АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ
імені академіка А.П. Ромоданова
СІРКО АНДРІЙ ГРИГОРОВИЧ
УДК 616.831 – 006 – 033.2 – 089:615.28:615.849.1
Диференційована лікувальна тактика при метастатичних пухлинах головного
мозку
14.01.05 – нейрохірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового
ступеня кандидата медичних наук
Київ – 2005
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ
України
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор
Зорін Микола Олександрович,
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри
нервових хвороб та нейрохірургії факультету післядипломної освіти
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Розуменко Володимир Давидович, Інститут
нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України, головний
науковий співробітник, завідувач відділом внутрішньомозкових пухлин
доктор медичних наук, професор Могила Василь Васильович, Кримський
державний медичний університет імені С.І. Георгієвського, завідувач
кафедри нейрохірургії
Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України,
кафедра нейрохірургії і неврології, м. Одеса
Захист відбудеться “ 22 ” лютого 2005 р. о _12_ годині на засіданні
Спеціалізованої вченої ради Д 26.557.01 при Інституті нейрохірургії
імені академіка А.П. Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул.
Мануїльського, 32).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту нейрохірургії
імені академіка А.П. Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул.
Мануїльського, 32).
Автореферат розісланий “ 19 ” січня 2005 р.
Вчений секретар
Спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор Л.Л. Чеботарьова
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Метастатичні пухлини головного мозку при житті
виявляються у 15 – 35% онкологічних хворих (Johnson J.D. et al., 1996;
Patchell R.A., 1997; Sawaya R. et al., 2001). Серед пухлин, що
метастазують у головний мозок, пухлини легень складають 50%, пухлини
молочної залози – 15%, меланоми – 10%, пухлини органів черевної
порожнини та малого тазу – 9,5% (Sundaresan N. et al., 1985). У 20 – 40%
хворих метастатичне ураження головного мозку є першим проявом
онкологічного захворювання (Lang F.F. et al., 2000; Wen P.Y. et al.,
2000; Gandola L. et al., 2001). За даними епідеміологічних досліджень,
проведених в економічно розвинених країнах світу, захворюваність на
метастатичні пухлини головного мозку з кожним роком зростає і перевищує
захворюваність на первинні пухлини мозку (Зозуля Ю.А. и соавт., 1998;
Розуменко В.Д., 2002; Posner J.B., 1995; Landis S.H. et al., 1998).
Незважаючи на тривалу історію та фундаментальність досліджень,
присвячених данному питанню (Ромоданов А.П. и соавт., 1973; Розуменко
В.Д., 1990; Педаченко Г.А. и соавт., 1991; Щиголев Ю.С., 1996; Сафаров
Б.И. и соавт., 2002; Могила В.В., 1979, 2003; Берснев В.П. и соавт.,
2003; Patchell R.A., 1997; Sawaya R. et al., 2001), лікування
метастатичних пухлин головного мозку залишається однією із найскладніших
і досі невирішених проблем нейроонкології. Дотепер не існує єдиної думки
про доцільність хірургічного лікування метастатичних пухлин головного
мозку, не розроблені чіткі покази до оперативного втручання.
В дослідженнях минулих років (Соснов Ю.Д., 1969; Ромоданов А.П. и
соавт., 1987; Педаченко Г.А. и соавт., 1991; Galicich J.H. et al., 1980;
Noordijk E.M., 1994) багато уваги приділялось розробці показів до
операції залежно від кількості і локалізації метастатичних вузлів у
мозку, поширення первинної пухлини, загального стану хворого, що
визначало лікувальну тактику і ефективність обраного лікування. Пошук
прогностичних критеріїв очікуваного результату лікування при
метастатичних пухлинах мозку продовжується, проте різними авторами
прогностичні ознаки оцінюються неоднаково (Nussbaum E.S. et al., 1996;
Hall W.A. et al., 2000).
Методика прогнозування найближчих та віддалених результатів хірургічного
лікування первинних пухлин головного мозку знайшла широке застосування в
нейрохірургічній клініці (Зозуля Ю.А. и соавт., 2001; Главацький О.Я.,
2001; Чепкий Л.П. и соавт., 2001). В той же час аналіз сукупності
факторів, що дозволяють вірогідно прогнозувати результати лікування
метастатичних пухлин головного мозку, в літературі відсутній.
Цілком зрозуміло, що тільки хірургічне лікування при генералізації
пухлинного процесу в організмі не може забезпечити стійкий лікувальний
ефект, тому заслуговує на увагу вивчення ролі променевої та хіміотерапії
в лікуванні хворих з метастатичними пухлинами головного мозку (Зорин
Н.А. и соавт., 2003; Михина З.П. и соавт., 2003; Landonio G. et al.,
2001).
Враховуючи значну частоту метастатичних пухлин головного мозку,
недостатню ефективність хірургічного та комплексного лікування, труднощі
у прогнозуванні його результатів, відсутність єдиної тактики лікування,
ця проблема потребує подальшої розробки.
Зв’язок роботи з науковими темами, програмами. Дисертаційна робота є
фрагментом планової науково-дослідної роботи Інституту нейрохірургії
імені академіка А.П. Ромоданова АМН України “Розробити комбіновані
методи хірургічних втручань, які передбачають запобігання
післяопераційних рухових порушень при лікуванні гліом, що поширюються у
функціонально важливі ділянки головного мозку”, № держреєстрації
0104U000411.
Метою роботи є поліпшення результатів лікування хворих з метастатичними
пухлинами головного мозку на основі застосування сучасних методів
діагностики та визначення оптимальної лікувальної тактики з урахуванням
даних клініко-статистичного прогнозування.
Завдання дослідження:
Встановити основні клініко-гістобіологічні особливості метастатичних
пухлин головного мозку у хворих з верифікованим та без верифікованого
первинного джерела пухлини.
Оцінити діагностичні можливості сучасних інструментальних методів
досліджень (КТ, МРТ) у визначенні характеру пухлинного ураження
головного мозку, кількості та локалізації метастатичних пухлин у мозку.
Визначити прогностично значимі фактори ризику хірургічного лікування та
причини летальних випадків у ранньому післяопераційному періоді.
Встановити основні прогностично значимі фактори, що визначають віддалені
результати хірургічного лікування метастатичних пухлин головного мозку.
Встановити роль антибластичної терапії в комплексному лікуванні
метастатичних пухлин головного мозку.
З’ясувати ефективність повторних оперативних втручань при рецидивах
метастатичних пухлин у мозку.
Визначити можливості клініко-статистичного прогнозування результатів
лікування метастатичних пухлин головного мозку та розробити алгоритм їх
диференційованої терапії.
Об’єкт дослідження – хворі з метастатичними пухлинами головного мозку.
Предмет дослідження – клініко-статистичне прогнозування результатів
лікування метастатичних пухлин головного мозку.
Методи дослідження – 1) всебічне клінічне дослідження з залученням
сучасних діагностичних методів з метою доопераційного визначення
характеру пухлинного ураження головного мозку, точної кількості та
локалізації метастатичних вузлів у мозку (комп’ютерна та
магнітно-резонансна томографія), а також ступеня поширення первинної
пухлини (ультразвукове дослідження, комп’ютерна томографія,
радіоізотопне сканування); 2) гістопатоморфологічні методи дослідження;
3) методи комп’ютерної статистичної обробки результатів лікування.
Наукова новизна отриманих результатів.
Встановлено клініко-гістобіологічні особливості метастатичних пухлин
головного мозку та прогноз у хворих з верифікованим та без
верифікованого первинного джерела пухлини. Встановлено основні
патогноманічні симптоми метастатичних пухлин головного мозку за даними
КТ та МРТ-дослідження.
Вперше із застосуванням сучасних клінічних і параклінічних методів
досліджень проведено комплексне вивчення факторів, що визначають
найближчі та віддалені результати хіругічного лікування метастатичних
пухлин головного мозку. Встановлено основні прогностично значимі фактори
ризику хірургічного лікування та причини летальних випадків у ранньому
післяопераційному періоді. Встановлена прогностична цінність сполучень
таких факторів, як вік, стать, гістоструктура та локалізація первинної
пухлини, кількість метастатичних пухлин у головному мозку, стан хворого
та системного пухлинного процесу за результатами багатофакторного
аналізу.
Вперше розроблений алгоритм диференційованого лікування метастатичних
пухлин головного мозку залежно від вихідного стану хворого і поширення
первинної пухлини на основі визначення основних прогностичних груп
хворих.
Практичне значення отриманих результатів.
Розроблено рекомендації щодо вибору оптимального комплексу
нейровізуалізуючих досліджень для визначення характеру пухлинного
ураження головного мозку, кількості та локалізації метастатичних вузлів
у мозку. Доведена пріоритетність детального інструментального та
клінічного обстеження у визначенні ступеня поширення первинної пухлини і
прогнозуванні подальшого перебігу захворювання.
Визначена оптимальна діагностична і лікувальна тактика при метастатичних
пухлинах головного мозку у хворих з верифікованим та без верифікованого
первинного джерела пухлин.
Встановлені основні прогностичні фактори та їх поєднання, які впливають
на перебіг захворювання і дозволяють передбачити найближчі та віддалені
результати лікування. Запропонована методика прогнозування, що дозволяє
практичному лікарю на підставі загальноприйнятих даних
клініко-інструментального дослідження прогнозувати тривалість життя
кожного хворого і дати обгрунтування вибору основного методу лікування.
Завдяки впровадженню у роботу II-го нейрохірургічного відділення
обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечникова м. Дніпропетровська
диференційованого підходу до лікування метастатичних пухлин головного
мозку досягнено зниження частоти летальних випадків і поліпшення
віддалених результатів лікування.
Дані про особливості клініки, діагностики, диференційованого лікування
хворих з метастатичними пухлинами головного мозку та прогнозування його
результатів впроваджено в педагогічний процес кафедри нервових хвороб та
нейрохірургії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської
державної медичної академії МОЗ України.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим
дослідженням автора. Автором самостійно проаналізована література за
темою дисертаційної роботи. Разом з науковим керівником д.м.н. М.О.
Зоріним сформульовані мета і завдання дослідження. Автором особисто
проведено аналіз та обробку даних 164 клінічних спостережень,
статистичний аналіз результатів досліджень, інтерпретацію матеріалу,
розроблено алгоритм діагностики та диференційованого лікування
метастатичних пухлин головного мозку, створено концепцію
комп’ютерно-статистичного прогнозування віддалених результатів
лікування, особисто написаний текст дисертації.
Апробація роботи. Результати досліджень, що включені до дисертації,
доповідались на: III з’їзді нейрохірургів України (Алушта, 2003), III
з’їзді нейрохірургів Росії (Санкт-Петербург, 2002), III з’їзді онкологів
країн СНД (Мінськ, 2004), XII Європейському конгресі нейрохірургів
(Лісабон, 2003), I Всеукраїнській науково-практичній конференції
студентів і молодих вчених “Актуальні питання сучасної неврології”
(Луганськ, 2003), засіданнях Дніпропетровського товариства Української
асоціації нейрохірургів (2003, 2004).
Апробація дисертації проведена на засіданні Вченої ради Інституту
нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова АМН України спільно з
кафедрою нейрохірургії Національного медичного університету імені О.О.
Богомольця, Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.
Шупика МОЗ України, членами Української асоціації нейрохірургів 15
жовтня 2004 р., протокол засідання №13.
Публікації. Зміст основних розділів дисертації відбито у 10 друкованих
працях, з них – 4 у фахових журналах (згідно з переліком ВАК України).
Без співавторів опубліковано 2 статті та 1 теза доповіді на з’їзді.
Структура й обсяг роботи. Дисертація складається із вступу, огляду
літератури, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення
отриманих результатів, висновків, переліку літератури і додатка. Повний
обсяг дисертації становить 187 сторінок. Бібліографія викладена на 30
сторінках, містить 287 джерел, серед яких 110 кирилицею і 177 латиницею.
Дисертація ілюстрована 36 таблицями і 54 рисунками, 2 схемами, додатком
(А, В).
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ
Матеріал та методи дослідження. В роботі аналізуються матеріали
обстеження 164 хворих з метастатичними пухлинами головного мозку (МПГМ),
які лікувались у Дніпропетровській обласній клінічній лікарні з 1990 по
2003 рік включно. Серед них групу для окремого аналізу склали 24 хворих
з рецидивами МПГМ.
В основній групі переважали хворі чоловічої статі (56,7%). Середній вік
обстежених становив 53 роки. До 40 років хворих було тільки 11,6%. В
межах 41 – 60 років вік коливався у 67,1% і 21,3% хворих були старші 60
років.
У нашому дослідженні джерело церебральних метастазів було відомо у 104
(63,4%) хворих. У 59 з них діагностовано метахронні, а у 45 – синхронні
метастази. Первинна пухлина найчастіше була в легенях (у 33,7% хворих).
Метастази раку грудної залози діагностовані у 19,2% хворих, меланоми
шкіри – у 18,3% (табл. 1).
Таблиця 1
Розподіл обстежених хворих за локалізацією первинної пухлини
Локалізація первинної пухлини n %
Легеня 35 33,7
Грудна залоза 20 19,2
Шкіра (меланома) 19 18,3
Товста кишка 10 9,6
Нирки 6 5,8
Щитовидна залоза 4 3,8
Шлунок 3 2,9
Наднирники 2 1,9
Матка 2 1,9
Передміхурова залоза 1 0,96
Яєчник 1 0,96
Сечовий міхур 1 0,96
Разом 104 100
Більшість хворих (47,4%) після видалення первинної пухлини не отримували
антибластичної терапії, 16 (27,1%) хворим проведена поліхіміотерапія в
поєднанні з променевою терапією. У 11 (18,6%) хворих застосована лише
хіміотерапія, а у 4 (6,8%) – променева терапія.
Хворі без відомого джерела метастатичних пухлин склали 36,6%.
У 92,7% обстежених хворих діагностовані поодинокі метастази, у 7,3% –
численні. Найчастіше поодинокі метастази знаходились у великих півкулях
(73,7%), і тільки у 26,3% хворих – в мозочку і стовбурі мозку.
Розбіжностей в ураженні домінантної і недомінантної півкулі не виявлено.
Для об’єктивізації тяжкості стану хворих ми використовували модифіковану
в Інституті нейрохірургії АМН України шкалу Карновського, яка враховує
неврологічну симптоматику, виразність гіпертензійного синдрому і його
компонентів, ступінь інтоксикації.
Серед обстежених нами хворих величини індексу Карновського (ІК) тільки у
6,1% випадків становили 50 балів, у 29,9% дорівнювали 60 балам, у 50% –
70 балам, у 14% – 80 балам.
З метою уточнення семіотики МПГМ проводилось співставлення результатів
комп’ютерної томографії (КТ) і магнітно-резонансної томографії (МРТ) з
даними клінічного перебігу і гістологічного дослідження видалених
метастазів. КТ-дослідження проводилось на комп’ютерних томографах
СРТ-1010, Somatom (Siemens) до, а потім після внутрішньовенного введення
контрастної речовини (урографін, 1 мл/кг). Оскільки КТ-дослідження є
найбільш доступним і економічним методом скринінг-діагностики
метастатичних пухлин воно проведене більшості хворих (92,1%).
МРТ-дослідження проведено 32 (19,5%) хворим на МР-томографах Magnetom P8
і Magnetom Concerto (Siemens) з напруженістю магнітного поля 0,2 Тл.
Після стандартної МРТ 10 хворим проводили внутрішньовенне введення
парамагнітного контрастного препарату (магневіст, 0,2 мл/кг).
Хворим з відомим джерелом метастазів проводили комплекс діагностичних
заходів з метою оцінки стану первинної пухлини і реального поширення
пухлинного ураження. У хворих з підозрою за даними КТ чи МРТ на ураження
головного мозку метастатичною пухлиною проводили пошук первинної
пухлини. Після операції проводили додаткові методи обстеження,
направлені на виявлення первинної пухлини у відповідності з
гістологічною структурою метастазів у мозку.
Серед первинних хворих з поодинокими метастазами найчастіше (у 87,5%)
було виконане візуально повне видалення пухлини, у 9,9% – субтотальне і
тільки у 2,7% здійснено часткове видалення пухлини. При видаленні
метастатичних пухлин у 18 (11%) хворих застосовувалась ультразвукова
аспірація, у 53 (32,3%) – мікрохірургічна техніка.
Численні метастази одночасно видалені у 9 хворих, причому у 4 з них це
вдалося виконати з одного трепанаційного вікна. Хворій з метастазами,
розташованими супра- та субтенторіально, а також 4 хворим з
двосторонніми метастазами виконано по дві трепанації під час однієї
операції. В два етапи метастази видалені одній хворій, а двом іншим
хворим видалили тільки один метастатичний вузол, що обумовлював клінічну
картину на момент операції.
Комплексне лікування, яке включало хірургічне втручання, доповнене
консервативною антибластичною терапією, було застосоване нами у 27
хворих. З метою вивчення ефективності антибластичної терапії в
комплексному лікуванні МПГМ нами застосовано метод ретроспективного
нерандомізованого контрольованого парного дослідження.
Для попереднього вивчення матеріалу була розроблена карта
автоматизованого обліку оперованих хворих, до якої заносились в динаміці
дані дослідження.
Статистична обробка отриманих даних проводилася з використанням
загальноприйнятих для медико-біологічних досліджень параметричних і
непараметричних критеріїв (Statistica 6,0 for Windows, StatSoft Inc.).
При вивченні показників виживання застосовували інтервальний метод
побудови таблиць дожиття за Kaplan-Meier. Вплив різних факторів на
тривалість життя хворих оцінювали з допомогою регресійного аналізу з
побудовою моделі Cox’a.
При виборі для аналізу різних прогностично значимих факторів ми
відбирали тільки ті, які достовірно (pjo
$
1/4
3/4
i
?
????
?
¶
@
@
@
@
@
@
?kdU
??????????kd\
I¬
???перації і раннього післяопераційного періоду дозволило зменшити
післяопераційну смертність у середньому за 7 років (1990 – 1996) з 9,7
до 2,9% (1997 – 2003), причому з 1999 року летальних випадків не
відзначалось.
Безумовно, вирішальне значення у визначенні безпечності операції має
частота летальних випадків. Однак величезна роль у оцінці її
ефективності і безпечності належить з’ясуванню якості життя хворих
навіть в найближчий післяопераційний період. Середній індекс
Карновського (ІК) до операції у хворих з поодинокими метастазами
дорівнював 67,6?0,6, а після операції – 75,9?0,6 (р
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
