбільш екологічно безпечною зоною з усіх перерахованих, IV
регіон є індустріальним мегаполісом. Під час обстеження були виявлені
діти із НДСТ та ГС. Групи контролю складались в кожному регіоні за
даними обстеження з умовно здорових одноліток без ознак дисплазії.
При визначенні у обстежених сполучнотканинної дисплазії використовували
критерії, згідно до робіт Г.Д. Дорофеевой, А.В. Чурилиной (1998). НДСТ
встановлювали при наявності у пацієнта п’яти та більше симптомів
дисплазії сполучної тканини. Всім хворим проводився вимір об’єму рухів у
суглобах за допомогою кутоміра за критеріями C.Carter, J.Wilkinson
(1964) в модифікації P.Beigthon (1988). При верифікації діагнозу ГС
використовували Брайтонські критерії (Л.И.Омельченко, 2004). Супутню
патологію встановлювали у співпраці із оториноларингологом,
невропатологом, ортопедом, стоматологом. Клінічні форми вегетативних
дисфункцій (ВД) діагностували, використовуючи робочу класифікацію ВД,
запропоновану В.Г.Майданніком, В.Г. Бурлаєм (2000).
Епідеміологічні дослідження включали, поряд з об’єктивним оглядом,
аналіз амбулаторних карт розвитку дитини та сімейного анамнезу, при
необхідності – проведення інструментальних обстежень (ультразвукових,
рентгенологічних, електрокардіографічних) та огляд родичів, дослідження
стану кісткової тканини методом ультразвукової денситометрії, яку
проводили за допомогою апарату “Achilles+” (Lunar Corp., Medison, WI) на
п’яточній кістці.
Об’єктом дослідження також стали 225 пацієнтів 7 – 16 років із НДСТ, які
проходили обстеження на базі обласної дитячої клінічної лікарні м.
Запоріжжя за період з 2000 до 2002 рр. переважно з діагнозом: вторинна
кардіопатія, пролапс мітрального клапану або вегето-судинна дисфункція.
Ці діти склали клінічну групу. Кількість хлопчиків і дівчаток в
клінічній групі була однаковою (115 хлопчиків та 110 дівчат). Контрольна
група була представлена 112 умовно здоровими дітьми 7-16 років, які не
мали ознак дисплазії і складалась з 55 хлопчиків та 57 дівчаток.
Всім дітям з клінічної групи проводили лабораторні дослідження,
враховуючи параметри, які характеризували фагоцитарну поглинальну
активність нейтрофілів: фагоцитарний показник, фагоцитарне число,
показник завершеності фагоцитозу (І.Б. Єршов, 1997), з використанням, у
якості субстрату, дріжджових клітин.
Стан клітинних мембран вивчали, використовуючи метод визначення
осмотичної резистентності лімфоцитів (В.М. Компацієць, 1985) та
кислотної резистентності еритроцитів (И.А.Терсков та И.А. Гительсон у
модифікації А.И.Воробйова, 1969).
Перше лабораторне дослідження проводилось до початку терапії, друге –
наприкінці призначеного метода реабілітації. Конкретизована норма для
кожного з досліджень була встановлена при обстеженні 32 практично
здорових дітей відповідного віку.
Ехокардіоскопія здійснювалась на апараті Ultrasound Scanner EUB-315
Hitachi секторним датчиком частотою 5 мГц в одномірному та двомірному
режимах із стандартних позицій.
Комплексна оцінка вегетативного гомеостазу здійснювалась шляхом
визначення вихідного вегетативного тонусу [за клінічними таблицями
О.М.Вейна (1991), модифікованими для дитячого віку Н.О.Белоконь і
М.Б.Кубергером (1987)], вегетативної реактивності (методом
кардіоінтервалографії) і вегетативного забезпечення [з використанням
клінортостатичної проби за методикою Н.О.Белоконь і М.Б. Кубергера
(1987)]. Всі функціональні проби проводили за допомогою
електрокардіографічного діагностичного комплекса „CardioLab – 2000”
(“ХАИ-Медика”, м.Харків). Обробка динамічних рядів кардіоінтервалів
здійснювалась методом математичного аналізу варіабельності серцевого
ритму (ВСР) згідно до Міжнародних стандартів вимірювань, фізіологічної
інтерпритації та клінічного використання, розроблених робочою групою
Європейського Кардіологічного товариства та Північно-Американського
товариства кардіостимуляції та електрофізіології (1999). Конкретизовані
норми ВСР для даного апарату були встановлені під час обстеження 40
практично здорових дітей відповідного віку.
Дослідження стану судин головного мозку проводили 91 пацієнту з НДСТ
методом реоенцефалографії з бітемпоральним накладанням електродів за
загальноприйнятою методикою (А.А. Кедров, 1989) на комп’ютерному
діагностичному комплексі „РЕОКОМ” (“ХАИ-Медика”, м.Харків). Контрольну
групу склали 39 практично здорових дітей того ж віку.
Так саме, як і лабораторні, функціональні дослідження проводились дітям
клінічної групи двічі: до початку реабілітаційного курсу та після його
закінчення.
Математичне опрацювання здійснювалось за допомогою комп’ютерної програми
„Statistica 5,0” (State Soft Inc., США) згідно основних принципів
статистичної обробки результатів наукових та клінічних досліджень
(Є.В.Гублер,1990).
Результати дослідження та їх обговорення. Проведені епідеміологічні
дослідження показали, що НДСТ та ГС досить поширені серед дітей та
підлітків України 7-16 років, проте їх частота не залежить від регіону в
якому мешкають обстежені. Поширеність НДСТ склала 119 на 1000 дитячого
населення, а ГС – 104 на 1000.
Порівняння проявів НДСТ у дітей із різних регіонів мешкання встановило,
що для обстежених з II регіону характерна була менша частота
вісцеральних симптомів дисплазії, а частіша – патологія зору. Діти з
НДСТ з IV регіону мали більшу частоту диспластичних змін збоку серця та
жовчовивідних шляхів, ніж обстежені з інших місць мешкання.
Епідеміологічний аналіз встановив деякі особливості кісткової тканини у
обстежених різних регіонів. Переломи були найбільш поширені серед дітей
II регіону, а частота їх коливалася від 14,3 % в контрольній групі, до
21,7 % у дітей з НДСТ. Це дозволило припустити, що на стан кісткової
тканини обстежених, незалежно від наявності сполучнотканинної дисплазії,
можливо, мав негативний вплив підвищений вміст фтору у питній воді, який
існує в смт. Машевка. Підтвердженням цього стало денситометричне
дослідження, яке дозволило встановити більшу частоту остеопенічного
синдрому серед дітей контрольної групи II регіону (16,3±3,0 % проти
1,6±1,1 % в I та 5,5±1,9 % у II регіоні, рaeo
T
„
†
?
?
?
?
’
¶
?
?
1/4
3/4
??????3/4
e
„†??aeo
o
¬
@
@
@
@
@
G
OJPJQJ- контролі, р
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
