МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. М. ГОРЬКОГО
ШАЛЬКОВА ГАННА ЮЛІЇВНА
УДК 618.19 – 006.6 – 036 – 092
Рак молочної залози: фактори ризику, закономірності прогресування
14.01.07 – онкологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Донецьк – 2005
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім.
М.Горького МОЗ України.
Науковий керівник: доктор медичних наук академік АМН України,
професор Бондар Григорій Васильович, Донецький державний медичний
університет ім. М. Горького, завідувач кафедри онкології.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук професор Старіков Володимир Іванович, Харківський
державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри
онкології;
доктор медичних наук Смоланка Іван Іванович, Інститут онкології АМН
України, керівник науково-дослідного відділу пухлин молочної залози.
Провідна установа:
Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є.
Кавецького, відділ механізмів протипухлинної терапії, НАН України, м.
Київ.
Захист дисертації відбудеться „22” 06. 2005 р. об 11 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 11.600.01 у Донецькому державному
медичному університеті ім. М. Горького за адресою: 83003, Україна, м.
Донецьк, пр. Ілліча, 16.
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького за адресою: 83003, Україна, м.
Донецьк, пр. Ілліча, 16.
Автореферат розісланий „23” 04. 2005 року.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук професор
Солдак І.І.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Злоякісні новоутворення – одна з найважливіших
проблем охорони здоров’я України, актуальність якої визначається
постійним зростанням захворюваності населення, трудністю своєчасної
діагностики, високою вартістю та складністю лікування, високим рівнем
інвалідизації й летальності хворих (Шалімов С.О., 2001).
У структурі всіх злоякісних новоутворень рак молочної залози (РМЗ)
залишається однією з найпоширеніших нозологій, посідаючи провідне місце
серед усіх злоякісних пухлин та 1-е місце серед онкологічних захворювань
у жінок (Тохсиров А.В., 1996). У країнах СНД рак молочної залози
посідає перше місце в структурі смертності від онкологічних захворювань
у жінок працездатного віку (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 2001).
Щорічно у світі реєструється майже 1 млн нових випадків раку молочної
залози. В Україні в 2003 р. цей показник збільшився більш, ніж 10% і
склав 58,8 на 100 тис. жіночого населення. Злоякісні пухлини молочної
залози – єдина патологія, яка має стійку тенденцію до збільшення рівня
захворюваності, що спостерігається протягом останніх 30 років.
Ріст захворюваності на рак молочної залози, висока питома вага пацієнток
з місцево-розповсюдженими пухлинним процесами, а як наслідок цього
великий відсоток хворих, у яких діагностується прогресування хвороби
після проведеного комплексного або комбінованого лікування. Усе це
свідчить про те, що питання вивчення чинників ризику виникнення й
прогресування раку молочної залози, на підставі яких можна розробити
алгоритм ефективних лікувальних заходів, є актуальним і важливим.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана
в рамках планової науково-дослідної роботи кафедри онкології
Донецького державного медичного університету ім. М. Горького “Розробити
методи, які підвищують ефективність комбінованого та комплексного
лікування злоякісних пухлин на підставі рандомізованих досліджень” ( УДК
616-002.5:616-036.22, № держ. реєстрації 0197U018401).
Здобувач розробив прогностично достовірний коефіцієнт ризику розвитку
прогресування РМЗ, відповідно до значення коефіцієнта відокремив 3 групи
ризику розвитку генералізації захворювання й розробив заходи, спрямовані
на профілактику прогресування РМЗ після закінчення комплексного чи
комбінованого лікування.
Мета дослідження. Метою дослідження є покращання результатів лікування
пацієнток з захворюванням на рак молочної залози шляхом розробки та
впровадження в клініку нових методів прогнозування й профілактики
генералізації процесу після проведення комбінованого або комплексного
лікування.
Задачі дослідження.
1. Оцінити закономірність прогресування РМЗ з урахуванням загальних
параметрів, які характеризують виникнення, перебіг та лікувальну
тактику.
2. Визначити інформаційну цінність факторів ризику прогресування РМЗ.
3. Установити рангову послідовність факторів ризику прогресування
захворювання.
4. З урахуванням факторів ризику виділити групи малого, середнього й
високого ризику прогресування хвороби серед пацієнток із захворюванням
на рак молочної залози.
5. Систематизувати підхід до лікування РМЗ, виходячи з прогностичних
факторів і ступеня ризику прогресування захворювання. Визначити місце
селективної внутрішньоартеріальної й ендолімфатичної поліхіміотерапії в
профілактиці прогресування РМЗ.
6. На підставі рангового розподілу факторів виникнення прогресування РМЗ
і підрозділу пацієнток на групи ризику розробити заходи, котрі
спрямовані на зниження частоти генералізації захворювання шляхом
превентивного усунення негативних факторів.
Об’єкт дослідження – хворі на рак молочної залози.
Предмет дослідження – основні фактори, які обумовлюють виникнення
прогресування РМЗ та кількісне (рангове) виявлення параметрів.
Методи дослідження – клінічні, цитологічні, гістологічні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Уперше на підставі вивчення та
статистичної обробки факторів ризику прогресування РМЗ визначена
інформаційна цінність і встановлена їхня рангова послідовність. За сумою
негативних прогностичних факторів були виділені групи пацієнток з
високим, середнім і малим ступенем ризику прогресування РМЗ. Розроблено
спосіб прогнозування ступеня ризику виникнення рецидивів (патент України
№ 2002108523 від 03.04.03 р.) Виходячи з прогностичних факторів і
ступеня ризику розвитку прогресування захворювання, визначене місце
селективної внутрішньоартеріальної та ендолімфатичної поліхіміотерапії в
профілактиці розвитку прогресування РМЗ.
Практичне значення одержаних результатів. З урахуванням кількісної
оцінки з’явилася можливість практичного використання чинників ризику,
розподілу пацієнток з діагнозом на рак молочної залози на групи малого,
середнього, високого ризику прогресування захворювання. При визначенні
наявності факторів ризику прогресування РМЗ у хворих обґрунтована
необхідність проведення неоад’ювантної селективної
внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії (ВАПХТ), ендолімфатичної
поліхіміотерапії (ЕЛПХТ), адекватної ендокринної терапії. Це достовірно
допомогло підвищити 5-річну виживаність до 58,9±2,1% у пацієнток з
розміром пухлини Т3-Т4.
Результати дисертації впроваджені в роботу Донецького обласного
протипухлинного центру (ДОПЦ), інституту медичної радіології ім. С.П.
Григор’єва АМН України, Сумського обласного клінічного онкологічного
диспансеру, що підтверджується актами впровадження від 11.01.2003,
25.10.2003, 18.11.2003 рр.
Особистий внесок здобувача. Вибір теми, ініціатива напряму
дисертаційного дослідження належить пошукувачу. Дослідження
анамнестичних, клінічних, статистичних даних лікування й диспансерного
спостереження пацієнток мамологічного відділу Донецького онкологічного
протипухлинного центру й відділення загальної хірургії Харківського
обласного клінічного онкологічного диспансеру дисертант провела
самостійно. Автором самостійно проведений патентний та інформаційний
пошук з використанням пошукової системи Internet, аналіз наукової
літератури за вибраною проблемою. Дисертантом зроблено аналіз
результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, сформульовані
висновки. Статистична обробка результатів дослідження проведена
самостійно. Автором не були використані ідеї або розробки співавторів
публікацій.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
були представлені на науково-практичній конференції молодих учених,
присвяченій 80-річчю Харківської медичної академії післядипломної освіти
“Внесок молодих учених у медичну науку” (Харків, 18-19 листопада 2003
р.), Усеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання
діагностики та лікування раку молочної залози” (Запоріжжя, 3-4 червня
2004 р.), засіданні кафедри онкології Донецького державного медичного
університету (16 червня 2004 р.), науково-практичній конференції
“Актуальні питання радіохіміотерапії в онкології” (Полтава, 23-25 червня
2004 р.).
Публікації. Матеріали дисертації опубліковані в 4 статтях наукових
журналів, 3 матеріалах та тезах конференцій, 2 деклараційних патентах
України на винахід.
Структура дисертації. Дисертаційна робота складається з вступу, 5
розділів, заключення, висновків та списку використаної літератури, який
налічує 182 джерела вітчизняних та іноземних авторів. Робота викладена
на 144 сторінках комп’ютерного тексту, проілюстрована 58 таблицями на
27 сторінках і 12 рисунками на 7 сторінках.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження. Матеріалом для клінічних спостережень
були результати лікування 190 пацієнток з діагнозом рак молочної залози;
лікування проводилося в 1992 – 2001 рр. у Донецькому онкологічному
протипухлинному центрі й Харківському обласному клінічному онкологічному
диспансері. Для вивчення кількісного значення факторів ризику
прогресування РМЗ було сформовано дві групи пацієнток: перша група – це
100 пацієнток, пролікованих і спостережуваних протягом 10 років, за час
спостереження даних за прогресування захворювання відмічено не було.
Інші 90 – друга група хворих, яким також було проведене лікування з
приводу РМЗ, проте у них була зареєстрована тривалість хвороби протягом
найближчих трьох років. У процесі проведення наукового дослідження група
пацієнток з несприятливим перебігом хвороби була розділена на дві
підгрупи, відмінні між собою за схемою лікування.
При більш докладнішому розгляді етапів дослідження, яке проводилось,
з’ясовується, що спочатку робота базувалася на визначенні
репрезентативності двох груп пацієнток за всіма факторами: контрольної
та досліджуваної. До контрольної групи ввійшли 110 хворих, лікування
яких проводилося на базі Харківського обласного клінічного онкологічного
диспансеру. Лікування проводилося з урахуванням загальноприйнятих
стандартних методів. Друга група – досліджувана, пацієнтки Донецького
протипухлинного центру, складалася з 80 пацієнток, характеризувалася
проведенням лікування з цілеспрямованою дією на пухлинний процес
(використання селективної внутрішньоартеріальної та ендолімфатичної
поліхіміотерапії, повної антиестрогенної блокади). Порівняння
проводилося з метою виявлення найбільшої частоти негативних факторів у
групах. Наступним моментом дослідження є визначення факторів ризику
виникнення прогресування РМЗ. Для цього всіх наявних хворих ми знов
розподілили на дві альтернативні групи, відмінні між собою за
результатом захворювання. Перша група – 90 пацієнток зі сприятливим
перебігом, тобто відсутністю тривалості хвороби протягом 10-літнього
періоду. Друга група – 100 хворих, у яких у перші три роки констатовано
прогресування захворювання.
Далі, після визначення кількісного значення кожного з чинників, що
вивчаються, стало можливим встановити їхнє відповідне прогностичне
значення і розподілити пацієнток залежно від наявної суми негативних
факторів на групи ризику прогресування захворювання. Таким чином, за
кількістю наявних негативних факторів кожну хвору можливо було віднести
до групи з малим, середнім і високим ступенем ризику прогресування
захворювання.
Також у цій частині роботи всі фактори, які оцінювались були
підрозділені на “керовані”, тобто ті, які можуть бути використані в
оптимізації лікувальної тактики, і “некеровані” фактори, які не мають
здатності до зворотного розвитку. До “керованих” належать фактори
лікування, а до “некерованих” – фактори, що характеризують пацієнтку та
пухлинний процес.
Завершальним етапом роботи стало визначення прогностичних факторів у
формуванні лікувальної тактики. Для цього пацієнток з прогресуванням РМЗ
розділили на дві підгрупи. Вони відрізнялися за методами проведеного
лікування: у контрольній групі лікування – за стандартною,
загальноприйнятою методикою (операція, курс променевої (курс за
радикальною програмою СОД 40-60Гр, чи схема з перед- і післяопераційним
курсом гама-терапії) та хіміотерапії (найчастіше схема СMF від 2 до 6
курсів) та досліджувана група, у якій особлива увага була приділена
методам, які дозволяють інтенсивніше впливати на злоякісний процес –
селективна неоад’ювантна внутрішньоартеріальна ПХТ, ендолімфатична ПХТ,
проведення адекватної ендокринної терапії з урахуванням рецепторного
статусу пухлини.
З метою виявлення факторів ризику прогресування РМЗ дослідження
пацієнток ґрунтувалося на проведенні ретроспективної оцінки комплексного
клініко-морфологічного обстеження й лікування. У всіх пацієнток був
ретельно вивчений анамнез: вік, давність захворювання, стан
репродуктивної функції, наявність ожиріння, цукрового діабету,
гінекологічних захворювань, онкологічної патології в родичів,
співвідношення кількості пологів до кількості проведених абортів.
Хворим була зроблена оцінка розміру пухлинного вузла, кількості уражених
лімфатичних вузлів метастатичним процесом, стадії захворювання, форми
росту РМЗ, локалізації пухлини в молочній залозі.
Морфологічне дослідження полягало в проведенні цитологічного й
гістологічного дослідження пунктату та новоутворення, визначенні ступеня
диференційованості пухлини.
Вивчення інформаційної цінності факторів ризику розвитку прогресування
РМЗ зроблене за методом статистичного аналізу з використанням
індивідуального прогнозування способом Неймана – Пірсона, способами
t-критерієм Ст’юдента та ?2-критерія Фішера, непараметричним методом rs
– Спірмана. Приведений в дисертації графічний матеріал одержаний за
допомогою персонального комп’ютера.
Результати дослідження. При порівняльній оцінці виявилося, що з
урахуванням міри достовірності відмінності досліджувана й контрольна
групи відрізнялися за наступними параметрами: давність хвороби, стан
репродуктивної функції, супутня патологія, стадії захворювання,
кількість метастатичноуражених лімфатичних вузлів, форма росту РМЗ,
локалізація пухлинного вузла в молочній залозі, морфологічна структура
пухлини, ступінь її злоякісності та диференційованості клітин.
Одержані дані свідчать про те, що дослідна група хворих за тяжкістю
захворювання (превалювання набряково-інфільтративних форм (42,0%),
хворих з IIIА (32,5%) і IIIБ (22,5%) стадіями, поширеним та найбільш
частішим ураженням лімфатичних вузлів N2-N3-порядку (32,0% і 16,0%),
переважанням II і III ступеня злоякісності та т.і.) виявилася більш
обтяженою, ніж контрольна (табл.1).
Таблиця 1
Розподіл пацієнток контрольної та досліджуваної груп залежно від
наявності факторів ризику розвитку прогресування РМЗ
Фактори ризику прогресування РМЗ Групи
контрольна
дослідна
Стадія T3-4N2-3M0 21 – 22,8% 48 –48,0%
Стадія III А-Б 18 – 20,0% 55 – 55,0%
Давність захворювання більше 1 року 6 – 6,67% 28 – 28,0%
Порушення обміну речовин 4 – 4,4% 27 – 27,0%
Вік хворих до 40 років 15 – 16,2% 28 – 28,0%
Менопауза відсутня, або до 5 років 57 – 63,3% 84 – 84,0%
Набряково-інфільтративна форма РМЗ 16 – 17,78% 42 – 42,0%
Низькодиференційовані й недиференційовані клітини пухлини 6 – 6,67% 20 –
20,0%
Визначаючи інформаційну цінність чинників ризику виникнення
прогресування РМЗ, усі параметри які оцінювали, були розділені на три
групи: пов’язані з пацієнткою, пов’язані з пухлинним процесом і
лікуванням. Аналізуючи чинники, які характеризують пацієнтку, виявлено,
що максимальне значення серед цієї групи чинників мають давність хвороби
протягом 5 років (J= -1,77), порушення обміну речовин у вигляді ожиріння
й цукрового діабету (J= -1,71), вік пацієнток 20-29 років (J= -1,55),
давність хвороби менше 5 років (J= -1,30), передпухлинні захворювання
молочних залоз (J= -0,59), вік пацієнток 30-39 років (J= -0,48) і т.і.
(табл.2).
Таблиця 2
Розподіл негативних факторів з урахуванням питомої ваги в прогнозі
прогресування РМЗ
Негативні фактори, що впливають на прогноз захворювання Інформаційна
цінність факторів
1. Аборти -0,06
2. Гінекологічні захворювання -0,11
3. Локалізація пухлини в н/зовнішньому квадранті -0,13
4. Вік пацієнток 50 – 59 років -0,14
5. Помірне диференціювання пухлини -0,15
6. Збереження менструальної функції або менопауза до 5років -0,21
7. Захворювання печінки -0,25
8. Операція Холстеда при III стадії як комбінований метод -0,35
9. Ураження лімфатичних вузлів N1 порядку -0,45
10. Вік пацієнток 30 – 39 років -0,48
11. Ад’ювантна ПХТ при III стадії як комбінований метод -0,49
12. Розмір пухлини Т3 -0,54
13. Доброякісні захворювання молочної залози -0,59
14. Локалізація пухлини у в/зовнішньому квадранті -0,65
15. Локалізація пухлини в централ. квадранті -0,85
16. Неоад’ювантна ПХТ при III стадії як комбінований метод -0,98
17. Стадії IIIА-IIIБ -1,12
18. Низько- та недиференційовані пухлини -1,13
20. Давність захворювання від 1 до 5 років -1,30
21. Операція Пейті при III стадії як комбінований метод -1,31
22. Набряково-інфільтративна форма РМЗ -1,34
Негативні фактори, що впливають на прогноз захворювання Інформаційна
цінність факторів
23. Перед- та післяопераційний курс ЛТ при III стадії як комбінований
метод -1,34
24. Вік пацієнток до 29 років -1,55
25. Порушення обміну речовин -1,71
26. Давність хвороби більше 5 років -1,77
27. Розмір пухлини Т4 -2,24
28. Операція Маддена при III стадії як комбінований метод -2,48
29. Ураження лімфатичних вузлів N2-N3 порядку -2,89
При оцінці ролі негативних факторів прогресування хвороби, пов’язаних з
пухлиною, на перебіг захворювання основний вплив здійснювало ураження
лімфатичних вузлів метастатичним процесом N2-N3 порядку (J= -2,89),
пухлина Т4 (J= -2,24), набряково-інфільтративна форма РМЗ (J= -1,34),
низько- та недиференційовані клітини пухлини (J= -1,13), стадія
IIIA-IIIБ (J= -1,12), низькодиференційовані форми раку (J= -0,70),
пухлинний вузол розміром Т3 (J= -0,54), ураження лімфатичних вузлів
метастатичним процесом N1 порядку (J= -0,45).
Параметри, які пов’язані з лікуванням та мали негативне значення,
включали обсяг оперативного втручання типу Маддена або Пейті, як
комбінованого методу лікування при IIIА-Б стадії (J= -2,48) і (J=
-1,31). Те ж належить до проведення променевої або поліхіміотерапії, як
методів комбінованого лікування при IIIА-Б стадії.
Визначивши кількісне значення кожного з факторів, що вивчаються,
установивши їхнє прогностичне значення та їхню загальну суму (27,74), ми
розподілили пацієнток залежно від наявної суми негативних факторів на
групи ризику прогресування захворювання. Таким чином, будь-яку хвору
можливо віднести в групу з малим, середнім або високим ступенем ризику
прогресування захворювання. Кожен ступінь ризику має своє відсоткове та
кількісне значення: малий ризик – 0-30% від 0,001 до 8,58, середній –
31-70% від 8,599 до 19,68, високий – 71-100% від 19,69 до 27,74.
(
A
e
e
e
e
e
e
e
e
e
?
?
?
?
?
`„?nkd?
?
?
?
`„?nkd…
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
O
dh
O
?
l а особливо N2-N3 (J= -2,89), розміру пухлини Т4 (J= -2,24),
набряково-інфільтративній формі РМЗ (J= -1,34). Саме ця ситуація повинна
показати високу роль відповідних лікувальних заходів, які безпосередньо
впливають на пухлину та реґіонарні лімфатичні вузли.
З наведеної табл. 2 випливає, що негативні фактори, які характеризують
лікування, належать в основному до III стадії РМЗ: оперативне втручання
різного обсягу, яке використане як комбінований метод лікування,
проведення системної ПХТ або дистанційної гамма-терапії як комбінованого
методу. Достатньо високу роль у прогнозі РМЗ виконують також фактори
розміру пухлини, метастатичного ураження лімфатичних вузлів, збережена
менструальна функція. Методи лікування, які використовували в
контрольній групі як загальноприйняті (стандартні), не забезпечують
сприятливих результатів. Тому особлива увага була надана методам, які
дозволяють інтенсивніше впливати на злоякісний процес: селективна
неоад’ювантна внутрішньоартеріальна ПХТ, ендолімфатична ПХТ, проведення
адекватної ендокринної терапії з урахуванням рецепторного статусу
пухлини, як доповнення до загальноприйнятих стандартних методів
лікування. Дані способи лікування РМЗ були розроблені в Донецькому
обласному протипухлинному центрі. Таким чином, принциповим положенням у
виборі лікувальної тактики, виходячи з факторів ризику, слід вважати
зниження ступеня ризику шляхом використання вищенаведених методів
терапії. Указані види лікування в контрольній групі використані не були.
У досліджуваній групі ВАПХТ застосовувалася в 17,14% випадків, ЕЛПХТ – в
37,14%, повна антиестрогенна блокада – в 31,7% випадків.
У середньому хворим досліджуваної групи було проведено по два курси
ВАПХТ та три курси ЕЛПХТ. Середня тривалість консервативної
передопераційної терапії складала від 1,5 до 3 місяців. За цей період
спостерігалася регресія пухлини в 93,5% випадках. При детальнішому
розгляді з’ясовано, що повна регресія пухлини була зареєстрована в 22%
випадків, часткова – у 37% випадків, стабілізація процесу – у 32%,
прогресування хвороби виявлялося в 9% випадків. У 71% пацієнток при
набряково-інфільтративній формі зникла або зменшилася набряклість і
запальна реакція.
Принципово важливим в оцінці віддалених результатів ми вважаємо
врахування початкової тяжкості злоякісного процесу хворих контрольної та
досліджуваної груп. Раніше було відмічено, що негативні фактори, що
сприяють розвитку прогресування захворювання, у достовірній більшості
випадків характеризували досліджувану групу, як більш запущену спочатку
за такими факторами: тривалості хвороби, стану репродуктивної функції,
супутньої патології (достовірно частіше зустрічається ожиріння й
цукровий діабет), частішому ураженні лімфатичних вузлів метастатичним
процесом N2-3 порядку.
Терміни реєстрації прогресування захворювання в обох групах за весь
період спостереження були практично однакові. Проте, відсутність цієї
різниці слід розцінювати з позитивної точки зору для досліджуваної
групи, оскільки ця група, як зазначено вище, спочатку характеризувалася
за основними показниками як більш запущена, рис. 1.
Підтвердження доцільності застосування ВАПХТ та ЕЛПХТ методик
лікування в групах ілюструє меншу частоту прогресування РМЗ в
досліджуваній групі.
Частота прогресування РМЗ з розміром пухлинного вузла Т1 і Т2 або на
початкових стадіях процесу відмінностей в групах не мала, але при
пухлині розміром Т3 різниця знаходилася в межах достовірності.
Таблиця 2
Частота прогресування РМЗ в групах з урахуванням пухлини Т4
Терміни
реєстрації
прогресування Групи
контрольна
дослідна
абс. кількість
%
абс. кількість
%
12 місяців 4 57,1 1 14,3
24 місяців 5 71,4 3 42,8
36 місяців 6 85,7 3 42,8
48 місяців 7 100,0 5 71,4
60 місяців –
6 85,7
72 місяців і довше –
7 100,0
Хворих з пухлиною Т4 в досліджуваній групі було трохи більше (табл. 2),
ніж в контрольній (7,5±2,9% і 6,4±2,3% відповідно), хоча прогресування
РМЗ у пацієнток досліджуваної групи зареєстроване пізніше.
Протягом першого року після проведеного лікування частота відновлення
хвороби в контрольній групі виявлялася на 42,8% вище, ніж в
досліджуваній; протягом другого року встановлене превалювання
прогресування РМЗ в контрольній групі на 28,6% в порівнянні з
досліджуваною.
Наступного року число пацієнток з генералізацією процесу в досліджуваній
групі було в два рази менше, ніж в контрольній (42,8% і 85,7% випадків
відповідно). Важливо відзначити, що прогресування хвороби у хворих
контрольної групи було зареєстроване вперше чотири роки, тоді як в
досліджуваній групі вище вказана генералізація процесу відмічалась на
7-8 рік після закінчення лікування. Високу різницю за часом появи
рецидивів та прогресування в групах показує критерій ?2 = 17,88
(рр>0,05). У подальші терміни
спостереження достовірність у даних була відсутня. Проте, відсоток
прогресування в терміни до 4 – 5 років залишався дещо нижче в
досліджуваній групі.
Підводячи підсумок одержаним результатам, можна зазначити, що як в
контрольній, так і досліджуваній групах при невеликих розмірах
пухлинного вузла (Т1, Т2), а також при I – II стадіях захворювання
характер лікування (зокрема ВАПХТ і ЕЛПХТ, проведення повної
антиестрогенної блокади) на частоту та строки початку прогресування
помітно не впливав. У той же час, при значних розмірах пухлинного вузла
(Т3-Т4) і III стадії хвороби інтенсивна терапія, яка проводилась, з
цілеспрямованою дією на пухлину й лімфатичні вузли, дозволила достовірно
відсунути терміни генералізації процесу й досягти п’ятирічної
виживаності хворих у досліджуваній групі в 58,9±2,1% випадках, у
порівнянні з 51,1±2,2% в контрольній. Застосування ВАПХТ, ЕЛПХТ,
адекватної ендокринної терапії дозволили віддалити терміни генералізації
захворювання в досліджуваній групі на 4 роки й більше в 28,6% випадків.
ВИСНОВКИ
1. Розроблений новий підхід вивчення результатів перебігу РМЗ на
підставі кількісної та рангової оцінки факторів, які характеризують
прогресування захворювання.
2. Метод Неймона-Пірсона ефективний в оцінці результатів лікування РМЗ,
він вперше дозволив провести рангову оцінку досліджуваних факторів
прогнозу захворювання.
3. Виділено дві групи прогностичних факторв: незмінних (тобто
“некерованих”) та ті, що можна превентивно усунути (тобто “керованих”).
“Некеровані” фактории характеризують хворого і власне захворювання, а
“керовані” – лікування, що проводилося. Сума коефіцієнтів
інформативності “некерованих” прогностичних факторів складала 59,4%,
“керованих” – 40,6%. Достовірними факторами ризику прогресування РМЗ з
урахуванням їх кількісного вираження є: ураження лімфатичних вузлів
N2-N3 – J= -2,89, операція Маддена при III стадії як комбінований метод
лікування – J= -2,89, пухлина розміром Т4 – J= -2,24, давність хвороби
більше 5 років – J= -1,77, вік пацієнток до 29 років – J= -1,55.
4. За сумою негативних прогностичних факторів пацієнтки можуть бути
розподілені на групи малого, середнього, високого ризику прогресування
процесу. Кожен ступень ризику має своє відсоткове та кількісне значення:
малий ризик – 0-30% (від 0,001 до 8,58), середній – 31-70% (від 8,59 до
19,68), високий – 71-100% (від 19,69 до 27,74). Формування таких груп
дозволяє прогнозувати перебіг захворювання, а також використовувати цей
розподіл у формуванні превентивної лікувальної тактики направленої на
усунення негативних факторів у процесі лікування.
5. Основними лікувальними заходами, направленими на усунення
генералізації процесу, є проведення внутрішньоартеріальної та
ендолімфатичної поліхіміотерапії, повної антиестрогенної блокади.
Розроблена програма превентивної лікувальної тактики дозволила в
досліджуваній групі пацієнток з пухлинами Т3-Т4, яким проводилися ВАПХТ,
ЕЛПХТ і адекватна ендокринна терапія, достовірно підвищити 5-річну
виживаність до 58,9±2,1%. У контрольній групі 5-річна виживаність
пацієнток з розміром пухлини Т3-Т4 склала 51,1±2,2%. Це доповнення до
лікування дозволило в 28,6% випадках віддалити генералізацію
захворювання в досліджуваній групі на 4 роки і більше.
6. Результати розробленої системи рангової оцінки факторів ризику
прогресування РМЗ та підрозділу пацієнток на групи впроваджені до
практики у загально лікувальних, онкологічних закладів, а також до
профільних кафедр.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ
1. Седаков И.Е., Шалькова А.Ю. Рак молочной железы: факторы риска,
закономерности прогрессирования заболевания // Харківська хірургічна
школа.-2003.- №4. – С.71-74. Автором сформовані групи ризику розвитку
прогресування у пацієнток, які одержали комплексне або комбіноване
лікування з приводу рака молочної залози.
2. Шалькова А.Ю. Фактори променевого впливу в світлі рецидивів і
пролонгації раку грудної залози. // Український радіологічний журнал. –
2004.- №2. – С.226-227.
3. Бондарь Г.В., Седаков И.Е., Шалькова А.Ю. Факторы риска развития
рецидивов и прогрессирования рака молочной железы // Запорожский
медицинский журнал. – 2004.- №7.- С.58-61. Автором сформовані групи
сприятливого та несприятливого перебігу хвороби, проведена оцінка
чинників ризику та його практична апробація.
4. Шалькова А.Ю. Рак молочной железы: факторы риска прогрессирования
заболевания // Проблеми медичної науки та освіти. – 2004.- №3. –
С.50-53.
5. Шалькова А.Ю. Вплив деяких факторів на результат лікування раку
молочної залози // Матеріали підсумкової наукової конференції молодих
учених. – Харків. – 2002. – С.60-61.
6. Шалькова А.Ю. Сопутствующая патология, как фактор риска развития
пролонгации процесса при раке молочной железы // Матеріали підсумкової
наукової конференції молодих учених. – Харків. – 2003 – С.114-115.
7. Бондарь Г.В., Алиева С.О., Шепляков М.Н., Чалый В.И., Шалькова А.Ю. О
лечении местных рецидивов рака молочной железы // Азербайджанский журнал
онкологии и смежных наук. – 2003.- Т.10, №1. – С.107-108. Автором
проведена обробка та аналіз матеріалу, оцінка безпосередніх результатів.
8. Деклараційний патент на винахід 58204А. Україна, А61В5/16, G01N33/48.
Спосіб прогнозування ступеня ризику виникнення рецидивів раку прямої
кишки в післяопераційному періоді /Шальков Ю.Л., Ворожко А.Г., Шалькова
Г.Ю., Козубенко М.Ю. (Україна). Заявлено 28.10.2002, Опубл. 15.07.2003,
Бюл.№7.
9. Деклараційний патент на винахід 58919А. Україна, А61В10/00,
G01N33/48. Спосіб прогнозування ризику виникнення раку шийки матки
/Шальков Ю.Л., Трунова Т.В., Шалькова Г.Ю. (Україна). Заявлено
22.11.2002, Опубл. 15.08.2003, Бюл.№ 8.
Шалькова А.Ю. Рак молочної залози: фактори ризику, закономірності
прогресування. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.07. – онкологія. – Донецький державний медичний
університет ім. М.Горького, Донецьк, 2005 р.
Дисертація присвячена вивченню етіопатогенетичних аспектів розвитку
прогресування РМЗ, кількісній оцінці факторів ризику. Проведена
ретроспективна комплексна оцінка факторів, які характеризують пацієнтку,
пухлину й лікування в 190 хворих з різними стадіями раку молочної залози
в Донецькому протипухлинному центрі та Харківському обласному клінічному
онкологічному диспансері (лікування проводилося в 1992 – 2001 рр.,
спостереження протягом 10 років). У всіх хворих визначено кількісне
значення факторів ризику прогресування РМЗ і встановлено їхнє рангове
положення.
Усі пацієнтки були розділені на групи: за методами лікування, які
проводилися, та за перебігом захворювання. У групах порівняння у
пацієнток вивчені: анамнез, вік, давність захворювання, стан
репродуктивної функції, наявність супутньої патології та т.і. Проведений
аналіз факторів, пов’язаних з пухлинним процесом: розмір пухлини,
кількість уражених лімфатичних вузлів, стадія захворювання, форма
зростання РМЗ, морфологічна структура пухлини і т.і. Виконана
порівняльна оцінка факторів, які характеризують комбіноване або
комплексне лікування, що проводилося. Визначено кількісне значення 18
факторів, з урахуванням 58 параметрів ризику прогресування РМЗ.
Результатом дисертаційного дослідження є визначення інформаційної
цінності й встановлення рангової послідовності факторів ризику
прогресування захворювання. За сумою негативних прогностичних факторів
пацієнтки з діагнозом РМЗ були розділені на групи малого (від 0,001 до
8,58), середнього (від 8,59 до 19,68) та високого (від 19,69 і більше)
ризику розвитку прогресування РМЗ. Виходячи з прогностичних факторів та
ступеня ризику розвитку прогресування захворювання, визначено місце
селективної ВАПХТ та ЕЛПХТ у профілактиці прогресування РМЗ.
Ключові слова: рак молочної залози, прогресування, фактори ризику,
прогностичний коефіцієнт.
Shalkova А.Y. Cancer of glandule mamma: risk factors, regularity of
progressing. – Manuscript.
The dissertation on competition of a scientific degree master of medical
sciences on a speciality 14.01.07 – Oncology.- Donetsk State Medical
University by M. Gorky, Donetsk, 2005.
Dissertation is devoted to the study of etiopathogenetic aspects of the
cancer of glandule mamma progressing, quantitative estimation of risk
factors, optimization of medical tactic. Retrospective estimation of
factors, characterizing a patient, tumor and treatment of 190 patients
with different stages of cancer of glandule mamma in the Donetsk
antitumor center and Kharkov regional clinical oncological hospital, was
done (1992 – 2001 years). To all patients the quantitative value of risk
factors of cancer of glandule mamma progressing and their grade position
was defined.
All patients were subdivided into groups: by the methods of the
treatment in different hospitals, and then on groups with the favorable
and unfavorable flow of disease. In groups of comparison: anamnesis,
age, state of reproductive function, presence of concomitant pathology.
The analysis of the factors related to the tumor process was done: size
of tumor, quantity of involved lymphatic nods, stage of disease, form of
the cancer of glandule mamma growth, morphological structure of tumor.
Comparative estimation of factors characterizing combined or complex
treatment was executed. The quantitative value of 18 factors, including
58 parameters of risk of the cancer of glandule mamma progressing was
estimated.
The result of dissertation research is determination of informative
value and making of grade sequence of risk factors of the cancer of
glandule mamma progressing. By the sum of negative prognostic factors,
patient with the cancer of glandule mamma were subdivided into the
groups of small (from 0,001 to 8,58), middle (from 8,59 to 19,68) and
high (from 19,69 and more) risk of disease progressing. By the
prognostic factors and degree of risk of disease progressing, the
expedience of selective endarterial and endolymfatic polychemistry
therapy in the prophylaxis of the cancer of glandule mamma progressing
was managed. Deep examination and supervision need to the patients of
group of middle and high risk.
Key words: cancer of glandule mamma, progressing, risk factors,
prognostic coefficient.
Шалькова А.Ю. Рак молочной железы: факторы риска, закономерности
прогрессирования. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.07. – онкология. – Донецкий государственный
медицинский университет им. М.Горького, Донецк, 2005.
Диссертация посвящена изучению этиопатогенетических аспектов развития
прогрессирования РМЖ, количественной оценке факторов риска. Проведена
ретроспективная комплексная оценка факторов, характеризующих пациентку,
опухоль и лечение у 190 больных с различными стадиями рака молочной
железы в Донецком противоопухолевом центре и Харьковском областном
клиническом онкологическом диспансере (лечение проводилось 1992 –
2001гг., наблюдения – 10 лет). У всех больных определено количественное
значение факторов риска прогрессирования РМЖ и установлено их ранговое
положение.
Все пациентки были подразделены на группы: по методам проводимого
лечения в различных лечебных учреждениях, и затем на группы с
благоприятным и неблагоприятным течением заболевания. В группах
сравнения у пациенток изучены: анамнез, возраст, давность заболевания,
состояние репродуктивной функции, наличие сопутствующей патологии,
соотношение частоты родов к абортам. Проведен анализ факторов, связанных
с опухолевым процессом: размер опухоли, количество пораженных
лимфатических узлов, стадия заболевания, форма роста РМЖ, локализация
опухоли в молочной железе, морфологическая структура опухоли, степень
дифференцировки клеток. Выполнена сравнительная оценка факторов,
характеризующих проводимое комбинированное либо комплексное лечение.
Определено количественное значение 18 факторов, включающих 58 параметров
риска прогрессирования РМЖ. С учетом количественного значения факторы
риска развития продолжения заболевания оказались следующими: поражение
лимфатических узлов N2-N3 (-2,89), операция Маддена при III стадии как
комбинированный метод лечения (-2,48), размер опухоли Т4 (-2,24),
давность болезни более 5 лет (-1,77), нарушение обмена веществ (-1,71),
возраст пациенток до 29 лет (-1,55), пред- и послеоперационный курс ЛТ
при III стадии как комбинированный метод (-1,34), отечно-инфильтративная
форма РМЖ (-1,34), операция Пейти при III стадии как комбинированный
метод лечения (-1,31), давность заболевания от 1 до 5 лет (-1,30),
низко- и недифференцированные опухоли (-1,13) и т.д., которые необходимо
учитывать при формировании тактики лечения.
Результатом диссертационного исследования является определение
информационной ценности и установление ранговой последовательности
факторов риска прогрессирования РМЖ. По сумме отрицательных
прогностических факторов пациентки с диагнозом РМЖ были подразделены на
группы малого (от 0,001 до 8,58), среднего (от 8,59 до 19,68) и высокого
(от 19,69 и более) риска развития прогрессирования заболевания. Исходя
из прогностических факторов и степени риска развития прогрессирования
заболевания, определено место селективной внутриартериальной и
эндолимфатической полихимиотерапии в профилактике прогрессирования РМЖ.
Разработанная модель позволяет выделить группу пациенток с повышенным
риском развития продолжения заболевания, которым необходимо проведение
активных комплексных мер, направленных на профилактику и раннюю
диагностику прогрессирования РМЖ. Пациенткам группы среднего и высокого
риска необходимо углубленное обследование и наблюдение.
Ключевые слова: рак молочной железы, прогрессирование, факторы риска,
прогностический коэффициент.
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
