.

Методи хірургічного і медикаментозного лікування та засоби профілактики тромбоемболії легеневої артерії та тромбозу системи нижньої порожнистої вени (

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
137 5488
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

ТОДУРОВ БОРИС МИХАЙЛОВИЧ

УДК 616.131–005/7–089+146–005.6–089

Методи хірургічного і медикаментозного лікування та засоби профілактики
тромбоемболії легеневої артерії та тромбозу системи нижньої порожнистої
вени

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті хірургії та трансплантології АМН України.

Науковий консультант:доктор медичних наук професор член–кореспондент

НАН та АМН України

САЄНКО Валерій Феодосійович,

Інститут хірургії та трансплантології АМН України,

директор Інституту

Офіційні опоненти: доктор медичних наук професор

НІКОНЕНКО Олександр Семенович,

Запорізький державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри госпітальної хірургії,

ректор Запорізької медичної академії післядипломної

освіти МОЗ України

доктор медичних наук професор

КОБЗА Ігор Іванович,

Львівський національний медичний університет

ім. Данила Галицького МОЗ України,

завідувач кафедри шпитальної хірургії

доктор медичних наук професор

ВЕНГЕР Ігор Касьянович,

Тернопільський державний медичний університет

ім. І. Я. Горбачевського МОЗ України,

професор кафедри шпитальної хірургії

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця

КАФЕДРА ЗАГАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ № 2 З КУРСОМ ВІЙСЬКОВО–ПОЛЬОВОЇ

ХІРУРГІЇ, МОЗ УКРАЇНИ, М. КИЇВ.

Захист відбудеться 25.10.2005 р. о 13-30 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д. 26.561.01 при Інституті хірургії та
трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя,
30).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту хірургії та
трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя,
30).

Автореферат розісланий 22.09.2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

Д 26.561.01 д. м. н. О. М. Литвиненко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – небезпечне
для життя захворювання, в основі якого лежить розвиток тромботичної
оклюзії в судинному руслі легень і яке є важким ускладненням багатьох
патологічних станів.

S.Goldhaber та співавтори (1999) опублікували дані, що у США за рік не
менше, ніж у 2 мільйонів людей виникає тромбоз глибоких вен (ТГВ) нижніх
кінцівок і не менш, ніж у 600 тис – тромбоемболія легеневої артерії. Із
цих останніх пацієнтів у 8–12% випадків гостра масивна ТЕЛА приводить до
летального наслідку, тобто 60 тис. людей щорічно гинуть від цього
захворювання тільки у США.

Поширеність ТЕЛА зростає у останні десятиліття, особливо серед хворих
похилого віку, і є, після ішемічної хвороби серця та інсульту, третьою
за частотою причиною раптової смерті. Летальність при цій патології
складає від 10 до 24% (J.E.Dalen, J.S.Alpert, 1975; B.N.Datta та
співавт., 1986). При патологоанатомічних дослідженнях ТЕЛА виявляють у
4–33% випадків, а у групі похилого віку – у 60% (В.С.Савельев, 2001).

Легенева гіпертензія (ЛГ) гострого походження призводить до летального
наслідку на протязі 1–10 років (M.Riedel та співавт., 1982). Хронічну
постемболічну легеневу гіпертензію (ХПЕЛГ) знаходять у 0,19–0,27%
аутопсій (А.И.Кириенко, 1985). Якщо після емболії зберігається легенева
гіпертензія, то летальність підвищується, і чим вище ступінь гіпертензії
у ЛА, тим нижче 5–річне виживання (Н.А.Сергеева,1985). У 0,1–0,2%
подібних хворих виникає ХПЕЛГ

(S.W. Jaemison та співавт.,1993).

Предметом дискусії залишається і вибір оптимальної лікувальної тактики.
Основний принцип – швидка дезобструкція ЛА та її гілок. Незважаючи на
ефективність тромболітичної терапії (ТЛТ) у пацієнтів з гострою ТЕЛА
(О.С.Елагин, А.Б.Кузнецов, 1999; В.Н.Ильин, 1990;

S.Z.Goldhaber та співавт., 1993), є багато авторів, які вважають, що
вплив її на віддалений період не кращий, ніж при застосуванні
антикоагулянтів (F.A.Anderson та співавт., 1992; D.R.Hirsh,
S.Z.Goldhaber,1993).

У 1908 р. F.Trendelenburg доповів про перший досвід оперативного
лікування гострої ТЕЛА. Тільки у 1960 р. P.Allison успішно застосував
глибоку гіпотермію і повну зупинку кровообігу при оперативному лікуванні
ТЕЛА.

Вперше емболектомію із легеневої артерії із застосуванням ШК у 1964 р.
виконав E.Sharp. Летальність коливається від 20 до 50% (E.P.Bauer та
співавт., 1991; H..Doerge та співавт., 1999, P.Stulz та співавт., 1994).
Ще у 1956 р. L.Hollister вперше запропонував застосувати
тромбоендартеректомію для оперативного лікування ХПЕЛГ. У клініці
Каліфорнійського університету міста Сан–Дієго (США) госпітальна
летальність у пацієнтів з хронічною ТЕЛА і ХПЕЛГ зараз складає 6,7%
(P.O.Daily та співавт., 1990; J.R.Utley та співавт., 1982).

Проблема радикального лікування тромбозу нижньої порожнистої вени (ТНПВ)
фактично не вирішена. Оперативні втручання без застосування ШК
супроводжуються великою крововтратою, ризиком фрагментації тромбів та
досить частим виникненням ТЕЛА (G. Ciancio та співавт., 2002;
S.Langenburg та співавт., 1994).

Таким чином, і сьогодні продовжуються пошуки найбільш оптимальних і
безпечних засобів виявлення тромбоемболій, розробки хірургічних і
медикаментозних методів звільнення судинного русла легень та НПВ від
тромботичної оклюзії. Для вирішення цих питань і була проведена дана
робота.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до плану науково–дослідних робіт відділу
трансплантації та хірургії серця Інституту хірургії та трансплантології
АМН України і є фрагментом комплексної теми “Вивчити тромбофілічні
стани, що супроводжуються тромбоемболією легеневої артерії у хірургічних
хворих” (номер державної реєстрації 0102U000908). Автор дисертації був
науковим керівником науково–дослідної роботи “Вивчити тромбофілічні
стани, що супроводжуються тромбоемболією легеневої артерії у хірургічних
хворих.”

Мета і задачі дослідження. Метою роботи є поліпшення результатів
медикаментозного і хірургічного лікування та ефективність методів
профілактики у хворих з гострою і хронічною ТЕЛА та ТНПВ на основі
поглибленого вивчення анатомо–гемодинамічних особливостей та клінічного
перебігу цієї патології.

Відповідно до поставленої мети сформульовані наступні задачі
дослідження.

1. Вивчити характерні клінічні прояви гострої та хронічної ТЕЛА в
залежності від ступеню і тривалості порушення легеневого кровообігу та
проаналізувати клінічну картину ТНПВ в залежності від рівня і ступеню
обструкції просвіту НПВ.

2. Оцінити інформативність загальноклінічних
інструментально–лабораторних методів обстеження хворих з ТЕЛА і ТНПВ
(клінічна картина, рентгенологічне дослідження органів грудної клітини,
електрокардіографія, ехокардіографія, ультразвукове дуплексне сканування
венозної системи, показники гомеостазу).

3. Виявити вплив змін стану гемореології у пацієнтів з гострою ТЕЛА на
порушення мікроциркуляції та залежність їх від об’єму емболічного
ураження.

4. Детально дослідити зміни гемодинаміки та ангіопульмонографічної
картини у пацієнтів з ТЕЛА до лікування та в його процесі.

5. Вивчити анатомофункціональні особливості НПВ та зміни показників
регіонарної гемодинаміки в залежності від рівня і характера
тромботичного ураження венозного судинного русла та методів хірургічної
профілактики за даними комплексного інструментального дослідження
(ультразвукове дуплексне ангіосканування, ретроградна ілеокаваграфія).

6. Оцінити ефективність тромболітичної терапії (ступінь відновлення
легеневого кровообігу) препаратами тканинного активатору плазміногену і
стрептокінази при гострій масивній ТЕЛА за допомогою порівняльного
аналізу динаміки основних гемодинамічних показників і даних системи
гемостазу.

7. Дослідити морфологічні зміни у легеневій тканині та еволюцію
тромбоемболів в судинах легень у пацієнтів з гострою та хронічною
формами ТЕЛА.

8. Оцінити безпосередні і віддалені результати імплантації
кава–фільтрів, як одного з основних методів ендоваскулярної профілактики
ТЕЛА.

9. Удосконалити методики хірургічних втручань у пацієнтів з гострою
масивною ТЕЛА.

10. Оптимізувати показання і протипоказання до оперативного лікування
хронічної ТЕЛА з ХПЕЛГ з урахуванням морфогенезу пролонгованих
тромбоемболів і удосконалити хірургічну техніку тромбоендартеректомії із
легеневих артерій.

11. Розробити методику хірургічного лікування ТНПВ в умовах штучного або
допоміжного кровообігу, мінімізувати можливість виникнення геморагічних
і тромбоемболічних ускладнень.

12. Вивчити безпосередні і віддалені результати радикальної хірургічної
дезобструкції легеневих артерій при гострій і хронічній ТЕЛА та
тромбектомії із НПВ, оцінити на цій основі ефективність різних методів
корекції.

Об’єкт дослідження – 259 пацієнтів з гострою і хронічною ТЕЛА та ТНПВ, з
яких у 117 були виконані оперативні втручання.

Предмет дослідження – методи діагностики та хірургічного лікування
хворих з ТЕЛА та ТНПВ, судини легень, тромбоемболи.

Методи дослідження – клінічні та інструментальні, рентгенографія,
ехокардіографія, електрокардіографія, ангіопульмонографія, зондування
порожнин серця, дуплексне ангіосканування, ретроградна ілеокаваграфія.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні виконана робота,
яка присвячена систематизації накопиченого досвіду щодо діагностики та
лікування пацієнтів з венозним тромбоемболізмом. Детально вивчена
клінічна семіотика ТЕЛА і ТНПВ та співставлена з даними ангіографічної
верифікації діагнозу. Отримані дані свідчать про характер гемодинамічних
змін в залежності від ступеню та тривалості тромбоемболічної обструкції
судинного русла легень. Вперше проведено вивчення змін гемореології та
їх вплив на розвиток патологічного стану у пацієнтів з ТЕЛА. Вперше в
країні виконане комплексне інструментальне дослідження
анатомофункціональних особливостей НПВ, вивчені зміни регіонарної
гемодинаміки НПВ при різних рівнях її тромботичного ураження та після
імплантації кава–фільтрів. Доведено, що за протиемболічною ефективністю
та частотою ускладнень вітчизняний кава–фільтр”Осот” не поступається
зарубіжним аналогам. УЗДС є надійним неінвазивним методом динамічного
спостереження за пацієнтами після імплантації КФ. Визначено більш
швидкий та ефективний вплив препаратів ТАП у порівнянні з препаратами СК
на систему гемостазу, динаміку відновлення легеневого кровообігу і
гемодинамічні параметри за допомогою об’єктивних методів дослідження. На
значному клінічному матеріалі доведено, що хірургічне лікування за
строгими показаннями є ефективним методом лікування гострої масивної
ТЕЛА, особливо у випадках неефективної ТЛТ або при наявності
протипоказань до її проведення. Вперше визначено, що виконання
тромбоендартеректомії із ЛА у хворих з ХПЕЛГ повинно супроводжуватися
пластикою трикуспідального клапана, оскільки його недостатність у таких
випадках є органічного походження. Доведено, що тромбоектомія із НПВ в
умовах штучного або допоміжного кровообігу є ефективним методом
лікування ТНПВ, який дозволяє відновити її просвіт і попередити розвиток
геморагічних і тромбоемболічних ускладнень.

Практичне значення одержаних результатів. У роботі деталізовані
особливості клінічної семіотики гострої і хронічної ТЕЛА, визначені
фактори ризику захворювання. Розроблено оптимальний алгоритм клінічного
використання засобів неінвазивної і інвазивної діагностики ТЕЛА і ТНПВ.
Доведено, що найбільш інформативним і достовірним методом топічної
діагностики ТЕЛА є ангіопульмонографія, а в комплексному
інструментальному дослідженні системи НПВ провідну роль займають
ультразвукове дуплексне ангіосканування і ретроградна ілеокаваграфія.
Дослідження гемореології продемонстрували тісний зв’язок між їх
розладами та об’ємом тромбоемболічного ураження легеневого судинного
русла, станом легеневої перфузії і гемодинаміки. Досліджені можливості
ендоваскулярної профілактики ТЕЛА, визначені характер та причини
ускладнень. Хірургічна тромбоемболектомія доцільна у пацієнтів з гострою
масивною ТЕЛА, особливо при тромбоемболічному ураженні основного
стовбуру ЛА з високою легеневою гіпертензією, а також у випадках
неефективного тромболізису або наявності протипоказань до його
проведення. У випадках давно існуючої хронічної ЛГ з системним і
супрасистемним тиском у ЛА тромбоендартеректомія не показана, такі хворі
є потенційними реципієнтами для трансплантації серцево–легеневого
комплексу. При наявності ТНПВ і ТЕЛА слід виконувати одномоментну
тромбоектомію з НПВ і ЛА в умовах штучного кровообігу. При наявності
онкологічної патології тромбоектомію із НПВ та видалення пухлини слід
виконувати двома бригадами кардіохірургів і онкологів з максимальною
радикальністю, що можливо тільки при використанні ШК.

Особистий внесок здобувача. Дана дисертаційна робота виконана особисто
автором. Автор самостійно провів патентний пошук, аналіз літератури та
визначив основні цілі і напрямки майбутнього дослідження; розробив
алгоритм діагностики та лікування хворих з ТЕЛА, написав усі розділи
дисертаційної роботи та опублікував 40 робіт, 22 з них в співавторстві.
Автор власноручно виконав більшість оперативних втручань хворим з ТЕЛА
та ТНПВ переважно за удосконаленими методиками, особисто розробив
програми обстеження пацієнтів з венозним тромбоемболізмом, оптимізував
алгоритм прийняття рішень стосовно вибору тактики лікування пацієнтів з
ТЕЛА і ТНПВ. У процесі проведення дослідження здобувач був ініціатором
впровадження отриманих результатів у клінічну практику, проаналізував
результати раніше обстежених і пролікованих хворих та дані власних
оперативних втручань, провів статистичну обробку матеріалу, зробив
висновки і узагальнення з проведеної роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати
дисертаційної роботи доповідалися і обговорювалися на: 9–й щорічній
конференції серцево–судинних хірургів Украіни (Київ, 2001); 10–й
щорічній конференції серцево–судинних хірургів Украіни (Київ, 2002);
11–й щорічній конференції серцево–судинних хірургів Украіни (Київ,
2003); 13–й щорічній конференції серцево–судинних хірургів Украіни
(Київ, 2005); Всеукраїнській науково–практичній конференції з
міжнародною участю “Гнійно–септичні ускладнення в хірургії. Нові
технологіх в хірургії XXI століття” (Івано–Франківськ – Яремча, 2002);
XX з’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002); III–й конференції
Ассоціації флебологів Росії (Ростов–на–Дону, 2001); Всеукраїнській
конференції з міжнародною участю “Актуальні проблеми відновлювальної
хірургії” (Запоріжжя, 2001); науково–практичній конференції з
міжнародною участю “ОНКОЛОГІЯ – XXI” (Київ, 2003); IX Всеросійському
з?їзді серцево–судинних хірургів “Сердечно–сосудистые заболевания”
(Москва, 2003); X Всеросійському с?їзді серцево–судинних хірургів
“Сердечно–сосудистые заболевания” (Москва, 2004); Всеукраїнській
конференції з міжнародною участю “Теоретичні аспекти травматичної
хвороби” (Донецьк, 2003); XI Zjazd Polskiego Tovarzytstva Chirurgow
Dzieciecych. (Wroclaw, 2003)(XI З’їзд хірургів Польщі, Вроцлав, 2003).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 40 наукових праць, з
них 28 у фахових виданнях України, рекомендованих ВАК України (з них 18
одноосібних). Отримано 3 патенти України на винахід.

Об’єм і структура дисертації. Дисертація написана за класичним стилем,
викладена на 380 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 72
таблицями, 68 рисунками. Складається з вступу, огляду літератури,
матеріалу і методів дослідження, 9 розділів, які вміщують власні
результати та їх обговорення, висновків, науково–практичних
рекомендацій. Список використаних джерел включає 519 посилань, у тому
числі 111 – кирилицею, 408 – латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Робота базувалася на результатах обстеження 259 хворих з венозним
тромбоемболізмом, які знаходилися на лікуванні у Інституті хірургії та
трансплантології АМН України за період з 01.01.88 до 01.01.05 року.
Серед них було 110 пацієнтів з гострою формою ТЕЛА, 50 хворих з
хронічною ТЕЛА і ХПЕЛГ, 77 – з флотуючими або організованими тромбами
НПВ та здухвинних і стегнових вен, 22 – з ТГВ нижніх кінцівок без
епізодів ТЕЛА (контрольна група).

Вік хворих від 15 до 78 років (у середньому 50,5?6,03 років). Серед них
було 149 (57,5%) чоловіків та 110 (42,5%) – жінок. На момент
госпіталізації стан 35 (13,5%) хворих був розцінений як задовільний, 132
(50,9%) – як середньої тяжкості, 92 (35,6%) – тяжкий. Строк захворювання
до початку лікування у групі хворих з гострою ТЕЛА коливався від 12 год.
до 29 діб, у середньому він становив 4,7 діб. Відповідно до класифікації
A.Ansari (1986), гостра форма ТЕЛА була визначена у 67 (60,9%)
пацієнтів, підгостра – у 26 (23,6%), рецидивуюча – у 13 (11,8%),
блискавична – у 4 (3,7%). Тривалість захворювання у пацієнтів з
хронічною ТЕЛА і ХПЕЛГ була від 3 міс до 6 років.

За даними ендоваскулярних методів обстеження у 67 (60,9%) пацієнтів з
гострою ТЕЛА була виявлена її масивна форма, у 20 (18,2%) – субмасивна,
у 23 (20,9%) – “мала“ ТЕЛА з ураженням сегментарних гілок легеневих
артерій

Серед пацієнтів з хронічною ТЕЛА і ХПЕЛГ у 18 (36%) випадках систолічний
тиск у ЛА був менше 50 мм рт. ст.,(6,67 KPа) а у 32 (64%) він
перевищував 50 мм рт. ст.(6,67 KPa)

При “малій” формі ТЕЛА (ураження сегментарних гілок ЛА з малим ступенем
порушення легеневої перфузії, індекс Міллера 16 балів і менше)
використовували антикоагулянтну монотерапію: внутрішньовенно вводили
гепарин або низькомолекулярний гепарин. Лікування антикоагулянтами було
більш ефективним, ніж у 90% випадків серед пацієнтів з “малою” формою
ТЕЛА.

Для визначення порівняльної ефективності дії тромболітичних препаратів,
40 хворих з гострою ТЕЛА, у яких застосували медикаментозний
тромболізис, були розподілені на дві групи: 1) пацієнти (n=23), у яких
використовували актилізе–тканинний активатор плазміногену (ТАП), 2)
пацієнти (n=17), у яких застосували препарати стрептокінази (СК)..

За допомогою невідкладного інструментального обстеження, яке включало
рентгеноконтрастні та ультразвукові дослідження, у 174 хворих були
виявлені тромби системи НПВ, з них у 40 пацієнтів було встановлено, що
тромбоз поширювався на той чи інший сегмент самої НПВ, у 102 пацієнтів
тромбоз був обмежений здухвинно–стегновим сегментом, а у 32 – виявили
ТГВ нижніх кінцівок. У 15 хворих з ТНПВ були виявлені емболонебезпечні,
тобто флотуючі, “високі” тромби системи нижньої порожнистої вени, які
являли собою реальну загрозу фатальної тромбоемболії ЛА.

У 114 пацієнтів з венозним тромбоемболізмом з метою профілактики
тромбоемболії легеневої артерії виконана імплантація у НПВ різних
моделей кава–фільтрів (у 85 або 74,5% хворих використали вітчизняні КФ
“Осот”).

У 55 (50%) з 110 хворих з гострою ТЕЛА виконана тромбоемболектомія з ЛА,
тромбоендартеректомія з ЛА – у 24 (48%) із 50 пацієнтів з хронічною ТЕЛА
і ХПЕЛГ, тромбоектомія з НПВ – у 26 (33,8%) із 77 хворих з ТНПВ.

Всім госпіталізованим пацієнтам проводили стандартне дослідження, яке
включало загальноклінічний та біохімічний аналіз крові, SaO2 крові,
загальний аналіз сечі, коагулограму (фібриноген, протромбіновий індекс,
час активації тромбопластину), ехокардіографію, електрокардіографію,
рентгенографію, за показаннями – ангіопульмонографію (АПГ) з
катетеризацією порожнин серця та з вимірюванням тиску у легеневій
артерії інвазивним методом, а також ретроградну ілеокаваграфію (РІКГ) та
ультразвукове дуплексне сканування (УЗДС) системи нижньої порожнистої
вени.

Для уточнення діагнозу використовували інвазивні методи дослідження:
АПГ, зондування порожнин серця та ангіокардіографію, РІКГ. Розраховували
поглинання кисню за 1 хв, використовуючи кюветний оксиметр, хвилинний
об’єм і серцевий індекс за методом Фіка, обсяг легеневого кровотоку, а
також загальнолегеневий та загальнопериферичний судинні опори та їх
співвідношення.

Ангіопульмонографія була виконана у 188 пацієнтів з ТЕЛА та ТГВ після
госпіталізації у клініку. Ознакою наявності ТЕЛА вважали центральні або
ексцентрично розташовані дефекти наповнення, повну оклюзію артерії з її
розширенням проксимальніше місця обструкції та візуалізацією безсудинних
зон дистально. У 172 з цих пацієнтів також виконали РІКГ з метою оцінки
стану НПВ та вен нижніх кінцівок..

Об’єм емболічної обструкції легеневого судинного русла визначали за
загальноприйнятою методикою розрахунку ангіографічного індексу (АІ) за
Міллером. Для визначення стану периферійного судинного легеневого русла
використовували перфузійний індекс. Перфузійний індекс (ПІ) вираховували
для кожної із трьох легеневих зон: верхньої, середньої та нижньої. Повну
відсутність контрастування судин оцінювали 3 балами, значне зниження –
2, незначне – 1. В залежності від АІ розподіляли хворих з гострою ТЕЛА
на групи відповідно до ступеню оклюзії легеневого артеріального русла
таким чином: масивна ТЕЛА – більше 22 балів, субмасивна – 17–21, мала –
менше 16.

Лабораторні дослідження системи гемостазу включали визначення рівня
фібриногену, протромбінового індексу, гематокриту, активованого
часткового тромбінового часу, дослідження газового складу крові.

Гемореологічні дослідження проводили у 40 пацієнтів, яким застосували
тромболітичну терапію в якості методу лікування. Визначали в’язкість
крові, ступінь деформації еритроцитів за індексом жорсткості, ступінь
агрегації еритроцитів, агрегацію тромбоцитів. Інтраопераційні
дослідження включали моніторинг частоти серцевих скорочень (ЧСС),
артеріального тиску (АТ), центрального венозного тиску (ЦВТ), ЕКГ,
температури у стравоході, прямій кишці та температури міокарду, повторні
аналізи газів крові, кислотно–лужної рівноваги (КЛР) і біохімічних
показників.

Функціональний стан хворих до операції і у віддаленому післяопераційному
періоді оцінювали у відповідності до Нью–Йоркської класифікації
кардіологів (NYHA). Контрольне обстеження пацієнтів у віддаленому
періоді після операції включало загальноклінічні та інструментальні
методи, в тому числі – реєстрацію ЕКГ, ЕхоКГ, рентгенографію органів
грудної клітини, УЗДС.

Трансформацію будови тромбоемболів великих легеневих артерій вивчали на
операційному і секційному матеріалах. Фіксацію призначених для
дослідження тканин проводили у 10% нейтральному формаліні. Потім
виготовляли з них гістологічні препарати з використанням наступних
забарвлень: 1) гематоксилінеозін – для проведення оглядової мікроскопії;
2) пірофуксин за Ван Гізоном – для диференціювання колагенових і
м’язевих волокон; 3) фуксилін за Вейгертом – для оцінки стану еластичних
волокон; 4) MSB за модифікацією Лукаcевич – для селективного фарбування
фібрину.

Дані, що були отримані у процесі дослідження, оброблені методами
варіаційної статистики (t – критерій Стьюдента) для оцінки достовірності
різноманітних цифрових показників. Відмінність визначали, як статистично
значиму при Р ¤aF H p ? Oe phy . ^ @ ?^ e i v¤aH n p @ ?p Oe @ @ @ @ @ @ @ hAHzOJPJQJ hAHz O¶O?OaeOaeO?PuiuiueaeaeaeaeaeUeaeUeaeUeuiuiuOeeuOuIuIueAEeAEeuiuiueueueO euiuiuiuiuiuiu?uiu?u @ @ @ ! ! ! ! ! ! ????? @ @ ????th?????кільцеподібного подвоєння ниркових вен. Значні аномалії анатомії ниркових вен можуть утруднювати підбір та встановлення КФ, а також представляють собою потенційний колатеральний шлях міграції тромбоемболів. Після імплантації кава–фільтрів ми виявили структурні зміни НПВ. Так, якщо, до втручання середній передньо–задній діаметр інфраренального сегменту дорівнював 12,7 мм, то після ІКФ він значно зростав, до 19,5 мм (P 60%, ЛГ > 60 мм рт. ст. (7,99 KPa). В середньому
ангіографічний індекс у оперованих хворих склав 25,4 ? 1,4 балів, тільки
у 16 (29,0%) випадках АІ був меншим за 22 бали. У 30 (54,5%) пацієнтів
систолічний тиск у ЛА перевищував 60 мм рт. ст. (7,99 KPa). У 5 (9,0%)
хворих нам довелося виконувати тромбоемболектомію із ЛА після попередньо
проведеного курсу тромболітичної терапії на протязі декількох днів.

Всього було прооперовано 55 пацієнтів з гострою масивною ТЕЛА із
загальною летальністю 20,0% (померли 11 хворих). Видалення тромбоемболів
із основного стовбуру ЛА виконано у 11 (20,0%) пацієнтів, із однієї
гілки ЛА у 15 (27,3%), із двох головних гілок у 29 (52,7%). Як бачимо,
загальна летальність після хірургічної тромбоемболектомії відповідає
кращим показникам, досягнутим в інших клініках.

Фатальні ускладнення виникли під час операції у 3 (5,4%) хворих і вони
померли на операційному столі. У 2 пацієнтів з надважким доопераційним
станом (субтотальна оклюзія легеневого стовбуру, АІ – 28–32 балів, а
середній тиск у ЛА перевищував 45 мм рт. ст.(5,99 KPa) причиною
летального наслідку була ГССН. Ще у 1 пацієнта неконтрольована кровотеча
ускладнила хід операції, що і стало причиною смерті.

Ми провели аналіз післяопераційного перебігу в усіх хворих, які
перенесли операційний період, тобто у 52 випадках. Без суттєвих
ускладнень пройшли ранній післяопераційний період 25 (48,0%) пацієнтів,
яким була виконана емболектомія. У більшості випадків (12 хворих) такий
сприятливий перебіг спостерігали у пацієнтів з ураженням однієї головної
гілки ЛА. Після операції у цій групі пацієнтів систолічний тиск у ЛА
знизився у середньом з 65,2 ? 12,1(8,69 + 1,61 KPa) до 28,3 ? 13,2 мм
рт. ст.(3,77 + 1,76 KPa), (P PAGE \* Arabic 1

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020