Клініко-патогенетичні механізми та діагностика функціональної диспепсії у дітей (автореферат)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М. ГОРЬКОГО

НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ’Ї

ПОШЕХОНОВА ЮЛІЯ ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 616.33 – 008.3 – 053.2 – 07 – 092

Клініко-патогенетичні механізми та діагностика функціональної диспепсії
у дітей

14.01.10 – педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М.
Горького МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

ДОРОФЄЄВА ГАЛИНА ДІОМИДІВНА,

професор кафедри дитячих хвороб № 2 Донецького державного медичного
університету ім. М. Горького МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

ЄРШОВА ІРИНА БОРИСІВНА,

Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідуюча
кафедрою педіатрії № 1 з дитячими інфекціями

доктор медичних наук, професор

БЄЛОУСОВ ЮРІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ,

Харьківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,
завідувач кафедрою педіатрічної гастроентерології та нутріціології

Провідна установа:

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, відділення
гастроентерології, м. Київ

Захист дисертації відбудеться 05.10.2005 року о_14 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному інституті
медичних проблем сім’ї Донецького державного медичного університету ім.
М. Горького МОЗ України (83114, м. Донецьк, пр. Панфілова, 3).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83114, м. Донецьк,
пр. Панфілова, 3).

Автореферат розісланий 03.09.2005 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент
О.М. Рогова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Функціональні порушення шлунково-кишкового тракту
(ШКТ) займають одне з провідних місць у структурі патології органів
травлення (Ейберман А.С., Тріфонов В.Д., 2001; Бєлоусов Ю.В., Бєлоусова
О.Ю., 2005; Janssen H.A. et al, 2000). Одним з найпоширеніших серед них
є функціональна диспепсія (ФД), клінічна значущість якої визначається
тим, що вона є першою ланкою у формуванні хронічної патології
гастродуоденальної зони (Волков А.І., Усанова Є.П., 2000; Шептулін А.А.
2000; Чернін В.В., 2002). У той же час діагностика та лікування ФД у
дітей викликає значні труднощі, оскільки багато особливостей патогенезу
ФД, особливо в дитячому віці, залишаються недостатньо зрозумілими
(Денісов М.Ю., 2000; Івашкін В.Т. зі співавт., 2002; Абдулаєва Д.А.,
2004; Chavira D.A., Stein M.B., 2002) і вимагають подальшого вивчення не
тільки у зв’язку з частотою та роллю цієї патології в структурі дитячої
захворюваності, а й з тим, що, виникнувши в дитячому віці, вони можуть
трансформуватися у тяжку органічну патологію у дорослих і призводити до
втрати працездатності (Сорокман Т.В. зі співавт., 2000; Єгорова Л.В. зі
співавт., 2002). Тільки в дитячому віці можна досягти одужання після ФД,
що підвищує значущість ранньої діагностики функціональної патології ШКТ
у дітей. Тому вивчення клініко-патогенетичних механізмів ФД у дітей,
розробка критеріїв діагностики та раціональної терапії є актуальною
проблемою сучасної дитячої гастроентерології.

Відповідно сучасним поглядам, в основі ФД лежать функціональні
періодичні порушення секреторної, моторної функцій шлунка та підвищена
чутливість рецепторного апарату стінки шлунка (Барановський А.Ю.
Калініна Н.М., 2001; Казак С.С., 2003, Рижкова О.В. зі співавт., 2004),
які можуть бути зумовлені розладнаням регуляторних процессів з боку
центральної та вегетативної нервових систем, а також дисбалансом
біологічно активних речовин та змінами в гормональному статусі (Джулай
Г.С. зі співавт., 2002; Осадчук М.А. зі співавт., 2002; Бєлоусов Ю.В.,
Бєлоусова О.Ю., 2005). Дані зрушення особливо легко порушуються у дітей
через незрілість і лабільність нервово-гуморальних регуляторних систем.
Однак роль цих чинників у формуванні ФД у дітей різного віку вивчено
недостатньо, як і роль різноманітних аліментарних погрішностей,
несприятливих екзо- та ендогенних впливів, які призводять до розвитку та
впливають на перебіг ФД у дитячому віці. що стало підставою нашого
дослідження.

Клініко-патогенетичні механізми ФД у дітей, стан слизової оболонки та
секреторної функції шлунка, вихідного вегетативного тонусу та
психоемоційного статусу, рівня біологічно активних речовин (БАР)
(серотоніну й гістаміну) та деяких гормонів (інсуліну та кортизолу)
вивчено недостатньо, що визначає новизну цього дослідження. Одержані
дані не тільки поглиблять теоретичні уявлення про окремі патогенетичні
механізми ФД у детей, а й дозволять виділити критерії діагностики
функціональної диспепсії у дитячому віці, критерії диференційної
діагностики її з хронічними запальними захворюваннями шлунка, що є
основою для розробки більш ефективних комплексів діагностики, лікування
та профілактики захворювання у дітей. Більш раннє виявлення та
застосування терапії з урахуванням провідних ланок патогенезу сприятиме
зниженню ризику переходу функціональної диспепсії в хронічну патологію
гастродуоденальної зони. Це обумовлює актуальність дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є
частиною НДР кафедри дитячих хвороб № 2 Донецького державного медичного
університету ім. М. Горького на тему: “Функціональні захворювання шлунка
та кишечнику у дітей (патогенетичні механізми, клініка, диференціальна
діагностика)”, номер державної реєстрації 0101U007995, шифр: УН
02.05.04.

Мета дослідження: покращити діагностику функціональної диспепсії у
дитячому віці на підставі уточнення клініко-морфологічних особливостей
її перебігу у дітей, чинників, що сприяють розвитку цієї патології, та
деяких патогенетичних механізмів захворювання у дітей різного віку.

Задачі дослідження.

1. Виявити антенатальні та післянатальні фактори, які сприяють до
развитку функціональної диспепсії, оцінити роль аліментарних
погрішностей і дисплазії сполучної тканини в формуванні ФД у дітей.

2. Вивчити особливості клініки та частоту клінічних варіантів ФД у дітей
різного віку.

3. Оцінити характер порушень шлункової секреції, ендоскопічних і
морфологічних змін при різних клінічних варіантах ФД.

4. Дослідити психологічні особливості та стан вегетативного статусу
дітей з ФД.

5. Дослідити рівні гістаміну, серотоніну, кортизолу та інсуліну в
сироватці крові дітей з різними клінічними варіантами ФД. Визначити
вплив дисплазії сполучної тканини на показники, що досліджуються.

6. Оцініти значення поєднання низки патогенетичних механізмів в розвитку
ФД у дітей.

Об’єкт дослідження: функціональна диспепсія у дітей.

Предмет дослідження: психологічні особливості особистості та
вегетативний статус з визначенням рівня гістаміну, серотоніну, інсуліну
та кортизолу крові, клініко-лабораторно-інструментальні характеристики
ФД.

Методи дослідження. Загальноприйняті клінічні методи дослідження з
визначенням стигм дисплазії сполучної тканини (ДСТ) і дизембріогенезу
(ДЕ), психологічного типу особистості й вегетативного статусу,
загальноприйняте лабораторне та інструментальне обстеження
(фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЄГДС) з внутрішньошлунковою
рН-метрією та уреазним тестом, УЗД органів черевної порожнини, фракційне
дослідження шлункової секреції). Біохімічні: визначення вмісту в крові
серотоніну, гістаміну, інсуліну та кортизолу, трансаміназ, білірубіну,
загального білка, глюкози, амілази. Морфологічні: вивчення біоптатів
слизової оболонки шлунка. Статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі
клініко-лабораторно-інструментальних даних вивчено особливості клінічної
картини ФД у дитячому віці. Уточнено роль несприятливих анте- та
післянатальних чинників, характер аліментарних погрішностей в розвитку
ФД у дітей. Доведено роль ДСТ в формуванні та її вплив на клінічні
особливості ФД у дитячому віці, описано характерний фенотип хворих на ФД
дітей. Виявлено характерні особливості порушення шлункової секреції у
хворих на ФД у вигляді підвищення кислотоутворювальної функції
натщесерце та в базальній фазі секреції на тлі збереження нейтралізуючій
здатності антрального відділу шлунка. Описано ендоскопічні та
морфологічні зміни слизової оболонки шлунка (СОШ) у дітей з ФД, та
встановлено, що ці порушення більше виражені у дітей з виразковоподібним
варіантом захворювання та у хворих з десятьма і більше стигмами ДСТ.
Визначено психологічні особливості дітей, які страждають на ФД, і
доведено наявність у них вегетативної дисфункції з підвищенням вихідного
тонусу парасимпатичного та симпатичного відділов вегетативної нервової
системи з переважанням парасимпатикотонії. Вивчені зміни в рівнях
серотоніну, гістаміну, інсуліну та кортизолу в сироватці крові у дітей з
ФД. Доведено значення поєднання низки патогенетичних механізмів у
формуванні ФД у дітей і виділено типовий комплекс таких змін.

Практичне значення одержаних результатів. Результати дослідження
розширюють і поглиблюють уявлення про роль несприятливих анте- і
післянатальних чинників, які сприяють формуванню ФД у дитячому віці, а
також про характер аліментарних погрішностей, що призводять до розвитку
ФД у дітей. Описано фенотип, характерний для хворих на ФД, та показано
необхідність дослідження стигм ДСТ і ДЕ у цих пацієнтів. Це дозволяє на
ранніх етапах діагностики виділити групу ризику та поліпшити
профілактику захворювання, що може бути широко впроваджено в
амбулаторній практиці. Виявлені зміни секреторної та
кислотоутворювальної функції шлунка, які проявляються зниженням
кількості шлункового соку на фоні дисбалансу між базальним і
стимульованим кислотоутворенням, являються основою для вибору
раціональної медикаментозної та дієтотерапії у дітей з ФД. Представлені
особливості ендоскопічної та морфологічної картини СОШ дозволяють
поліпшити диференційну діагностику ФД у дітей з хронічними органічними
захворюваннями гастродуоденальної зони. Показники вегетативного та
психоемоційного статусів, рівнів гістаміну, серотоніну, інсуліну та
кортизолу крові можуть бути додатковими критеріями діагностики та
диференційної діагностики ФД в дитячому віці, а також можуть служити для
оцінки ефективності терапії. Застосування цих даних, а також відомостей
клініко-морфологічні особливості ФД у детей різного віку, знання вікових
періодів, під час яких формується той чи інший варіант ФД, підвищує
ефективність її діагностики та диференційної діагностики. Результати
дослідження впроваджено в практику роботи дитячого гастроентерологічного
відділення МДКЛ № 1 м. Донецька, МДКЛ № 5 м. Донецька, ЦРЛ м.
Красноармійська, ГМТПО „Сім’я та здоров’я” м. Горлівка, також вони
використовуються у навчальному процесі на кафедрі дитячих хвороб № 2
Донецького державного медичного університету ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Автором проведений патентний пошук і
оформлена документація з планування дисертації. Здобувачем самостійно
проведений відбір хворих та їх комплексне обстеження, дослідження
психологічних особливостей особистості й вихідного вегетативного тонусу,
аналіз одержаних результатів, їх математична обробка, сформульовані
основні положення, висновки та практичні рекомендації, впровадження
одержаних результатів та їх апробація. Автор самостійно готував наукові
дані для публікацій, доповідей на конференціях, оформляв дисертаційну
роботу й автореферат. У дослідженнях рівнів гістаміну, серотоніну,
інсуліну та кортизолу, морфологічному дослідженні слизової оболонки
шлунка здобувач брав участь.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертації докладалися на
64 підсумковій науковій конференції студентів і молодих вчених (м.
Донецьк, 2002 р.), ІV Російському науковому форумі з міжнародною участю
“Санкт-Петербург – Гастро-2002”, науково-практичній конференції
“Актуальні питання патології органів травлення у дітей” (м. Тернопіль,
2004 р.), VІ Слов’яно-Балтійському науковому форумі “Санкт-Петербург –
Гастро-2004”.

Результати дослідження обговорювалися на спільному засіданні кафедр
дитячих хвороб № 2 і пропедевтики дитячих хвороб Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького (7 лютого 2005 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 16 робіт, з них 3 – у
журналах, які ввійшли до переліку, затвердженого ВАК України, 9 робіт
опубликовано у вигляді тез, 13 робіт самостійних.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена в одному томі на 199
сторінках машинопису. Обсяг основного тексту складає 135 сторінок і
включає вступ, огляд літератури, методи дослідження, 4 розділи власних
досліджень, анализ та узагальнення отриманих результатів дослідження,
висновки, практичні рекомендації. Робота ілюстрована 8 рисунками, 6
мікрофотографіями й 35 таблицями (на 27 сторінках).

Список використаної літератури складається з 329 літературних джерел,
зокрема 136 – вітчизняних та 193 – зарубіжних, що складає 33 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладено результати
клініко-інструментального обcтеження 134 дітей з функціональною
диспепсією віком від 5 до 15 років, зокрема 60 дівчаток і 74 хлопчиків,
та 62 дітей такого ж віку з хронічним гастритом, гастродуоденітом (ХГД)-
перша контрольна група. Крім того, обстежено 30 здорових дітей, склавших
другу контрольну групу. Всі хворі обстежувались і лікувались на базі
спеціалізованого гастроентерологічного відділення МДКЛ № 1 м. Донецька у
період з 2000 по 2004 рр. Діагностика ФД проводилася відповідно до
Римських критеріїв II, що адаптовані до дитячого віку, з використанням
російської та української класифікації функціональних розладів
шлунково-кишкового тракту у дітей (Бєлоусов Ю.В., Бєлоусова О.Ю., 2005;
Chavira D.A., Stein M.B., 2002).

Всім дітям проводилося загальноприйняте клінічне обстеження, яке
включало також вивчення наявності стигм дисплазії сполучної тканини та
дизембріогенезу, дослідження психологічного типу особистості та ступеня
особистісної тривожності за шкалами Айзенка Х.Д. і Спілбергера Ч.Д.,
дослідження вихідного вегетативного тонусу. Лабораторно-інструментальне
обстеження включало вивчення секреторної та кислотоутворювальної функцій
шлунка методами одномоментної топографічної внутрішньошлункової
рН-метрії та фракційного дослідження шлункової секреції, ФЕГДС з
уреазним тестом і біопсією СОШ з подальшим гістоморфологічним
дослідженням СОШ відповідно до Сіднейско-Х’юстонської системи (1990),
вивчення змісту гістаміну, серотоніну, кортизолу та інсуліну у сироватці
крові. Крім того, всім хворим проведено УЗД печінки та жовчовивідних
шляхів, підшлункової залози. Загальноприйняті лабораторні обстеження
включали загальний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові з
визначенням загального білка, білірубіну, трансаміназ, амілази, глюкози
в плазмі крові, дослідження копроцитограми з виявленням наявності яєць
гельмінтів і цист лямблій.

Оцінку психологічного типу особистості проводили з використанням
опитувальників Айзенка Х.Д. (інтроверсія-екстраверсія, емоційна
стійкість) та Спілбергера Ч.Д. (ступінь особистісної тривожності), які
містили 10 питань і були модифіковані для віку від 5 до 10,5 років та
від 11 до 15 років.

Для висновків про стан вегетативної нервової системи використовувалося
дослідження вихідного вегетативного тонусу в період “відносного спокою”
на основі клініко-анамнестичних даних за допомогою таблиці Вейна А.М. у
модифікації для дитячого віку, запропонованої Шабаловим Н.П. (2000).
Розрахунок вегетативного індексу Кердо проводився за формулою:

Вегетативний індекс Кердо = (1 – Д / Р) ? 100,

де Д – величина діастолічного тиску,

Р – частота серцевих скорочень за 1 хв.

Визначення рівнів гістаміну та серотоніну в одній пробі плазми крові
проводилося за методом Л.Я. Прошиної (1981). Кількісний вміст кортизолу
в сироватці крові натщесерце визначався методом твердофазного
імуноферментного аналізу з використанням набору реактивів
“СтероїдІФА-кортизол”. Визначення рівня інсуліну в сироватці крові
натщесерце проводили імуноферментним методом з використанням
стандартного комерційного набору реактивів DRG Instruments GmBH
(Німеччина). Інтенсивність забарвлення продукту ферментативної реакції
кількісно оцінювали на ридері PR2100 SANOFI DIAGNOSTIC PASTEUR
(Франція). Математичну обробку результатів фотометрування проводили за
калібрувальною кривою методом Iogit-log-перетворення, застосовуючи
ліцензований пакет програм “Уран”.

Статистична обробка одержаних даних проводилася методами варіаційної
статистики з використанням параметричних методів (критерій Ст’юдента) і
здійснювалася з використанням ліцензованого пакету програм Microsoft
Excel 2000 (9.0.3821 SP-1), право користування None Ergo Tech, номер
продукту 14703-ОЕМ-0097165-50108.

Основні результати дослідження. У дітей функціональна диспепсія частіше
розвивалася в молодшому шкільному віці, з однаковою частотою у хлопчиків
і дівчаток, та діагностувалась переважно на першому році захворювання.
Серед хворих на ХГД вірогідно переважали діти 11-15 років (75,8?5,4 %),
у той час як за наявності ФД вони складали тільки 44,0?4,3 % (р Таблиця 1 Зміни слизової оболонки шлунка за даними морфологічного дослідження у дітей з ФД (%) Результати морфологічного дослідження СОШ ФД (n=30) n M?m Клінічні варіанти ФД Дискінетичний (n=11) Виразковопо-дібний (n=9) n M?m n M?m р1 Неспецифічний (n=10) n M?m р2 р3 1. Типово побудований покривно-ямковий епітелій. 10 33,3?8,6 3 27,3?13,4 2 22,2?13,8 0,8 5 50,0?15,8 0,3 0,2 2. Наявність інфільтрації, у тому числі: - слабкої лімфоцитарно-плазмоцитарної; - помірної лімфоцитарно-плазмоцитарної; - еозінофільної. 3. Гіперплазія покривно-ямкового епітелію. 4. Проліферація епітелію. 5. Гіперплазія парієтальних клітин. 6. Слабка атрофія залоз. 20 11 9 3 4 4 2 3 66,6?8,6 36,7?8,8 30,0?8,4 10,0?5,5 13,3?6,2 13,3?6,2 6,7?4,6 10,0?5,5 8 5 3 3 - 1 1 3 72,7?13,4 45,5?15,0 27,3?13,4 27,3?13,4 - 9,1?9,1 9,1?9,1 27,3?13,4 7 2 5 - 4 3 - - 77,8?13,8 22,2?13,8 55,6?16,6 - 44,4?16,6 33,3?15,7 - - 0,8 0,3 0,2 0,05 0,02 0,2 0,5 0,05 5 4 1 - - - 1 - 50,0?15,8 40,0?15,5 10,0?9,5 - - - 10,0?9,5 - 0,3 0,8 0,3 0,05 1,0 0,5 0,9 0,05 0,2 0,5 0,05 1,0 0,02 0,05 0,4 1,0 7. Секреція слизу: збережена; знижена в поверхневому епітелії; знижена в ямках. 23 5 2 76,7?7,7 16,7?6,8 6,7?4,6 8 3 - 72,7?13,4 27,3?13,4 - 5 2 2 55,6?16,6 22,2?13,8 22,2?13,8 0,5 0,8 0,05 10 - - 100,0 - - 0,1 0,1 1,0 0,05 0,1 0,05 8. Наявність H. pylori. 5 16,7?6,8 1 9,1?9,1 2 22,2?13,8 0,6 2 20,0?12,6 0,6 0,9 Примітка: р1 – у порівнянні з хворими на дискінетичний варіант ФД; р2 - у порівнянні з хворими на неспеціфічний варіант ФД; р3 – у порівнянні з хворими на виразковоподібний варіант ФД. варіант ФД. Секреція слизу шлунковими епітеліоцитами була збереженою в усіх дітей з неспецифічним варіантом ФД, при дискінетичному варіанті вона була зниженою в поверхневому епітелії у 27,3?13,4 % хворих, а при виразковоподібному варіанті зниження слизоутворення в поверхневому епітелії та ямках виявлено у 44,4?16,6 % дітей. У пацієнтів з множинними стигмами ДСТ і ДЕ спостерігався перважно помірний ступінь лімфоцитарно-плазмоцитарної інфільтрації та зниження слизоутворення у всіх хворих цієї групи. Психологічні особливості дітей з ФД характеризувалися низькою емоційною стійкістю, високим рівнем особистісної тривожності, а також інтровертованим типом особистості у 33,6±4,1% хворих. Найбільш виражені відхилення в психологічному статусі було виявлено у хворих на виразковоподібний варіант і у дітей, які мали множинні ознаки ДСТ і ДЕ. ? Bh¬aeA ae e h?- h?- h?- h?- h?- h?- 4 6 8 :

???`

BDl¬aeA

h?-

OJPJQJ

h?-

?шковість була у дітей з виразковоподібним варіантом ФД. Відносно більш
значна активація вихідного тонусу симпатичного відділу вегетативної
нервової системи при парасимпатичній надлишковості спостерігалась у
хворих на дискінетичний варіант захворювання. Найбільш виражені
симпатична та парасимпатична надлишковості з переважанням
парасимпатикотонії при найнижчому вегетативному індексі Кердо виявлялись
у дітей з неспецифічним варіантом ФД. У хворих на ФД, які мали множинні
стигми ДСТ і ДЕ, та високий рівень тривожності за шкалою Ч.Д.
Спілбергера (ступінь особистої тривожності), відзначалося вірогідне
збільшення частоти проявів вегетативної дисфункції з превалюванням
підвищенного вихідного тонусу парасимпатичного відділу вегетативної
нервової системи.

Вегетативна дисфункція у хворих на ФД супроводжувалася
гіпергістамінемією (100,2±8,4 нг/мл, р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter