АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ
РАЧКАУСКАС
Геннадій Стасисович
УДК 616.894.8-085.24-07:578.832.1
Параноїдна шизофренія: клініко-патогенетична характеристика та лікування
на сучасному етапі
14.01.16 – психіатрія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Харків – 2005
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ
України
Науковий консультант: доктор медичних наук, професор, заслужений діяч
науки і техніки України Кутько Ігор Іванович, Інститут неврології,
психіатрії та наркології АМН України, головний науковий співробітник
відділу клінічної, соціальної та дитячої психіатрії
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Михайлов Борис
Володимирович, Харківська медична академія післядипломної освіти,
завідувач кафедри психотерапії
доктор медичних наук, професор Напрєєнко Олександр Костянтинович,
Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, завідувач кафедри
психіатрії з курсом сексології
доктор медичних наук, професор Бітенський Валерій Семенович, Одеський
державний медичний університет, завідувач кафедри психіатрії, наркології
та медичної психології
Провідна установа: Український науково-дослідний інститут соціальної і
судової психіатрії та наркології, відділ соціальної і екстремальної
психіатрії МОЗ України, м. Київ
Захист відбудеться “30” березня 2005 p. о 10 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 64.566.01 при Інституті неврології,
психіатрії та наркології АМН України (61068, м. Харків, вул. акад.
Павлова, 46)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту неврології,
психіатрії та наркології АМН України (61068, м. Харків, вул. акад.
Павлова, 46)
Автореферат розісланий “25” лютого 2005 року
Учений секретар
спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук,
старший науковий співробітник Л.І. Дяченко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми дослідження. Психіатрія, як ніяка інша область
медицини, в останні десятиріччя істотно змінюється. Це не являє собою
особливість тільки національної системи надання спеціалізованої
допомоги, а відбиває процеси реформування у світовій психіатрії, які
почалися в 60-70 р. у США, у 80-і – поширилися у Європі, а з 90-х років
– у країнах СНД, в тому числі і в Україні. Процесам, що відбуваються у
психіатрії, приділяється все більше уваги різними державними структурами
і громадськими організаціями (Волошин П.В. та співав., 2001; Напрєєнко
О.К., 2002; Табачніков С.І. та співавт., 2003; Чуприков А.П. та співав.,
2002; Bengchoon H. et al., 2000; Deiasenhamhur E.A.et al., 2000;
Frunebaum M. et al., 2001; Sajatovic M. et al., 2002).
Деінституализація, організація психосоціальної допомоги психічно хворим,
дотримання прав користувачів психіатричної допомоги – це принципи й
основні напрямки реформування допомоги хворим на шизофренію (Марута
Н.О., 2001; Влох І.Й та співавт., 2002; Михайлов Б.В., 2002; Абрамов
В.А., 2003; Юр’єва Л.М., 2003).
Актуальність даної проблеми пов’язана з високим рівнем захворюваності на
шизофренію, який досягає 3% від загальної кількості населення, та з
недостатньою розробленістю патогенетично обґрунтованих методів лікування
(Кутько І.І., 2000; Напрєєнко О.К., 2000; Бітенський В.С., 2001;
Підкоритов В.С., 2001-2003; Фролов В.М., 2000, 2004; Бачеріков А.М.,
2003; HYPERLINK
“http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed
&list_uids=11605311&dopt=Abstract” Campo J.M. et al. 2001; Birgit E.
et al., 2001; HYPERLINK
“http://www.ncbi.nlm.nih.gov:80/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed
&list_uids=11680476&dopt=Abstract” Cohen A. , 2002).
Даючи оцінку передумовам скорочення кількості ліжок і тенденції до більш
ранньої виписки стаціонарних хворих на шизофренію в психіатричних
установах України, варто підкреслити відсутність фінансованих програм із
надання адекватної допомоги у позалікарняній мережі, передчасну виписку
хворих із стаціонарів, що здійснюється виходячи з
організаційно-адміністративних розумінь, дефіцит лікарських засобів і
відсутність достатнього забезпечення кадрами психологів і соціальних
працівників. Основним залишається питання своєчасної й ефективної
медикаментозної терапії. Пошуки шляхів ефективного надання
спеціалізованої допомоги хворим на шизофренію, зниження використання
дорогих госпітальних служб і переходу до більш дешевої позалікарняної
допомоги, поліпшення якості життя пацієнтів свідчать про необхідність
переходу до використання лікарських технологій останнього покоління.
Застосування традиційних або класичних нейролептиків, особливо протягом
тривалого часу, пов’язано з низкою об’єктивних труднощів. Це і
недостатня передбачуваність терапевтичного ефекту класичних
нейролептиків, і проблема терапевтичної резистентності, що дотепер не
вирішена, і низька ефективність у плані усунення негативної
симптоматики, що і визначає інвалідизацію (E.Spenser et al., 2001). При
застосуванні антипсихотиків нового покоління прикінцева медична,
соціальна і економічна ефективність є істотно вищою (Марута Н.А.,
Бачериков А.Н., 2001).
Слід зазначити, що параметри соціального функціонування і якості життя
хворих, а також вартісний аспект терапії ще недостатньо використовуються
в психіатричних клінічних дослідженнях.
За останні роки істотно зросла кількість хворих на шизофренію зі значним
розмаїттям клінічної симптоматики захворювання (Фінк Г.Ф., 2000;
Ефремова М.Д., 2001; Тиганов А.С., 2001; Смулевич А.Б. та співавт.,
2002; Колюцька О.В., 2002; Пантелеева Г.П. с соавт., 2002). Патогенез
шизофренії вважається мультифакторним і вимагає міждисциплінарного
підходу (Орлова В.А., 2000,2003; Орловська Д.Д., 2002; Cielsla J.A., Je
Roberts et al., 2001; Anderson M., Guy T.E., 2001). Клінічний досвід
показує, що нерідко відсутність ефективності від проведеної терапії за
допомогою традиційних методів при шизофренії збігається із наявністю і
збереженням виражених імунних порушень при даному захворюванні
(Козловська Г.В. та співавт., 2000; Васил’єва Є.Ф. та співавт., 2002;
Кушнер С.Г. та співавт., 2002 та ін.). В даний час чимало наукових праць
відбивають результати вивчення патогенезу різних форм шизофренії з
визначенням ролі імунних порушень. Показано, що імунні порушення у
хворих на шизофренію поєднуються з розладами мікрогемодинаміки й
активацією перекисного окислювання ліпідів (Рязанцева Н.В. та співавт.,
2002; Лукаш А.И. с соавт., 2002; Голимбет В.Е. с соавт., 2001,2002 та
ін.), що необхідно враховувати при розробці сучасних методів лікування
даного контингенту хворих. Тому за останні роки суттєву увагу
дослідників привертає вивчення глибинних особливостей патогенезу різних
форм шизофренії та розробка патогенетично обґрунтованих засобів
лікування хворих з даною патологією (Самохвалов В.П., 1993; Юрьева Л.Н.,
1998; Кутько І.І., 2002; Напрєєнко О.О., 2002; Влох І.Й. та співавт.,
2004; Спіріна І.Д., 2004).
Практика останніх десятиліть використання психофармакотерапії у
лікуванні хворих на параноїдну шизофренію виявила ряд обмежень в
ефективності застосування психотропних засобів. У середньому в кожного
п’ятого стаціонованого хворого простежується реакція на препарат,
протилежна очікуваній. Неухильно збільшується кількість хворих, у яких
терапевтичний ефект зменшується, незважаючи на тривале лікування
(Музиченко А.П. та співавт., 2003). Особливе значення має терапевтична
резистентність, у генезі якої велику роль відіграють аутоімунні розлади.
(Семенов С.Ф., Семенова К.А., 1984, Кутько І.І. та співавт. 1999-2002).
Частково ці імунні зрушення викликані тривалим застосуванням
психофармакотерапевтичних засобів. У літературі досить тривалий час
зустрічаються дані, які свідчать, що похідні бутирофенону знижують деякі
показники імунітету. Зокрема, в роботах Levi J.A., Munson E.A. (1976),
W. Pierpaolli, Q.L. Maestroni (1978) відзначено, що при введенні
галоперидолу відбувається зменшення кількості Т-лімфоцитів і
В-лімфоцитів у тварин в експерименті. Для подолання терапевтичної
резистентності запропоновані різні засоби, що впливають на імунний
статус хворого тією чи іншою мірою. Використовуються різні модифікації
психофармакотерапії: метод “зиґзаґу”, одномоментне скасування препаратів
у різних варіантах, використання надвисоких доз, застосування
інсулінокоматозної, електросудомної, атропінокоматозної терапії й ін.
(Темков И., Киров К., 1971; Авруцкий Г.Я., Вовин Р.Я. с соавт., 1975,
Авруцкий Г.Я., Недува О.О., 1988, Качанов Г.А., Коваленко В.М. с соавт.,
1995). Як засоби стимуляції імунітету пропонувалися невротоксичні
сироватки, антиретикулярна цитотоксична сироватка (за Прочанині),
автогемотерапія в різних модифікаціях як самостійні методи лікування або
в сполученні з психофармакотерапією і інсуліношоковою терапією (Семенов
С.Ф., Семенова К.А., 1984, Кутько І.І., та співавт. 1988, 1999).
В окремих роботах було встановлено, що в патогенезі шизофренії суттєве
значення має порушення імунологічних показників (Брусов О.Г. с соавт.,
2000; Баккер Й.М. і Де Хаан Л., 2001; Андросова Л. В. с соавт., 2001;
Козырев В.В. с соавт., 2002; Steben A. et al., 2002 i ін.), поперед
усього клітинних факторів імунітету, а саме розвиток Т-лімфопенії,
дисбалансу субпопуляційного складу Т-лімфоцитів, пригнічення
функціональної активності Т-клітин за даними реакції бласттрансформації
лімфоцитів (РБТЛ) та таке інше (Васильева Е.Ф. с соавт., 2002; Голимбет
В.Е. с соавт., 2001). Тому в патогенетичному плані доцільним є розробка
способів лікування хворих на шизофренію, що спрямовані на відновлення
імунологічного гомеостазу та, зокрема, нормалізацію показників клітинної
імунної відповіді.Практично не вивчений взаємозв’язок між імунологічними
і метаболічними показниками у хворих на шизофренію, хоча – це питання
дуже актуальне для клінічної практики. У науковій літературі
зустрічаються лише поодинокі роботи, присвячені вивченню процесів
перекисного окислювання ліпідів (ПОЛ) і стану системи антиоксидантного
захисту (АОЗ) у хворих на шизофренію. В даний час відомо, що імунні
порушення пов’язані з метаболічними порушеннями, зокрема, з активацією
ПОЛ у біомембранах імунокомпетентних клітин, у той же час сформульована
концепція ендогенної “метаболічної інтоксикації” при різних патологічних
станах, обумовлених нагромадженням в організмі середньомолекулярних
пептидів і інших токсичних речовин (Громашевская Л.Л., 1997). Синдром
ендогенної “метаболічної інтоксикації” (СМІ) щільно пов’язаний з
дисбалансом антиоксидантних і прооксидантних систем крові, зокрема, із
співвідношенням окисленого й відновленого глутатіону. У доступній
літературі трапляються також поодинокі роботи, що стосуються доцільності
використання ентеросорбції у хворих на ендогенні психози з вираженою
терапевтичною резистентністю. Однак, стосовно шизофренії цей метод
залишається практично неопрацьованим. Немає даних про можливість
використання ентеросорбції у сполученні з імунокорекцією у комплексній
терапії шизофренії. Тому дані питання вимагають спеціального вивчення.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконувалась відповідно з основним планом НДР Луганського
державного медичного університету і являє собою фрагмент теми
“Імуно-метаболічні аспекти патогенезу шизофренії та розробка
раціональних способів лікування і реабілітації з даною патологією” (№
держреєстрації 0102U003363).
Мета й задачі дослідження. Мета роботи: на основі результатів
комплексного дослідження клінічних, психологічних, імунологічних та
біохімічних особливостей шизофренічного процесу розробити й обґрунтувати
підходи до оптимізації лікування хворих на параноїдну шизофренію з
різними варіантами клінічного перебігу.
Задачі дослідження:
1. Провести вивчення клінічних особливостей параноїдної шизофренії в
залежності від характеру перебігу хворобливого процесу.
2. Вивчити індивідуально-психологічні особливості хворих з різними
варіантами перебігу параноїдної шизофренії у гострому періоді та в
періоді ремісії.
3. Визначити основні імунологічні та метаболічні закономірності
патогенезу параноїдної шизофренії з різними варіантами перебігу.
4. Розробити диференційований підхід до лікування хворих на параноїдну
шизофренію з урахуванням порушень імунного та метаболічного гомеостазу.
5. Розробити комплекс патогенетичних засобів лікування хворих на
параноїдну шизофренію з використанням диференційованої імунокорекції у
комплексі з антиоксидантами та ентеросорбентами.
6. Оцінити ефективність диференційованої імунокорекції у комплексі з
антиоксидантами адаптогенами та ентеросорбентами при лікуванні хворих на
шизофренію з різними формами клінічного перебігу.
Об’єкт дослідження – параноїдна шизофренія з безперервно-прогредієнтним
(F20.00 відповідно до МКХ-10), із нападоподібно-прогредієнтним (F20.01
відповідно до МКХ-10), та з епізодичним варіантами перебігу (F20.02+03
відповідно до МКХ-10).
Предмет дослідження – клініко-психопатологічні, патопсихологічні,
імунологічні та біохімічні показники у хворих на параноїдну шизофренію
при використанні в лікувальних комплексах ентеросорбції та
диференційованої імунокорекції у поєднанні з адаптогенами та
антиоксидантами.
Методи дослідження – загально-клінічний, клініко-психопатологі-чний,
психодіагностичний, імунологічний, спеціальні біохімічні тести щодо
вивчення виразності синдрому метаболічної інтоксикації, активності
процесів ПОЛ, стану системи АОЗ, стану енергетичного метаболізму;
математичні.
Наукова новизна одержаних результатів.
В роботі наведена клініко-психопатологічна структура сучасних форм
параноїдної шизофренії при безперервно-прогредієнтному,
нападоподібно-прогредієнтному та епізодичному перебігу.
Визначені особистісно-типологічні особливості хворих з різними
варіантами перебігу шизофренії.
Вперше встановлено, що перебіг хворобливого процесу в рамках різних
клінічних варіантів параноїдної шизофренії супроводжується виразною
зміною, або відхиленням імунних та метаболічних показників, причому
максимальні зрушення вивчених показників відзначаються при
безперервно-прогредієнтному варіанті перебігу шизофренії, мінімальні –
при епізодичному. Ці зміни характерізуються наявністю вираженого
вторинного імунодефіціту, активацією імунокомплексних реакцій, наявністю
синдрому імунотоксикозу, пригніченням активності АОЗ.
Вперше констатовано тенденцію до нормалізації показників клітинного
імунітету та метаболічних порушень по мірі регресу клінічної
симптоматики, що супроводжується редукцією психотичних розладів,
вирівнюванням афекту, редукцією особистісних порушень та формуванням
нових механізмів психологічного захисту, що підтверджується даними
клінічних, лабораторних та патопсихологічних досліджень.
Проведені дослідження виявили наявність зв’язку клініко-патогенетичних
механізмів, що визначають перебіг шизофренічного процесу, з
особливостями біохімічного гомеостазу і клітинного імунітету при цьому
захворюванні і визначили доцільність включення в терапевтичні схеми
засобів, які впливають на ці ланки патогенезу.
Обґрунтована необхідність і доцільність проведення диференційованої
імунокорекції у сполученні з ентеросорбцією, адаптогенами та
антиоксидантами та проаналізована її ефективність при безперервному,
нападоподібному та епізодичному перебігу параноїдної шизофренії.
Використання в комплексному лікуванні хворих на параноїдну шизофренію
диференційованої імунокорекції, ентеросорбції, адаптогенів та
антиоксидантів сприяє поліпшенню як клінічних показників, так і
показників клітинного імунітету та метаболічних порушень. Установлено,
що позитивна динаміка клітинного імунітету є підґрунтям для ефективної
реалізації психофармакололгічних впливів у цілому, та нейролептичних
зокрема, з метою загального зниження дозувань психотропних препаратів у
межах подолання резистентності і забезпечує підвищення якості
біологічного та соціального пристосування хворих.
Практичне значення одержаних результатів. Використання розроблених у
процесі дослідження засобів лікування є новим підходом до вирішення
проблеми патогенетичного лікування хворих на параноїдну шизофренію в
сучасних умовах.
Клінічна ефективність застосування запропонованого лікувального
комплексу виявляється як у скороченні термінів лікування значної частини
хворих, так і у формуванні більш високої якості ремісій у всіх групах,
особливо при різних варіантах нападоподібного перебігу захворювання. При
цьому ремісії, сформовані на тлі імуноактивної терапії, у більшій мері
супроводжуються формуванням у хворих особистісних характеристик, що
забезпечують задовільний рівень психосоціальної адаптації за рахунок
полегшення міжособистісних контактів, підвищення ступеню соціалізації
хворих, значної редукції основних особистісних порушень.
Використання в комплексному лікуванні хворих на шизофренію імуноактивних
середників, адаптогенів, антиоксидантів і ентеросорбентів дозволяє
значно зменшити дозування основних психотропних препаратів у залежності
від особливостей перебігу захворювання. Таке лікування хворих із
безперервно-прогредієнтною шизофренією з використанням диференційованої
імунокорекції, ентеросорбції, антиоксидантів та адаптогенів вимагає як
менших доз нейролептиків, так і транквілізаторів і антидепресантів.
Лікування ж хворих із нападоподібно-прогредієнтним типом перебігу
припускає деяке підвищення доз нейролептиків при різкому скороченні
використання транквілізаторів і антидепресантів. Особливо виразно
помітне зменшення використовуваних дозувань психотропних засобів при
лікуванні хворих із епізодичним перебігом та стабільним дефектом, при
якому помітно скорочуються і загальні терміни лікування.
За матеріалами дисертації одержано авторські свідоцтва на винаходи:
„Спосіб лікування рецидивів шизофренії” (54159 А, А61К35/ 26), „Спосіб
лікування хворих на шизофренію, які резистентні до психотропних
препаратів” (54160 А, А61К35/26), „Спосіб лікування нападоподібної
шизофренії” (54162 А, А61К31/78).
Результати досліджень та розроблені на їхній основі методики впроваджені
в роботу психіатричних диспансерів та стаціонарів Луганської області:
Луганської обласної клінічної психоневрологічної лікарні, Перевальскої
обласної психоневрологічної лікарні, Бірюковської обласної психіатричної
лікарні, Краснодонської міської психіатричної лікарні, Алчевської
міської психіатричної лікарні, Первомайської міської психоневрологічної
лікарні; впроваджені в діяльність психіатричних відділів Інституту
неврології, психіатрії та наркології АМН України; включені до
навчального процесу 7 медичних вузів та академій післядипломної освіти
(мм. Київ, Луганськ, Донецьк, Сімферополь, Запоріжжя, Дніпропетровськ,
Вінниця).
Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто проведено вивчення
літературних джерел, висунуто гіпотезу дисертаційної роботи,
сформульовано мету й завдання дослідження. Проведено спостереження за
540 хворими на шизофренію, яке поряд з клініко-психопатологічними
методами, включало психодіагностичні та катамнестичні дослідження.
Особисто проведено вивчення імунологічних та біохімічних показників.
Проаналізовано результати досліджень. Автором особисто проведено
формулювання всіх положень і висновків роботи, здійснено підготовку до
друку наукових статей. Розроблені, науково обґрунтовані та впроваджені
засоби лікування хворих на різні варіанти перебігу параноїдної
шизофренії.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації було викладено й
обговорено на засіданнях Луганського обласного науково-практичного
товариства психіатрів і наркологів (1998 – 2004), клінічних конференціях
ЛугДМУ (2000-2004), науково-практичних та міжнародних конференціях:
„Шизофрения: новые подходы к терапии” (Харків, 1995); „История Сабуровой
Дачи: успехи психиатрии, неврологии, нейрохирургии и наркологии”
(Харків, 1996); „Актуальні питання неврології, психіатрії та наркології”
(Вінниця, 1997); І Національному Конгресі невропатологів, психіатрів та
наркологів (Харків, 1997); „Актуальные вопросы наркологи” (Харків,
1998); „Фізіологія та патологія імунітету, гемостазу та перекисного
окислення ліпідів” (Полтава, 1998); Пленумі науково-практичного
товариства невропатологів, психіатрів та наркологів України (Луганськ,
2000); Міжрегіональній конференції “Актуальні проблеми сучасної
психіатрії” (Луганськ, 2001); Всеукраїнській нараді завідувачів
оргметодвідділів з психіатрії та наркології (Луганськ, 2001);
Науково-практичній конференції з міжнародною участю „Психіатрія,
наркологія і медична психологія сьогодні” (Луганськ, 2004); ІІІ
науково-практичній конференції „Реабилитация и абилитация человека.
Интегративно-информационные технологи” (Київ, 2004). Обговорення
результатів роботи проведено на спільній конференції кафедр психіатрії,
наркології та медичної психології, неврології з курсом нейрохірургії,
інфекційних хвороб та епідеміології Луганського державного медичного
університету, лікарів Луганської обласної клінічної психоневрологічної
лікарні (2004).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 1 монографія (виконана
одноосібно), 34 наукових статті у фахових виданнях, затверджених ВАК
України (в тому числі 27 з них виконано одноосібно, без співавторів), 1
методичні рекомендації; одержано 3 патенти України на винахід;
представлено апробацію у 6 тезах конференцій.
Обсяг і структура дисертації. Основний текст дисертації викладений на
298 сторінках машинопису і містить вступ, огляд літератури, 6 розділів
власних досліджень, заключення, висновки, список використаних джерел,
який включає 538 робіт, з них 140 українських і російських та 398
іноземних. Дисертацію проілюстровано 74 таблицями, 109 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Проведено комплексне
клініко-психопатологічне, патопсихологічне та лабораторне обстеження
двох груп хворих на параноїдну шизофренію: основної, що включала 199
осіб, які одержували лікування з призначенням додатково до
загальноприйнятого курсу психотропних препаратів також диференційовану
імунокорекцію та ентеросорбцію з адаптогенами та антиоксидантами, та
групи зіставлення, що включала 341 особу, які лікувалися лише за
допомогою традиційних психотропних препаратів, виключаючи атипові
нейролептики. Клінічна характеристика обох груп представлена в табл. 1.
Таблиця 1
Клінічна характеристика основної групи та групи зіставлення.
Типи перебігу параноїдної
шизофренії Основна
група Група
зіставлення
Безперервно-прогредієнтний F20.00 32 15,2% 58 17,0%
Нападоподібно-прогредіентний F20.01 90 45,6% 136 39,9%
Епізодичний зі стабільним дефектом F20.02+03 77 39,2% 147 43,1%
Разом 199 100% 341 100%
Середній вік хворих в обох групах був 30,5 ± 9,5 років, жінок серед
хворих було 58,8%, чоловіків – 41,2%, тривалість захворювання переважно
становила до 10 років (79%) із кількістю госпіталізацій до 10 разів
(87,8%). Основна група та група зіставлення не відрізнялися за віком,
статтю та типом перебігу захворювання. Клінічне спостереження обстежених
хворих здійснювалося протягом 1997-2003 рр. в умовах Луганської обласної
клінічної психоневрологічної лікарні, із подальшим диспансерним наглядом
упродовж року.
В роботі було застосовано Міжнародну класифікацію хвороб 10 перегляду
(МКХ-10).
У всіх обстежених хворих було проведено загальноприйняте
клініко-психопатологічне обстеження з вивченням анамнезу, перебігу
хворобливого процесу та психопатологічної симптоматики.
Для формалізованої психодіагностичної оцінки стану хворих
використовувався аналіз середньо-групових характеристик на базі тесту
MMPI (Hathaway S., McKіnley J., 1948,1951,1954; Березін Ф.Б. та
співавт., 1976; Собчик Л.М., 2000) у формі стислих орієнтовних висновків
за допомогою усереднення ряду типів профілю, які найбільш часто
зустрічалися.
Імунологічні методи включали вивчення індивідуальної чутливості
Т-лімфоцитів периферійної крові хворих на шизофренію до панелі
імуноактивних препаратів у тесті in vitro. При цьому використовували
панель з 18 найбільш відомих імуноактивних препаратів при їхній
концентрації 10:4. Вивчалися кількісні та функціональні показники
клітинної ланки імунної відповіді. Функціональний стан Т-клітин вивчали
за допомогою РБТЛ при її постановці мікрометодом (Кисельова В.П.,
Цвейбах А.С., 1985). Клітинні показники імунітету вивчалися в
цитотоксичному тесті (Фролов В.М. та співавт., 1989) за допомогою
моноклональних антитіл (МКАТ). Рівень циркулюючих імунних комплексів
(ЦІК) у сироватці крові визначали методом преципітації у розчині
поліетиленгліколю (ПЕГ) із молекулярною масою 6000 дальтон (Фролов В.М.
та співавт., 1990). Як показники норми, використані дані міжкафедральної
імунологічної лабораторії, отримані при обстеженні 105 практично
здорових осіб того ж віку й статі.
Для судження про виразність синдрому метаболічної інтоксикації (СМІ)
визначали рівень середніх молекул (СМ) в крові методом В.В.Ніколайчика
та співавт. (1991). Вивчення процесів ПОЛ здійснювали шляхом дослідження
змісту в сироватці крові хворих дієнових кон’югат (ДК), що є початковими
продуктами ПОЛ, а також рівня малонового діальдегіду (МДА), – одного з
кінцевих продуктів вільно радикального окислювання ліпідів
спектрофотометрично (Коробейнікова Е.Н., 1989). Стан системи АОЗ
оцінювали по активності ферментів – каталази (КТ) і супероксиддисмутази
(СОД). Інтегральний показник (Ф) – коефіцієнт антиоксидантної активності
– розраховували як частку від розподілу добутку КТ і СОД на рівень МДА
(Чеварі С. та співіавт., 1991).
Визначення загальної активності лактатдегідрогенази (ЛДГ) сироватки
крові і її ізоферментного спектру здійснювалося методом електрофорезу в
агаровому гелі (Гааль Е. та співавт., 1982); дослідження рівня
аденілових нуклеотидів сироватки крові й еритроцитів проводилося методом
тонкошарової хроматографії (Захарова Н.Б., Рубін В.І., 1986). Про
функціональну активність лімфоцитів судили за показником
бласттрансформації лімфоцитів з фітогемаглютиніном (ФГА) при постановці
реакції бласттрансформації лімфоцитів (РБТЛ) мікрометодом (Чернушенко
Є.Ф. та співавт., 1992).
Вищеперелічені методи використовувалися як для оцінки вихідного стану
клініко-психопатологічних, імунологічних, біохімічних показників,
активності процесів ПОЛ, системи АОЗ, стану енергетичного метаболізму та
виразності синдрому метаболічної інтоксикації, так і для аналізу
ефективності запропонованого лікувального комплексу.
Отримані дані оброблялися на персональному комп’ютері Duron 900 із
використанням стандартного пакету прикладних програм. Серед методів
варіаційної статистики використовувалися метод Стьюдента, кутове
перетворення Фішера, „?-квадрат” із стандартних пакетів Microsoft Office
XP.
Результати дослідження та їх обговорення. При
клініко-психо-патологічному дослідженні у всіх хворих виявлялися
характерні для шизофренії розлади, що включали порушення аутистичного
характеру, розлади психічної активності, емоцій, мислення і поведінкових
реакцій. Загальна структура негативних та позитивних розладів у
обстежених хворих в залежності від варіанта перебігу представлена у
табл. 2.
Таблиця 2
Структура психопатологічних проявлень у хворих із різними варіантами
перебігу параноїдної шизофренії
Синдроми F20.00 (n=90) F20.01
(n=226) F20.02+03 (n=224)
T/Р1
T/P2
T/P3
Абс % Абс % Абс %
Аутизм 80 89 197 87 125 56 1,15 7,74* 7,05*
Емоційна дефіцітарність 52 58 118 52 110 49 0,97 0,63 1,45
Редукція енергопотенціалу 38 42 84 37 72 32 0,81 1,11 1,11
Явища дрейфу 34 38 68 30 65 29 1,34 0,23 1,51
Розлади мислення 42 47 102 45 87 39 0,32 1,29 1,29
Астенічні 29 32 86 38 81 36 1,02 0,43 0,69
Психопатоподібні 11 12 38 17 34 15 1,18 0,57 0,72
Афективні 16 18 84 37 175 78 3,68 9,68 12,24*
Галюцінаторні 43 48 120 53 92 41 0,81 2,56* 1,12
Маячні 74 82 176 78 155 69 0,81 2,17* 2,55*
Кататонічні 5 5 16 7 13 6 0,71 0,43 0,36
Примітка: тут та далі * – вірогідність розходжень на рівні pТаблиця 5
Показники процесів ПОЛ у хворих із різними варіантами
перебігу шизофренії.
Показник Норма Групи хворих на шизофренію:
F20.00
F20.01
F20.02+03
МДА
мкмоль/л
3,3±0,3
8,9±0,2*** 6,4±0,44** 4,9±0,32*
ДК мкмоль/л 6,1±0,3 13,1±0,2** 9,6±0,32** 7,9±0,31*
КТ
МО/мгHb 381±13 285±1,5** 261±1,5** 252±2,3**
СОД
МО/мгHb 28,1±2,1 13,3±0,6** 16,6±0,8** 19,3±0,9*
Індекс Ф 3025±22 426±26*** 677±21*** 993±24***
В групі з безперервно–прогредієнтним варіантом перебігу шизофренії, як
слідує з таблиці 5, ці зрушення були максимально вираженими, а найменш
виражені в групі з епізодичним перебігом та стабільним дефектом. Рівень
показників процесів ПОЛ у групі із нападоподібно–прогредієнтним
варіантом займав проміжне положення.
При вивченні стану процесів ПОЛ було установлено наступні особливості.
Індивідуальний аналіз показав, що найменше зростання рівню МДА, як
правило, відмічалося у пацієнтів із незначним за часом та більш
сприятливим перебігом хвороби. Так, у пацієнтів із
безперервно–прогредієнтним варіантом мала місце яскраво виражена
активація процесів ПОЛ, що проявилося збільшенням в крові хворих змісту
МДА (підвищення МДА у 2,4 рази щодо норми; pIAEHuy?едієнтному – до 60,3±1,4%; а також тенденція до наростання
проміжної фракції ізоферменту – ЛДГ3 при нападоподібно–прогредієнтному
варіанті до 23,7±0,8%; безперервно–прогредієнтному – до 23,3±0,9%.
Рівень катодних „анаеробних” фракцій ЛДГ4+5 істотно підвищувався: при
безперервно–прогредієнтному й нападоподібно–прогредієнтному варіантах. У
відносному вирахуванні рівень ЛДГ4+5 при епізодичному перебігу
підвищений у 1,3 рази, нападоподібно–прогредієнтному – 2,3 рази,
безперервно–прогредієнтному – у 2,5 рази; при перерахуванні на абсолютні
величини при епізодичному зі стабільним дефектом підвищення було в 1,5
рази вище норми, при нападоподібно–прогредієнтному варіанті – у 3,2 рази
вище норми, при безперервно–прогредієнтному – у 3,6 разу вище норми.
Таким чином, мало місце зростання кількості анаеробних фракцій ЛДГ, що
свідчило про переключення енергетичного метаболізму з аеробного шляху на
анаеробний гліколіз.
Враховуючи отримані дані, був розроблений метод комплексного
використання диференційованої імунокорекції з ентеросорбцією у поєднанні
з адаптогенами та антиоксидантами, спрямований на нормалізацію
кількісних та функціональних показників клітинного імунітету та
метаболічного гомеостазу.
Імуноактивні препарати – тімоген, тімалін або ербісол – призначалися
хворим, виходячи з попереднього вивчення чутливості імунокомпетентних
клітин. При цьому хворому вводили саме той імуноактивний препарат, до
якого у нього встановлена максимальна чутливість Т-лімфоцитів, як
провідного елементу клітинної ланки імунної відповіді у тесті
розеткоутворення in vitro. Тімоген (55 хворих) вводився у вигляді 0,01%
розчину внутрішньом’язово по 1 мл протягом 10 діб. Тімалін (33 хворих)
вводився по 10 мг внутрішньом’язово протягом 10 діб. Ербісол (111
хворих) вводився внутрішньом’язово по 2,0 мл розчину 2 рази на добу
протягом 30-40 діб.
При психотичних розладах ентеросорбції передувала детоксикація
(форсований діурез, реополіглюкин, 5% альбумін, плазма; струминне
введення 10% аскорбінової кислоти). Для ентеросорбції використовували
кремнеземні ентеросорбенти. Ці препарати спочатку призначалися по 6 г на
добу у виді 2 % водної суспензії (інтенсивна короткострокова
ентеросорбція); надалі доза ентеросорбентів знижувалася до 4 г на добу.
Звичайно, інтенсивна ентеросорбція проводилася протягом 5-7 днів; надалі
ентеросорбція середньої інтенсивності призначалась на 14-18 днів.
Обстежені хворі основної групи одержували ентеросорбент Силард-П, або
„полісорб” по 4-6 г на добу у виді 1-2% суспензії. Ентеросорбент давали
10 днів підряд, потім курс повторювали через 2 тижні. Ентеросорбенти
використовувалися у сполученні з адаптогенами рослинного походження
(екстракти родіоли рожевої, ехінацеї пурпурної і кореня солодцю).
Одночасно з ентеросорбцією здійснювалася антиоксидантна терапія
токоферолу ацетатом: спочатку внутрім’язово вводили по 2-3 мл масляного
розчину на добу (200-300 мг препарату), потім переходили на його
пероральне призначення в капсулах по 0,2 мл 50 % розчину (по 0,2-0,3 г
на добу). Одночасно призначали аскорутин по 1 пігулці 3 рази на добу,
або Р-вітамінний препарат кверцетин по 0,02 г 3-5 разів у день після
їжі.
Позитивний ефект імуноактивних препаратів відображався динамікою
показників РБТЛ та розподілу клітин CD4+, CD8+. Критеріями ефективності
ентеросорбції правило зниження змісту СМ у крові. Про позитивну дію
антиоксидантної терапії судили по зниженню в сироватці змісту продуктів
пероксидації ліпідів — кінцевого — МДА і проміжних — ДК, а також
зменшенню вираженості ПГЕ.
Базове лікування хворих, на тлі якого використовувався запропонований
комплекс, містило в собі призначення нейролептиків (аміназін, трифтазін,
галоперідол, тізерцин, мажептіл, етаперазін, пропазін, неулептіл),
транквілізаторів (феназепам, сибазон, еленіум, мезапам, лоразепам),
антидепресантів (амітріптілін, піразідол, меліпрамін) і ряду інших
засобів (фенобарбітон, фінлепсін, літія карбонат) у відповідності до
загальноприйнятих принципів використання психотропних препаратів.
Клінічний психопатологічний аналіз показав, що застосування
запропонованого лікувального комплексу практично майже цілком виключало
погіршення психічного стану хворих у процесі лікування, в порівнянні з
використанням традиційних схем, як показано у табл. 6, 7.
Таблиця 6
Клінічна оцінка результатів лікування хворих основної групи
Варіанти перебігу шизофренії Погір-шення Без змін Поліп-шення
Вірогідність розходжень
Безперервно-прогредієнтний (n=32) 1 8 23 ?2 =12,654*
Нападоподібно-прогредієнтний (n=90) 1 8 81х
(91%) ?2=117,494***
Епізодичний зі стабільним дефектом (n=77) 0 11 66 ?2 =75,740**
Разом (n=199) 2 27 170хх
(85%) ?2=207,604***
Примітки до таблиць 6 та 7: х – ?2 = 11.144 (p0,05
0,05
0,05
0,05
>0,05
F20.01
19,4±0,10*
21,6±0,11
20,0±0,11*
20,0±0,13*
>0,05
0,05
>0,02
CD4/CD8
2,05±0,06 F20.00
1,96±0,03
2,01±0,03
1,94±0,03
1,88±0,03*
>0,05
0,05
0,05
0,05
0,05
0,05
0,05
0,05
0,05
0,05
0,05
0,05
0,05
F20.01
0,97±0,08**
1,22±0,09**
0,96±0,09***
1,17±0,01**
0,05
F20.02+03
1,54±0,08**
1,98±0,09*
1,54±0,11***
1,79±0,09***
>0,05
>0,05
Примітка : чисельник – показник до лікування, знаменник – після
лікування
Як слідує з аналізу табличних даних, ступінь нормалізації більшості
імунологічних показників під впливом запропонованого лікування перевищує
їх позитивну динаміку у хворих групи зіставлення на 5 – 23% (p0,05
Антидепресанти
1,7 ± 0,5
3,4 ± 0,6
Т = 2,18 *
Разом
50,3 ± 5,1
83,5 ± 5,4
Т = 4,23 *
F20.01 Нейролептики
44,2 ± 5,2
24,9 ± 4,9
Т =2,64 *
Транквілізатори
1,5 ± 0,5
20,5 ± 3,4
Т =5,42 **
Антидепресанти
3,0 ± 1,1
12,1 ± 4,2
Т =2,85 *
Разом
48,7 ± 3,3
57,4 ± 3,9
Т =2,06 *
F20.02
+03 Нейролептики
18,8 ± 4,6
81,0 ± 6,4
Т = 5,14 **
Транквілізатори
16,0 ± 4,9
31,6 ± 5,1
Т = 2,44 *
Антидепресанти
5,8 ± 1,9
22,9 ± 3,7
Т = 4,12 *
Разом
40,7 ± 2,8
134,9 ±18,7
Т = 4,99 *
Аналіз даних, приведених у таблиці показує, що використання в
комплексному лікуванні хворих на шизофренію імуноактивних засобів і
ентеросорбентів дозволяє значно зменшити дозування багатьох психотропних
препаратів у залежності від особливостей перебігу захворювання.
Лікування хворих із безперервно–прогредієнтною шизофренією вимагає
менших доз як нейролептиків (у 1,8 рази), так і транквілізаторів (у 1,3
рази) і антидепресантів (у 2 рази).
Лікування ж хворих із нападоподібно–прогредієнтним типом перебігу
припускає деяке підвищення доз нейролептиків (у 1,7 рази) при різкому
скороченні використання транквілізаторів (у 13,6 рази) і антидепресантів
(у 4 рази). Найвиразніше зменшення дозувань психотропних засобів при
лікуванні хворих з епізодичним перебігом та стабільним дефектом (у 3,3
рази по всіх групах препаратів), при якому, як було відзначено вище,
помітно скорочуються і загальні терміни лікування.
Клінічна ефективність використання запропонованого лікувального
комплексу виявляється також при зіставленні середніх термінів лікування
хворих із різними варіантами перебігу шизофренії (табл. 11).
Таблиця 11
Середні терміни лікування досліджених хворих
Варіанти перебігу
шизофренії Основна
група
(М±м) Група
зіставлення
(М±м) Т-критерій
F20.00 57,7 ± 5,6 55,9 ± 4,7 Т=0,24
F20.01 64,8 ± 3,9 62,5 ± 3,1 Т=0,47
F20.02+03 45,3 ± 2,5 57,8 ± 2,5 Т=3,54 *
З наведених у таблиці 11 даних випливає, що при відсутності достовірних
розходжень у термінах лікування хворих з безперервно–прогредієнтним і
нападоподібно–прогредієнтним типами перебігу шизофренії звертає увагу
помітне скорочення термінів лікування хворих із епізодичним перебігом та
стабільним дефектом. При цьому терміни лікування хворих останньої групи
з використанням пропонованого комплексу виявляються на 12,5 днів менше,
ніж при використанні загальноприйнятої психофармакотерапії (р
Здано до набору 15.02.2005 р. Підписано до друку 18.02.2005 р.
Формат 60х90/16. Папір друкарський. Друк офсетний.
Ум. друк. арк. 1,9.
Тираж 100 примірників. Замовлення № 44
Надруковано ПП Пальчак Андрій Володимирович
91016, м. Луганськ, вул. Коцюбинського, 2/2, тел. (0642) 55-19-83
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
