Міністерство охорони здоров’я УКРАЇНИ
Національний медичний університет імені О.О. Богомольця
ТЕРХАНОВА ІННА ВІКТОРІВНА
УДК 616.5-002.72: 616.596-002.72] – 031.38- 053.89/.9- 07-08-035
Клініко-лабораторні особливості мікозів і оніхомікозів ступніву осіб
похилого та старечого віку, методи терапії і профілактики
14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2005
Дисертація є рукопис.
Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ
України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Федотов Валерій Павлович
Дніпропетровська державна
медична академія,
завідуючий кафедрою шкірних
та венеричних хвороб
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Ляшенко Іван Никифорович
Вінницький державний медичний
університет ім. М.І. Пирогова,
кафедра шкірних та венеричних хвороб
доктор медичних наук, професор
Лесницький Анатолій Іванович
Запорізький державний медичний університет,
зав. кафедрою шкірних та венеричних хвороб.
Провідна установа: Донецький державний медичний університет
ім. О.М. Горького (м. Донецьк)
Захист відбудеться 02.02.2006 року о 15-30 год. на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.003.02 при Національному медичному
університеті імені О.О. Богомольця за адресою: 01023 м. Київ, вул.
Шовковична 39/1, Центральна міська клінічна лікарня, корпус 2.
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного
університету імені О.О. Богомольця МОЗ України (адреса: 03057 м. Київ,
вул. Зоологічна, 1).
Автореферат розісланий 16.12.2005 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор мед. наук, професор С.Г. Свирид
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми: За даними дослідників різних країн захворюваність
населення мікозом ступнів коливається від 5 до 25 % [Руденко А. і
співавт., 2000; Степанова Ж.В. і співавт., 1999; Tosti А. at all, 1996].
На сьогоднішній день накопичені певні дані з питаннь етіології,
патогенезу, клініки, діагностики і лікування мікозів ступнів [Айзятулов
Р.Ф., 2002; Gupta A.K., 1998; Сергеєв Ю.В., 1998]. Але патогенез і
перебіг мікозів ступнів осіб похилого і старечого віку залишаються
недостатньо вивченими [Богуш П.Г. і співав., 2000]. Однією з складних
проблем залишається питання лікування фунгальної інфекції ступнів у осіб
старших вікових груп, оскільки ефективність лікування у них залишається
недостатньою, а рецидиви захворювання спостерігаються більш ніж у
половини хворих. Це спонукає розробку адекватніших методів лікування з
урахуванням різних ланок патогенезу і застосуванням високоефективних,
безпечних протигрибкових засобів, що не впливають на метаболізм інших
лікарських препаратів і доступних за ціною для людей пенсійного віку
[Камінська Т.В. і співавт., 2003; Коляденко В.Г. і співавт., 2001;
Кутасевич Я.Ф і співавт., 1999].
Враховуючи те, що в структурі населення нашої країни число осіб похилого
і старечого віку збільшилося [Фролькис В.В., 1998], а рівень
захворюваності мікозами ступнів і зокрема оніхомікозами у них, за даними
літератури, складає 40 – 50 % [Kemna M. at all, 1996; Svejgaard E.L.,
1997] проблема мікотичної інфекції є надзвичайно актуальною, що і
послужило передумовою для проведення даного клініко-експериментального
дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Проведене
дослідження є фрагментом теми ІН 0600 “Порушення адаптаційних механізмів
при дерматозах і інфекціях, що передаються статевім шляхом і методи їх
корекції”, інд. № 0201681; № держ. реєст. – 0100U000395
науково-дослідної роботи кафедри шкірних і венеричних хвороб ДГМА (1999
– 2004 рр.).
Мета роботи – підвищити ефективність терапії хворих на мікози ступнів
похилого і старечого віку шляхом розробки, впровадження та оцінки
ефективності комплексу лікувально-профілактичних заходів.
Завдання дослідження:
1. Вивчити етіологію, особливості клінічного перебігу,
гісто-морфологічних змінень у осіб похилого і старечого віку, які
страждають фунгальною інфекцією ступнів.
2. Вивчити імунологічні показники у спостережуваних хворих в залежності
від віку, супутньої патології та клінічних проявів мікозу.
3. Визначити роль функціональних порушень периферійного кровообігу і
рівня мелатонін-сульфату у розвитку мікозу.
4. Розробити місцеве лікування хворих на оніхомікоз.
5. Розробити, впровадити та оцінити ефективність комплексу
лікувально-профілактичних заходів по боротьбі з фунгальною інфекцією
ступнів у осіб похилого та старечого віку.
Об’єкт дослідження: хворі на мікоз ступнів і оніхомікоз похилого і
старечого віку.
Предмет дослідження: клінічні дані стану імунної та судинної систем
хворих похилого і старечого віку до- та після лікування, матеріал для
мікологічних досліджень, біопсійний трупний матеріал, лікарські засоби:
віта-мелатонін, лак для нігтів екстемпорального виготовлення.
Методи дослідження: клінічні (постановка діагнозу, визначення характеру
та розповсюдженості патологічного процесу, контроль ефективності
лікування), біохімічні (визначення в сироватці крові рівня глюкози,
білків, білірубіну, трансаміназ, показників ліпідного спектру),
мікологічні (мікроскопічне та культуральне дослідження із засівом
патологічного матеріалу на щільне середовище Сабуро і засівом на
середовище з актідіоном), гісто-морфологічні (забарвлення біопсійного
матеріалу гематоксилін-еозіном, ШІК-реакція), функціональні
(реовазограма нижніх кінцівок), імунологічні (вивчення показників
клітинного імунітету та неспецифічних факторів захисту: фагоцитарної
активності нейтрофілів (ФАН), фагоцитарного числа (ФЧ), РБТЛ з ФГА, ПФЛ;
поглинаючої активності нейтрофілів (НСТ-тест), титру комплемента, рівня
циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), рівня Ig A, Ig M, Ig G в сироватці
крові; вивчення кількості СD 3+, СD 4+, СD 8+, СD 4+ / СD 8+, СD 22+, СD
16+, СD 56+ лімфоцитів), імуноферментний (визначення кількості
мелатонін-сульфату у сечі), статистичні (оцінка вірогідності, визначення
кореляційних зв’язків між отриманими даними).
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведений аналіз
клініко-етіологічних особливостей мікозу та оніхомікозу ступнів в осіб
похилого та старечого віку, виникаючих гісто-морфологічних змін, які
зумовлюють перебіг інфекції.
Показана різновекторність імунологічних змін, функціональних порушень
периферійного кровообігу, визначений їх зв’язок з віком хворих та
наявності супутніх захворювань.
Вперше окреслена роль мелатоніна у розвитку фунгальної інфекції ступнів.
Вперше розроблений лак оригінального складу для диференційованої терапії
оніхомікоза в залежності від типу ураження нігтів.
Практичне значення одержаних результатів. Обґрунтований, розроблений і
впроваджений в клінічну практику комплекс лікувально-профілактичних
заходів, направлений на боротьбу з грибковою інфекцією ступнів у осіб
похилого та старечого віку.
Доказана доцільність сумісного використання етіотропних, патогенетичних
препаратів, а також заходів місцевого впливу.
Для широкого застосування і впровадження у практичну охорону здоров’я
розроблений і рекомендується як новий антимікотичний засіб для
зовнішнього застосування протигрибковий лак екстемпорального
приготування, який дозволяє спростити методику місцевого лікування.
Результати роботи впроваджені у лікувальний процес обласних і міських
диспансерів міст Дніпропетровська, Запоріжжя, Харкова, Хмельницького,
Вінниці; в учбовий процес кафедр дерматовенерології університетів,
академій Дніпропетровська, Запоріжжя, Симферополя, Тернопіля, Чернівців.
За матеріалами дисертації отримано деклараційний патент на винахід
“Спосіб комплексного лікування оніхомікозу” № 52022, МПК 7А61К33/00 від
16.12.2002.
За матеріалами дисертації опубліковано методичні рекомендації
“Дифференцированная иммунокоррекция с использованием препаратов
циклоферона в терапии больных дерматозами и инфекций, передаваемых
половым путем” Дніпропетровськ, 2001, а також інформаційний лист
“Комплексне лікування мікозів ступнів і оніхомікозів у осіб похилого та
старечого віку” Дніпропетровськ, 2004.
Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно складена і виконана
програма роботи, особисто здійснена розробка теоретичних і практичних
досліджень роботи, проведені клініко-лабораторні обстеження хворих,
аналіз та статистична обробка результатів досліджень, зроблено
обґрунтовані висновки, написано усі розділи дисертації.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладено
і обговорено на I мікологічному з’їзді (м. Москва, 2002),
науково-практичній конференції “Актуальні питання дерматовенерології і
косметології (м. Одеса, 20 липня 2003), науково-практичній конференції
“Сучасні аспекти етіопатогенезу, діагностики, клініки, лікування у
дерматовенерології і косметології” (м. Донецьк, 2003), III Міжнародній
медичній конференції студентів та молодих вчених “Медицина – здоров`я 21
сторіччя” (м. Дніпропетровськ, 26-28 вересня 2002р.), науково-практичній
конференції “Нові методі лікування в дерматовенерології та косметології”
(м. Донецьк, 13-14 вересня 2001 р.), матеріалах 4-го з’їзду дерматологів
і венерологів Республіки Білорусь (м. Гомель, 29-20 листопаду 2001р),
науково-практичній конференції „Сучасні проблеми дерматології,
косметології та управління охороною здоров’я” (м. Харьків, 2004 р.), на
засіданні асоціації дерматовенерологів Дніпропетровської області (2004
р.).
Публікації. За темою дисертації надруковано 19 наукових робіт (в тому
числі 9 журнальних статей), з них – 8 у виданнях, рекомендованих ВАК
України для наукових публікацій, 1 методична рекомендація, 1 патент на
винахід, 1 інформаційний лист.
Обсяг та структура дисертації. Робота складається з вступу, переліку
умовних скорочень, огляду літератури (розділ 1), 6 розділів особистих
досліджень, аналізу та обговорення одержаних результатів, висновків,
практичних рекомендацій і списку використаних джерел літератури. Робота
викладена на 128 сторінках тексту комп’ютерної верстки, містить: 5
формул, 20 таблиць, 4 скановані фотографії, 2 виписки з історій хвороб.
Бібліографічний список літератури, наведений на 23 сторінках, містить
243 першоджерела, з них 185 – на російській і українській мовах та 58 –
на іноземних.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЙНОЇ РОБОТИ
У 2000-2004 роках було обстежено 161 осіб, хворих на мікоз ступнів і
оніхомікоз у віці старіше 60 років.
Основними факторами, що сприяли виникненню захворювання у
спостережуваних хворих були невиконання правил особистої гігієни в бані
та басейні (27,9 %), використання тісного або чужого взуття (23 %),
гіпергідроз ступнів (9,3 %), травми кінцівок, наявність вісцеральної
патології (18,6 %).
Серед супутніх захворювань в обстежених хворих переважала патологія
серцево-судинної системи (атеросклероз – у 72 % хворих, ішемічна хвороба
серця – у 41 %, варикозний симптомокомплекс – у 23,6 %, гіпертонічна
хвороба – у 52 %, недостатність кровообігу – у 6,8 %), цукровий діабет –
у 7,3 % хворих.
Для дослідження хворих на мікоз ступнів і оніхомікоз використовувалися
загальноклінічні, біохімічні, імунологічні, мікологічні і функціональні
методи. Окрім цього, застосовувалося патогістологічне дослідження для
виявлення ступеню розповсюдження патогенних грибів у підлягаючі тканини
нігтя. Також визначався рівень метаболіта гормона епіфіза
мелатонин-сульфата. Проведена статистична обробка цифрового матеріалу
досліджень.
У досліджуваних хворих поєднане ураження нігтів і шкіри ступнів
встановлено у 156 чоловік (96,9 %), Із них у 7 в патологічний процес
була залучена шкіра долонь, у 4 також шкіра тулуба, і в 5 – нігті рук.
Ізольоване ураження шкіри ступнів зареєстровано тільки у 5 (3,1%)
пацієнтів.
На підставі клінічних спостережень виділені особливості клінічних
проявів мікозів ступнів і оніхомікозів у осіб похилого та старечого
віку: тривалість захворювання 20 років і більше, поєднане ураження шкіри
і нігтів ступнів, ерітематозно-сквамозний і свамозно-гіперкератотичний
типи ураження шкіри з вираженою сухістю, осередковим або дифузним
гіперкератозом, рясним пластинчастим і муковидним лущенням,
розповсюдженням патологічного процесу на бокові поверхні і тил ступнів,
тотальним ураженням нігтів по гіпертрофічному типу з явищами
оніхогріфозу, вростанням нігтів у навколишні м’які тканини і
піднігтьовим гіперкератозом.
Мікологічними дослідженнями доведено, що причиною оніхомікозу в 158 з
161 чоловік були дерматоміцети (Tr. Rubrum – у 84,5 % випадках (в 136
чол) і T.mentagrophytes interdigitale – в 13,7 % (в 22 чол), що
підтверджує високу контагіозність і вірулентність цих грибів. Слід
зазначити, що в 6 (3,7 %) пацієнтів ще виділялася С. albicans.
Окрім цього, паралельно з дерматоміцетами в 48 (29,6 %) хворих
висівалися різні види пліснявих грибів (аlternaria alternata,
stemphylium botryosum, penicillium implicatum та інші). Для доказу
пліснявої природи захворювання використовували метод парних засівів
матеріалу на середовище Сабуро з додаванням актидіону. Діагностичним
критерієм пліснявої природи захворювання була відсутність зростання
дерматоміцетів на середовищі з актідіоном, що спостерігалося у 3 (1,8 %)
випадках (scopulariopsis brevicaulis). Присутність інших пліснявих
грибів розцінена, як контамінантна.
Патогістологичне дослідження тотально уражених Tr. rubrum нігтів і
належних тканин дистальних фаланг перших пальців ступнів (8 чоловік
померло до початку проведення протигрибкового лікування від супутніх
хвороб) виявило наявність патогенних грибів на всьому протязі нігтів,
ростковій зоні, але без розповсюдження в кістково-мозковий канал. В
епідермісі нігтьового ложа – явища дискератозу у вигляді формування
порожнин в шиповатому шарі. Зміни у шкірі ступнів характеризувалися
гіперкератозом, акантозом, відсутністю блискучого шару, наявності
периваскулярних інфільтратів, що складалися з лімфоцитів, фібробластів
та гістіоцитів.
Всі хворі були поділені на групи в залежності від наявності у них
мікотичної інфекції і вираженості вісцеральної патології. Основна група
складалася з 136 хворих на мікози ступнів, обтяжених супутніми
захворюваннями серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту.
Групу порівняння № 1 склало 25 пацієнтів на мікози ступнів і оніхомікоз,
такого ж віку, але без вираженої супутньої патології. До групи
порівняння № 2 увійшли 30 хворих без клінічних і лабораторних даних
мікозу ступнів і оніхомікозу, але з вираженою вісцеральною патологією,
аналогічною особам основної групи. Групу контролю склали 25 відносно
здорових осіб віком 60 – 69 років.
В результаті дослідження функціональної активності печінки біохімічними
дослідженнями крові до лікування у хворих всіх груп виявлене підвищення
середнього рівня амінотрансфераз: в основній групі дослідження – АЛТ
0,76 ± 0,02 і АСТ 0,67 ± 0,03 мМ/ч·л, в групі № 1 – АЛТ 0,70 ± 0,16 і
АСТ 0,62 ± 0,60 мМ/ч·л, у групі № 2 – АЛТ 0,59 ± 0,03 і АСТ 0,50 ± 0,03
мМ/ч·л у порівнянні із здоровими людьми (АЛТ 0,41 ± 0,06 і АСТ 0,38 ±
0,05 мМ/ч·л). Проте, у хворих на фунгальну інфекцію ці зміни були більш
суттєві, ніж у пацієнтів без мікотичної інфекції (група порівняння № 2),
що можна пояснити токсичним впливом антигенів патогенних грибів на
печінку. Між тим, у хворих основної групи дослідження, у порівнянні з
групою № 1, супутні хвороби були численнішими, тому зміни показників
амінотрансфераз були наявнішими.
В основній групі дослідження до лікування також зареєстровано підвищення
змісту в-ліпопротеїдів і холестерину 75 ± 17 ОД і 7 ± 0,5 мМ/л,
відповідно (у здорових людей рівень в-ліпопротеїдів – 45,5 ± 5 ОД,
холестерину 4,9 ± 0,05 мМ/л).
У білковому спектрі сироватки крові значних відмінностей середніх
показників між дослідженими групами не було. Більш значне зниження
загального білку відмічене в основній групі дослідження – 64 ± 2,1 г/л
(здорові люди – 69 ± 0,2 г/л). Серед фракцій глобулінів збільшення a1 –
i б2 – глобулінів зустрічалося частіше і було істотнім (P 0,01). У групі
№ 1 у віковій підгрупі 60 – 69 років зниження середнього рівня
мелатонин-сульфату до 16,9 ± 0,7 мкг/добу було статистично істотне (P d?a
ae
J
z
|
~
?
‚
„
†
?
E
@
j
®
a
ae
O
??????зи на добу протигрибкові мазі мікосептин, міконазол. При дифузному
потовщенні рогового шару застосовувалася 3-5% саліцилова мазь під
компрес, при осередковому гіперкератозі був ефективний колломак.
Для профілактики рецидивів мікозів хворим пропонувалося дезінфікувати
взуття розчином 1,0 % хлоргексидину біглюконату на початку і кінці
лікування, а також щомісячно впродовж проведення всієї антифунгальної
терапії.
Термін протигрибкового лікування в багатьох випадках перебільшував
термін перебування хворих в лікарні, тому змінення процесу в динаміці
нами спостерігалося не у всіх пацієнтів. Із 45 осіб, хворих на
оніхомікоз базисної групи, найближчі результати проведеної
антифунгальної терапії оцінені у 34 чоловік, а в групі співставлення – у
46 з 81 хворих.
Відразу після проведеного лікування у хворих базисної групи етіологічне
одужання відбулося у 28 чоловік (82,4 %), а в групі співставлення - у 13
чоловік (28,2 %); клінічне покращення було, відповідно, у 6 (17,6 %) і
38 чоловік (82,6 %).
В цілому серед спостерігаємих хворих після лікування у 41 хворого (51,2
%) встановлено етіологічне одужання, у 13 з них залишалися прояви
оніходистрофії. При лікуванні ламізилом та екзифіном етіологічне
одужання спостерігалося у 84,6 % та 81,2 % хворих відповідно, при
використанні орунгалу – у 86 %, при скороченні термінів лікування на
0,5-1 міс. Після антифунгальної терапії засобами тільки для зовнішнього
застосування ефективність лікування склала – 28,2 %.
При проведенні як традиційної терапії, так і запропонованого нами
комплексного лікування з використанням антимікотиків системної дії та
патогенетичних засобів у цілому показники амінотрансфераз знизилися у
всіх групах дослідження, але найбільш показово тільки в основній групі
хворих (АЛТ 0,69 ± 0,02 і АСТ 0,53 ± 0,04 мМ/ч·л). Слід звернути увагу
на те, що при прийомі хворими ламізилу, орунгалу або екзифіну істотного
збільшення амінотрансфераз не було.
В процесі лікування у хворих основної групи відмічена тенденція до
нормалізації рівня в-ліпопротеїдів і холестерину (69,9 ± 9,0 ОД і 6,2 ±
0,3 мМ/л відповідно), кількості загального білку (65,5 ± 0,4 г/л). Також
нормалізувалося співвідношення альбумінів і глобулінів у хворих основної
групи і групи порівняння № 2, а показники a1 i б2 - глобулінів знизилися
до контрольних (в основній групі дослідження - a1 4,9 ± 0,21 і б2 8,9 ±
0,23 %, у групі порівняння № 1 - a1 4,8 ± 0,11 і б2 8,7 ± 0,12 %, в
групі порівняння № 2 - a1 4,8 ± 0,1 і б2 8,6 ± 0,11 % , у здорових людей
a1 4,2 ± 0,04 % і б2 7,2 ± 1,4 %).
Після традиційної терапії ми не змогли відзначити статистично значних
змін імунологічних показників в групі порівняння № 2, хоча загалом
відмічена деяка тенденція до їх покращення. В той же час у хворих
основної групи зареєстровано підвищення, порівняно з показниками до
лікування, абсолютної і відносної кількості моноцитів (0,28 ± 0,02·10
9/л і 4,8 ± 0,09 %, відповідно), ФЧ (3,20 ± 0,01), ПФЛ (58,2 ± 2,9 %),
НСТ-тесту (1,83±0,12 %), а також зниження комплементарної активності
сироватки крові (22,4 ± 2,1 од). Аналогічні зміни зареєстровані в хворих
групи порівняння № 1, а саме: збільшення абсолютної і відносної
кількості моноцитів (0,29 ± 0,01·10 9/л і 5,3 ± 0,12 %, відповідно), ФЧ
(3,6 ± 0,05), НСТ-тесту (1,9 ± 0,04 %), зниження комплементарної
активності сироватки крові (22,7 ± 1,1). Слід зазначити, що ці показники
досягали рівня у здорових людей (особливо наочно в хворих групи
порівняння № 1), що свідчить про те, що застосування у комплексній
терапії запропонованих коригуючих препаратів, разом із специфічною
терапією і усуненням патогенних грибів, сприяло підвищенню активності
мікро- і макрофагальних реакцій. Це ми розцінюємо як показник підвищення
рівня неспецифічного захисту організму.
Також після лікування у хворих на мікоз збільшувалася кількість
Т-лімфоцитів переважно за рахунок зростання Т-хелперів (0,82 ± 0,01·10
9/л в основній групі і 0,83 ± 0,03·10 9/л у групі порівняння № 1), що
сприяло істотному зростанню індексу Тн / Тs (2,49 ± 0,04 і 2,52 ± 0,02,
відповідно в цих групах). Одночасно збільшувалося число натуральних
кілерів (СД16+ - 0,21 ± 0,1 і СД56+ - 0,24 ± 0,01·10 9/л в основній
групі і СД16+ - 0,22 ± 0,01 и СД56+ - 0,26 ± 0,03·109/л у групі
порівняння № 1) без істотних зрушень Т- супресорів і В-лімфоцитів.
Надзвичайно важливо, на наш погляд, зростання здатності Т-лімфоцитів до
бласттранформації при контакті з ФГА (РБТЛ з ФГА 42,4 ± 2,8 % в основній
групі і 43,2 ± 1,8 % в групі порівняння № 1).
Зміни показників гуморального імунітету у хворих основної групи були у
вигляді збільшення середніх показників рівня Ig G (10,6 ± 0,4 г/л) і
зниження рівня ЦІК (71,4 ± 4,2 од). У групі порівняння № 1 також
підвищувався зміст Ig G (10,4 ± 0,3 г/л) і знизився ЦІК (67 ± 5,6 од).
Після проведеного лікування відмічена тенденція до нормалізації
показників периферійного кровообігу у всіх спостережуваних осіб,
особливо наочно - у хворих основної групи дослідження. При
гіпертонічному типі поразок судин значно знизився індекс діастоли, що
свідчить про покращення венозного відтоку крові (85 ± 0,5 %). Показники
дікротичного індексу і модуля пружності свідчили про покращення тонусу
венозних судин (85±0,12 % і 19,9±0,01 %, відповідно). Збільшення
реографічного індексу і скорочення часу швидкого кровонаповнення
відображало і покращення притоку крові (0,04 ± 0,01 Ом і 0,074 ± 0,002
сек, відповідно). При атеросклеротичному типі поразки судин хворих
основної групи дослідження відмічене найменше коливання показників,
тобто тенденція до їх покращення, що зумовлене найбільш вираженою
органічною патологією.
Через 6 місяців після лікування антимікотиками системної дії з 20
спостережуваних пацієнтів у 1 чоловіка виник рецидив хвороби (після
лікування екзифіном), а через 1-1,5 роки серед 12 спостережуваних хворих
рецидиви виникли у 2 чоловік.
Висновки
У дисертації подано теоретичне обґрунтування і нове рішення наукового та
практичного завдання, що полягає у підвищенні ефективності лікування
шляхом розробки комплексного методу терапії хворих похилого і старечого
віку на мікоз ступнів і оніхомікоз з супутніми захворюваннями з
диференційованим призначенням антимікотиків системної дії, засобів
патогенетичної терапії, і оригінального лаку для нігтів зовнішньо.
1. У хворих на мікоз ступнів похилого та старечого віку, довгий час
страждаючих грибковою інфекцією, патологічний процес зумовлений Tr.
rubrum, більш рідко Tr. interdigitale, дріжджоподібними і пліснявими
грибами. Встановлено, що осередок ураження частіше виражений рясним
лущенням і сухістю шкіри, тотальним залученням нігтів по гіпертрофічному
типу з їх вростанням у навколишні м'які тканини і вираженим піднігтьовим
гіперкератозом.
2. Доведено, що гістомофологічно мікозу ступнів в осіб похилого та
старечого віку належить: розпушування з утворенням порожнин у роговому
шарі, діскератоз, акантоз і гіперкератоз, наявність довгих розташованих
хаотично ниток міцелія гриба на всьому протязі нігтів, але без уражання
кістно-мозкового каналу, у верхніх відділах власне шкіри – розширення і
проліферація капілярів з перинуклеарними інфільтратами з лімфоцитів,
фібробластів, гістіоцитів.
3. Встановлено, що у хворих похилого і старечого віку з супутніми
захворюваннями зміни імунологічних показників мають різновекторний
характер. Так, зниження ФЧ і пригнічення НСТ-теста поєднується з
підвищеною комплементарною активністю, а падіння рівней Ig G і Ig М із
зростаючою концентрацією ЦІК. Крім того, у таких осіб спостерігається
зниження кількості СД 3+, СД 4+, СД 16+, СД 56+ клітин. Відсутність
наведених змін у пацієнтів з аналогічною вісцеральною патологією, але
при відсутності грибкової інфекції свідчить про імуноагресивну дію
мікоантигенів.
4. Порушення периферійної васкуляризації у спостережуваних хворих
характеризується зменшенням швидкості кровотоку, пригніченням тонусу
судин і зниженням їх пружності, підвищенням венозного тиску, які
зумовлюють недостатність капілярного кровообігу і, відповідно, трофічні
зміни.
5. Зниження рівня мелатонін-сульфату в сечі у хворих, що спостерігалися,
відображає розвиток дезадаптаційних явищ і зниження напруги
захисно-пристосувальних реакцій, що сприяє розвитку фунгальної інфекції.
6. Проведені нами дослідження дозволили рекомендувати диференційоване
застосування ламізилу та екзифіну при дерматоміцетній інфекції, орунгалу
- при змішаній, патогенетичних препаратів, проведення попереднього
відшарування нігтів при гіпертрофічному типі їх ураження, особливо у
хворих з протипоказаннями до прийому антимікотиків системної дії і
вперше науково обгрунтувати та впровадити віта-мелатонін, а також
екстемпорально виготовляємий протигрибковий лак для зовнішнього
лікування нігтів. Використання указаних терапевтичних засобів
доповнювалося відповідними профілактичними заходами.
7. Після проведеного лікування у 82,4 % хворих, що вживали антимікотики
системної дії, зареєстровано етіологічне одужання (у хворих, що
використовували лише зовнішню протигрибкову терапію, цей показник
складав лише 28,2 %) при скороченні строків лікування на 0,5 – 1 міс за
умови належної переносимості препаратів, з сприятливими зрушеннями
показників функціональних та імунологічних досліджень та задовільними
результатами лікування у віддалені строки.
Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації
1. Лукьяненко А.И., Терханова И.В. Этиология и клиника онихомикозов у
лиц различных возрастных групп, отягощенных сопутствующей патологией и
профессиональными вредностями // Дерматология. Косметология.
Сексопатология. – 2001. – №1 (4). – С. 73-76.
2. Федотов В.П., Терханова И.В. Эффективность и отдаленные результаты
применения системных антимикотиков у больных онихомикозом //
Дерматологія та венерологія. – 2002. - № 2 (16). – С. 32-34.
3. Терханова И.В. Некоторые актуальные вопросы патогенеза и терапии
онихомикозов у лиц пожилого возраста с сопутствующей соматической и
психической патологией // Український журнал дерматології, венерології,
косметології. – 2003. - № 2 (9). – С. 47-52
4.Терханова И.В., Федотов В.П. Терапевтические подходы к лечению больных
онихомикозом в пожилом возрасте // Сучасні проблеми дерматовенерології,
косметології та управління охороною здоров’я. Збірник наукових праць.
Випуск 3. – Харків., 2004. - С. 223-225.
5. Терханова И.В. Значение сосудистых и неврологических нарушений в
развитии дерматомикозов у лиц пожилого и старческого возраста,
страдающих психо-неврологической и сердечно-сосудистой патологией //
Дерматология. Косметология. Сексопатология. – 2001. – № 2-3 (4). – С.
17-20.
6. Терханова И.В., Федотов В.П., Рябухин С.К. Комплексное лечение
онихомикозов стоп // Науково-практична конференція „Сучасні аспекти
етіопатогенезу, діагностики, клініки та лікування в дерматовенерології і
косметології”. Збірник науково-практичних робіт. – Донецьк, 2003, - С.
49-51.
7. Федотов В.П., Терханова И.В., Ковальская Е.А. Экзифин в комплексной
терапии онихомикозов у больных пожилого возраста с сопутствующей
нервно-психической и сердечно-сосудистой патологией // Сучасні проблеми
дерматовенерології, косметології та управління охороною здоров’я.
Збірник наукових праць. Випуск 3. – Харків, 2004. - С. 220-222.
8. Терханова И.В., Федотов В.П., Кузьмина И.Н. Комплексное лечение
больных онихомикозами стоп у лиц пожилого возраста // Актуальные вопросы
дерматологии и косметологии. Сборник работ. - Одесса, 2003. - С.110-112.
9. Терханова И.В. Особенности патогистологических изменений ногтей при
онихомикозе // Дерматология. Косметология. Сексопатология. – 2004. – №
1-2 (7). – С. 202.
10.Терханова И.В. Микозы и онихомикозы стоп в пожилом и старческом
возрасте // 3 міжнародна медична конференція студентів та молодих вчених
„Медицина - здоров’я – XXI сторічча” 26-28 вересня 2002р. Збірник тез. -
Дніпропетровськ, 2002, - С. 201-202.
11.Терханова И.В., Федотов В.П. Особенности патогенеза микозов стоп у
лиц пожилого возраста с сопутствующей психо-неврологической и
сердечно-сосудистой патологией // Материалы I съезда микологов России.
Тезисы докладов. - Москва, 2002. - С. 344-345.
12. Терханова И.В., Федотов В.П. Эпидемиологические и клинические
особенности онихомикозов у лиц пожилого возраста, отягощенных
сопутствующей патологией // Нові методи лікування в дерматовенерології
та косметології (2001). Збірник науково-практичних робіт. – Донецьк,
2001. - С.27-28.
13. Терханова И.В., Федотов В.П. Особенности возникновения, клинических
проявлений, терапии онихомикозов у лиц пожилого возраста, отягощенных
сопутствующей патологией // Материалы 4 съезда дерматологов и
венерологов республики Беларусь. - Минск, 2001. - С. 214-215.
14. Терханова И.В., Федотова А.Я. Клинико-лабораторные параллели при
онихомикозах у лиц пожилого и старческого возраста // Проблемы
медицинской микологии. – 2002. – Т.4., №2. – С. 96-97.
15. Терханова И.В. Микозы стоп // Дерматология. Косметология.
Сексопатология. – 2002. – № 1-2 (5). – С. 34.
16. Федотов В.П., Семенуха К.В., Терханова И.В. и др. Дифференцированная
иммунокоррекция с использованием препаратов циклоферона в терапии
больных дерматозами // Журнал дерматовенерологии и косметологии им.
Торсуева. – 2002. - № 3-4. – С. 39-51.
17. Терханова І.В. Клініко-лабораторні особливості мікозів і
оніхомікозів ступнів у осіб похилого та старечого віку, методи терапії і
профілактики // Дерматология. Косметология. Сексопатология. – 2005. – №
1-2 (8). – С. 5-11 .
18. Пат. № 52022 Україна, МПК 7А61К33/00. Спосіб комплексного лікування
оніхомікозу: Пат. № 52022 Україна, МПК 7А61К33/00 Терханова И.В.,
Федотов В.П. (Україна); - № 2002010059; заявл. 03.01.2002; опубл.
16.12.2002, бюл. №12.
19. Дифференцированная иммунокоррекция с использованием препаратов
циклоферона в терапии больных дерматозами и ИППП: Метод. рекомендации /
Под общей редакцией и при участии профессора В.П. Федотова; Сост. Бабюк
И.А. и др. – Днепропетровск, 2001. – 48 с.
АНОТАЦІЯ
Терханова І.В. Клініко-лабораторні особливості мікозів і оніхомікозів
ступнів у осіб похилого та старечого віку, методи терапії і
профілактики. – Рукопис
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби. – Національний
медичний університет імені О.О. Богомольця, Київ, 2005.
Дисертація присвячена удосконаленню методів лікування мікозів та
оніхомікозів ступнів літніх осіб з урахуванням віку, клінічного перебігу
хвороби та мікологічних тестів, супутньої патології, показників, які
характеризують стан імунітету, функціональну активність судинної
системи. Встановлені особливості клінічних проявів хвороби.
У групі досліджених пацієнтів без мікозу ступнів встановлено депресія
Т-ланки імунітету (зниження СД3+, СД4+, СД56+, СД16+) та IgG,
пригнічення неспецифічних чинників захисту, РБТЛ, що могло бути фоном
для упровадження грибів. В групі адекватної по складу, але з мікозом
ступнів, усі вище зазначені показники зростали, різко підвищувався
рівень ЦІК, нейтрофілів і моноцитів, знижувалася кількість IgG при
подальшому пригніченні НСТ-тесту, підвищенні титру комплементу. В
основній групі досліджуваних хворих з вираженою вісцеральною патологією,
мікозом ступнів і оніхомікозом при достатньо низькому початковому рівні
імунітету, як у попередніх групах, різко пригнічувався фагоцитоз, більш
підвищувалася комплементарна активність крові, знижувалася кількість Ig
G і Ig М.
При проведенні реовазографії нижніх кінцівок виявлені зміни у вигляді
зниження кровонаповнення, підвищення судинного опору і тонусу судин
крупного калібру, а також уповільнення венозного відтоку, які були більш
виразні у хворих основної групи дослідження.
Проведені нами дослідження дозволили рекомендувати диференційоване
застосування ламізилу або екзифіну при дерматоміцетній інфекції,
орунгалу – при змішаній і патогенетичних препаратів для корекції
імунного статусу (циклоферон), для покращення периферійного кровообігу і
трофіки тканин (нікошпан, солкосерил, аєвіт, аскорутин), для корекції
діяльності ШКТ (креон, алохол, дарсіл, фестал) і вперше науково
обгрунтувати і впровадити віта-мелатонін, а також вперше запропонувати
для використання протигрибковий лак (кислота бензойна, кислота
саліцилова, кислота ундециленова, гризеофульвін, димексид, клей БФ-6)
для зовнішнього лікування нігтів, що виготовляється екстемпорально.
Після проведеного лікування антимікотиками системної дії у 82,4 %
пацієнтів зареєстровано етіологічне одужання. При цьому терміни
лікування скорочувалися на 0,5-1 міс при хорошому перенесенні препаратів
і відсутності побічних ефектів, зі сприятливими змінами показників
функціональних і імунологічних досліджень. Хворі, що використовували
лише зовнішню протигрибкову терапію, одужали лише у 28,2 % випадках.
Через 6 місяців рецидиви зареєстровані у 6 пацієнтів (1 випадок після
лікування антимікотиком системної дії), а через 1- 1,5 року – у 11
пацієнтів (у 2 чоловік після лікування антимікотиками системної дії).
Запропонована профілактика рецидивів розчином хлоргексидину біглюконату.
Ключові слова: мікоз ступнів, оніхомікоз, літні люди, клініка, імунітет,
судинна система, лікування.
АННОТАЦИЯ
Терханова И.В. Клинико-лабораторные особенности микозов и онихомикозов
стоп у людей пожилого и старческого возраста, методы терапии и
профилактики. – Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.20. – кожные и венерические болезни. – Национальный
медицинский университет имени О.О. Богомольца, Киев, 2005.
Диссертация посвящена теоретическому обобщению и новому решению научной
задачи, которая выражается в повышении эффективности лечения за счет
разработки и внедрения методики общей и наружной этиотропной терапии, а
также патогенетической терапии микозов стоп и онихомикоза у лиц пожилого
и старческого возраста с сопутствующей патологией, с учетом клинических
особенностей, иммунного статуса, функциональных показателей сосудистой
системы.
Выделены особенности клинических проявлений болезни: сочетанное
поражение ногтей (тотальный гипертрофический тип) и кожи стоп
(эритематосквамозный и сквамозно-гиперкератотический типы) с давностью
болезни 20 лет и больше, обусловленные в 84,5 % случаях Т. Rubrum.
Гистоморфологическими исследованиями тотально пораженных Т. Rubrum
ногтей установлено наличие патогенных грибов на всем протяжении ногтей,
но без распространения в костно-мозговой канал.
Иммунный статус у 30 лиц пожилого и старческого возраста с
сопутствующими заболеваниями, но без микоза, характеризовался снижением
СД 3+ до 1,11 ± 0,02, СД 4+ до 0,78 ± 0,03, СД 56+ до 0,16 ± 0,01, СД
16+ до 0,14 ± 0,01, Ig G до 10,30 ± 1,48, угнетением неспецифических
факторов защиты, РБТЛ, что могло служить фоном для внедрения грибов. В
группе, адекватной по составу 25 больных, но с микозом стоп все выше
перечисленные показатели усугублялись, резко повышался уровень ЦИК до
83,2 ± 7,2, нейтрофилов и моноцитов, снижалось количество Ig G при
дальнейшем угнетении НСТ-теста до 1,01 ± 0,1, повышении титра
комплемента до 29,1 ± 1,6, ФЧ до 2,80 ± 0,04. В основной группе у 136
больных в возрасте старше 60 лет, с сопутствующей соматической
патологией, микозом стоп и онихомикозом при достаточно низком исходном
уровне иммунитета, как в предыдущих группах, резко угнетался фагоцитоз,
возрастала комплементарная активность крови, снижалось количество Ig G
до 8, 5± 0,6 и Ig М до 0,62 ± 0,10 г/л.
При проведении рэовазографии нижних конечностей выявлены изменения,
особенно выраженные у больных основной группы, что проявлялось в
снижении кровенаполнения (снижение рэографического индекса до 0,28 ±
0,01 Ом, замедление восходящей части волны 0,28 ± 0,01 и времени
быстрого кровенаполнения 0,89 ± 0,03 сек,), повышении сосудистого
сопротивления и тонуса сосудов крупного калибра, а также замедлении
венозного оттока (повышение времени медленного кровенаполнения 0,191 ±
0,01, снижение модуля упругости до 18,6 ± 0,1, повышение дикротического
индекса до 87,00 ± 0,52).
Кроме общеклинических и биохимических методов исследования проведены
собственные исследования по содержанию мелатонин-сульфата у больных
старше 60 лет: уровень мелатонин-сульфата у пожилых людей и стариков в 2
и более раз ниже, чем в возрасте 20-35 лет, тенденция к снижению
показателей уровня метаболита мелатонина в моче с каждым последующим
десятилетием, связь содержания мелатонин-сульфата в моче с определенной
патологией (шизофрения, эпилепсия).
Проведенные нами исследования позволили рекомендовать дифференцированное
применение ламизила или экзифина при дерматомицетной инфекции, орунгала
– при смешанной, патогенетических препаратов для коррекции иммунного
статуса (циклоферон), для улучшения периферического кровообращения и
трофики тканей (компламин, солкосерил, аевит, аскорутин), для коррекции
деятельности ЖКТ (алохол, креон, дарсил, фестал). Впервые научно
обоснован и внедрен вита-мелатонин, а также противогрибковый лак
экстемпорального приготовления для наружного лечения ногтей (кислота
бензойная, кислота салициловая, кислота ундециленовая, гризеофульвин,
димексид, клей БФ-6).
После проведенного лечения у 82,4 % больных, принимавших антимикотики
системного действия, зарегистрировано этиологическое излечение. При этом
сроки лечения сократились на 0,5-1 мес при хорошей переносимости
препаратов и отсутствии побочных эффектов, с благоприятными сдвигами
показателей функциональных и иммунологических исследований. Пациенты,
леченные только с использованием наружной противогрибковой терапии, были
полностью санированы только в 28,2% случаев. Через 6 месяцев рецидивы
зарегистрированы у 6 пациентов (1 случай после лечения антимикотиком
системного действия), а через 1-1,5 года – у 11 пациентов (у 2 человек
после лечения антимикотиками системнымного действия). Предложена
профилактика рецидивов 1 % раствором хлоргексидина биглюконата.
Ключевые слова: микоз стоп, онихомикоз, пожилые люди, клиника,
иммунитет, сосудистая система, лечение.
ANNOTATION
Terkhanova I. V. Clinico-laboratory peculiarities of feet mycosis and
onychomycosis in
the elderly and aged patients, methods of therapy and prophylaxis.-
Manuscript.
Dissertation for a candidate’s degree in speciality 14.01.20 – skin and
veneral diseases.-National medical university named after
O.O.Bohomolets, Kyiv, 2005.
Dissertation is devoted to the improvement of methods of treatment of
feet mycosis and onychomycosis in elderly people taking into account
age, clinical of peculiarity of the disease and mycologic tests,
attendant pathology, findings which characterize immunity state,
functional activity of the vascular system.
In the group of the examined patients without feet mycosis, the
depression of T-link of immunity (decrease of CD3+,CD4+, CD5+,CD6+) and
IgG, depression of non-specific protective factors, RBTL was determined.
This may be a background for fungi occurence. In the group of patients
adequate in composition, but with feet mycosis all above-listed findings
aggravated, a level of circulating immune compl-exes (CIC), neutrophiles
and monocytes sharply increased, a count of IgG was decreasing with a
further depression of NST-test, complement titre. In the main group of
the patients examined with attendant marked somatic pathology, feet
mycosis and onychomycosis and with sufficiently low initial immunity
level, as in the previous groups, phagocytosis, complementary blood
activity sharply depressed, a count of IgG and IgМ decreased.
Reovazographia of feet is showing decrease of filling of vessels by
blood, increase of vascular resistance and elasticity of vessels of
large caliber, and also slowing down of vein outflow, which were
researches more expressed at the patients of the basic group.
The investigations performed made it possible to recommend a
differential usage of lamisil or exifin in dermatomycetic infection,
orungal – in combined one and to use pathogenetic agents for the
correction of immune status (cyklopheron), to better peripheral blood
circulation and tissue trophics (nicospan, solkoseril, aevit,
ascorutin), for correction of alimentary tract activity (alochol,
festal, kreon) and for the first time to ground scientifically and to
introduce vita-melatonin. For the first time it is proposed to use
antifungal laquer (benzoic acid, salicylic acid, undecylic acid,
grizeofulvin, dimexid, glue BF-6) for the external nails treatment (glue
is produced ex tempore).
After the conducted system antifungal treatment in 82,4 % patients are
registered etiologic convalescence against 28,2 % - at patients which
used external therapy antifungal only, at reduction of terms of
treatment by 0,5-1 months at good good drug tolerance and absence of
side effects, by the favourable changes of indexes of functional and
immunologic researches; in 6 months the relapses are registered in 6
patients (1 case after system antifunga treatment), and through 1- 1,5
years – in 11 patients (in 2 persons after system antifunga treatment).
The adequate scientifically grounded methods of prophylaxis of relapses
are offered.
Key-words: mycosis of the feet, onychomycosis, elderly people, clinical
picture, immunity, vascular system, treatment.
PAGE \* Arabic 4
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
