МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ
ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Солов’юк Олександр Олегович
УДК: 616.12-008.331.1-085.217.2-085.225.2-072/.073
Вплив бета-адреноблокаторів на добовий профіль артеріального тиску,
варіабельність серцевого ритму та функціональний стан артеріальних судин
у хворих на гіпертонічну хворобу
14.01.11 – кардіологія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Запоріжжя – 2005
Дисертацію є рукопис.
Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті
МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Поливода Сергій Миколайович,
Запорізький державний медичний університет,
завідувач кафедри госпітальної терапії-2.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Кошля Володимир Іванович, Запорізька
медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри сімейної
медицини;
доктор медичних наук, професор Курята Олександр Вікторович,
Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри
госпітальної терапії №1 та профпатології.
Провідна установа:
Інститут терапії АМН України ім. Л.Т.Малої, відділ артеріальної
гіпертонії.
Захист відбудеться “__2__”__листопада___ 2005 р. о 14.00 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.02 у Запорізькому
державному медичному університеті (69035, м. Запоріжжя, проспект
Маяковського, 26).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізького державного
медичного університету (69035, м. Запоріжжя, проспект Маяковського, 26).
Автореферат розісланий “_30_”____вересня________ 2005 року.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Д 17.600.02,
доктор медичних наук, професор Волошин М.А.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Гіпертонічна хвороба на теперішній час залишається
захворюванням, яке найбільш поширене серед розвинутих країн світу, а
також займає провідне місце в розвитку серцево-судинних ускладнень
(Амосова Е.Н., 1997; Свищенко Е.П., Коваленко В.Н., 2001). В Україні
існує Національна Програма профілактики і лікування артеріальної
гіпертензії, затверджена Президентом України, що підкреслює важливість
цієї проблеми (Москаленко В.Ф., Коваленко В.М., 2002; Сіренко Ю.М.,
Горбась І.М., Смирнова І.П., 2004). За даними доказової медицини,
патогенетично зумовлена протигіпертензивна терапія сприяє зменшенню
кількості серцево-судинних ускладнень, проте захворюваність і смертність
при зазначеній патології залишається на високому рівні (Бобров В.О.,
Жарінов О.Й., 2001; Коваленко В.М., 2003).
Впровадження в клінічну практику методу добового моніторування
артеріального тиску дозволило не тільки вивчити динаміку цього показника
протягом доби, в ранні ранкові часи, але й оцінити його похідні, які
тісно пов’язані зі змінами з боку органів-мішеней, що дає можливість
використовувати результати дослідження стосовно прогнозу розвитку
серцево-судинних ускладнень (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 1999).
Симпато-адреналова система відіграє важливу роль в становленні
артеріальної гіпертензії (Mancia G., Grassi G., Giannatassio C.,
Seravelle G., 1999; Мищенко Л.А., Свищенко Е.П., 2002), крім цього
розвиток серцево-судинних катастроф у ранні ранкові часи тісно
пов’язаний з підвищенням плазмого вмісту катехоламінів (Kikuya M.,
Hozawa A., Ohokubo T. et al., 2000), що зумовлює необхідність вивчення
особливостей вегетативної регуляції серцевої діяльності з метою корекції
виявлених порушень. Цьому сприяє застосування неінвазивного методу
аналізу варіабельності серцевого ритму, який з високим ступенем
достовірності дозволяє оцінити активність різних ланок вегетативної
нервової системи (Жемайтите Д.И., 1982; Коркушко О.В., Шатило В.Б.,
Шатило Т.В., Короткая Е.В., 1991; Mironova T. F.,Mironov V.A., 2000).
Особливості варіабельності серцевого ритму у хворих на гіпертонічну
хворобу вивчені недостатньо.
Артеріальні судини резистивного типу беруть участь у формуванні
периферійного судинного опору, порушення їх функціональної активності
тісно пов’язано з розвитком ендотеліальної дисфункції, характерної для
гіпертонічної хвороби (Затейщикова А.А., Затейщиков Д.А., 1998).
Вивчення особливостей змін з боку судинного ендотелію у хворих на
гіпертонічну хворобу важливе, зважаючи на тісний взаємозв’язок між
ендотеліальною дисфункцією та атеросклеротичним процесом (Alexander
R.W., 1995).
Блокатори ?-адренергічних рецепторів є препаратами першої лінії в
лікуванні гіпертонічної хвороби, їх терапевтична ефективність доведена в
багатьох багатоцентрових дослідженнях (Hanat R., Leroy G., 1999).
Сучасні представники цієї фармакологічної групи мають разом з
протигіпертензивними властивостями інші позитивні ефекти, спроможні
впливати на різні ланки патогенезу гіпертонічної хвороби (Дзяк Г.В.,
Ханюков О.О., 2002; Марцевич С.Ю., 2002). Незважаючи на те, що
бета-блокатори застосовуються в терапевтичній практиці досить тривалий
час, залишаються недостатньо вивченим їх дія на похідні добового профілю
артеріального тиску, можливість відновлення симпатовагального балансу,
суперечливе питання їх впливу на плазмовий вміст циркулюючих
катехоламінів, а також можливість сприяти відновленню функціонального
стану ендотелію артеріальних судин, що обумовило актуальність цієї
проблеми в даному дослідженні.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дане дослідження
є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри госпітальної терапії-2
Запорізького державного медичного університету “Структурно-функціональні
зміни кровоносних судин у хворих з різними формами симптоматичних
артеріальних гіпертензій” (№ держреєстрації 0101U003304, шифр ІН.
14.01.11.01). Дисертантом проведено вивчення функціонального стану
судинного ендотелію артерій м’язового типу та артеріол у хворих на
гіпертонічну хворобу.
Мета дослідження. Встановити показники добового профілю артеріального
тиску, варіабельності серцевого ритму та функціонального стану
артеріальних судин у хворих на гіпертонічну хворобу під впливом терапії
бета-адреноблокаторами.
Задачі дослідження:
1. Оцінити характер змін показників добового профілю артеріального тиску
у хворих на гіпертонічну хворобу.
Дослідити зміни варіабельності серцевого ритму та плазмового вмісту
катехоламінів у хворих на гіпертонічну хворобу.
Оцінити характер змін функціонального стану артерій м’язового типу та
артеріол у хворих на гіпертонічну хворобу.
Встановити наявність і характер кореляційних зв’язків між показниками,
які характеризують добовий профіль артеріального тиску, стан
вегетативної регуляції серцевої діяльності та функціональний стан
ендотелію артеріальних судин у хворих на гіпертонічну хворобу.
Оцінити динаміку змін показників добового профілю артеріального тиску у
хворих на гіпертонічну хворобу під впливом терапії
бета-адреноблокаторами.
Визначити динаміку змін варіабельності серцевого ритму та плазмового
вмісту катехоламінів під впливом терапії різними бета-адреноблокаторами
у хворих на гіпертонічну хворобу.
Дослідити характер відновлення функціонального стану судинного ендотелію
артеріальних судин.
Об’єкт дослідження – хворі на гіпертонічну хворобу в процесі терапії
карведілолом, небівололом та метопрололом, практично здорові особи.
Предмет дослідження – показники, які характеризують добовий профіль
артеріального тиску, варіабельність серцевого ритму, плазмовий вміст
катехоламінів, функціональний стан судинного ендотелію у хворих на
гіпертонічну хворобу та їх динаміка в процесі терапії
бета-адреноблокаторами.
Методи дослідження. Клінічне обстеження хворих, добове моніторування
артеріального тиску і електрокардіограми, аналіз варіабельності
серцевого ритму, оклюзійна плетизмографія з проведенням проби з
реактивною гіперемією, ангіомікроморфометрія бульбарної кон’юнктиви,
електрокардіографія, ехокардіографія, рентгенографія органів грудної
порожнини, імуноферментний аналіз плазмового вмісту катехоламінів.
Наукова новизна отриманих результатів. В результаті проведеного
комплексного дослідження встановлено наявність порушень добового профілю
артеріального тиску у вигляді підвищення середніх значень артеріального
тиску, варіабельності, індексів часу та площі гіпертензії, порушення
ранкової динаміки артеріального тиску; підвищення впливу симпатичної та
зниження парасимпатичної ланок вегетативної нервової системи на серцеву
діяльність, зниження механочутливості артерій мязового типу та
ендотелійзумовленої дилятації артеріол у хворих на гіпертонічну хворобу.
Визначено наявність взаємозв’язків між показниками, які характеризують
добовий профіль артеріального тиску, активність симпатичного та
парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи, функціонального
стану судинного ендотелію артерій, та їх підсилення при зростанні
ступеня артеріальної гіпертензії. Встановлено, що карведілол, небіволол
та метопролол однаково впливають на добовий профіль артеріального тиску
та варіабельність серцевого ритму, карведіл та небіволол мають виражений
ендотелійпротективний ефект, карведілол, на відміну від небівололу та
метопрололу, сприяє нормалізації плазмого вмісту циркулюючих
катехоламінів.
Практичне значення отриманих результатів. Робота є комплексним
дослідженням, у якому доведено ефективність застосування різних
бета-адреноблокаторів при порушеннях добового профілю артеріального
тиску, підвищеній активності симпатичної нервової системи та
ендотеліальній дисфункції у хворих на гіпертонічну хворобу. Показані
переваги карведілолу серед інших бета-адреноблокаторів у патогенетичному
лікуванні гіпертонічної хвороби.
Результати роботи впроваджені в практику відділень терапевтичного
профілю Запорізької обласної клінічної лікарні, 10-ї міської клінічної
лікарні м.Запоріжжя, комунальної установи “Центральна лікарня Жовтневого
району” м.Запоріжжя, комунального закладу “Медсанчастина “Запоріжсталь”
та “Дніпроспецсталь” м.Запоріжжя, клініки Українського
науково-дослідного інституту промислової медицини, міської комунальної
лікарні №3 м.Тернопіль, лікарні швидкої медичної допомоги м.Миколаїв,
міжрайонного лікувально-діагностичного центру терапевтичного профілю
Мелітопольської лікарні №2, Теофіпольської центральної районної лікарні
(Хмельницька обл.), Токмацької центральної районної лікарні та в
навчальний процес на кафедрі госпітальної терапії-2 Запорізького
державного медичного університету.
Особистий внесок здобувача. Автором роботи особисто сформульовані мета і
задачі дослідження, проведений літературний пошук і узагальнені його
результати, проведене клінічне обстеження всіх пацієнтів і осіб,
включених у контрольну групу, самостійно проводилися призначення
протигіпертензивної терапії пацієнтам з гіпертонічною хворобою та
контроль у процесі динамічного спостереження. Лабораторні дослідження
проведені при особистій участі автора. Самостійно проводилася
статистична обробка результатів дослідження. Особисто автором
сформульовані висновки, практичні рекомендації, відібрані дані, які
послужили основою для опублікованих статей.
Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати
дисертації доповідались на Українській науково-практичнії конференції,
присвяченій 125-річчю від народження М.Д.Стражеска та 65-річчю Інституту
кардіології ім.М.Д.Стражеска АМН України “Сучасні проблеми кардіології –
від гепотез до фактів” (м.Київ, 2001р.), Українській науково-практичнії
конференції “Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в
Україні” (м.Київ, 2004), конференції молодих вчених (Запоріжжя, 2004р.).
Апробація роботи пройшла на розширеному засіданні кафедри госпітальної
терапії-2 Запорізького державного медичного університету 17 березня
2005р.
Публікації. За матеріалами роботи опубліковано 13 робіт, з них 5 статей
– у виданнях, внесених до переліку ВАК України.
Структура й обсяг дисертаційної роботи. Робота викладена на 214
сторінках машинописного тексту, ілюстрована 34 таблицями і 27 рисунками,
складається зі вступу, розділів, які включають огляд літератури,
матеріали і методи дослідження, результати власних спостережень, а також
заключну частину, висновки, практичні рекомендації і список літератури,
що містить 104 джерел, написаних кирилицею та 341 – латиною.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Клінічна характеристика хворих і методи дослідження. Результати роботи
базуються на даних комплексного дослідження і динамічного спостереження
за 121 хворим на ГХ, 30 з яких мали І ступінь АГ (14 чоловіків і 16
жінок) і склали 1 групу; до 2 групи ввійшли 53 особи з ІІ ступенем АГ
(25 чоловіків і 28 жінок); третю групу склали 38 осіб (19 чоловіків і 19
жінок) з ІІІ ступенем АГ. Крім цього, було обстежено 30 практично
здорових осіб (14 – чоловіки, 16 – жінки), які ввійшли в контрольну
групу.
Обстежені хворі були також розподілені на групи в залежності від
застосованого бета-адреноблокатора: одну групу склали 33 пацієнти, які
приймали карведілол у дозі 25-50 мг/доб (у середньому 39,29?2,12мг) один
раз на добу, інша група була утворена 31 пацієнтом, які в якості
протигіпертензивної терапії приймали небіволол у дозі 5-10 мг/доб (у
середньому 7,12?0,44мг) один раз на добу, третю групу склали 48
пацієнтів, які приймали метопролол у дозі 50-100 мг/доб (у середньому
82,69?3,33мг) у два прийоми. В групах хворих дослідження проводили до
початку курсу терапії, а також через один і три місяці регулярного
прийому бета-адреноблокаторів.
Особам, які спостерігалися, крім загальноприйнятих досліджень проводили
комплексне вивчення добового профілю АТ та ВСР за допомогою системи
“CardioTens 01” (“Meditech”, Угорщина) з наступною комп’ютерною обробкою
і побудовою сумарних протоколів у вигляді таблиць, абсолютних величин і
графічного зображення добового профілю АТ, ЧСС за допомогою програми
“Medibase”. Вазорегулюючу функцію ендотелію артерій м’язового типу
вивчали методом венозної оклюзійної плетизмографії з проведенням проби з
реактивною гіперемією. Мірою оцінки ЕЗД служив КМЧ артерій м’язового
типу (в модифікації Черепок О.О., Поливода С.М., 2001). За допомогою
ангіомікроморфометрії бульбарної кон’юнктиви з проведенням
фармакологічної проби з ацетилхоліном вивчали ЕЗД артеріол.
Вазорегулюючу функцію артеріол характеризував ступінь зміни діаметра
артеріол у відповідь на введення АХ (в модифікації Поливода С.М.,
Кривенко В.І., Черепок О.О., Самура Б.Б., 2001). Визначення вмісту
адреналіна і норадреналіна в плазмі крові проводили імуноферментним
методом з використанням стандартних наборів “CatCombi ELISA” (“IBL”,
Німеччина).
Досліджувані величини наведені у вигляді: вибіркове середнє значення +
стандартна помилка вибіркового середнього значення.
Оцінку розбіжностей вибіркових сукупностей проводили, використовуючи
t-критерій U.Gosset (Student). Оцінка ступеня взаємозв’язку між парами
незалежних ознак, виражених у кількісній шкалі, здійснювалася за
допомогою коефіцієнта рангової кореляції P.Spearman – r. Усі статистичні
процедури проводили з використанням пакетів прикладних програм
“Microsoft® Excel 97” (Microsoft®), “STATISTICA® for Windows 5.0”
(StatSoft Inc.), окремі статистичні процедури й алгоритми реалізовані у
вигляді спеціально написаних програм алгоритмічною мовою Visual Basic®
3.0 (Microsoft®). Результати вважали достовірними при р0,05), 16,92% (p0,05) у денний і
42,25% (p¤e"
?
oe
P
?
‚
„
†
?
??????e"
z
I
?
oe
@
hz n
@
* 0,12?0,01
Норадреналін, нг/мл 0,79?0,05***??### 1,08?0,06***# 1,21?0,07***
0,47?0,03
Примітки.
1.* - вірогідность розбіжностей показників порівняно з контрольною
групою
(* - при p0,05) відповідно, при лікуванні метопрололом
величина і швидкість ранкового підйому САТ знизилися відповідно на
29,77% (p
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
