МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
ПЛОЩЕНКО Юлія Олександрівна
УДК:
616-036.882-08-02:616.831-001.31-005.98:612.014.462.5:612.111:611-018.74
]-085.384:547.221.225.3.273
Гемостаз, реологічні властивості еритроцитів та стан ендотеліоцитів при
різних варіантах інтенсивної терапії тяжкої черепно-мозкової травми та
корекція їх порушень
(клініко-експериментальне дослідження)
14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Дніпропетровськ-2005Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ
України.
Науковий керівник:
Член-кореспондент НАН та АМН України, лауреат Державної премії України
та премії Уряду Російської Федерації, заслужений діяч науки України,
доктор медичних наук, професор УСЕНКО Людмила Василівна,
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідуюча
кафедрою анестезіології та інтенсивної терапії.
Офіційні опоненти:
член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Черній
Володимир Ілліч, Донецький державний медичний університет ім.М.Горького
МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та
медицини невідкладних станів ФПО;
доктор медичних наук, професор Шлапак Ігор Порфирійович, Київська
медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України,
завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії.
Провідна установа:
Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця Міністерства охорони
здоров’я України, кафедра анестезіології, реаніматології та медицини
катастроф, м.Київ.
Захист відбудеться “ 24 ” червня 2005 р. о 13 год. на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній
медичній академії (49027, м.Дніпропетровськ, пл. Жовтнева, 4, ауд. № 9).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської
державної медичної академії (49044, м.Дніпропетровськ, вул.
Дзержинського, 9).
Автореферат розісланий “ 24 ” травня 2005 року.
Вчений секретар спеціалізованої
вченої ради, д.мед.н. Кобеляцький Ю.Ю.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. В новому тисячолітті проблема тяжкої черепно-мозкової
травми (ТЧМТ) не втратила свого медико-соціального значення. Навпаки,
щорічне збільшення у всьому світі числа постраждалих з травмою головного
мозку і черепа до 2% на рік (Кондаков Е.Н., Кривецкий В.В., 2002)
приводить до значних фізичних і економічних витрат, вимагає пошуку нових
методів вивчення цієї проблеми. Щорічно в світі від черепно-мозкової
травми гине 1,5 млн. чоловік і 2,4 млн. стають інвалідами. Частота її в
середньому складає 3-4 на 1000 населення (Grindale S.H., 2003; Ліхтерман
Л.Б., 2003). По кількості непрожитих унаслідок передчасної смерті років
ЧМТ і інші травми обумовлюють майже половину втрат трудового потенціалу,
перевищуючи такі від хвороб серцево-судинної системи в 4,5 рази
(Старченко А.А., 2002; Педаченко Є.Г. та співав, 2003). Неухильно
зростає кількість госпіталізованих хворих, майже 30% від загального
числа всіх випадків черепно-мозкової травми (ЧМТ) складають тяжкі забої
головного мозку. При цьому 24,1% хворих потребують лікування у ВРІТ.
Частота ЧМТ в регіонах України складає в середньому – 4-4,2‰ (Зозуля
Ю.О., 1998; Морозов А.Н., 1999; Поліщук М.Є. та співав., 2002).
Летальність при тяжкій ЧМТ (3-8 балів за шкалою коми Глазго) сягає
43,6%, а при показниках 3-6 балів – 61% ( Зозуля Ю.О., 1998; Морозов
А.Н., 1999; Поліщук М.Є. та співав., 2002). Аналіз приведених даних
свідчить про неухильне збільшення частоти ЧМТ та прогресуюче наростання
її тяжкості, що закономірно ставить питання про необхідність
поглибленого вивчення цієї грізної патології в цілях вироблення
максимально обгрунтованої лікувальної тактики.
В останні роки на Україні почали застосовувати препарати L-лізину
есцинат, сорбілакт і перфторан. Разом з тим механізм дії цих препаратів,
особливо в ході прогресування травматичної хвороби головного мозку з
розвитком синдрому внутрішньосудинного згортання і порушення
властивостей реології крові, вивчений недостатньо, як і методи
інтенсивної терапії, які були б направлені на вирішення проблеми
набряку-набухання головного мозку шляхом стабілізації ендотеліальної
функції. Це і послужило підставою для проведення цього дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами. Дисертаційна робота виконана як
фрагмент планової науково-дослідної роботи кафедри анестезіології і
інтенсивної терапії Дніпропетровської державної медичної академії
“Вивчити зміни гомеостазу в умовах анестезії в різних галузях хірургії
та при критичних станах різного ґенезу з розробкою нових технологій
інтенсивної терапії та варіантів анестезіологічного забезпечення”
ІН.03.04. № 0103 U 002384; строк 2003-2008 рр.
Мета та задачі дослідження. Метою даного дослідження є поліпшення
результатів лікування хворих з тяжкою черепно-мозковою травмою шляхом
експериментального обґрунтування та впровадження в клініку нової
технології інтенсивної терапії черепно – мозкової травми з використанням
перфторану та модифікованої протинабрякової терапії на базі отриманих
даних щодо стану гемостазу, реологічних властивостей еритроцитів та
ендотеліоцитів.
У відповідності до цього поставлені наступні задачі:
Вивчити в експерименті стан гемомікроциркуляторного русла головного
мозку у тварин з черепно – мозковою травмою.
Визначити вплив різних видів інтенсивної терапії на стан ендотеліоцитів
судин головного мозку тварин з експериментальною моделлю ТЧМТ.
Дослідити стан реологічних властивостей еритроцитів та різних рівнів
гемостазу у хворих з тяжкою черепно – мозковою травмою.
Вивчити вплив інтенсивної терапії зі застосуванням перфторану на стан
реологічних властивостей еритроцитів та різних рівнів гемостазу у хворих
з тяжкою черепно – мозковою травмою.
Дослідити вплив інтенсивного лікування з включенням модифікованої
протинабрякової терапії на стан реологічних властивостей еритроцитів та
різних рівнів гемостазу у хворих з тяжкою черепно – мозковою травмою.
Визначити вплив сумісного застосування перфторану та протинабрякових
препаратів у комплексі інтенсивної терапії на стан реологічних
властивостей еритроцитів та різних рівнів гемостазу у хворих з ТЧМТ.
На основі порівняльного аналізу змін гемостазу та реологічних
властивостей еритроцитів, ступеня неврологічного дефіциту, тривалості
лікування та рівня летальності виявити з точки зору доказової медицини
найбільш ефективну методику інтенсивної терапії хворих з тяжкою черепно
– мозковою травмою.
Об’єкт дослідження: а) щури з експериментальною моделлю ЧМТ; б) хворі в
гострому періоді ТЧМТ, які знаходилися на лікуванні у відділенні
реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ).
Предмет дослідження. Гемомікроциркуляторне русло головного мозку при
ТЧМТ; система гемостазу, реологічні властивості еритроцитів, стан
ендотеліоцитів у хворих з тяжкою черепно – мозковою травмою.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в дослідженнях на щурах з
експериментальною моделлю ТЧМТ вивчений стан гемомікроциркуляторного
русла головного мозку при різних варіантах інтенсивної терапії (ІТ),
доведена безпека і ефективність їх застосування. Підтверджена провідна
роль ураження гемомікроциркуляторного русла з дисфункцією ендотелію в
патогенезі ТЧМТ, що приводить до порушення гематоенцефалічного бар’єру і
дисемінованого згортання крові. Вперше в клініці інтенсивної терапії
хворих з ТЧМТ застосована методика модифікованої протинабрякової терапії
сумісно з перфтораном.
Практична значущість одержаних результатів. Вивчення
гемомікро-циркуляторного русла головного мозку при ТЧМТ дозволило
обґрунтувати доцільність і безпеку застосування перфторану та L-лізину
есцинату в клініці. Визначена необхідність використання в гострому
періоді ТЧМТ модифікованої протинабрякової терапії спільно з
перфтораном, направленої на зменшення набряку-набухання головного мозку
і стабілізацію функції ендотелію з подальшою нормалізацією активації
згортаючої системи крові. Доведено, що застосування L-лізину есцинату,
сорбілакту і перфторану в комплексній терапії ТЧМТ супроводжується
поліпшенням клінічного перебігу захворювання з відсутністю синдрому
дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, зменшенням ступеня
набряку-набухання головного мозку, що прямо виявляється зниженням
тривалості коматозного стану, зменшенням неврологічного дефіциту,
зниженням загальної летальності. Результати дослідження впроваджені в
практику роботи відділення реанімації і інтенсивної терапії №2 обласної
клінічної лікарні ім. І.І.Мечникова, відділення реанімації клінічної
лікарні №16 м. Дніпропетровська, міської клінічної лікарні №2 м. Кривого
Рогу, відділення реанімації обласної клінічної лікарні м. Луганська,
обласної клінічної лікарні м. Донецька.
Власний внесок здобувача. Автором персонально проаналізована наукова
література по вибраній проблемі, проведений інформаційний пошук. Разом з
науковим керівником сформульовані мета і задачі дослідження, обговорені
висновки, практичні рекомендації, розроблений новий спосіб інтенсивної
терапії гострого періоду тяжкої черепно-мозкової травми. Автор
самостійно провів експериментальне дослідження головного мозку тварин, з
розробкою пристрою для моделювання ТЧМТ, провів клінічне обстеження і
інтенсивну терапію у хворих в гострому періоді ЧМТ. Первинна обробка
одержаних результатів, огляд літератури, розділів власних досліджень
автором виконані самостійно.
Апробація матеріалів дисертації. Основні положення дисертації були
обговорені на: науково-практичній конференції, присвяченої 30-річчю
кафедри анестезіології і ІТ ДДМА, м. Дніпропетровськ, 7-8 листопада 2003
р.; ІІІ з’їзді нейрохірургів України, м. Алушта, 23-25 вересня 2003 р.;
ювілейній науково-практичній конференції анестезіологів України, м.
Ялта, 1-3 жовтня 2003 р; конференції “Реаніматологія. Її роль в сучасній
медицині”. Росія, Москва, 13-15 травня 2004 р; VII міжнародному
симпозіумі “Нові технології в нейрохірургії”. Росія, м. Санкт-Петербург,
27-29 травня 2004 р.; Російській науковій конференції “Перфторорганічні
сполуки в експериментальній і клінічній медицині”. Росія, м.
Санкт-Петербург, 8-10 вересня 2004 р. ; IV Національному конгресі
анестезіологів України, м. Донецьк, 13-17 вересня 2004 р.; обласному
засіданні товариства анестезіологів (жовтень 2004 р).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових робіт. З
них 6 – в наукових спеціалізованих виданнях, 8 – в збірках
науково-практичних конференцій, з’їздів. 7 статей опубліковані
самостійно.
Об’єм і структура дисертації. Дисертація викладена на 223 сторінках
машинописного тексту, ілюстрована 29 таблицями, 53 малюнками. Робота
складається зі вступу, 7 розділів (огляд літератури, матеріал і методи
дослідження, 5 розділів власних досліджень), аналізу та узагальнення
результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку
літератури, який включає 199 найменувань, з яких 108 вітчизняних і 91
іноземних джерел.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Робота складається з експериментальної
та клінічної частини. В експериментальній частині вивчався стан
гемомікроциркуляторного русла головного мозку у тварин з ТЧМТ. Досліди
були проведені на 20 щурах лінії Вістар, половозрілих самцях вагою 150 –
210 г, яким проведено моделювання тяжкої черепно-мозкової травми
вільнопадаючою вагою за методикою П.Ф.Кришеня, у власній модифікації.
Тварини були розподілені на 4 групи в залежності від введених
препаратів: в 1 досліджуваній групі вводилося 2 мл фізіологічного
розчину, в II – L-лізину есцинат в дозі 1 мл водного розчину на 100 г
ваги, в III – перфторан з розрахунку 3-5 мл/кг маси тіла. В IV групі
сумісно використовували перфторан та L-лізину есцинат в вище вказаних
дозах. Введення препаратів проводилось в хвостову вену щурів через 3
години після нанесення ТЧМТ на фоні розвитку набряку головного мозку.
Всі досліди проводилися згідно вимогам комісії з експериментальних
тварин при Науковій медичній раді МОЗ України. Морфологічне дослідження
мозку експериментальних тварин проводили диференційовано у 3 різних
ділянках поверхневих областей лобної частки мозкової кори: у зоні
механічного ушкодження; у перифокальній ділянці на відстані до 2 мм
навколо зони удару; віддалених від зони удару ділянках.
Клінічна частина роботи виконана в клініці анестезіології та інтенсивної
терапії (директор клініки – член-кор. НАН та АМН України, д.мед.н,
професор Л.В.Усенко) Дніпропетровської державної медичної академії на
базі обласної клінічної лікарні їм. І.І.Мечнікова (головний лікар –
д.мед.н., проф. В.О.Павлов) за термін з 2002 по 2005 рік.
Обстежено 63 хворих у віці від 16 до 64 років в гострому періоді тяжкої
ізольованої черепно-мозкової травми. 3 пацієнтів виключено з дослідження
у зв’язку з діагностикою поєднаної травми. Тяжкість початкового стану
хворих була класифікована за шкалою ком Glasgow (Taesdale G., Jennett
B., 1974) від 3 до 7 балів. Включалися постраждалі з забоями мозку
тяжкого ступеня, із здавленням внутрішньочерепними гематомами різної
локалізації, субарахноїдальними крововиливами, переломами кісток
склепіння та основи черепу.
Залежно від комплексу ІТ хворі були розділені на чотири групи. 1 групу
(п=15) склали хворі, які одержували традиційну терапію відповідно
сучасних алгоритмів лікування ТЧМТ. 2 групу (п=15) склали хворі, яким в
комплексі традиційної інтрацеребральної ІТ осмодіуретики та салуретики
були замінені модифікованою протинабряковою терапією зі застосуванням
L-лізину есцинату в дозі 10 мл внутрішньовенно болюсно 2 рази на добу
протягом 10 днів і інфузією сорбілакту по 200 мл внутрішньовенно 2 рази
на добу протягом 10 днів. У 3 групі (п=15) традиційна ІТ була доповнена
введенням перфторану з першої доби в дозі 3-5 мл/кг маси тіла
внутрішньовенно протягом 3 діб. Хворі 4 групи (п=15) в комплексі
інтенсивної терапії одержували поєднане застосування модифікованої
протинабрякової терапії та перфторану (табл.1).
Таблиця 1.
Клінічна характеристика досліджуваних хворих
Групи 1 група 2 група 3 група 4 група
Кількість хворих 15 15 15 15
Стать чоловіки/жінки 12 / 3 13 / 2 14 / 1 14 / 1
Середній вік 39,87 37,27 37,2 36,57
Прооперовано 8 (53,3%) 7 (46,6%) 8 (53,3%) 6 (40%)
Середній бал за ШКГ при надходженні 5,46±0,54 5,4±0,98 5,73±0,87
5,64±0,68
Етапи клініко-лабораторного обстеження хворих: 1 етап – початковий стан
при госпіталізації до застосування спеціальних методик (1 доба
посттравматичного періоду); 2 етап – 4 доба після травми для оцінки
стану хворих на фоні максимального розвитку патологічних процесів і
набряку-набухання головного мозку; 3 етап – 7 доба – оцінка стану на
фоні зменшення набряку-набухання головного мозку; 4 етап – 14 доба
гострого періоду ТЧМТ, який відображав здатність до відновлення
функціонального стану центральної нервової системи. Облік летальності
проводився на 28 добу після отримання травми.
Програма обстеження включала загальне клініко-лабораторне дослідження,
контроль церебрального перфузійного тиску (ЦПТ), центральної
гемодинаміки, кисневий статус, визначення реологічних властивостей
еритроцитів, розширену коагулограму. Аналіз результатів проведений за
допомогою статистичної обробки з обчисленням парних кореляцій, оцінкою
достовірності відмінностей по критерію Стьюдента, регресійного аналізу
за допомогою продуктів MathCad та Microsoft Excel. Результати при р
’A\
‚
O
O
O
O
$
O
O
O
O
$
O
O
O
EH
O
O
$
O
$
O
$
O
$
O
$
O
$
O
O
O
????th?????я повністю в межах нормальних значень і суттєво не
відрізнялись на етапах дослідження. Єдиною відмінністю при застосуванні
модифікованої протинабрякової терапії було зростання рівня загального
периферійного опору судин на 1 етапі, до 1409,5±101,5 дин/сек.*см-5, що
перевищувало показник 1 групи на 28%. Використання лише перфторану чи
його поєднання з протинабряковою терапією не визначило істотних змін,
визначався нормодинамічний тип кровообігу на всіх етапах дослідження.
Попри наші очікування, при дослідженні реологічних властивостей
еритроцитів у хворих в гострому періоді тяжкої черепно-мозкової травми
при різних варіантах інтенсивної терапії ми не знайшли суттєвої різниці
між групами. На фоні всіх видів ІТ у хворих середній вміст гемоглобіну в
еритроциті залишався практично постійним, коливання його на протязі
етапів дослідження не відрізнялись один від одного, в середньому від
3,21±0,02 до 3,33±0,04 пг. Зниження показника в середньому на 30% щодо
нормальних значень, що характерне для анемії, ми пояснюємо проведенням
нормоволемічної гемодилюції в усіх групах на одному рівні. Зміни
середнього об'єму еритроцитів коливались в межах нормальних значень від
96,9±1,3 до 102,1±1,9 мкм3. Різниця цього показника в різні терміни
дослідження не перевищувала 2%. Аналогічно попереднім показникам, третій
реологічний чинник – середня концентрація гемоглобіну в еритроциті на
жодному з етапів лікування не виходила за межі нормальних значень і
коливалась в межах від 32,8±0,38 до 33,5±0,11 г/дл без достовірних
відмінностей між групами. Таким чином, у хворих в гострому періоді ТЧМТ
такі показники реологічних властивостей еритроцитів, як середній вміст
гемоглобіну в еритроциті, середній об'єм еритроцитів, середня
концентрація гемоглобіну в еритроциті при всіх запропонованих методиках
ІТ виявилися незмінними.
Разом з тим, відсутність змін реологічних властивостей еритроцитів у
хворих з ТЧМТ без аналізу агрегатної системи крові не визначають
наявності оптимального мікроциркуляторного стану.
При дослідженні показників гемостазу у хворих в гострому періоді ТЧМТ на
фоні традиційної терапії були виявлені суттєві розлади, за виключенням
протромбінового індексу (ПТІ), значення якого знаходилися в межах норми,
що підтверджувалось показником міжнародного нормалізованого відношення
(МНВ), який на всіх етапах дослідження не досягав порогового значення
1,3. Знайдені достовірні зміни активованого часткового
тромбопластинового часу (АЧТЧ) в період до сьомої доби спостереження.
Так, на 1 добу він збільшувався в середньому на 27% (45,94±4,05 сек), на
4 та 7 добу – на 15% (41,72±1,7 та 40,82±1,6 сек, відповідно). До 14
доби АЧТЧ нормалізувався в усіх хворих. При дослідженні тромбінового
часу (ТЧ) виявлене достовірне підвищення в першу ж добу ТЧМТ в 2 рази
(213%). На подальших 3 етапах спостерігалася тенденція до нормалізації
(на 4 добу 130% перевищення норми - в середньому 18,25±1,19 сек), на 7
добу - майже не змінився і перевищував норму на 125% (17,56±1,33 сек),
на 14 добу –115% (в середньому 16,04±1,89 сек) (рис.5). Співвідношення
показників свідчить про пошкодження ендотелію судин з 1 доби ТЧМТ.
При використанні L-лізину есцинату та сорбілакту у складі ІТ хворих в
гострому періоді ТЧМТ згортаюча система крові реагувала у напрямку
гіперкоагуляції. Значення протромбінового індексу (ПТІ) змінювались
несуттєво: на 1 добу був нижче на 6% (80,21±2,9%), на 4 добу - на 2,5%
від рівня норми (82,5±4,5%), але на останньому етапі відбулося істотне
його збільшення з відновленням до нормальних значень (94,5±3,3%).
При дослідженні АЧТЧ вірогідних змін відносно хворих 1 групи не
виявлено: на 1 добу відбувалося подовження на 23% від верхньої межі
норми (44,69±1,9 сек), на 4 та 7 добу - на 13% (40,82±2,0 сек) та 10%
(39,8±1,1 сек), відповідно. До 14 доби показник нормалізувався
(35,37±2,9 сек). Знайдене достовірне підвищення ТЧ в 1 ж добу ТХГМ
практично в 2 рази (199% нормальних значень або 27,9±1,8 сек) (рис.6).
Але на подальших 3 етапах мала місце тенденція до нормалізації, що
складало на 4 добу 126% (17,71±1,3 сек), на 7 добу - 118% (16,61±1,5
сек). На протязі перших трьох етапів ТЧ достовірно не відрізнявся від
контрольної групи, але ці зміни були менш значущими та швидше прагнули
до нормалізації - до 14 доби відбувалась вірогідна нормалізація
показника до рівня 13,95±2,124 сек. Використання перфторану дозволило
значно обмежити активізацію згортаючої системи крові під час розвитку
ТХГМ. Значення ПТІ повністю знаходилися в межах нижньої межі норми і не
змінювалися достовірно на етапах дослідження. При дослідженні АЧТЧ
практично не відрізнявся від норми (лише на 2% - в середньому 35,63±1,5
сек). На 4 та 7 добу у хворих АЧТЧ лишався без вірогідних змін (від
34,14±1,3 до 34,5±1,38 сек). Показник ТЧ суттєво знизився - з 1 доби у
хворих залишався в межах нормальних коливань на рівні: 1 доба – 90%
(12,58±0,84 сек), 4 доба – 70% (9,76±0,68 сек), 7 доба – 61% (8,5±0,03
сек), 14 доба – 70% верхніх нормальних значень (9,3±0,47 сек) (рис.6).
На відміну від хворих контрольної групи, де проходить значна активація
внутрішнього механізму згортання крові, перфторан в комплексі ІТ ТХГМ
цій активації перешкоджає.
Загальний вплив перфторану сумісно з модифікованою протинабряковою
терапією на систему гемостаза в більшій мірі характеризувався впливом
перфторану. Значення ПТІ знаходилися в межах нижньої межі норми і не
змінювалися достовірно на етапах післятравматичного періоду. На всіх
етапах дослідження вони були істотно вищі, ніж в 1 та 2 групах: в
середньому від 88,73±2,87до 91,25±1,86 (%). При визначенні АЧТЧ знайдені
достовірні відмінності між групами: вже з 1 доби дослідження він
наближався до верхніх нормальних значень (на 1,5% - 36,71±5,42 сек), на
4 та 7 добу – був вищим на 2,7% та 6%, відповідно. Тромбіновий час з
першої доби залишався в межах нормальних коливань на рівні: 1 доба –
124% нижньої нормальної межі (9,9±2,32 сек), 4 доба – 122% (9,75±4,05
сек), 7 доба – 156% (12,46±1,49 сек), 14 доба – 127% верхніх нормальних
значень (10,175±3,83 сек).
При гіперактивації коагуляційних факторів для нейтралізації порушень на
перше місце виступає фібринолітична система крові, яка тісно пов’язана з
функційним станом ендотеліальних клітин. Вміст фібриногену в плазмі
крові вже на 1 добу ТЧМТ на фоні традиційної ІТ знаходився на верхній
межі норми (4,4±0,5675 г/л, р>0,05). На подальших етапах ми спостерігали
достовірне зростання рівня фібриногену в плазмі крові – в середньому до
6,3±0,583 (157% верхньої межі норми); 7,2±0,5602 (180%) та 7,7±0,5602
(193%), відповідно (рис.7). Рівень розчинних фібрин-мономерних
комплексів (РФМК) на всіх етапах дослідження достовірно перевищував
норму в 2 рази і коливався в межах від 248,5% до 206,25%. На 1 етапі
кількість РФМК склала 0,916±0,188 мг/л зі зростанням на 2 етапі до
0,941±0,129 мг/л (рис.8). Найвищий приріст цього показника спостерігався
на 7 добу ТХГМ – 0,994±0,121 мг/л. і до 14 доби поступово знижувався до
0,825±0,196 мг/л. Одночасно зі змінами рівня фібриногену та РФМК нами
відмічена значна динаміка фібринолітичної активності. На 1 добу у
хворих відбувалося її зниження до 7,28±0,9166 % (66,2% нормальних
значень), на 4 добу – 5,16±0,8856% (47% нормальних значень), і на 7 та
14 добу показник коливався на рівні 49-49,5% від нижньої межі норми
(рис.9). Співвідношення показників фібриногену, РФМК і значне зниження
фібринолітичної активності свідчило про суттєве пригноблення системи
фібринолізу.
На фоні модифікованої протинабрякової терапії на 1 добу ТЧМТ рівень
фібриногену склав 3,88±0,304 г/л. з достовірним зростанням на подальших
етапах, що не відрізнялося від показника контрольної групи. На 4 добу
рівень перевищував 140,5% нормальних значень (5,62±0,4 г/л), зростав на
7 добу до 170 % (6,81±0,59 г/л). Але на 14 добу рівень фібриногену
лишався майже незмінним –в межах 173,5% (6,94±0,32 г/л). Починаючи з 1
доби, рівень РФМК перевищував нормальні значення – на 1 етапі на 141,5%
(0,566±0,09 мг/л), на 4 добу рівень РФМК у хворих 2 групи виріс до 217%
(0,87±0,11 мг/л) та залишився приблизно на цьому рівні (206% –
0,825±0,14 мг/л) до 7 доби післятравматичного періоду. На 14 добу
відбувалося суттєве зниження кількості РФМК, до рівня 0,512±0,100 мг/л
(128% нормальних значень). Одночасно на 1 добу відбувалося недостовірне
зниження фібринолітичної активності до 7,51±0,882 % (68% нормальних
значень). На подальших етапах співвідношення показників свідчило про
пригноблення системи фібринолізу: на 4 добу фібрінолітична активність
склала 51 % нормальних значень (5,55±0,93%), на 7 добу – 57 % нижньої
межі норми (6,31±0,63%). Між двома групами вірогідні розбіжності
знайшлися лише на останньому етапі дослідження, коли у хворих 2 групи
фібринолітична активність прагнула до нормальних значень і сягала 80%
(8,8±1,39 %). Вміст фібриногену в плазмі крові на 1 добу ТЧМТ у хворих
при використанні перфторану перевищував нормальні значення лише на 10%
(4,41±0,49 г/л), на 4 добу він склав 5,72±0,85 г/л. Значні розбіжності
між групами отримані на двох останніх етапах: у хворих 3 групи
відбувалось суттєве зниження вмісту фібриногену – 125% (5,02±0,82 г/л)
та 135% перевищення норми (5,5±0,56 г/л). Динаміка зміни РФМК була
практично тотожною зі змінами фібриногену. На перших двох етапах
відбувалося суттєве підвищення вмісту РФМК більш, ніж в два рази, до
227% (0,9607±0,18 мг/л) та 251% (1,003±0,15 мг/л) верхньої границі
норми. Але вже з 7 до 14 доби мало місце його зниження до 165%
(0,6607±0,15 мг/л) та 111% (0,444±0,22 мг/л). На 1 добу спостерігалося
недостовірне зниження фібринолітичної активності – на 3% (в середньому
8,73±0,38 %). На 2 етапі зниження фібринолітичної активності до 58,1%
(5,23±0,66) свідчило про пригноблення системи фібринолізу, але вже з 3
етапу відбулося повернення до нормальних значень (9,96±0,72 та
9,73±0,59%). У хворих при використанні перфторану, L-лізину есцинату та
сорбілакту вміст фібриногену в 1 добу ТЧМТ не відрізнявся від
контрольної групи (3,857±0,26 г/л). На 4 добу ТХГМ відбулося підвищення
його вмісту до 128,5% (5,143±0,38 г/л), на двох останніх етапах вміст
фібриногену значно знижувався до 130,2% (5,208±0,49 г/л), та 115%
(4,608±0,76 г/л).
На першу добу відбулося підвищення вмісту РФМК, але менш суттєво, ніж у
хворих контрольної групи, що склало тільки 136,5% (0,546±0,07 мг/л). До
4 доби все-ж таки з’явилися маркери ДВЗ – підвищення РФМК майже в два
рази до 205,75% (0,823±0,16 мг/л). Однак на 7 добу РФМК зменшувалися до
158,25% (0,633±0,09 мг/л) і нормалізувались до 14 доби (101% –
0,404±0,05 мг/л). На першу добу фібринолітична активність зростала до
113% верхніх нормальних значень (12,43±0,75), що свідчило про
активізацію фібринолітичної системи. На 2 етапі зафіксовано пригноблення
фібринолітичної активності до 71,7% (7,89±0,7), але вже на 3 етапі
відбулося відновлення до нормальних значень – лише на 4% рівень
відрізнявся від верхньої межі норми (10,63±2,09%). На четвертому етапі
цей показник залишався в нормальних межах (10,3±0,66%).
Як один із фізіологічних антикоагулянтів у всіх хворих досліджувався
протеїн С, ендогенний активатор плазміногену та антитромбін ІІІ. При
використанні всіх методів інтенсивної терапії на етапах нами не знайдено
достовірних змін протеїну С. На всіх етапах дослідження значення входили
в межі нормальних. Антитромбін ІІІ у хворих на фоні традиційної ІТ на
всіх етапах спостереження знаходився в межах нормальних значень, лише в
першу добу недостовірно (р>0,05) знижуючись до 84±2,073 (1,5%). При
модифікованій протинабряковій терапії антитромбін ІІІ в період від 1 до
14 доби не відрізнявся достовірно від показників хворих контрольної
групи. Виявлене аналогічне недостовірне (р>0,05) зниження його до
83,2±2,995%. При застосуванні перфторану зниження антитромбіну ІІІ було
достовірним на рівні 88% нижньої границі норми в 1 добу ТЧМТ
(74,61±4,36%) та 94,4% на 4 добу (80,26±3,25%). При дослідженні цього
чинника у хворих з включенням в протокол ІТ перфторану, L-лізину
есцинату та сорбілакту мало місце достовірне зниження цього показника до
рівня 90,5% (77±5,4) лише в 1 добу післятравматичного періоду.
Рівень гематокриту при використанні всіх видів ІТ на етапах дослідження
лишався практично незмінним – 0,36 ±0,013. У хворих перших двох груп
різко зростала кількість тромбоцитів з першої доби ТЧМТ. На фоні
традиційної терапії рівень тромбоцитозу впродовж 14 діб коливався від
140% до 128% від норми (від 449,2±37,8 до 406,1±38,8 *109/л). Ступень
ретракції достовірно знижувався на 1 і 4 добу відповідно на 10%
(54,92±2,0%) і на 8% (55,43±1,8%), власне ретракції – на 7%
(47,63±2,19%), що свідчило про явища тромбоцитопатії. У хворих 2 групи
тромбоцитоз складав від 418,3±19,90 до 477,3±50,25 *109/л, але на цьому
фоні відбувалася нормалізація ступеня ретракції до 60,91±1,520%, а
власне ретракції до 54,36±2,055 % вже на 4 добу ТЧМТ (р
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
