.

Комплексне лікування центральної інволюційної хоріоретинальної дистрофії із застосуванням операцій реваскуляризації та ембріональних нервових клітин (

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
78 2498
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л. ШУПІКА

УДК 617.753-007.23:615.36]-089-089.843

РУДИЧЕВА ОЛЬГА АНАТОЛІЇВНА

Комплексне лікування центральної інволюційної хоріоретинальної дистрофії
із застосуванням операцій реваскуляризації та ембріональних нервових
клітин

14.01.18 – офтальмологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Запорізькій медичній академії післядипломної освіти
МОЗ України

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор Завгородня Наталія
Григорівна Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ
України, завідуюча кафедри очних
хвороб.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, старший науковий співробітник
Федірко Павло Андрійович, Науковий центр радіаційної медицини АМН
України, старший науковий співробітник лабораторії популяційних
досліджень здоров’я дорослих ІРГЕ.

Доктор медичних наук, професор Дьомін Юрій Альбертович,
Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач
кафедри очних хвороб.

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра очних
хвороб.

Захист відбудеться 17.06.2005 р. о 12_ годині на засіданні
спеціалізованої ради К 26.613.05 Київської медичної академії
післядипломної освіти ім.. П.Л. Шупика МОЗ України
(03680, Україна, м. Київ, просп. Комарова, 3, кафедра очних хвороб
КМАПО, “Центр мікрохірургії ока”).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім.. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розіслано 16.05.2005 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради

Кандидат медичних наук, доцент
Н.С. Лаврик
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні 15-20 років патологія сітківки займає одне
з провідних місць в структурі сліпоти, слабозорості та інвалідності не
тільки серед людей похилого віку, але й у молодому віці. В структурі
первинної інвалідності хоріоретинальні дистрофії становлять від 13,8 %
до 19,2 %. В працездатному віці дистрофічні захворювання очного дна
займають 11,8 %, у пенсійному віці – 18,6 % (Ферфильфайн И.Л., 1995;
Левтюх В.И., Анина Е.И., 1997; Сергиенко Н.М., Логай И.М.,
Т.В.Крыжановская, 1998;.Либман Е.С., Шахова Е.В., 2000).

Механізми розвитку центральної інволюційної хоріоретинальної дистрофії
(ЦІХРД) складні та різноманітні, однак більшістю авторів визнається
провідна роль прогресуючого порушення внутрішньоочного кровообігу
(Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я.,1990, Думброва Н.Е.,
Нестерук Н.И., 1992, Grenn W.R., Gass J.D.M., 1971, Klein R., 1997,
1998).

Оскільки класична фармакотерапія не дозволяє досягти значного поліпшення
зорових функцій, на перший план виходять лазерні (Кацнельсон Л.А., 1990,
Линник Л.А., 1995, Sarks S.H., 1996) та хірургічні методи лікування
ЦІХРД (Шилкин Г.А., 1989, Басинский С.Н., Красногородская В.Н., 1997,
Федоров С.Н., 1999, Белый Ю.А., Терещенко А.В. и др., 2004).

В зв’язку з підтвердженням провідної ролі гемоциркуляторних порушень в
патогенезі макулярних дегенерацій, зріс інтерес до різних
реваскуляризуючих операцій. Відомі методи реваскуляризації хоріоідеї,
введення в теноновий простір ока ауто-, гомо- та гетеротрансплантатів.
Ефективним методом корекції гемодинамічних порушень в оці є операція
непрямої реваскуляризації ока, що полягає в перев’язці (або перетинанні)
лицьових гілок зовнішньої сонної артерії. Ефективність даної операції
переконливо була доведена при різних судинних захворюваннях, таких як
ішемічна оптикопатія, глаукоматозна та інші атрофії зорового нерва
(Федоров С.Н., Шилкин Г.А., 1987, 1989; Коростелева Н.Ф., Шарова А.Б.,
1992, Завгородня Н.Г. з співавторами, 1997). Однак вплив непрямої
реваскуляризації на плин ЦІХРД вивчено недостатньо. Крім того, виконання
даного оперативного втручання можливе лише при позитивній компресійній
пробі, у зв’язку із чим залишаються неясними шляхи поліпшення
внутрішньоочного кровообігу у пацієнтів з негативними пробами.

В останні роки в офтальмології все ширше використовуються методики, які
спрямовані на підвищення функціональної здатності зорового аналізатора.
Одним з таких методів є застосування ембріональних нервових клітин.
Ембріональні клітини містять велику кількість біологічно активних
речовин (фактори росту, стадієспецифічні білки, антиоксиданти)
(Кулаков В.И., 1996; Васильев Н.В., Коляда Т.И., 1996; Сухих Г.Т., 1996,
1998; Ченцова Е.В., 1999). В останні роки з’явилися повідомлення про
успішне застосування даного методу й при очних захворюваннях
(Жабоєдов Г.Д. та співавтори 2000, Вітовська О.П., 2000, Демин Ю.А.,
2003).

Виходячи з основних характеристик ембріональних нервових клітин, і
наявності клітин сітківки, чутливих до стимулюючого впливу
нейротрофічних факторів та органоспецифічних рибонуклеотидів
ембріональних нервових клітин, можна припустити, що вони здатні впливати
на процеси регенерації і поліпшувати трофіку сітківки і зорового нерва.
Однак остаточно не визначена ефективність застосування ембріональних
нервових клітин в лікуванні ЦІХРД.

З огляду на багатоступеневий процес патогенезу хоріоретинальних
дистрофій, одним з основних факторів якого є порушення кровообігу в
задньому відділі ока із втратою функції клітин сітківки, сполучене
застосування реваскуляризуючих операцій ока та введення ембріональних
нервових клітин було б більш доцільним. Однак в літературі ми не
зустріли робіт, де б докладно вивчалися ці аспекти. Залишаються неясними
також і принципи вибору тих або інших реваскуляризуючих втручань при
ЦІХРД. Все це обумовило необхідність проведення даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота є складовою частиною науково-дослідної роботи кафедри очних
хвороб Запорізької медичної академії післядипломної освіти “Зміни органа
зору при різних фізіологічних та інволютивних станах організму і
розробка методів їх ранньої діагностики та способів лікування”, що
виконувалась протягом 2000-2004 рр. (№ держ. реєстрації 0100V001178),
де дисертант була співвиконавцем.

Мета дослідження – підвищення ефективності лікування хворих з ЦІХРД
шляхом розробки хірургічної тактики на основі сполученого застосування
реваскуляризуючих операцій з введенням кріоконсервованих ембріональних
нервових клітин препарату “Кріоцелл” (КЕНК).

Завдання дослідження:

1) вивчити особливості гемодинаміки ока та мозку у хворих з різними
формами ЦІХРД за даними комп’ютерної реоофтальмографії,
реоенцефалографії та ультразвукової доплерографії;

2) визначити роль змін гемодинаміки ока та мозку в розвитку зорових
розладів у хворих з різними формами ЦІХРД;

3) вивчити вплив операції непрямої реваскуляризації ока на стан
гемодинаміки, зорових функцій та електрофізіологічні показники
зорово-нервового аналізатора при різних формах ЦІХРД;

4) вивчити динаміку реоофтальмографічних та електрофізіологічних
показників, а також динаміку зорових функцій у хворих з різними формами
ЦІХРД після реваскуляризації заднього відділу методом субтенонової
імплантації колагенової губки;

5) вивчити вплив малих офтальмологічних доз КЕНК на стан показників
зорових функцій, електричної чутливості та лабільності зорово-нервового
аналізатора по фосфену, а також на стан гемодинаміки ока та стан
клітинного і гуморального імунітету у хворих з різними формами ЦІХРД;

6) визначити критерії вибору реваскуляризуючих втручань та на їхній
основі розробити тактику ведення хворих з ЦІХРД, що включає сполучене
застосування реваскуляризуючих операцій та КЕНК, і дати клінічну оцінку
запропонованій тактиці лікування ЦІХРД.

Об’єкт дослідження: хворі з різними формами ЦІХРД.

Предмет дослідження: гемодинаміка ока та мозку, електрична чутливість та
лабільність зорово-нервового аналізатора, стан зорових функцій при
ЦІХРД.

Методи дослідження. Візометрія з корекцією та без корекції, периметрія
з визначенням площі скотом, фосфен-тест, тонометрія за Маклаковим,
біомікроскопія, пряма офтальмоскопія, комп’ютерна реоофтальмографія та
реоенцефалографія, доплерографія, імунограма крові, статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів.

• Вперше на основі даних комп’ютерної реоофтальмографії встановлено, що
зниження внутрішньоочного кровообігу при різних формах ЦІХРД в 58,84 %
випадків відбувається за рахунок ураження дрібних внутрішньоочних судин,
в 23,47 % – за рахунок патології магістральних судин басейну
внутрішньої сонної артерії (ВСА), а в 17,69 % має місце їх сполучене
ураження. Встановлено, що всі гемодинамічні порушення в оці при ЦІХРД
відбуваються на фоні значного зниження еластотонічних властивостей
внутрішньоочних судин, про що свідчить істотне підвищення показника
тонусу артерій. Внутрішньоочні гемодинамічні розлади при ЦІХРД в 88,82 %
розвиваються на фоні порушень гемодинаміки мозку.

• Вперше отримані дані про те, що показник лабільності зорово-нервового
аналізатора є найбільш чутливим критерієм в діагностиці гемодинамічних
розладів при ЦІХРД, бо він має високу кореляцію з реографічними
показниками, які характеризують найбільш ранні порушення мікроциркуляції
– зміною тонусу внутрішньоочних судин.

• Удосконалено методику комп’ютерної реоофтальмографічної проби та
вперше показано, що вона може використовуватися як критерій для вибору
реваскуляризуючої операції при ЦІХРД.

• Вперше отримані дані про те, що сполучене застосування
реваскуляризуючих операцій та КЕНК в комплексному лікуванні ЦІХРД
дозволяє досягти значного підвищення внутрішньоочного кровообігу й
поліпшення електрофізіологічних показників, що супроводжується значним
підвищенням зорових функцій. Вперше запропоновано спосіб лікування
хоріоретинальних дистрофій шляхом сполучення субтенонової імплантації
колагенової губки з КЕНК (Деклараційний патент на корисну модель
№ 5404).

Практичне значення одержаних результатів.

• Удосконалено методику проведення компресійної проби на лицьових гілках
зовнішньої сонної артерії (ЗСА) на основі методу комп’ютерної
реоофтальмографії. Запропоновано використовувати дану пробу для вибору
методу реваскуляризації при ЦІХРД.

• Розроблено новий метод лікування ЦІХРД, заснований на сполученому
застосуванні операції непрямої реваскуляризації з введенням КЕНК
(Інформаційний лист № 8-044 від 2003 р.), та операція субтенонової
імплантації колагенової губки з введенням КЕНК (Деклараційний патент на
корисну модель № 5404), завдяки чому значно підвищена ефективність
лікування хворих з ЦІХРД і досягнуто підвищення зорових функцій в 90 %
випадків.

Впровадження в практику. Результати досліджень впроваджені в практику
очних відділень Запорізької обласної клінічної лікарні, 9-ої та 3-ої
міських лікарень м. Запоріжжя, в Дніпропетровській обласній
офтальмологічній лікарні та Миколаївській обласній офтальмологічній
лікарні.

Особистий внесок здобувача. В процесі роботи автором самостійно
сформульовані мета та наукові завдання дослідження, проведений
патентно-інформаційний пошук, аналіз джерел літератури. Автор брала
безпосередню участь у проведенні всіх клінічних досліджень. Самостійно
прооперовано 70 % хворих, введення КЕНК всім пацієнтам виконане
безпосередньо автором. Аналіз результатів дослідження та статистична
обробка отриманих даних також проведені автором самостійно.
Запропонований спосіб лікування, заснований на сполученому застосуванні
реваскуляризуючих операцій з введенням КЕНК, розроблений з науковим
керівником, завідувачем кафедри очних хвороб ЗМАПО д.мед.н., проф.
Завгородньою Н.Г. Висновки дисертації сформульовані разом з науковим
керівником.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
доповідалися та обговорювалися на міжобласній науково-практичній
конференції офтальмологів Дніпропетровської, Запорізької,
Кіровоградської, Полтавської областей (м. Дніпропетровськ, 2002 р.), на
Х з’їзді офтальмологів України (м. Одеса, 2002 р.), на
науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні питання
тканинної терапії та перспективи застосування природних біологічно
активних речовин у сучасній медицині” (м. Одеса, 2003 р.), на
науково-практичних конференціях Запорізької медичної академії
післядипломної освіти (м. Запоріжжя, 2002, 2003, 2004 рр.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 робіт, в тому числі 5
статей у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1
патент України на корисну модель, 3 – у збірниках наукових праць, тезах
конференцій та з’їздів офтальмологів, 1 інформаційний лист.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена російською мовою на
192 сторінках. Робота складається з вступу, огляду літератури, розділу
матеріалів і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень,
аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків та списку
використаної літератури, що містить 225 джерел, з них 158 – із країн СНД
і 67 іноземних. Робота містить 9 рисунків та 43 таблиці (з них на
окремих сторінках 10 таблиць).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика пацієнтів та методи дослідження. В роботі
представлені результати динамічного спостереження за 191 хворим (346
ока) з різними формами ЦІХРД. З них чоловіків – 97 (50,79 %), жінок – 94
(49,21 %). Вік хворих коливався від 31 до 75 років (середній вік
(56,81+3,67)).

В роботі використовувалася класифікація Л.А. Кацнельсона, відповідно до
якої виділені 3 форми ЦІХРД: неексудативна форма – 228 очей (65,90 %),
ексудативна форма – 58 очей (16,76 %), рубцьова форма -60 очей (17,34
%). У 161 хворого (294 ока) з різними формами ЦІХРД вивчена
внутрішньоочна та мозкова гемодинаміка та вплив гемодинамічних порушень
на зорові функції. В якості контролю в цьому розділі досліджень були
взяті 60 добровольців (120 очей) того же віку без очних захворювань.

При проведенні аналізу ефективності різних методів лікування всі хворі
були розподілені на групи. Основну групу склали 59 хворих (111 очей), у
яких використовувалася запропонована тактика лікування ЦІХРД, яка
полягала в сполученому застосуванні реваскуляризуючих операцій із
введенням КЕНК. Вибір реваскуляризуючого втручання (перев’язка лицьових
гілок ЗСА чи реваскуляризація заднього відділу ока) проводився на
підставі компресійної реоофтальмографічної або доплерографічної проб. З
огляду на результати компресійних проб, операція непрямої
реваскуляризації ока та ретробульбарне введення КЕНК проведена на 62
очах (55,86 %), операція реваскуляризації заднього відділу з введенням
КЕНК в теноновий простір проведена на 49 очах (44,14 %). В якості
контролю в цій частині роботи були взяті 4 групи: І контрольна група –
40 хворих (66 очей), яким виконана операція непрямої реваскуляризації
ока (ОНРО) без введення КЕНК; ІІ контрольна група – 35 хворих (54 ока),
яким проводилася тільки операція реваскуляризації заднього відділу ока
методом імплантації двох клаптів колагенової гемостатичної губки в
теноновий простір також без застосування КЕНК; ІІІ контрольна група –
35 хворих (63 ока), яким проводилося введення КЕНК в ретробульбарний
простір без реваскуляризуючих втручань; IV контрольна група – 30 хворих
(52 ока), які одержували курс традиційної фармакотерапії з
електростимуляцією зорово-нервового аналізатора
(фармакоелектростимуляція).

Обстеження пацієнтів включало загальноофтальмологічні методи, а для
повної оцінки кровообігу в оці та вивчення кровообігу мозку додатково
використовували комплекс методів: реоофтальмографію та реоецефалографію
за допомогою комп’ютерного діагностичного комплексу “РЕОКОМ” виробництва
Національного аерокосмічного університету “ХАІ” (м. Харків, Україна), а
також доплерографію екстракраніальних судин на доплеровському приладі
“Speсtradop-3” апарату “Labodor” фірми DMS (Франція).

Результати власних досліджень.

Роль змін гемодинаміки ока та мозку в розвитку зорових розладів у хворих
на ЦІХРД.

Вивчення змін гемодинаміки ока та головного мозку та їх вплив на
розвиток зорових розладів проведене у 161 хворого (294 ока) з різними
формами ЦІХРД. З них з неексудативною формою – 193 ока (65,65 %), з
ексудативною формою – 50 очей (17,01 %), з рубцьовою формою -51 око
(17,34 %).

Проведені дослідження виявили істотне погіршення внутрішньоочного
кровообігу, незалежно від форми захворювання. Це проявлялося значним
подовженням анакроти, зниженням реографічного коефіцієнта, пульсового та
хвилинного об’єму кровообігу. Реографічний коефіцієнт (RQ) в групі з
неексудативними змінами був знижений на 24 % в порівнянні з контролем
(де RQ = 1,85+0,06 ‰), на очах з ексудативними змінами RQ – нижче ніж в
контролі на 30 %, а в групі з рубцьовими змінами – на 43 %, що
підтверджує наявність прогресуючого розладу внутрішньоочного кровообігу
при ЦІХРД. Детальний аналіз складових анакроти, дозволив нам побічно
оцінити рівень ураження внутрішньоочних судин. Так, подовження анакроти
за рахунок часу швидкого кровонаповнення нами зареєстровано лише на 69
очах (23,47 %), за рахунок часу повільного кровонаповнення на 173
очах (58,84 %), а на 52 очах (17,69 %) зареєстроване збільшення
обох показників. Отримані дані можуть свідчити про те, що ЦІХРД
розвивається на фоні переважного ураження мілких внутрішньоочних судин,
про що свідчить подовження часу повільного кровонаповнення.

Проведений кореляційний аналіз між показниками комп’ютерної
реоофтальмографії та показниками зорових функцій показав, що
електрофізіологічні показники починають змінюватися на більш ранніх
стадіях процесу та більш чутливі до погіршення кровопостачання ока, ніж
функціональні показники. Особливо це стосується показника лабільності
зорово-нервового апарата, що починає знижуватися на найбільш ранніх
стадіях процесу, при ще високих зорових функціях. Цей показник має
високий ступінь кореляції з показниками, що характеризують стан
судинного опору, а саме анакроти та її складових (r=-0,38+0,12),
катакроти (r=0,5+0,11), і показником тонусу артерій (r=-0,48+0,11).
Причому цей взаємозв’язок збільшується по мірі прогресування процесу, що
дозволяє вважати зниження показника лабільності зорово-нервового апарата
одним з найбільш чутливих функціональних критеріїв порушення
гемодинаміки при ЦІХРД.

Регіонарні порушення внутрішньоочної гемодинаміки у пацієнтів із ЦІХРД
взаємопов’язані з погіршенням церебральної гемодинаміки. При проведенні
реоенцефалографії патологія кровообігу мозку була виявлена у 143 хворих
(88,82 %), причому найбільш часто відзначалося сполучене ураження судин
вертебро-базилярного басейну та басейну ВСА (108
пацієнтів, 75,53 %). Ізольоване порушення кровообігу в басейні ВСА
зустрілось лише у 11 пацієнтів (7,69 %), а в вертебро-базилярному
– у 24 (14,91 %). Аналіз реоенцефалограм показав також, що зниження
кровообігу в тому чи іншому судинному басейні мозку відбувається за
рахунок зміни тонусу безпосередньо внутрішньомозкових судин, про що
свідчить збільшення часу повільного кровонаповнення, аналогічно
реоофтальмографії.

При проведенні ультразвукової (УЗ) доплерографії магістральних артерій
голови було виявлене зниження лінійної швидкості кровообігу по ЗСА на
17,67 %, по ВСА на 25,50 % і по хребтовій – на 29,47 % в порівнянні з
показниками норми, що є гемодинамічно не значимим. Разом з тим, по
надблоковій артерії, яка є гілкою очної артерії, відзначене істотне
зниження лінійної швидкості кровообігу (на 46,8 %) та істотне підвищення
індексів циркуляторного опору, що підтверджує значне порушення
кровообігу безпосередньо в басейні а. оphthalmica при ЦІХРД. Отримані
дані про істотне зниження мозкового та регіонарного внутрішньоочного
кровообігу при ЦІХРД та їх вплив на електрофізіологічні показники та
зорові функції спричиняють необхідність корекції виявлених порушень.

Комплексне лікування хворих з різними формами ЦІХРД.

Для визначення оптимальної тактики лікування хворих ЦІХРД нами
застосовувалися різні методики. На початку дослідження з метою
поліпшення гемодинаміки виконувалася операція непрямої реваскуляризації
ока, що полягає в перев’язці чи перетинанні лицьових гілок ЗСА. Відомо,
що реваскуляризуючий ефект даної операції пов’язаний з активацією
фізіологічних анастомозів (Завгородня Н.Г. з співавторами, 1997).
Операція виконана на 66 очах, в 54 випадках (81,81 %) проводилася
перев’язка поверхневої скроневої артерії (ППСА), в 12 випадках (18,18 %)
– перев’язка лицьової артерії (ПЛА).

Результати проведеного лікування показали істотне поліпшення показників
гемодинаміки. Так RQ в групі з неексудативними змінами збільшився з
1,37+0,07 до 2,09+0,09 ‰ (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020