МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ІВАНО-ФРАНКІВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
ВИТРИХОВСЬКИЙ Андрій Ігорович
УДК:
616-071+616-092+616.12-008.331.1+616-089
Клініко-патогенетична характеристика перебігу артеріальної гіпертензії в
периопераційному періоді: підходи до контролю та корекції
14.01.11. – кардіологія
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Івано-Франківськ – 2005
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії
МОЗ України
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор
ГЛУШКО Любомир Володимирович,
Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, кафедра терапії
і сімейної медицини факультету післядипломної освіти,
завідувач кафедри
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор
ШВЕД Микола Іванович,
Тернопільський державний медичний університет
ім І.Я. Горбачовського МОЗ України, кафедра факультецької терапії,
завідувач кафедри
доктор медичних наук, професор
КИЯК Юліан Григорович,
Львівський державний національний медичний університет
ім. Данила Галицького МОЗ України,
кафедра терапії і сімейної медицини факультету післядипломної освіти,
професор кафедри
Провідна установа: Дніпропетровська державна медична
академія МОЗ України, кафедра факультетської терапії та ендокринології.
Захист дисертації відбудеться “_19_”_травня_2005 р. о 11 годині на
засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 Івано-Франківської
державної медичної академії (76000, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька,
2).
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Івано-Франківської
державної медичної академії (м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 7).
Автореферат розісланий “12” квітня 2005 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, професор ОРИНЧАК М.А
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Особливістю останніх років стало помітне збільшення
поширеності артеріальної гіпертензії (АГ) у країнах Центральної та
Східної Європи, що пояснюється змінами в харчуванні, здійсненнями
економічних і політичних реформ у цих країнах, міграцією населення [В.М.
Коваленко, 2004; В.О. Бобров, 2004; О.Й. Жарінов, 2004]. Артеріальна
гіпертензія – є однією з найголовніших причин інвалідизації,
смертності, а звідси і збільшення затрат на охорону здоров’я в
більшості європейських країн [Є.П. Свіщенко та співавтори, 2004; Л.М.
Єна та співавтори, 2004; Ю.М. Сіренко, 2004; M.N. Hoffman, 2004].
Стандартизований за віком показник поширеності АГ серед працездатного
населення України складає 34,1%, серед чоловіків – 34,7%, серед жінок
–33,4% [Г.В. Дзяк, 2004; И.П. Смирнова, 2004; О.Я. Бабак, 2004]. Для
порівняння, розповсюдженість АГ у осіб віком 35-64 роки в країнах
Західної Європи коливається від 38-55%, лише в США цей показник
найнижчий – 27,8 %. [K. Wolf-Maier et al., 2004]. У переважної більшості
хворих до появи ускладнень АГ перебігає безсимптомно [С.М. Коваль,
2004]. Приблизно в 90% хворих не вдається з’ясувати причину підвищеного
АТ, у таких випадках діагностують первинну (есенціальну) АГ [В.З.
Нетяженко, 2004; Є.М. Нейко, Н.М., Середюк, 2004]. У 10% вдається
виявити етіологічний фактор і тоді встановлюють діагноз вторинної АГ
[М.А. Оринчак, 2004; І.П. Вакалюк, 2004; Т.В. Бойчук 2003] Спровоковані
операційним та психологічним стресами порушення гомеостазу, які
виникають в периопераційному періоді, мають несприятливе клінічне та
прогностичне значення [V.A. Schroeder, 2004]. Несприятливий вплив
операційного втручання на організм прослідковується на відхиленнях
серцево-судинної діяльності [J. Palmer, 2004; S. Нowell, 2004; J. Sear,
2004]. Це проявляється прискоренням пульсу, підвищенням АТ [Laurie
Barclay, K. Wean, 2004; J. Flynn, 2004]. Неконтрольований ріст АТ в
периопераційному періоді є наслідком зриву регулюючих ланок організму
[A.H. Пархоменко, 2004; W. Imura, 2003]. Наявність АГ в
периопераційному періоді вказує на стан тривоги, неадекватної анестезії
чи аналгезії [Patrick Neligan, 2003]. В той же час, периопераційна
артеріальна гіпертензія є різнорідним патологічним станом і з багатьох
посилань вимагає диференційованого підходу до своєї оцінки [Meng XH
2004, Prys-Roberts A., 2004]. Відсутність чітких критеріїв оцінки
периопераційного ризику розвитку АГ та ускладнень, спровокованих даною
патологією, диференційованих підходів до застосування основних методів
діагностики та лікування не дозволяють в багатьох випадках досягнути
бажаного клінічного ефекту при лікуванні хірургічних хворих з супутньою
серцево-судинною патологією. Тому, з’ясування чинників, механізмів
виникнення, перебігу та прогресування периопераційної АГ, формування
методів її діагностики та лікування складають актуальну і важливу для
медицини науково-практичну проблему, що і обумовило мету нашої роботи.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Дисертаційна робота виконана згідно плану науково-дослідних робіт
Івано-Франківської державної медичної академії в межах інтегрованої
програми профілактики неінфекційних захворювань (The Countrywide
Integrated Noncommunicable Diseases Intervention – CINDI) ВООЗ та
Національної програми боротьби з артеріальною гіпертензією і є
фрагментом дослідження на тему: “Стандарти лікування ішемічної хвороби
серця, артеріальної гіпертензії та серцевої недостатності :
ефективність, удосконалення, віддалені результати” – (№ держреєстрації
0104V000398). Здобувач є одним із виконавців розділу дослідження.
Мета дослідження. Розробка ефективних методів контролю
периопераційної АГ на основі з`ясування закономірностей виникнення,
перебігу та дестабілізації артеріальної гіпертензії в периопераційному
періоді.
Завдання дослідження:
1. Вивчити особливості клінічних проявів периопераційної артеріальної
гіпертензії;
2. Дослідити вираженість та динаміку периопераційної артеріальної
гіпертензії шляхом офісного та добового моніторингу артеріального тиску;
3. Визначити структурні та функціональні особливості міокарду у хворих
на периопераційну артеріальну гіпертензію;
4. Дослідити роль генетичних та інших факторів у виникненні
периопераційної артеріальної гіпертензії;
5. Вивчити психоневрологічний статус, нейрогуморальні прояви
стресогенності та стан вегетативної регуляції у хворих на
периопераційну АГ;
6. На підставі отриманих результатів розробити метод ефективного
контролю периопераційної артеріальної гіпертензії з використанням
карведілолу та метопрололу.
Об’єкт дослідження. 214 хворих, яким проводили оперативні не
кардіологічні втручання, з вперше виниклою в перед- чи післяопераційному
періоді артеріальною гіпертензією та гіпертонічною хворобою, 17 хворих
на гіпертонічну хворобу, без супутньої хірургічної патології.
Предмет дослідження. Клініко-діагностичні ознаки артеріальної
гіпертензії, фактори та прогностичні ознаки ризику виникнення
периопераційної АГ, її ускладнення, методи лікування та попередження
виникнення артеріальної гіпертензії в перед- та постопераційному
періоді.
Методи дослідження. Клінічний перебіг периопераційної АГ
оцінювали за загальноприйнятими клініко-лабораторними методами,
динаміку показників АТ вивчали за допомогою вимірювання АТ за методом
М.С. Короткова та добового моніторування артеріального тиску (ДМАТ),
стан серцевої гемодинаміки – методом ехокардіографії,
електрокардіографії та векторографії, психоневрологічний статус
визначався за допомогою психологічного тестування (шкала соціальної
адаптації, шкала самооцінки ситуаційної та особистої тривожності за
Спілбергом -Ханіна, якості характеру за Лірі), стан нейрогуморальної
регуляції – за допомогою визначення варіабельності серцевого ритму (ВСР)
та вмісту кортизолу в крові. Значення генетичних, інших не мофікованих
та модифікованих факторів ризику у виникненні периопераційної АГ
оцінювали за допомогою клініко-генетичних методів (генеалогічного та
методу асоціацій) шляхом статистичного аналізу стаціонарних карт 1096
хворих хірургічного відділення.
Наукова новизна одержаних результатів. У дисертаційній роботі
дістало подальшого розвитку питання патогенезу периопераційної АГ,
вдосконалення її діагностичних і прогностичних критеріїв, профілактики,
підвищення ефективності лікування, і покращення якості життя хворих на
АГ.
Новизна сформульованої концепції полягає в тому, що вперше обгрунтовано
погляд на периопераційну АГ, як неоднорідну групу патологічних станів,
процеси становлення й прогресування яких визначаються
мультифакторіальними, генетичними та нервово-регуляторними особливостями
хворого, високим ступенем стресогенності, характером основного
захворювання та оперативного втручання і відрізняються окремими ланками
патогенетичних механізмів. В зв’язку з цим, периопераційній АГ
притаманні специфічні клінічні, диференційно-діагностичні та
прогностичні особливості.
Вперше з’ясовані закономірності виникнення, перебігу АГ перед та
після оперативних втручань як на фоні стандартної, так і досліджуваної
терапії.
Вперше проведено оцінку впливу вегетативної нервової системи на
забезпечення серцево-судинного гомеостазу у хворих з периопераційною
АГ. Константовано, що ключовим механізмом становлення й прогресування АГ
в такого контингенту пацієнтів є порушення співвідношення між
симпатичними й парасимпатичними впливами, а наявність асиметричного чи
ексцесивного типу гістограми є прогностичною ознакою високого ступеня
ризику виникнення периопераційної АГ.
Отримали подальший розвиток підходи до лікування периопераційної
АГ. Вперше обгрунтовано переваги застосування бета-адреноблокаторів для
отримання максимального терапевтичного ефекту у хворих на АГ в
периопераційному періоді.
Практичне значення дослідження. Результати дослідження вносять суттєвий
вклад у вивчення АГ на Прикарпатті і є однією з ланок виконання
Національної „Програми профілактики та лікування артеріальної
гіпертензії в Україні” та програми Всесвітньої Організації Охорони
здоров’я з профілактики неінфекційних захворювань (CINDI) – вони є
підґрунтям для забезпечення ефективності медичної допомоги хворим на
периопераційну АГ.
На підставі проведених досліджень сформовано комплекс необхідних
діагностичних заходів (клініко-генеалогічне дослідження, психометричне
тестування, ДМАТ, ехокардіографії та визначення ВСР), які дають змогу
ствердити генез гіпертензивного синдрому. Сформульовано перелік
прогностичних детермінант для формування групи найвищого ризику. На
підставі встановленого полігенного успадкування периопераційної АГ
запропоновано спосіб прогнозування виникнення гіпертензивного синдрому
шляхом проведення клініко-генеалогічного дослідження, психометричного
тестування, визначення варіабельності серцевого ритму на
амбулаторно-поліклінічному етапі.
Обгрунтовано необхідність диференційованого підходу до призначення
карведілолу та метопрололу для окремих контингентів хворих на
периопераційну АГ залежно від виду супутнього захворювання і важкості
АГ. Розроблено режими дозування препаратів.
Використання результатів даної роботи в діяльності хірургічного,
анестезіологічного, терапевтичного, кардіологічного підрозділів
практичної медицини дозволить покращити ефективність лікування основної
хірургічної патології, знизити ризик появи життєво небезпечних
ускладнень в ранньому післяопераційному періоді, підвищити якість життя
прооперованих осіб.
Впровадження результатів дослідження. Результати дисертаційного
дослідження впроваджено в лікувально-діагностичний процес та
використовуються у педагогічному процесі на терапевтичних кафедрах
Луганського державного медичного університету, Київської медичної
академії післядипломної освіти ім.П.Л. Шупика, Львівського національного
медичного університету ім.. Д. Галицького, Івано-Франківської державної
медичної академії, Одеського обласного медичного центру, Львівського
обласного кардіологічного центру, Івано-Франківського обласного
клінічного диспансера, центральної клінічної міської лікарні
м.Івано-Франківська.
На основі даних наукової роботи розроблений також інформаційний
лист про нововведення в системі охорони здоров’я “Метод ведення хворих з
артеріальною гіпертензією в післяопераційному періоді”, Київ,
Укрмедпатентінформ. №75-2004, та раціональна пропозиція ”Спосіб
визначення схильності до артеріальної гіпертензії на основі резус
-фактора”, посвідчення №1/2507, 09.01.2004, Івано-Франківська державна
медична академія.
Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою працею здобувача.
Автором вибрано напрямок, об’єм і методи дослідження. Сформульовані мета
і завдання роботи. Самостійно здійснено підбір хворих, формування їх у
групи. Освоєно необхідні методи дослідження. Основним є внесок автора у
проведення клінічних, лабораторних та інструментальних методів
дослідження, проведення анкетування хворих. Статистична обробка даних,
їх науковий аналіз, висновки і практичні рекомендації, оформлення
дисертації виконано здобувачем самостійно. Провідною є його участь в
підготовці результатів дослідження до друку.
В наукових працях, що опубліковані у співавторстві участь здобувача є
визначальною і полягає у виконанні літературного пошуку,
клініко-лабораторних досліджень, обробці та аналізі отриманих даних та
формулюванні висновків. Автором впроваджені результати дослідження в
клінічну практику.
Апробація результатів дослідження. Дисертаційна робота апробована на
спільному засіданні терапевтичних кафедр Івано-Франківської державної
медичної академії 14.01.2005 року.
Основні результати дисертації були представлені та обговорені на:
щорічній звітній конференції лікарів-інтернів (Івано-Франківськ, 1999);
Міжнародній науково-практичній конференції “Атеросклероз та
атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування” (Харків, 2003); Пленумі
правління Українського наукового товариства кардіологів: “ Ішемічна
хвороба серця. Сучасні стандарти діагностики та лікування” (Київ, 2003);
Всеукраїнській науково-практичній конференції “Артеріальна гіпертензія:
виявлення, поширеність, диспансеризація, профілактика, та лікування”
(Івано-Франківськ, 2003); ІІІ-й міжнародній науково-практичній
конференції “Наука і соціальні проблеми суспільства: медицина, фармація,
біотехнологія” (Харків, 2003); Науково-практичній конференції,
присвяченій 80-річчю з дня народження члена-кореспондента АМН СРСР,
професора О.Й. Грицюка та 25-річчю Київського міського центру
кардіології та ревматології (Київ, 2003); Регіональній
науково-практичній конференції “Артеріальна гіпертензія: виявлення,
поширеність, диспансеризація, профілактика та лікування”
(Івано-Франківськ, 2004).
Публікації. Результати дисертації опубліковані в 11 наукових роботах: 6
статтях – у фахових виданнях, що рекомендовані ВАК України (три
одноосібні), 5 – в збірниках матеріалів і тез з’їздів, симпозіумів,
конференцій.
Обсяг та структура дисертації.. Дисертаційна робота викладена на 122
сторінках машинописного тексту. Робота складається із вступу, огляду
літератури, розділу описання об’єкту і методів дослідження, 3-х розділів
власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження,
висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел,
додатків. Дисертація містить 35 таблиць та 8 рисунки. Список
використаної літератури включає 240 джерел (149 – кирилицею та 91 –
латиною).
Робота написана літературною українською мовою.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Робота базується на детальному
клініко-функціональному обстеженні 214 хворих, у яких в периопераційному
періоді була виявлена АГ. Всі обстежені хворі були розподілені на три
групи: 1-а група – особи з вперше виниклою АГ в період підготовки до
операції (передопераційна гіпертензія); 2-а група – хворі, в яких
до оперативного втручання не спостерігалося патологічного АТ, але
підвищений АТ в них визначався в інтраопераційному чи в ранньому
післяопераційному періодах (післяопераційна артеріальна гіпертензія).
Третю групу склали хворі, що вже попередньо хворіли на гіпертонічну
хворобу і яким з різних причин проводилися оперативні втручання. Всі три
групи були однотипними за видом проведених хірургічних втручань та за
статтю, віком. В периопераційний період ми включили час від моменту
поступлення хворого в стаціонар, період підготовки хворого до операції в
умовах стаціонару, інтраопераційний період і післяопераційний період до
моменту виписки хворого зі стаціонару на доліковування в амбулаторних
умовах. Виникнення артеріальної гіпертензії у віддаленому
післяопераційному періоді нами не відслідковувалася. Контрольні групи
склали 17 пацієнтів, хворих на ГХ без супутньої хірургічної патології
(4-а група), та 16 практично здорових осіб (5-а група). В дослідження не
включались хворі із супутніми ураженнями міокарда – постінфарктним
кардіосклерозом, порушеннями серцевого ритму, вираженою систолічною
дисфукцією міокарда та вторинною артеріальною гіпертензією,
автоімунними, гематологічними захворюваннями, хворобою Паркінсона,
психічними розладами, вагітні.
Динаміку показників АТ вивчали за допомогою вимірювання АТ за
методом М.С. Короткова та ДМАТ на апараті ABPM-04 фірми „Meditech”
(Угорщина). Математичну обробку результатів ДМАТ проводили комп’ютерною
програмою для графічного виведення і розшифровування результатів ABPM
BASE.
Стан серцевої гемодинаміки вивчали методом ехокардіографії на
апараті “SONOACE-4800” (Корея).
Критерії гіпертрофії лівого шлуночка, окрім ехокардіографії,
оцінювали і за показниками електрокардіографії та векторографіії які
проводили з допомогою комп’ютерної електрокардіографічної системи
“Cardiolab+” (“МЕДІКА-ХАІ”, Харків, Україна). На даній системі визначали
і стан нейрогуморальної регуляції на ВСР (спектрально-просторові методи
– спектрографія, гістографія, скатерографія).
Для виявлення ролі спадкового фактора в процесі становлення й
перебігу периопераційної АГ проводилось комплексне клініко-генетичне
дослідження, яке включало клініко-генеологічний метод та метод
асоціацій. Градація фізичної активності проводилась згідно ГОСТ
12.1.005-76. Легка фізична робота (категорія І) – до цієї категорії
відносили роботу, яка проводилась сидячи, стоячи чи, була пов’язані з
ходьбою, але яка не потребувала систематичної фізичної напруги або
підняття та переносу ваги. До фізичної середньої важкості роботи
(категорії ІІ) – відносили роботу, яка була пов’язана з постійним
ходінням, яка виконувалась, стоячи чи, сидячи без переносу ваги чи з
переносом, але до 10 кг. До тяжкої роботи (категорія ІІІ) – відносили
роботу пов’язану із систематичною фізичною напругою й переносом ваги
більше 10 кг.
Градацію споживання кухонної солі проводили за анамнестичними даними: 1)
помірне – їжу не досолювали, 2) значне – їжу досолювали.
Визначення ознак ожиріння проводилось на основі розрахунку індексу маси
тіла (ІМТ) = m(кг) : зріст (в м2 ). Значення ІМТ 40 – ожиріння ІІІ ступеня.
Психоневрологічний статус хворих на периопераційну АГ визначався
за допомогою психологічного тестування (шкала соціальної адаптації,
шкала самооцінки ситуаційної та особистої тривожності за Спілбергом
-Ханіна, якості характеру за Лірі).
Стан напруги регуляторної ланки організму пацієнтів встановлювався
за допомогою визначення рівня кортизолу в крові. Лабораторне дослідження
проводилось на імуноферментному аналізаторі PR 2100 (SANOFI DIAGNOSTIC
PASTEUR, France), набір фірми HUMAN Sex-depend test, тест “HUMAN
Cortisol Elisa”, (Germany)
Статистичну обробку даних проводили пакетом статистичних програм
“Statistica 5.0” і “Microsoft Excel, 2002”. Порівнювали результати в
1-й та 2-й групах з 5-ю групою, та 3-ї групи – з 4-ю.
Результати дослідження та їх обговорення. Проведений статистичний
аналіз стаціонарних карт 1096 осіб, які лікувались в хірургічних
відділеннях м.Івано-Франківська, показало, що в загальній популяції осіб
Прикарпатського регіону, у 24,18% хворих, які ідуть на операцію
спостерігається підвищений АТ, в післяопераційному періоді цей показник
збільшується до 31,93%.
В процесі дослідження виявилось, що клінічні прояви артеріальної
гіпертензії в групах з вперше виявленим підвищеним АТ суттєво різнилися
від таких в групі хворих на ГХ. Так, суб`єктивні клінічні прояви в 1-й
та 2-й групах відмічалися у 51-56 % осіб, а в третій групі – у 80,3%
осіб. До третини випадків периопераційної АГ можуть перебігати
субклінічно. Суб`єктивна клінічна маніфестація периопераційної АГ
(запаморочення, головний біль, порушення зору, шум у вухах) наростала в
напрямку: вперше виникла передопераційна АГ
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
