МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Кримський республіканський науково-дослідний інститут фізичних методів
лікування та медичної кліматології імені I.М.Сєченова
РЕВА Вадим Григорович
УДК: 616.24-002-085:615.83/84:616-036.8-002.6-006
Прогнозування результатів санаторно-курортного лікування хворих на
хронічні обструктивні захворювання легенів
14.01.27 – пульмонологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Ялта – 2005 Дисертацією є рукопис.
Роботу виконано у Кримському республiканському науково-досл?дному
iнститутi фiзичних методiв лiкування та медично? кл?матолог?? ?м.
I.M.С?ченова.
НАУКОВИЙ КЕРIВНИК:
доктор медичних наук Савченко Валентин Михайлович, Кримський
республ?канський НДI фiзичних методiв лiкування та медично? клiматолог??
ім. I.М.Сєченова, завідувач відділом медичних інформаційних систем і
комп’ютерних технологій.
ОФIЦІЙНI ОПОНЕНТИ:
доктор медичних наук, професор Мостовий Юрій Михайлович, Вінницький
національний медичний університет ім. М.І.Пирогова Міністерства охорони
здоров’я України, завідувач кафедри пропедевтичної терапії;
доктор медичних наук, професор Кубишкін Анатолій Володимирович,
Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського
Міністерства охорони здоров’я України, професор кафедри патологічної
фізіології.
ПРОВІДНА ОРГАНIЗАЦIЯ:
Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України,
клініко-функціональний відділ, Київ.
Захист в?дбудеться 20.01.2006 р. о 14 годин? на зас?данн?
спец?ал?зовано? вчено? ради Д.53.610.01 при Кримському республiканському
НДI фiзичних методiв лiкування та медично? клiматолог?? ?м. I.М.С?ченова
МОЗ України (98603, Республ?ка Крим, м.Ялта, вул. Мух?на, 8).
3 дисертацi?ю можна ознайомитися у бiбл?отецi Кримського
республiканського НДI ф?зичних метод?в л?кування та медично?
кл?матолог?? ?м. I.М.С?ченова МОЗ України (98603, Республ?ка Крим,
м.Ялта, вул. Мух?на, 8).
Автореферат роз?сланий 17.12.2005 р.
Вчений секретар спец?ал?зовано?
вченої ради, доцент О.Ф.
П’янковЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Висока поширеність, неухильне зростання
захворюваності, значний економічний збиток, що наноситься суспільству,
визначають хронічні обструктивні захворювання легенів (ХОЗЛ) як
найважливішу соціально-медичну проблему [Siafakas N. M. et al. 1995;
Rijcken B. and Briton J., 1998; Фещенко Ю.И., 2002, 2003 та ін.]. Це
вимагає удосконалення діагностики, розробки і упровадження
комплексних програм профілактики, лікування і реабілітації хворих з
цією патологією [Фещенко Ю.И., 2002, 2003; Мостовий Ю. М., 2000; Перцева
Т.О. ? співавт., 2000; Яшина Л.О. ? співавт., 2000 та ін.]. Особливе
значення для вторинної профілактики ХОЗЛ має етап санаторно-курортного
лікування (СКЛ). СКЛ дозволяє досягти добрих медичних результатів, а
також понизити економічний збиток, що наноситься суспільству ХОЗЛ
[Клячкин Л.М., 1998; Солдатченко С.С. і Ярош О.М., 2003]. Тому
підвищення ефективності СКЛ хворих на ХОЗЛ є проблемою, що вимагає
постійного рішення [Пидаев А.В. и соавт., 1997, Солдатченко С.С. і
Ярош О.М., 2003]. Результат СКЛ значною мірою залежить від рішення
питань організації лікувально-діагностичного процесу [Журавлева Т.А и
соавт., 1999; Журавская Н.С. и Иванов Е.М., 2000; Ильницкий А.М., 2002
та ін.]. Це повною мірою стосується прогнозу результатів СКЛ [Пидаев
А.В. и соавт., 1997; Короленко Є.С., 1996; Солдатченко С.С. і співавт,
1997].
Прогноз ніде не формулюється, а визначення його від лікаря фактично не
потребується. Тим часом прогноз, тобто передбачення майбутнього
перебігу і наслідку захворювання, має самостійне, відмінне від
діагнозу значення і виконує ряд важливих функцій, що визначають
діяльність лікаря. Передбачення можливостей виникнення захворювань,
особливостей перебігу патологічних процесів, прогноз розвитку ускладнень
і несприятливих наслідків хвороб здатні забезпечити клініцистів
об’єктивною інформацією для своєчасного проведення необхідних
превентивних заходів, визначення в кожному конкретному клінічному
випадку індивідуально показаних об’єму і змісту медичної допомоги
[Василенко В.Х., 1982; Померанцев В.М., Курдамов Х.А., 1988 та ін.]. З
позицій практичної медицини найбільший інтерес представляє клінічне
прогнозування, тобто прогнозування перебігу і наслідку хвороби на фоні
лікувально-діагностичних заходів, що застосовуються. Як у вітчизняній
курортній, так і в закордонній реабілітаційній пульмонології питання
прогнозування результатів короткострокового періоду відновного лікування
хворих на ХОЗЛ практично не розв’язувалися. За рубежем відомі роботи по
прогнозуванню результатів довгострокових програм лікування і
реабілітації хворих на ХОЗЛ, у тому числі ризику смерті при важких їх
формах [Vestbo J. et al., 1998; Sherrill D.L. et al., 1999; Yohannes
A.M. et al., 2002; HYPERLINK
“http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&term
=%22Piszko+P%22%5BAuthor%5D” Piszko P . et al., 2004 та ін.].
Особливістю сучасної медицини є інтеграція в рішенні найважливіших
регіональних, континентальних і світових проблем. В клінічній
пульмонології це привело до розробки міжнародних угод і національних
стандартів, у тому числі по ХОЗЛ [Standards for the Diagnosis and Care
of patients with chronic obstructive pulmonary disease. ATS statement,
1995; Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary
disease (COPD). A consensus statement of the European Respiratory Soiety
(ERS), 1995; Global initiative for chronic obstructive lung disease.
Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic
obstructive pulmonary disease, 2001]. Основними перевагами вказаних
нормативних документів є єдиний термінологічний підхід, клінічна
доступність формування діагнозу, побудова базового лікування,
ефективність якої доведена. Це вимагає єдиного розуміння сутності
захворювань, єдиних підходів до здійснення лікувально-діагностичного
процесу [Пономаренко В.М., 2002; Савченко В.М., 2003]. З цих позицій
доцільно вирішувати і питання прогнозування при ХОЗЛ, у тому числі в
умовах СКЛ. В дослідженнях, присвячених приватним питанням прогнозування
при неспецифічних захворюваннях органів дихання, у тому числі при ХОЗЛ,
на курорті, розв’язувалися задачі в рамках конкретних діагностичних
і/чи лікувальних умов. З цієї причини, а також через відсутність єдиних
підходів до формалізації предметної області дослідження більшість
розроблених прогностичних моделей не знайшла широкого практичного
застосування [Пидаев А.В. и соавт., 1997; Савченко В.М., 2003].
У свою чергу, розвиток інтеграційних процесів припускає рішення ще
одного насущного питання медицини – її інформатизації, що можливе лише
при створенні медичних інформаційних систем (МІС). Цей процес успішно
розвивається за рубежем де відомо декілька прогностичних МІС
пульмонологічного профілю або систем, що містять пульмонологічний
фрагмент [Rolland C. et al. 1982; Kar A. et al., 1986; Austin Т. et
al., 1996; Lieu Т.A. et al., 1998]. Розробка МІС можлива лише при
виконанні цілого комплексу методологічних і організаційних вимог
головною з яких є формалізація відповідної предметної області медицини
[Минцер О.П. и соавт., 1986].
На даний момент відомо тільки про прогнозування безпосередніх
результатів СКЛ в цілому при хронічних неспецифічних захворюваннях
легенів (ХНЗЛ), а також при хронічному бронхіті [Короленко Є.С., 1996].
Питання прогнозу безпосередніх результатів СКЛ хворих на ХОЗЛ до цього
дослідження не розроблялися і вимагають свого рішення. Вихідною робочою
гіпотезою даного дослідження з’явилося ствердження, що підвищити
ефективність СКЛ хворих на ХОЗЛ можна шляхом прогнозування його
безпосередніх результатів на основі формалізованої системи, що включає
стандартизовані підходи до здійснення даної процедури в рамках
спеціалізованої МІС.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана
в рамках плану наукових досліджень Кримського республіканського НДІ
фізичних методів лікування і медичної кліматології імені І.М. Сєченова
“Стандартизація оцінки ефективності і прогнозування результатів
санаторно-курортного лікування хворих на хронічний бронхіт” (номер
державної реєстрації – 0104U010396; 2004 р.).
Мета і задачі дослідження. Мета дослідження – розробити формалізовану
систему прогнозування безпосередніх результатів СКЛ хворих на ХОЗЛ.
Задачі дослідження:
1. Виділити і формалізувати систему показників дослідження для
здійснення прогнозу безпосередніх результатів СКЛ хворих на ХОЗЛ.
2. Обгрунтувати категорії прогнозу безпосередніх результатів СКЛ хворих
на ХОЗЛ.
3. Вивчити залежність безпосередніх результатів СКЛ від початкового
стану хворих на ХОЗЛ і від лікувально-реабілітаційних чинників, що
використовуються на курорті.
4. Розробити формалізовані моделі побудови прогнозу безпосередніх
результатів СКЛ хворих на ХОЗЛ.
5. Розробити модуль прийняття рішення про прогноз безпосередніх
результатів СКЛ хворих на ХОЗЛ в рамках спеціалізованої МІС.
Об’єкт дослідження: прогнозування в клінічній пульмонології і в
курортології, хворі на ХОЗЛ.
Предмет дослідження: системи прогнозування результатів лікування,
інформаційні системи санаторно-курортного профілю, патологічні прояви
при ХОЗЛ.
Методи дослідження: 1) елементів знання про об’єкт: систематизація і
формалізація понять; логічні і математичні методи побудови моделей; 2)
хворих: клінічні (опитування, огляд, фізикальне і рутинне обстеження),
рентгенологічний (органів грудної клітки), функціональні (комплекс
спірометричних тестів), лабораторно-біохімічні (комплекс показників для
оцінки вираженості запального процесу, алергічних проявів),
електрокардіографічний (ЕКГ) методи дослідження.
Наукова новизна одержаних результатів. Сформована система показників
дослідження для прогнозування безпосередніх результатів СКЛ хворих на
ХОЗЛ здатна в достатній мірі відобразити особливості розвитку і стан
основних компонентів патологічного процесу. Запропоновані оригінальні
правила формалізації якісних і кількісних значень показників дослідження
відібраних для прогнозу результатів СКЛ хворих на ХОЗЛ.
Запропонована система категорій для прогнозування безпосередніх
результатів СКЛ хворих на ХОЗЛ, що включає три градації – благополучний,
неповний благополучний і неблагополучний результат.
Отримані нові відомості про залежність безпосередніх результатів СКЛ від
початкового стану хворих на ХОЗЛ. Встановлені вихідні конституціональні,
анамнестичні і клініко-функціональні чинники, що впливають на
безпосередній результат СКЛ хворих на ХОЗЛ. Дана оцінка ефективності
лікувальних чинників, що використовуються на курорті у хворих на ХОЗЛ.
Отримані нові відомості про залежність безпосередніх результатів СКЛ
хворих на ХОЗЛ від лікувальних чинників, що використовуються на курорті.
Вперше розроблена математична модель прийняття рішення про прогноз
безпосередніх результатів СКЛ хворих на ХОЗЛ.
Вперше розроблено модуль прийняття рішення про прогноз безпосередніх
результатів СКЛ хворих на ХОЗЛ в рамках спеціалізованої МІС .
Практична значущість одержаних результатів. Результати роботи призначені
для підвищення ефективності СКЛ хворих на ХОЗЛ. Розроблені система
показників дослідження, система категорій і математичні моделі прийняття
рішень служать основою для уніфікованої процедури побудови прогнозу
безпосередніх результатів СКЛ хворих на ХОЗЛ. Для цього пропонується
наперед (до кінця першого тижня) передбачати можливий результат
лікування і відразу формувати ефективні лікувально-відновлювальні
комплекси. Знання ролі лікувальних чинників, що застосовуються на
курорті, в досягненні безпосередніх результатів СКЛ дозволяє включати в
лікувально-реабілітаційні комплекси необхідні процедури для досягнення
оптимального ефекту.
Практична значущість роботи полягати також у розробці модуля по
прогнозуванню результатів СКЛ хворих на ХОЗЛ у вигляді окремого
автоматизованого робочого місця для лікарів загального профілю і
пульмонологів або фрагмента в рамках спеціалізованої МІС.
Результати досліджень впроваджені в пульмонологічній клініці Кримського
республіканського НДІ ім. І.М.Сєченова і на кафедрі терапії факультету
удосконалення лікарів Кримського державного медичного університету ім.
С.І.Георгієвського, в санаторно-курортних установах АР Крим (санаторій
“Київ”, санаторій “Ай-Петрі”, санаторій “Дюльбер”, санаторій “Україна”,
санаторій “Парус”, санаторій “Місхор”) у вигляді фрагментів
автоматизованих робочих місць або окремих програмних продуктів, а також
рекомендацій по здійсненню прогнозу результатів СКЛ хворих на ХОЗЛ.
Особистий внесок здобувача. Особиста участь автора у виконанні роботи
і одержанні наукових результатів полягала в узагальненні спеціальної
літератури, визначенні основних задач дослідження, складанні
розгорненого плану обстеження хворих. Автор взяв участь в експертній
оцінці і формуванні клінічного архіву даних, що послужив основою
повчальних вибірок. Частина хворих спостерігалася автором особисто.
Дисертант самостійно систематизував отримані дані, піддав їх
математичній обробці. Аналіз і узагальнення отриманих результатів
здійснено автором. Дисертант склав медичне завдання на розробку
програмного забезпечення для блоку прийняття рішення про прогноз
результатів СКЛ хворих на ХОЗЛ. Автор особисто займався впровадженням в
практику основних положень дисертації, готував матеріали до публікацій.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
докладені на IV Конгресі фізіотерапевтів і курортологів АР Крим
(Євпаторія, 2004; стендовий доклад), V Конгресі фізіотерапевтів і
курортологів АР Крим (Євпаторія, 2005), Всеросійській ювілейній
науково-практичній конференції, присвяченої 85-річчю П’ятигорського
державного НДІ курортології МОЗ РФ (П’ятигорськ, 2005), XLVIII
підсумковій науково-практичній конференції “Здобутки клінічної і
експериментальної медицини” (Тернопіль, 2005), VI науково-практичній
конференції з міжнародною участю “Кліматолікування, лікувальна
фізкультура, механотерапія, фітотерапія, бальнеотерапія в комплексному
санаторно-курортному лікуванні” (Євпаторія, 2005), VIII з’їзді
Всеукраїнського лікарського товариства (Івано-Франківськ, 2005).
Публікації. По темі дисертації опубліковано 14 робіт, у тому числі 6
самостійних. З них в науково-медичних журналах опубліковано 2, в збірках
наукових праць – 5 (самостійних – 4), в збірках матеріалів і тез
конференцій – 7 (самостійних – 2) робіт. Видані одні методичні
рекомендації.
Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 294 сторінках
машинописного тексту (обсяг основного тексту 143 сторінки) і складається
зі вступу, 8 розділів (у тому числі огляд літератури, матеріали і методи
дослідження, результати власних досліджень – 5 розділів, аналіз і
узагальнення результатів дослідження), висновків і списку використаних
літературних джерел. Текст ілюстрований 29 таблицями і 2 малюнками (осяг
ілюстрацій – 20 сторінок). Список використаних джерел містить 289
найменувань (його об’єм – 31 сторінка).
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження
Матеріали дослідження. Об’єктом дослідження з’явилися 560 хворих на
ХОЗЛ, серед яких чоловіків було 263 (47.0%) і жінок – 297 (53.0%). Вік
обстежених варіював від 18 до 65 років і в середньому по всій вибірці
склав 45.93±0.45 років. Палили 129 (23.0%) людей в середньому 18.6±1.10
років по 11.5±0.56 сигарет за добу. Середня тривалість захворювання
склала 9.46±0.44 років, а середня частота загострень за останній рік –
1.96±0.08 разів. 1-й ступінь тяжкості ХОЗЛ діагностовано у 325 (58.0%),
2-й – у 153 (27.3%), 3-й – у 62 (11.1%) і 4-й – у 20 (3.6%) хворих.
Активність запального процесу на початку лікування у вигляді фази
ремісії визначена у 131 (23.4%), неповної ремісії – у 359 (64.1%) і
в’яло перебігаючого загострення – у 70 (12.5%) хворих. Залежно від
вирішуваних задач формувалися повчальна і екзаменаційні вибірки.
Методи дослідження. Всім особам, що взяли участь в дослідженні,
проведено комплексне обстеження. Клінічне обстеження хворих включало
опитування, огляд, виявлення фізикальних змін [Кокосов А.Н. (ред.),
1976, Бербенцева Э.П., 1998]. З лабораторних методик використовували
загальний аналіз крові і цитологічне дослідження харкотиння [Меньшиков
В.В. (ред.), 1982]. Біохімічними методами визначали гострофазні реакції
(фібриноген, сіалові кислоти, гаптоглобін, церулоплазмин), показники
ліпідного обміну і системи “перекисне окислення ліпідів-антиоксидантний
захист” (загальні ліпіди, бета-ліпопротеїди, дієнові кон’югати і кетони,
малоновий діальдегід, каталазна активність, пероксидазна активність,
загальна антиокислювальна активність сироватки крові) [Меньшиков В.В.
(ред.), 1982; Колб В.Г., Камышников В.С., 1982 та ін.]. Імунний статус
оцінювався загальноприйнятими тестами першого і другого рівнів
дослідження [Петров Р.В. и соавт., 1984; Mancini G. et al., 1968; Jondal
M.et al., 1974; Haskova Y. et al., 1978; Чернушенко К.Ф, 1978 та ін.] з
визначенням числа Т-лімфоцитів, субпопуляцій Т-хелперів і Т-супресорів,
В-лімфоцитів, рівнів сироваткових імуноглобулінів класів А, М, G,
циркулюючих імунних комплексів в крові. Функція зовнішнього дихання
(ФЗД) досліджувалася на апаратно-комп’ютерному комплексі “Пульмовент”
(Сенсор-Теком, Київ) і на апараті “Пульмонет-II” (Нідерланди) з
вивченням стандартних показників і дотриманням необхідних вимог до їх
реєстрації [Клемент Р.Ф., 1987; Quanger Ph.H. (Ed.), 1983]. Стан
серцево-судинної системи оцінювався методом електрокардіографії
(ЕКГ). Оглядова рентгенографія органів грудної клітини виконувалася
однократно.
Отримані дані оброблялися методами стандартної статистики варіаційних
рядів, кореляційним, факторним і дискримінантним аналізом. Достовірність
відмінностей між вибірками проводили з використанням t-критерія
Ст’юдента у разі дотримання нормальності розподілу або U-критерія
Манна-Уїтні при ненормальному розподілі ознак. Обчислення виконувалися
за допомогою програмного продукту STATISTICA 5.0 (фірма StatSoft, США)
[Реброва О.Ю., 2002].
Результати власних досліджень і їх обговорення
Обгрунтування і формалізація системи показників дослідження для прогнозу
безпосередніх результатів СКЛ хворих на ХОЗЛ. Основою для формування
власної системи показників дослідження для прогнозу безпосередніх
результатів СКЛ хворих на ХОЗЛ послужило дослідження В.М.Савченко
(2003), в якому запропоновані показники дослідження для здійснення
діагностичного процесу при хронічному обструктивному бронхіті на етапі
відновлювального лікування. При цьому керувалися існуючими нормативними
документами і клінічними рекомендаціями [Фещенко Ю.И. и соавт., 2001;
Наказ МОЗ України “Про затвердження iнструкцiй шодо надання
фтизiопульмонологiчної допомоги хворим” вiд 28.10.2003 р. № 499].
Спочатку із запропонованих В.М.Савченко 130 показників дослідження
відібрано 116, достатніх для опису особливостей розвитку захворювання і
поточного стану хворих на ХОЗЛ на етапі СКЛ. Потім шляхом вивчення
зв’язків з шістьма категоріями результату СКЛ (“значне поліпшення”,
“поліпшення”, “незначне поліпшення”, “без змін” “без поліпшення” і
“погіршення”) визначено, якою мірою кожний з цих показників здатний
брати участь в прогнозуванні безпосередніх результатів СКЛ.
З 116 показників дослідження статистично значущі зв’язки з
безпосередніми результатами СКЛ мали 52 (44.8%) параметри. З них 7
показників володіли зв’язком середньої сили, а інші 45 – слабкими
кореляціями. При цьому значущими кореляціями з результатами лікування
володіли деякі конституціонально-анамнестичні параметри (наприклад,
стать пацієнтів), переважна більшість клінічних показників, що
відображають активність запального процесу, морфологічні зміни в легенях
і функцію дихання, майже всі показники ФЗД і показник фізичної
працездатності, всі показники лейкоцитарної ланки крові і цитологічного
дослідження харкотиння, деякі “гострофазні” біохімічні показники, а з
інструментальних – тільки один рентгенологічний показник (вираженість
перибронхіальної інфільтрації). Не визначено значущого зв’язку з
результатами СКЛ у показників еритроцитарної ланки крові, ліпідного
обміну, систем перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту,
імунітету.
Враховуючи одержані результати, рекомендації нормативних документів, а
також доцільність одночасно вирішувати питання діагностики і прогнозу,
сформована система показників для побудови прогнозу безпосередніх
результатів СКЛ хворих на ХОЗЛ яка включає 61 параметр:
– анамнез: стать, вік, тривалість куріння (КурТ), інтенсивність куріння
(КурІ), тривалість дії професійних шкідливостей (ТДПШ), тривалість
хвороби (ХвоТ), кількість загострень за останній рік (ЗагК) наявність і
тривалість задишки в анамнезі (ЗадТ), наявність утрудненого дихання в
анамнезі (УДА), реакція на ірітанти (РнаІ) і реакція на зміну погоди
(РЗП);
– клінічні дані: вираженість кашлю (КашВ), кількість харкотиння
(ХарК), характер харкотиння (ХарХ), вираженість задишки (ЗадВ),
вираженість утрудненого дихання (УДВ), використовування
бронходилататорів (ВБД) для усунення явищ дихального дискомфорту,
вираженість слабкості (СлаВ), вираженість пітливості (ПітВ), вираженість
ціанозу (ЦіаВ), характер перкуторного звуку (ХПЗ), рухливість (сумарна)
нижнього легеневого краю (РНЛК), характер дихання (ДихХ), кількість
сухих хрипів (СХК), кількість вологих хрипів (ВХК), збільшення печінки
(ПечЗ), частота дихання (ЧД) за 1 хв, частота серцевих скорочень (ЧСС)
за 1 хв;
– загальний аналіз крові: лейкоцити (ЛейК), еозинофіли (ЕозК),
паличкоядерні нейтрофіли (ПЯН), сегментоядерні нейтрофіли (СЯН),
лімфоцити (ЛімЦ), моноцити (МонЦ), швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ);
– цитологія харкотиння: лейкоцити (ЛейХ), еозинофіли (ЕозХ) і
бронхіальний епітелій в харкотинні (БЕХ);
– гострофазні біохімічні реакції: сіалові кислоти (СК), гаптоглобин
(ГГ), фібриноген (ФГ);
– спірографія: дихальний об’єм (ДО), резервний об’єм вдиху (РОВд),
резервний об’єм видиху (РОВи), хвилинний об’єм дихання (ХОД),
максимальна вентиляція легенів (МВЛ), життєва ємність легенів (ЖЄЛ),
об’єм форсованого видиху за 1 секунду (ОФВ1), форсована ЖЄЛ (ФЖЄЛ),
відношення ОФВ1 до ФЖЄЛ (ОФВ1/ФЖЄЛ), пікова об’ємна швидкість видиху
(ПОШвид), максимальна середня об’ємна швидкість видиху на рівні 0-25%
(СОШ0-25) і 25-75% (СОШ25-75) ФЖЄЛ, максимальна об’ємна швидкість видиху
на рівні 25% (МОШ25), 50% (МОШ50) і 75% (МОШ75) ФЖЄЛ;
– рентгенографія органів грудної клітки: вираженість інфільтративних
(РЛі), фіброзних (РЛф) і емфізематозних (РЛе) змін в легенях;
– електрокардіографія: інтегральний висновок про вираженість ЕКГ змін
(ЕКГвз);
– фізичні (рухові) можливості: 6-ти хвилинний кроковий тест (6ХКТ).
Ця система здатна описати особливості розвитку захворювання і основні
компоненти патологічного процесу при ХОЗЛ (запалення в бронхах,
інтоксикацію, морфологічні зміни в бронхах і легенях, стан ФЗД
(вентиляція, легеневі об’єми, бронхіальна прохідність) і деякі інші
прояви захворювання).
Для здійснення в подальшому математичних обчислень вимагалося провести
формалізацію всіх значень показників дослідження. Формалізації не
підлягали лише деякі конституціональні і загальноклінічні параметри:
вік, КурТ, КурІ, ТДПШ, ХвоТ, ЗагК, які виражалися прийнятими числовими
величинами. З конституціональних параметрів піддається кодуванню лише
стать хворих: чоловік – 0, жінка – 1. Фактичні значення інших показників
формалізувалися у декілька етапів. Перший етап припускав перетворення
якісних показників в кількісні – кодування в балах [Савченко В.М., 1997,
1999]. Це не стосувалося таких анамнестичних даних, як наявність і
тривалість задишки, наявність і тривалість утрудненого дихання, реакцій
на ірітанти і зміну погоди. Другий етап формалізації – подання фактичних
значень показників у відсотках відхилення від нормальної величини
[Савченко В.М., 2002, 2003]. Для цього бальні значення динамічних
якісних показників дослідження (не стосувалося анамнестичних даних)
перетворювалися у відсотки за шкалою Харрінгтона [Гапонюк П.Я и соавт.,
1985; Савченко В.М., 2003].
Перетворення фактичних значень кількісних показників дослідження у
відсотки відхилення від норми мали свої особливості, що пояснювалося
необхідністю формування одновимірного і однонаправленого у
віддзеркаленні змін простору ознак. Для цього застосовано декілька
додаткових правил формалізації. Так, показники цитології харкотиння
(ЛейХ, ЕозХ, БЕХ) виражалися фактичними значеннями. Для всіх показників
загального аналізу крові (ЛейК, ЕозК, ПЯН, СЯН, ЛімЦ, МонЦ, ШОЕ), трьох
біохімічних (СК, ГГ, ФГ) і двох функціональних показників (ЧД і ЧСС)
здійснювалося обчислення відсотка відхилення від належної величини по
стандартній формулі: (фактичне значення – належне значення) / належне
значення *100 [Савченко В.М., 2002]. За належне значення приймалася
медіана (окрім ШОЕ, для якої належною величиною вважалася верхня межа
норми з урахуванням статі хворого). При цьому показники ЕозК, ПЯН і
СЯН, ЛімЦ, МонЦ ще до обчислення перетворювалися в абсолютні величини.
Фактичні значення показників ФЗД (окрім ДО і ХОД) і фізичної
працездатності подавалися у вигляді ступеня відхилення від норми по
формулі: належна величина – фактичне значення, а ступінь відхилення від
норми показників ДО і ХОД визначалося по своїй формулі: фактичне
значення – належна величина (за належну величину 6ХКТ приймалося 100, а
показників ФЗД – рекомендовані величини Р.Ф.Клементом (1987) і В.Г.
Бокша (1983)). Ці додаткові правила і явилися оригінальним внеском
даного дослідження у формалізацію показників дослідження при ХОЗЛ.
Обгрунтування категорій прогнозу безпосередніх результатів СКЛ хворих на
ХОЗЛ. Враховуючи рекомендації Є.С.Короленко (1996) і А.В.Підаєва (1998)
використовувати для прогнозу три градації безпосередніх наслідків СКЛ
хворих на ХНЗЛ, прогнозування результатів СКЛ хворих ХОЗЛ доцільно
здійснювати по наступних категоріях – благополучний, неповний
благополучний і неблагополучний результат. Прогнозований благополучний
результат СКЛ припускає досягнення до кінця лікування ефективності
“значне поліпшення” або “поліпшення”, неповний благополучний –
“незначне поліпшення” і неблагополучний – “без поліпшення” або
“погіршення”.
Далі проведено математичне обгрунтовування виділених категорій
прогнозування результатів СКЛ у хворих на ХОЗЛ. Для цього зіставлені
досягнуті після СКЛ значення відібраних динамічних показників
дослідження. При цьому встановлено, що результати лікування
“благополучний” і “неповний благополучний” практично не відрізняються
один від одного за винятком одного показника – рівень ШОЕ. Результат
лікування “неблагополучний” за 13 показниками достовірно відрізняється
від досягнутого результату “благополучний” і за 15 показниками від
результату “неповний благополучний” з проаналізованих 50 параметрів
дослідження.
Наступним моментом в обгрунтовуванні системи категорій прогнозу СКЛ було
зіставлення вихідних клінічних станів хворих залежно від досягнутих
результатів лікування. При порівнянні цих груп хворих за
конституціональними і анамнестичними даними, діагностичними висновками
відзначено, що хворі з благополучним результатом СКЛ достовірно
відрізняються від хворих з неповним благополучним з результатом по 10
градаціям, від хворих з неблагополучним результатом – по 18 градаціям, а
хворі з неповним благополучним результатом від хворих з неблагополучним
результатом – по 7 градаціям параметрів (всього проаналізовано 69
градацій параметрів дослідження). У свою чергу порівняння вихідних
поточних станів хворих на ХОЗЛ залежно від досягнутого результату СКЛ
встановило достовірні відмінності між групами хворих з благополучним і
неповним благополучним результатами по 21 показнику дослідження, з
благополучним і неблагополучним результатами – по 16 показникам
дослідження з 50. Вихідні стани хворих з результатами СКЛ “неповний
благополучний ” і “неблагополучний” відрізняються один від одного
невеликим числом параметрів – всього 6-ма показниками дослідження з 50.
Все це указує на те, що основними конституціональними і анамнестичними
характеристиками, вихідними діагностичними висновками і значеннями
показників дослідження, що описують вихідний стан, хворі з благополучним
результатом істотно відрізняються від хворих з іншими результатами СКЛ.
По вихідних значеннях вказаних параметрів хворі з неповним благополучним
і неблагополучним результатами СКЛ розрізняються у меншій мірі. Отримані
результати узгоджуються з даними Є.С.Короленко (1996), який вказує на
можливість розмежування за вихідними даними трьох градацій прогнозу
результату СКЛ хворих на ХНЗЛ.
Вивчення ролі вихідного стану хворих на ХОЗЛ і
лікувально-реабілітаційних чинників, що використовуються на курорті, в
прогнозі безпосередніх результатів СКЛ. Вивчення вихідних узагальнюючих
клінічних характеристик показало, що чоловіки, а також особи старшого
віку частіше завершують СКЛ з неблагополучним результатом. Пацієнти з
неповним благополучним і неблагополучним результатами палять частіше
інших хворих (майже третина). Найбільша тривалість куріння (20.98±1.51
років серед тих, що палять) властива особам з результатом лікування
“неблагополучний”. За діагностичними висновками можна відзначити, що
фаза ремісії зустрічається рідше, а фаза в’ялоперебігаючого загострення
частіше у хворих з благополучним результатом порівняно з іншими
результатами. У хворих з цим же результатом лікування рідше
зустрічається відсутність дихальної недостатності, а також вентиляційної
недостатності за даними спірографічного обстеження. Ці ж хворі звичайно
частіше реагують на зміну погоди з переважанням вираженої реакції. У
свою чергу при оцінці поточного стану встановлені більш значущі зміни
клінічних і параклінічних показників активності запального процесу,
більш виражені порушення легеневих об’ємів, вентиляції і бронхіальної
прохідності у хворих з благополучним результатом порівняно з хворими з
іншими результатами.
Кореляційним аналізом встановлено, що з 61 показників дослідження 23
достовірно пов’язані з трьома градаціями результату СКЛ хворих на ХОЗЛ.
До таких відносяться стать, вік, УДА; КашВ, УДВ, ВБД і ЦіаВ; ЛейК, ЕозК
і ПЯН; більшість функціональних показників (РОВд, МВЛ, ФЖЄЛ, ОФВ1,
ОФВ1/ФЖЄЛ, СОШ0-25, СОШ25-75, МОШ25, МОШ50, МОШ75), а також вираженість
ЕКГ змін і стан фізичної працездатності за кроковим тестом. Далі методом
множинного факторного аналізу визначена роль показників дослідження у
формуванні безпосереднього результату СКЛ хворих на ХОЗЛ. Факторний
аналіз показав, що кожний безпосередній результат СКЛ в цілому
описується власною, відмітної від інших, структурою факторів, тобто
особливими взаємостосунками між вихідними значеннями показників
дослідження.
–
e
e
0
„
?
¶
?
?
1/4
3/4
}F}??A?uiuiuiuiuiuiuiuiuiuiuiuiuiuiucuiuiuYOuAEOuOucucu?u?u?u?u?ucucu?uc
ucucucuc?u?
ph
O
EHuy
O
p://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&term=%22
Hodgkin+JE%22%5BAuthor%5D” Hodgkin J.E ., 1990; Sheehe P.R., 1994;
Vestbo J. et al., 1998; HYPERLINK
“http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&term
=%22Nishimura+K%22%5BAuthor%5D” Nishimura K . et al., 2002].
Наступний блок чинників, здатних вплинути на результат СКЛ, – методи
лікування. Кореляційним аналізом визначені статистично значущі зв’язки
градацій безпосереднього результату СКЛ з курсовою дією лікувального
масажу (?=-0.17), інгаляцій бронходилатуючих лікарських засобів
(?=-0.25), апаратних тренувань дихання з опором (?=-0.21) і
гіпоксично-гіперкапнічних тренувань дихання (?=-0.22); із застосуванням
ряду бронходилатуючих препаратів – симпатомиметиків (?=-0.22),
метилксантинів (?=-0.23), їх комбінованих форм (?=-0.29) і
кортикостероїдів (?=-0.20). Все це свідчать про залежність безпосередніх
результатів СКЛ хворих на ХОЗЛ від використовування переважно лікарських
препаратів і деяких “респіраторних” фізіотерапевтичних впливів. Отримані
результати відповідають висновкам роботи, в якій була вивчена роль
лікувальних чинників в СКЛ хворих на бронхіальну астму [Солдатченко С.С.
і соавт., 1999].
Розробка математичних моделей прийняття рішення про безпосередні
результати СКЛ хворих на ХОЗЛ. З математичних позицій побудова прогнозу
лікування зводиться до встановлення відповідності між виділеними
категоріями його ефективності і вихідним станом хворих. Для вирішення
цієї задачі використано дискримінантний аналіз. Спочатку була побудована
модель для прогнозування відразу трьох градацій результату СКЛ на основі
вихідних значень 61 показника дослідження. Точність прогнозування
результатів СКЛ цією моделлю виявилася низкою (в цілому 67.2%).
Одержаний результат відповідав даним літератури про труднощі
прогнозування безпосередніх результатів СКЛ тільки на основі даних
вихідного стану хворих [Савченко В.М., 1994]. Тому система показників
була доповнена процентними приростами 8 функціональних показників (ФЖЄЛ,
ОФВ1, СОШ0-25, СОШ25-75, МОШ25, МОШ50, МОШ75, ПОШвид), визначуваних на
7-й день лікування (проміжна функціональна динаміка).
Наступна дискримінантна модель для розпізнавання 3-х категорій
ефективності СКЛ містила 55 вихідних значень і процентні прирости 8
функціональних показників. Побудована математична модель за таких умов
поліпшила розпізнавання 3-х категорій ефективності СКЛ до 72.1%. Хоча в
цілому точність розпізнавання ефективності СКЛ цією моделлю підвищилася,
але ще була недостатньою для практичного застосування. Такий результат
розпізнавання пояснювався статистичною схожістю (по середніх значеннях
показників дослідження) таких двох прогнозованих результатів СКЛ, як
неповний благополучний і неблагополучний.
Щоб добитися бажаної точності в розпізнаванні результатів СКЛ, вирішено
дану процедуру здійснити в два етапи: на першому етапі прогнозувати дві
градації безпосереднього результату СКЛ – благополучний і поєднана група
результатів, що включала неповний благополучний і неблагополучний
результати; на другому етапі, у разі виділення поєднаної групи, –
розпізнавати неповний благополучний і неблагополучний результати. Для
цього сконструйовано дві математичні моделі, кожна з яких включала по
дві лінійні дискримінантні функції. У свою чергу, кожна функція складена
63 значеннями 55 показників дослідження. Обидві моделі володіли
достатніми статистичними характеристиками, щоб їх використовувати для
вирішення поставлених задач, і мали наступний зміст.
Рівняння для 1-го етапу прогнозування: прогноз благополучного і
поєднаної групи результатів (позначка %Д7 – динаміка на 7 день у
відсотках):
Благополучний результат = -82.12* (8.250*Стать +1.348*Вік -0.334*КурТ
+0.749*КурІ +0.081*ХвоТ +1.891*ЗагК +1.165*ЗадТ +0.733*УДА +1.172*РнаІ
+1.476*РЗП +0.254*КашВ +0.001*ХарК +0.022*ХарХ +0.053*ЗадВ -0.047*УДВ
-0.047*ЗБД -0.013*СлаВ -0.048*ПітВ -0.083*ЦіаВ -0.162*ХПЗ +0.009*РНЛК
+0.109*ДихХ -0.066*СХК +0.011*ВХК +0.275*ПечЗ +3.806*ЛейК -0.090*ЕозК
-0.075*ПЯН -2.242*СЯН -1.295*ЛімЦ -0.184*МонЦ -0.050*ШОЕ -0.195*ЛейМ
+0.080*ЕозМ +0.160*БЕМ +0.009*СК +0.047*ГГ +0.066*ФГ -0.056*ЧД
-0.108*ЖЄЛ -1.225*ФЖЄЛ +0.949*ОФВ1 -1.345*ОФВ1/ФЖЄЛ +0.150*ПОШвид
-0.047*СОШ0-25 -0.118*СОШ25-75 +0.122*МОШ25 -0.089*МОШ50
+0.075*МОШ75 -0.011*РЛі +0.144*РЛф +0.065*РЛе +0.050*ЕКГвз +0.007*ЧСС
+0.961*6ХКТ +0.064*ФЖЄЛ%Д7 +0.100*ОФВ1%Д7 -0.073*СОШ0-25%Д7
-0.087*СОШ25-75%Д7 +0.168*МОШ25%Д7 +0.030*МОШ50%Д7 -0.016*МОШ75%Д7
+0.049*ПОШвид%Д7);
Поєднана група результатів = -79.51 * (7.046*Стать +1.367*Вік
-0.325*КурТ +0.706*КурІ +0.074*ХвоТ +1.817*ЗагК +1.547*ЗадТ +0.485*УДА
+0.860*РнаІ +1.228*РЗП +0.224*КашВ +0.015*ХарК -0.004*ХарХ +0.079*ЗадВ
-0.063*УДВ -0.020*ЗБД +0.009*СлаВ -0.096*ПітВ -0.146*ЦіаВ -0.148*ХПЗ
+0.010*РНЛК +0.124*ДихХ -0.053*СХК +0.016*ВХК +0.289*ПечЗ +3.941*ЛейК
-0.095*ЕозК -0.081*ПЯН -2.336*СЯН -1.336*ЛімЦ -0.193*МонЦ -0.056*ШОЕ
-0.151*ЛейМ +0.056*ЕозМ +0.111*БЕМ +0.002*СК +0.046*ГГ +0.076*ФГ
-0.058*ЧД -0.097*ЖЄЛ -1.241*ФЖЄЛ +0.963*ОФВ1 -1.390*ОФВ1/ФЖЄЛ
+0.168*ПОШвид -0.055*СОШ0-25 -0.117*СОШ25-75 +0.107*МОШ25
-0.076*МОШ50 +0.061*МОШ75 -0.020*РЛі +0.136*РЛф +0.063*РЛе
+0.062*ЕКГвз +0.009*ЧСС +0.933*6ХКТ -0.029*ФЖЄЛ%Д7 +0.068*ОФВ1%Д7
-0.090*СОШ0-25%Д7 -0.138*СОШ25-75%Д7 +0.147*МОШ25%Д7 +0.052*МОШ50%Д7
+0.001*МОШ75%Д7 +0.019*ПОШвид%Д7).
Рівняння для 2-го етапу прогнозування: прогноз неповного благополучного
і неблагополучного результатів:
Неповний благополучний результат = -94.96 * (8.675*Стать +1.492*Вік
-0.396*КурТ +0.841*КурІ +0.158*ХвоТ +1.448*ЗагК +0.834*ЗадТ +2.677*УДА
-0.211*РнаІ +0.514*РЗП +0.284*КашВ -0.029*ХарК -0.025*ХарХ +0.088*ЗадВ
-0.188*УДВ +0.125*ЗБД +0.124*СлаВ -0.094*ПітВ -0.088*ЦіаВ -0.158*ХПЗ
+0.016*РНЛК +0.031*ДихХ +0.014*СХК -0.043*ВХК +0.114*ПечЗ +4.462*ЛейК
-0.115*ЕозК -0.099*ПЯН -2.617*СЯН -1.473*ЛімЦ -0.213*МонЦ -0.067*ШОЕ
-0.039*ЛейМ -0.231*ЕозМ +0.352*БЕМ +0.013*СК +0.012*ГГ +0.098*ФГ
-0.035*ЧД -0.324*ЖЄЛ -1.909*ФЖЄЛ +1.844*ОФВ1 -2.342*ОФВ1/ФЖЄЛ
+0.231*ПОШвид -0.097*СОШ0-25 -0.226*СОШ25-75 +0.150*МОШ25
-0.056*МОШ50 +0.162*МОШ75 +0.013*РЛі +0.174*РЛф -0.017*РЛе
+0.016*ЕКГвз -0.072*ЧСС +1.190*6ХКТ +0.012*ФЖЄЛ%Д7 +0.124*ОФВ1%Д7
-0.036*СОШ0-25%Д7 -0.025*СОШ25-75%Д7 +0.130*МОШ25%Д7 +0.171*МОШ50%Д7
-0.085*МОШ75%Д7 +0.135*ПОШвид%Д7);
Неблагополучний результат = -92.21 * (7.479*Стать +1.467*Вік -0.378*КурТ
+0.843*КурІ +0.124*ХвоТ +1.328*ЗагК +1.205*ЗадТ +1.934*УДА +0.354*РнаІ
+0.446*РЗП +0.275*КашВ +0.003*ХарК -0.048*ХарХ +0.074*ЗадВ -0.220*УДВ
+0.190*ЗБД +0.105*СлаВ -0.098*ПітВ -0.097*ЦіаВ -0.142*ХПЗ -0.003*РНЛК
+0.048*ДихХ -0.013*СХК -0.046*ВХК +0.002*ПечЗ +4.217*ЛейК -0.112*ЕозК
-0.090*ПЯН -2.468*СЯН -1.439*ЛімЦ -0.211*МонЦ -0.077*ШОЕ +0.037*ЛейМ
-0.213*ЕозМ +0.277*БЕМ +0.021*СК +0.009*ГГ +0.084*ФГ -0.038*ЧД
-0.285*ЖЄЛ -1.920*ФЖЄЛ +1.886*ОФВ1 -2.338*ОФВ1/ФЖЄЛ +0.233*ПОШвид
-0.119*СОШ0-25 -0.207*СОШ25-75 +0.152*МОШ25 -0.057*МОШ50
+0.148*МОШ75 +0.004*РЛі +0.174*РЛф +0.009*РЛе +0.033*ЕКГвз -0.073*ЧСС
+1.150*6ХКТ -0.053*ФЖЄЛ%Д7 +0.033*ОФВ1%Д7 -0.097*СОШ0-25%Д7
-0.041*СОШ25-75%Д7 +0.096*МОШ25%Д7 +0.199*МОШ50%Д7 -0.120*МОШ75%Д7
+0.051*ПОШвид%Д7).
Об’єкт, що класифікується, належить до тієї з визначуваних категорій
ефективності СКЛ, для якої дискримінантна функція приймає максимальне
значення.
У разі застосування першої моделі благополучний результат розпізнавався
у 66.1%, а група поєднаних результатів (неповний благополучний +
неблагополучний) – у 92.2% випадків, що в цілому склало 83.5% збігів.
Отже, першою математичною моделлю вдалося чітко виділити поєднану групу
результатів лікування, оскільки саме прогнозування неповного
благополучного і неблагополучного результатів СКЛ має клінічне значення.
У разі прогнозування поєднаної групи результатів СКЛ, використовувалася
друга математична модель. З її допомогою неповний благополучний
результат прогнозувався у 86.7% і неблагополучний результат – у 86.3%
випадків (в цілому 86.5% збігів).
Подальші випробування розроблених моделей на першій екзаменаційній
вибірці підтвердили достатню для практичного упровадження точність
прогнозування клінічно значущих безпосередніх результатів СКЛ хворих на
ХОЗЛ: 80.0% при прогнозі неповного благополучного результату і 81.6% при
прогнозі неблагополучного результату. Одержані результати по точності
прогнозування безпосередніх наслідків СКЛ хворих на ХОЗЛ відповідають
даним Короленко Є.С. (1996), який прогнозував наслідки СКЛ хворих на
ХНЗЛ з точністю 75-85%.
Розробка модуля прогнозування безпосередніх результатів СКЛ хворих на
ХОЗЛ в рамках спеціалізованої МІС. Наступним, завершальним, етапом
даного дослідження з’явилася автоматизація процедури прийняття рішення
про прогноз результатів СКЛ хворих на ХОЗЛ. Побудова модуля
прогнозування в рамках МІС включала формалізацію предметної області за
відомими правилами [Короленко Є.С., 1996, Савченко В.М., 1997, 2000,
2003 і др.], стандартизацію методів роботи з медичною інформацією
(підготовка даних ? введення даних в базу даних ЕОМ ? робота з даними за
допомогою системи управління бази даних і спеціальних прикладних програм
? видача звітів про результати обробки інформації) [Минцер О.П. и соавт,
1986; Rudi Van de Velde, 1992]. Формалізований опис процедури прийняття
рішення про прогноз результату СКЛ хворих на ХОЗЛ включав перелік
показників дослідження і градацій результату, правила формалізації
первинних даних, розроблені математичні формули та ін. Були визначені
інструментальні і програмні засоби для варіанту функціонування модуля у
вигляді самостійного автоматизованого робочого місця – WINDOWS 2000 або
WINDOWS ХР; система управління даними MICROSOFT ACCESS і спеціальні
програмні продукти, що реалізовують в ЕОМ процедуру прийняття рішення
про прогноз безпосередніх результатів СКЛ хворих на ХОЗЛ. Весь комплекс
робіт із створення модуля виконано з урахуванням існуючих вимог до
побудови сучасних спеціалізованих МІС [Минцер О.П. и соавт, 1986;
Rolland C. et al. 1982; Kar A. et al., 1986; Rudi Van de Velde, 1992;
Austin Т. et al., 1996].
Організація лікувально-діагностичного процесу з включенням розробленого
модуля дозволила істотно вплинути на результати СКЛ хворих на ХОЗЛ, що в
даному дослідженні вдалося продемонструвати на другій екзаменаційній
вибірці, коли лікування формувалося з урахуванням спрогнозованого
результату. При такому підході до побудови лікувального процесу поява
неблагополучних результатів СКЛ зменшилася порівняно з прогнозованими в
2.8 рази, неповного благополучного – в 2 рази, що привело до збільшення
в 2.4 рази благополучних результатів. Отже, формування оптимального
лікувально-реабілітаційного комплексу з урахуванням спрогнозованого
результату дозволяє в 2.2 рази збільшити благополучні результати СКЛ
хворих на ХОЗЛ.
Організація дослідження і всі математичні обчислення в даній роботі
виконані згідно принципам доказової медицини в курортології і
фізіотерапії для окремого контрольованого дослідження [Пономаренко
Г.Н., 2004]. З цієї причини розроблена формалізована система здатна
служити матеріалом для стандарту побудови прогнозу безпосередніх
результатів СКЛ хворих на ХОЗЛ.
ВИСНОВКИ
В дисертації подано наукове рішення задачі клінічної пульмонології, що
виявляється в розробці формалізованої системи прогнозування
безпосередніх результатів СКЛ хворих на ХОЗЛ, яка здатна служити
матеріалом для стандарту побудови прогнозу безпосередніх результатів СКЛ
хворих на ХОЗЛ.
1. Сформована система показників дослідження для прогнозування
результатів СКЛ, яка здатна одночасно вирішувати і діагностичні задачі,
оскільки в достатній мірі відображає особливості розвитку захворювання і
стан основних компонентів патологічного процесу при ХОЗЛ (запалення в
бронхах, інтоксикацію, морфологічні зміни в бронхах і легенях, стан
функції зовнішнього дихання і деякі інші прояви захворювання).
2. Для виконання коректних математичних обчислень в рамках прогностичних
математичних моделей фактичні значення всіх відібраних для прогнозу
показників дослідження підлягають формалізації у вигляді відсотка
відхилення від належної величини. Для цього запропоновані оригінальні
правила формалізації фактичних значень як якісних, так і кількісних
показників дослідження.
3. Клінічно доцільними для здійснення прогнозу безпосередніх
результатів СКЛ хворих на ХОЗЛ є такі категорії, як благополучний,
неповний благополучний і неблагополучний результат. Прогнозований
благополучний результат припускає досягнення під кінець лікування
ефективності “значне поліпшення” або “поліпшення”, неповний
благополучний – “незначне поліпшення” і неблагополучний – “без
поліпшення” або “погіршення”.
4. Безпосередній результат СКЛ залежить від початкового
клініко-функціонального стану хворих і умов розвитку ХОЗЛ. Головними
чинниками, що зумовлюють результат СКЛ хворих на ХОЗЛ, є вихідний стан
вентиляції, легеневих резервів, бронхіальної прохідності і активність
запального процесу, що виявляється як локальними так і системними
ознаками, а також стать і вік хворих, куріння і дія шкідливих
професійних чинників. Відмінності у вихідному стані вентиляції і
функціональних резервів легенів, різні вихідні механізми підтримки
активності запального процесу в бронхолегеневому апараті, різні
тривалість і інтенсивність куріння визначають варіанти наслідків СКЛ
хворих на ХОЗЛ.
5. Безпосередня ефективність СКЛ хворих на ХОЗЛ значною мірою
обумовлюється використанням бронходилатуючих і кортикостероїдних
лікарських препаратів, у тому числі у вигляді інгаляцій. Істотний внесок
в результат СКЛ цих хворих вносять і респіраторні методи лікування –
апаратні тренування дихання.
6. Процедура прогнозування трьох категорій ефективності СКЛ хворих на
ХОЗЛ може бути здійснена шляхом використовування двох математичних
моделей, що представлені чотирма дискримінантними рівняннями, які
включають 63 значення 55 показників дослідження, у тому числі прирости
основних показників функції зовнішнього дихання на 7-й день лікування.
7. Прогнозування безпосереднього результату СКЛ розробленими
математичними моделями проводиться в два етапи. На першому етапі
використовується математична модель, призначена для прогнозу
благополучного і поєднаної групи (неповний благополучний +
неблагополучний) результатів СКЛ. На другому етапі, у разі прогнозу
поєднаної групи результатів, за допомогою другої математичної моделі
дається прогноз неповного благополучного або неблагополучного
результатів.
8. Точність прогнозування за допомогою сконструйованих математичних
моделей благополучного результату складає 65.6%, клінічно значущих
неповного благополучного результату – 80.0% і неблагополучного
результату СКЛ – 81.6%.
9. Організація лікувально-діагностичного процесу на етапі СКЛ хворих на
ХОЗЛ з урахуванням спрогнозованого результату дозволяє завчасно
сформувати оптимальний лікувальний комплекс і збільшити в 2.2 рази
благополучні результати лікування порівняно з прогнозом.
10. З урахуванням усіх вимог до проектування медичних інформаційних
систем, розроблено модуль прийняття рішення про прогноз безпосередніх
результатів СКЛ хворих на ХОЗЛ, який включає перелік показників
дослідження декілька правил формалізації їх значень для передбачених
випадків обчислень, систему категорій і дві математичні моделі. Модуль
здатний служити спеціалізованим фрагментом медичної інформаційної
системи СКЛ хворих на неспецифічні захворювання легенів.
Рекомендації по науково-теоретичному і практичному використанню
одержаних результатів
Підвищення ефективності СКЛ хворих на ХОЗЛ значною мірою залежить від
рішення питань організації лікувально-діагностичного процесу на курорті.
В даному дослідженні подано науково-практичне рішення побудови прогнозу
безпосередніх результатів СКЛ хворих на ХОЗЛ.
1. Прогнозування результатів СКЛ хворих на ХОЗЛ рекомендується
здійснювати в рамках системи показників, які об’єктивно відображають
умови розвитку хвороби, стан основних компонентів патологічного процесу
і є доступними для вимірювання у всіх санаторно-курортних установах.
Система включає понад 60 показників дослідження.
2. Прогнозувати безпосередні результати СКЛ хворих на ХОЗЛ важливо для
подальшого формування оптимального лікувального комплексу і досягнення
благополучних результатів. Для цього доцільно виділяти наступні
результати лікування: благополучний, неповний благополучний і
неблагополучний. При цьому клінічну значущість мають два результати –
неповний благополучний і неблагополучний, при прогнозі яких слід
визначати лікувальну тактику так, щоб добитися більш сприятливих
результатів.
3. Клінічно значуще математичне прогнозування безпосередніх результатів
СКЛ хворих на ХОЗЛ доцільно здійснювати на 7-й день лікування в два
етапи, коли на першому етапі прогнозується благополучний і група
поєднаних (неповний благополучний + неблагополучний) результатів, а на
другому етапі, у разі прогнозу поєднаної групи результатів, дається
прогноз неповного благополучного і неблагополучного результатів. Таке
етапне прогнозування результатів СКЛ грунтується на обчисленні чотирьох
дискримінантних функцій, кожна з яких включає 63 значення 55 показників
дослідження.
3.1. Повне обстеження хворих проводиться у момент надходження на СКЛ. На
7-й день вимірюються тільки 8 показників функції зовнішнього дихання і
визначається проміжна динаміка шляхом обчислення відсотків приросту за 7
днів.
3.2. Перед обчисленням математичних рівнянь більшість фактичних значень
показників дослідження формалізується поетапно, завершенням чого є
формування одновимірного простору у вигляді відсотків відхилення від
норми (належної величини).
3.3. Ряд фактичних і формалізовані вихідні значення 55 показників, а
також процентні прирости 8 функціональних параметрів підставляються в
сконструйовані дискримінантні рівняння для першого, а при необхідності і
для другого етапу прогнозування безпосередніх результатів СКЛ. Після
обчислень приймається рішення про можливий результат СКЛ хворого на
ХОЗЛ.
4. Для підвищення ефективності СКЛ хворих на ХОЗЛ у разі прогнозування
неблагополучного або неповного благополучного результату доцільно
використовувати бронходилатуючі і кортикостероїдні препарати, у тому
числі у вигляді інгаляцій, а також тренуючі респіраторні методи
лікування – апаратні тренування дихання.
Процедура прогнозу безпосередніх результатів СКЛ хворих на ХОЗЛ
викладена в практичних рекомендаціях: Прогнозування безпосередніх
результатів санаторно-курортного лікування хворих на хронічні
обструктивні захворювання легенів: Методичні рекомендації / Укладачі
В.М.Савченко, С.С.Солдатченко, О.Ф.П’янков, В.Г.Рева, Л.Ш.Дудченко,
О.В.Чава. – Ялта: КР НДІ ім. І.М. Сєченова, 2005. – 15 с.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ
1.Рева В.Г. Система показателей исследования для прогнозирования
непосредственных результатов санаторно-курортного лечения больных
хроническими обструктивными заболеваниями легких // Актуальные вопросы
курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: Труды Крым.
респуб. НИИ им. Сеченова. – Ялта: КР НИИ им. Сеченова, 2002. – Т.XIII. –
С.15-30.
2.Савченко В.М., Рева В.Г., Чава Е.В. Особенности формализации
показателей исследования для построения прогноза и оценки эффективности
санаторно-курортного лечения больных хроническими обструктивными
заболеваниями легких // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и
медицинской реабилитации: Труды Крым. респуб. НИИ им. Сеченова. – Ялта:
КР НИИ им. Сеченова, 2002. – Т.XIII. – С.58-71.
3.Рева В.Г Влияние лечебных факторов на результаты санаторно-курортного
лечения больных хроническими обструктивными заболеваниями легких //
Вестник физиотерапии и курортологии. – 2005. – № 3. – С.13-16.
4.Рева В.Г., Савченко В.М. Математическая модель построения прогноза
непосредственных результатов санаторно-курортного лечения больных
хроническими обструктивными заболеваниями легких // Актуальные вопросы
курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: Труды Крым.
респуб. НИИ им. Сеченова. – Ялта: КР НИИ им. Сеченова, 2004. – Т.XV. –
С.44-66.
5.Рева В.Г., Савченко В.М. Залежність безпосередніх результатів
санаторно-курортного лікування від початкового стану хворих на хронічні
обструктивні захворювання легенів // Медичні перспективи. – 2005. – №
3. – С.54-59.
6.Рева В.Г. Модуль принятия решения о прогнозе непосредственных
результатов санаторно-курортного лечения больных хроническими
обструктивными заболеваниями легких // Актуальные вопросы курортологии,
физиотерапии и медицинской реабилитации: Труды Крым. респуб. НИИ им.
Сеченова. – Ялта: КР НИИ им. Сеченова, 2005. – Т.XVI. – С.77-90.
7.Рева В.Г. Категории прогнозирования непосредственных результатов
санаторно-курортного лечения больных хроническими обструктивными
заболеваниями легких // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и
медицинской реабилитации: Труды Крым. респуб. НИИ им. Сеченова. – Ялта:
КР НИИ им. Сеченова, 2005. – XVI. – С.150-159.
8.Савченко В.М., Чава Е.В., Рева В.Г. Формализация оценки эффективности
и прогнозирования результатов санаторно-курортного лечения больных
хроническими обструктивными заболеваниями легких // Кліматолікування,
лікувальна фізкультура, механотерапія, фітотерапія бальнеотерапія в
комплексному санаторно-курортному лікуванні: Матеріали VI наук.-практич.
конференції з міжнародною участю. – Євпаторія, 2005. – С.57-58.
9.Савченко В.М., Рева В.Г. Методологические аспекты прогнозирования
исходов санаторно-курортного лечения больных хроническим бронхитом //
Актуальные вопросы современной курортологии, восстановительной медицины
и реабилитации: Юбилейная науч.-практич. конференция, посвященная
85-летию института. – Пятигорск: Пятигорский гос. НИИ курортологии,
2005. – С.185-186.
10.Рева В.Г Связь непосредственных результатов санаторно-курортного
лечения с исходным состоянием больных хронической обструктивной
болезнью легких // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2005. – № 2. –
Материалы V Конгресса физиотерапевтов и курортологов АР Крым “Актуальные
вопросы организации курортного дела, курортной политики и физиотерапии”.
– С.157.
11.Рева В.Г. Роль климатических факторов в формировании общего
результата санаторно-курортного лечения у больных хроническим
бронхитом // Медична реабілітація, курортологія і фізіотерапія. – 2005.
– №3. – Додаток: Кліматолікування, лікувальна фізкультура,
механотерапія, фітотерапія бальнеотерапія в комплексному
санаторно-курортному лікуванні: Матеріали VI наук.-практич. конференції
з міжнародною участю. – Євпаторія, 2005. – С.24-25.
12.Рева В.Г., Савченко В.М. Вплив деяких лікувальних чинників на
безпосередній результат санаторно-курортного лікування хворих на
хронічну обструктивну хворобу легенів // Українські медичні вісті. –
2005. – Т.6, № 1-2. – Ювілейний VIII з’їзд Всеукраїнського лікарського
товариства: Тези доповідей. – С.394.
13.Савченко В.М., Рева В.Г. Математическая модель прогнозирования
непосредственных результатов санаторно-курортного лечения при
хронической обструктивной болезни легких // Вестник физиотерапии и
курортологии. – 2005. – № 2. – Материалы V Конгресса физиотерапевтов и
курортологов АР Крым “Актуальные вопросы организации курортного дела,
курортной политики и физиотерапии”. – С.158.
14.Рева В.Г., Савченко В.М. Математичне прогнозування результатів
санаторно-курортного лікування хворих на хронічну обструктивну
хворобу легенів // Здобутки клінічної і експериментальної медицини:
Матеріали XLVIII підсумкової науково-практичної конференції. –
Тернопіль: Укрмедкнига, 2005. – С.62-63.
Рева В.Г. Прогнозування результатів санаторно-курортного лікування
хворих на хронічні обструктивні захворювання легенів. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.27 – пульмонологія. Кримський республіканський
науково-дослідний інститут фізичних методів лікування і медичної
кліматології імені І.М. Сєченова, Ялта, 2006 р.
В дисертації подане наукове рішення задачі клінічної пульмонології, що
виявляється в розробці і використанні формалізованої системи
прогнозування безпосередніх результатів санаторно-курортного лікування
(СКЛ) хворих на хронічні обструктивні захворювання легенів (ХОЗЛ). Для
цього сформована система показників дослідження, запропоновані правила
формалізації їх значень, визначені категорії прогнозу (благополучний,
неповний благополучний і неблагополучний результати), розроблені
математичні моделі прийняття рішення про прогноз результатів СКЛ і
автоматизований модуль в рамках медичної інформаційної системи
діагностики і лікування ХОЗЛ.
Ключові слова: хронічні обструктивні захворювання легенів,
санаторно-курортне лікування, безпосередні результати, формалізація,
прогноз.
Reva V.G. The results of sanatorium treatment of chronic obstructive
pulmonary diseases forecasting. – Manuscript.
The dissertation is for a scientific degree of Candidate of Medical
Sciences on the speciality of pulmonology – 14.01.27. Crimean Republican
Research Institute of Physical Methods of Treatment and Medical
Climatology named after I.M. Sechenov, Yalta, 2006.
The scientific decision of the clinical pulmonology problem is submitted
to dissertations, expressed in development of the formalized system of
sanatorium treatment (ST) of chronic obstructive pulmonary diseases
(COPD) direct results forecasting. For this purpose the system of
research parameters is generated, rules of their values formalization of
are offered, categories of the forecast (safe, incomplete safe and
unsuccessful outcomes) are certain, the mathematical model of
decision-making on forecast ST and the automated module within the
limits of medical information system of COPD diagnostics and treatment
are developed.
Keywords: chronic obstructive pulmonary diseases, sanatorium treatment,
direct results, formalization, forecast.
Рева В.Г. Прогнозирование результатов санаторно-курортного лечения
больных хроническими обструктивными заболеваниями легких. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.27 — пульмонология. Крымский республиканский
научно-исследовательский институт физических методов лечения и
медицинской климатологии имени И.М.Сеченова, Ялта, 2006 г.
В диссертации подано научное решение задачи клинической пульмонологии,
выражающееся в разработке формализованной системы прогнозирования
непосредственных результатов санаторно-курортного лечения (СКЛ) больных
хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ). Для этого
сформирована система показателей исследования, которая способна
одновременно решать прогностические и диагностические задачи, поскольку
в достаточной мере отражает особенности развития заболевания и состояние
основных компонентов патологического процесса при ХОЗЛ (воспаление в
бронхах, выраженность интоксикации, морфологические изменений в бронхах
и легких, состояние функции внешнего дыхания (ФВД) и некоторых других
проявлений заболевания). Разработаны оригинальные правила формализации
фактических значений как качественных, так и количественных показателей
исследования с целью создания одномерного пространства признаков в виде
процента отклонения от должной величины, что необходимо для выполнения
корректных математических вычислений в рамках прогностических
математических моделей.
Показано, что клинически целесообразными для осуществления прогноза
непосредственных результатов СКЛ больных ХОЗЛ явились такие категории,
как благополучный, неполный благополучный и неблагополучный исход.
Непосредственный результат СКЛ зависит от исходного
клинико-функционального состояния больных и условий развития ХОЗЛ.
Главными факторами, предопределяющими результат СКЛ больных ХОЗЛ,
являются исходное состояние вентиляции легких, легочных объемов,
бронхиальной проходимости и активность воспалительного процесса,
проявляющаяся как локальными, так и системными признаками, а также пол,
возраст, курение и воздействие вредных профессиональных факторов.
Различия в исходном состоянии вентиляции и функциональных резервов
легких, разные исходные механизмы поддержания активности воспалительного
процесса в бронхолегочном аппарате, разные длительность и интенсивность
курения определяют разные варианты исходов СКЛ больных ХОЗЛ. Кроме
этого, непосредственная эффективность СКЛ больных ХОЗЛ обусловливается
использованием бронходилатирующих и кортикостероидных лекарственных
препаратов, в т.ч. в виде ингаляций. Существенный вклад в результат СКЛ
этих больных вносят и респираторные методы лечения — аппаратные
тренировки дыхания.
Разработаны математические модели для прогнозирования трех категорий
эффективности СКЛ больных ХОЗЛ. Прогноз непосредственного результата СКЛ
этих больных может быть осуществлен путем вычисления четырех
дискриминантных уравнений, включающих 63 значения 55 показателей
исследования, в т.ч. приросты основных показателей ФВД на 7-й день
лечения. Прогнозирование непосредственного результата СКЛ разработанными
математическими моделями проводится в два этапа. На первом этапе
математической моделью предсказывается благополучный или объединенная
группа (неполный благополучный + неблагополучный) результатов СКЛ. На
втором этапе, в случае предсказания объединенной группы результатов, с
помощью второй математической модели дается прогноз наступлению
неполного благополучного или неблагополучного результатов. Точность
прогнозирования с помощью сконструированных математических моделей
благополучного результата составляет 65.6%, клинически значимых
неполного благополучного результата – 80.0% и неблагополучного
результата СКЛ – 81.6%.
Разработан, с учетом всех требований к проектированию медицинских
информационных систем, модуль принятия решения о прогнозе
непосредственных результатов СКЛ больных ХОЗЛ, который включает перечень
показателей исследования, несколько правил формализации их значения для
предусмотренных случаев вычислений, систему категорий и две
математические модели. Модуль способен служить специализированным
фрагментом медицинской информационной системы СКЛ больных
неспецифическими заболеваниями легких. Организация
лечебно-диагностического процесса на этапе СКЛ больных ХОЗЛ с учетом
спрогнозированного результата позволяет сформировать оптимальный
лечебный комплекс и увеличить в 2.2 раза благополучные результаты
лечения в сравнении с прогнозом.
Поскольку все математические вычисления в данной работе выполнены
согласно принципам доказательной медицины в курортологии и физиотерапии
для отдельного контролируемого исследования, то разработанная
формализованная система способна служить материалом для стандарта
построения прогноза непосредственных результатов СКЛ больных ХОЗЛ.
Ключевые слова: хронические обструктивные заболевания легких,
санаторно-курортное лечение, непосредственные результаты, формализация,
прогноз.
СПИСОК ОСНОВНИХ УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
МІС – медична інформаційна система
СКЛ – санаторно-курортне лікування
ФЗД – функція зовнішнього дихання
ХНЗЛ – хронічні неспецифічні захворювання легенів
ХОЗЛ – хронічні обструктивні захворювання легенів
ЕОМ – електронно-обчислювальна машина
PAGE \* Arabic 17
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
