МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
ЗУБРИЦЬКИЙ Олег Степанович
УДК 616. 342-002.44: 355+61: 356.33
Особливості розвитку, перебігу і лікування виразкової хвороби
дванадцятипалої кишки у військовослужбовців
14.01.36 – гастроентерологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2005
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Українській військово-медичній академії МО України, м.
Київ.
Науковий керівник
доктор медичних наук, професор
Свінціцький Анатолій Станіславович,
Національний медичний університет
імені О.О. Богомольця МОЗ України,
завідувач кафедри госпітальної терапії №2
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Никула Тарас Денисович, Національний
медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач
кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб №2;
доктор медичних наук, професор Скрипник Ігор Миколайович, Українська
медична стоматологічна академія (м. Полтава) МОЗ України, професор
кафедри післядипломної освіти лікарів-терапевтів.
Провідна установа:
Дніпропетровська державна медична академія, кафедра гастроентерології і
терапії факультету післядипломної освіти, МОЗ України,
м. Дніпропетровськ.
Захист відбудеться 02.02. 2006 р. о 13-30 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.003.09 при Національному медичному
університеті імені О.О. Богомольця (01601, м. Київ, бульвар Т. Шевченка,
17).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного
університету імені О.О. Богомольця МОЗ України (03057, м. Київ, вул.
Зоологічна, 1).
Автореферат розісланий 29 грудня 2005 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук, доцент Безюк М.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Виразковою хворобою дванадцятипалої кишки (ВХ ДПК)
протягом життя хворіють близько 10-15% населення, найчастіше в
активному, працездатному віці (Maher W. at al., 1997; Харченко Н.В. та
співавт., 2000). Висока частота та існуюча тенденція до зростання
захворюваності на ВХ ДПК в Україні, в тому числі й у військовослужбовців
постійного складу Збройних Сил України, часті її рецидиви та
ускладнення, необхідність лікування, первинної та вторинної профілактики
захворювання знижують боєздатність Збройних Сил, зумовлюють складні
соціально-економічні аспекти цієї проблеми (Голик Л.А. та співавт.,
2000; Філіппов Ю.О. та співавт., 2001; Кучер В.И., 2003).
Інфікованість Helicobacter pylori (НР) та підвищена кислотоутворююча
функція шлунка є провідними та неодмінними чинниками виразкоутворення в
дванадцятипалій кишці (Laine L. et al, 1999; Аруин Л.И., 2000; Григорьев
П.Я. и соавт., 2003; Свінціцький А.С., 2004; Передерій В.Г. та співавт.,
2005). Проте необхідно підкреслити, що число випадків невдалої
антигелікобактерної терапії (АГБТ) збільшу-ється, підвищуються витрати
на лікування ВХ ДПК (Кудрявцева Л.В. и соавт., 1999; Передерій В.Г. та
співавт., 2001). Кумулятивний показник реінфекції НР у хворих на ВХ ДПК
протягом найближчих 3-х років після успішної ерадикації складає від 20
до 40% (Rossi L. et al., 1998; Rollan et al., 2000), а частота рецидивів
за цей період – 33-50% (Borody T. et al., 1994). У 40% пацієнтів із ВХ
ДПК після ерадикації НР та загоєння пептичної виразки зберігаються
клінічні прояви захворювання (Vakil N. et al., 2000; Вдовиченко В.І. та
співавт., 2001).
В розвитку патологічних процесів останнім часом все більшого значення
надається порушенню адаптації організму (Гаркави Л.Х. и соавт., 1998;
Попович І.Л. та співавт, 2000; Зигало Е.В., 2002). У виразкоутворенні
має значення не тільки факт наявності НР, але й ступінь заселеності нею
слизової оболонки шлунка (СОШ) та можливість НР проявляти свої патогенні
властивості у залежності від стану макроорганізму (Blaser M.J., 1998;
Логинов А.С. и соавт., 1999; Орзиев З.М., 2001). Зважаючи, що наявність
ВХ ДПК супроводжується змінами всіх рівнів регуляторних систем організму
(нервової, імунної, гормональної), то вивчення адаптивних змін у хворих
на ВХ ДПК, їх вплив на місцеві фактори ульцерогенезу є актуальною
проблемою гастроентерології (Павлов С.Е., 2000; Малов Ю.С., 2001). Це ще
більш актуально у військовослужбовців, які є специфічним контингентом,
що зазнає психоемоційних перевантажень при виконанні службових
обов’язків (Хаустова О.О., 2002). Негативними наслідками психоемоційного
стресу є порушення вегетативної нервової регуляції із ушкодженням
слизової оболонки гастродуоденальної зони (ГДЗ) та підвищенням шлункової
секреції, пригнічення імунної системи із зниженням резистентності до
інфекцій (Циммерман Я.С. и соавт., 1999; Передерий В.Г. и соавт., 2003).
Тому перспективним є вивчення ефективності препаратів, які б впливали на
різні ланки патогенезу ВХ ДПК, покращували стан адаптації організму в
динаміці лікування пептичної виразки (Симаненков В.А., 1995; Дземан
М.І., 1999).
Поглиблення знань про особливості розвитку ВХ ДПК та її рецидивів у
військовослужбовців є основою для удосконалення лікування захворювання у
даної категорії пацієнтів. Це визначає актуальність проблеми і є
обґрунтуванням для проведення даного наукового дослідження.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Матеріали роботи
є фрагментами комплексної науково-дослідної роботи кафедри госпітальної
терапії №2 Національного медичного університету (НМУ) імені О.О.
Богомольця та кафедри військової терапії Української військово-медичної
академії (УВМА) – “Вивчити окремі ланки патогенезу, дати клінічну оцінку
методів ранньої діагностики уражень гастродуоденальної зони і
гепатобіліарної системи та методів їх лікування у осіб, що зазнали
впливу радіоактивного фактору” (номер державної реєстрації 019640U7062).
Мета дослідження: підвищити ефективність лікування виразкової хвороби
дванадцятипалої кишки у військовослужбовців шляхом оптимізації схем
фармакотерапії та удосконалення прогнозування перебігу захворювання на
основі вивчення динаміки стану загальноадаптивних реакцій організму,
індивідуального підходу до застосування комбінацій препаратів у схемах
антигелікобактерної терапії.
Задачі дослідження:
1. Виявити особливості розвитку та клінічного перебігу ВХ ДПК у
військовослужбовців.
2. Вивчити стан загальноадаптивних реакцій організму (ЗАРО) у хворих на
ВХ ДПК військовослужбовців.
3. Дослідити взаємозв’язок стану ЗАРО з НР-інфікованістю слизової
оболонки шлунка, станом кислотоутворюючої функції шлунка та вегетативної
нервової системи (ВНС), психоемоційним станом організму (ПСО), імунним
статусом, частотою виявлення моторних порушень ГДЗ та перебігом
захворювання у хворих на ВХ ДПК.
4. Розробити адекватні підходи до корекції стану ЗАРО у хворих на ВХ
ДПК.
5. Обґрунтувати доцільність індивідуального підбору комбінацій
препаратів АГБТ у військовослужбовців.
6. Оцінити можливості прогнозування подальшого перебігу ВХ ДПК на основі
стану НР-інфікованості СОШ, кислотоутворюючої функції шлунка та ЗАРО.
Об’єкт дослідження: хворі на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки
військовослужбовці та цивільні.
Предмет дослідження: НР-інфікованість СОШ, ендоскопічні зміни слизової
оболонки ГДЗ, адаптивні особливості організму, функціональний стан
шлунка, ВНС та імунної системи, анамнестичні дані, особливості
мікросоціального середовища хворих, клінічні прояви ВХ ДПК.
Методи дослідження: клінічне обстеження хворих, тестові методи
дослідження психоемоційного стану та мікросоціального середовища хворих,
лабораторне дослідження лейкоцитарної формули крові для визначення стану
ЗАРО, імунологічні дослідження крові, інструментальне визначення стану
ВНС, ендоскопічне дослідження для визначення патологічних змін
стравоходу, шлунка та ДПК, біохімічні та морфологічні дослідження
біоптатів СОШ для визначення ступеня її колонізації НР, статистична
обробка отриманих даних з метою встановлення особливостей перебігу ВХ
ДПК, оцінки патогенетичних механізмів ульцерогенезу та обґрунтування на
цій основі ефективності запропонованих медикаментозних комплексів,
удосконалення прогнозування перебігу захворювання.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше виявлені та узагальнені
особливості розвитку, факторів ризику і клінічних проявів ВХ ДПК у
військовослужбовців у сучасних умовах. Встановлено, що ВХ ДПК у
військовослужбовців має певні особливості: розвивається у більш молодому
віці, характеризується коротшим терміном від появи проявів шлункової
диспепсії до виявлення пептичної виразки ДПК на фоні вищої
НР-інфікованості СОШ, частішою наявністю в анамнезі окремих факторів
ризику ВХ ДПК, що модифікуються. Виявлено вищу частоту синдрому
“повернення клініки” після ерадикаційної терапії у військовослужбовців
та високу частоту реінфікування НР.
Вперше проаналізовано стан та особливості загальноадаптивних реакцій
організму при пептичній виразці ДПК у військовослужбовців та показано,
що ВХ ДПК розвивається при значному їх порушенні.
Вперше при ВХ ДПК показано суттєвий вплив стану ЗАРО на НР-інфікованість
СОШ, кислотоутворюючу функцію шлунка, імунний статус та стан ВНС, що
визначає клінічну картину і перебіг захворювання.
Вперше обґрунтовано доцільність диференційованого застосування
сульпіриду чи ербісолу в комплексній терапії хворих на ВХ ДПК
військовослужбовців. Показано, що корекція стану ЗАРО при додатковому
диференційованому застосуванні препаратів багатогранної дії сульпіриду
чи ербісолу підвищує ефективність лікування хворих на
ВХ ДПК.
Вперше у військовослужбовців проаналізовані причини недостатньої
ефективності АГБТ та запропоновано і проведено її оптимізацію на основі
раціонального вибору препаратів АГБТ та чіткого дотримання режиму їх
прийому.
Удосконалено прогнозування перебігу ВХ ДПК шляхом визначення в комплексі
НР-інфікованості СОШ і кислотоутворюючої функції шлунка – провідних
чинників ульцерогенезу на рівні гастродуоденальної зони та типу ЗАРО,
які відображають рівень неспецифічної резистентності макроорганізму, що
підвищує точність прогнозування перебігу ВХ ДПК.
Практичне значення одержаних результатів. Отримані дані дають змогу
підвищити ефективність лікування ВХ ДПК. Запропоновано додаткове
диференційоване застосування сульпіриду чи ербісолу для лікування ВХ
ДПК. Розроблена для клінічного використання програма динамічного обліку
гелікобактерної інфекції, яка дає можливість оптимізації АГБТ
(раціоналізаторська пропозиція ГВКГ №1696 від 23.09.2002 року “Програма
динамічного обліку хелікобактерної інфекції”). Удосконалено
прогнозування перебігу ВХ ДПК із визначенням ймовірності розвитку
рецидиву пептичної виразки, синдрому “повернення клініки” (патент
України №54321 А від 17.02.2003 року).
Отримані результати дисертації використовуються у навчальному процесі на
кафедрах військової терапії УВМА та госпітальної терапії №2 НМУ імені
О.О. Богомольця. Розроблені способи прогнозування перебігу ВХ ДПК,
програма динамічного обліку гелікобактерної інфекції та схеми
комплексного лікування ВХ ДПК із диференційованим застосуванням
сульпіриду чи ербісолу впроваджені у практичну роботу
гастроентерологічних відділень ГВКГ МО України та Центрального госпіталю
МВС України.
Особистий внесок здобувача. Внесок автора в отримані результати є
основним і полягає у розробці завдань та програми дослідження. Протягом
1995-2003 років проведено обстеження всіх хворих у відповідності з
розробленою програмою. Автор самостійно здійснив узагальнення та аналіз
отриманих результатів, сформулював основні положення дисертації. Разом
із науковим керівником сформульовані висновки та запропоновані практичні
рекомендації. Автор самостійно здійснив упровадження одержаних
результатів у практику.
Співавторам друкованих робіт за темою дисертації висловлюється щира
подяка за плідне наукове співробітництво. Особлива подяка висловлюється
к.мед.н., доценту кафедри госпітальної терапії №2 НМУ імені О.О.
Богомольця Дземану М.І. в наданні можливості визначення ЗАРО хворим на
ВХ ДПК за допомогою розробленої на кафедрі госпітальної терапії №2
комп’ютерної програми “Визначення ЗАР (версія 1)” та к.мед.н., викладачу
курсу ендоскопії кафедри хірургії УВМА Калашнікову М.А. за проведення
езофагогастродуоденоскопій (ЕГДС) хворим на ВХ ДПК.
Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації
доповідались на 2-й Об’єднаній Всеросійській і Всеармійській науковій
конференції “Санкт-Петербург – Гастро-2000” (Санкт-Петербург, 2000),
4-му Російському науковому форумі з міжнародною участю “Санкт-Петербург
– Гастро-2002” (Санкт-Петербург, 2002), пленумі Українського товариства
терапевтів “Розвиток науково-практичної спадщини професора В.П.
Образцова в сучасній медицині” (Київ, 2001), на науково-практичній
конференції молодих вчених УВМА (Київ, 2002, 2003), республіканській
науково-практичній конференції “Еволюція в гастроентерології” (Київ,
2003), науково-практичній конференції “Сучасні проблеми внутрішньої
патології” (Київ, 2003), науково-практичній конференції “Актуальні
проблеми клініки і лікування внутрішніх хвороб” (Полтава, 2004).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових робіт, у
тому числі 7 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 3 –
у матеріалах і тезах конференцій, отримано 1 деклараційний патент на
винахід, 1 раціоналізаторську пропозицію.
Обсяг та структура дисертації. Основні матеріали дисертації викладено на
155 сторінках машинописного тексту. Робота складається із вступу,
аналізу літературних даних, 5 розділів, висновків, практичних
рекомендацій, списку використаних джерел (230 кирилицею та 101
латиницею), додатків. Робота ілюстрована 49 таблицями, 18 рисунками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладено результати
стаціонарного та амбулаторного (протягом 1 року) обстеження та лікування
180 хворих із неускладненим перебігом ВХ ДПК та наявністю виразкового
дефекту в цибулині дванадцятипалої кишки у період із 1995 по 2003 рік на
базі гастроентерологічних відділень ГВКГ МО України та клініки кафедри
госпітальної терапії №2 НМУ імені
О.О. Богомольця. Усі хворі на ВХ ДПК були чоловічої статі віком від 18
до 49 років, вперше пептична виразка ДПК виявлялась у 46,1% хворих, при
її рецидивах середня тривалість виразкового анамнезу склала 3,7±0,5
років. Хворі на ВХ ДПК розподілялись наступним чином: І – основна група
(середній вік – 30,9±3,3 років) складається із 130 військовослужбовців
постійного складу Збройних Сил України. З них офіцерів – 56,2%,
прапорщиків – 20%, курсантів – 13%, сержантів надстрокової служби –
10,8%. У залежності від обсягу медикаментозної терапії хворі І групи
розподілялись на три репрезентативні за віком та перебігом захворювання
підгрупи: ІА (n=70) – отримували одну із схем АГБТ: омепразол
+ амоксицилін + метронідазол; омепразол + амоксицилін + фуразолідон;
омепразол + тінідазол + кларитроміцин – протягом 7 діб, омепразол +
метронідазол + тетрациклін + де-нол – протягом 10 діб у дозуваннях,
загальноприйнятих для даної терапії), ІБ (n=30, поряд із АГБТ додатково
отримували ербісол по 2 мл 1 раз на добу протягом 2 тижнів), ІВ (n=30,
поряд із АГБТ додатково отримували сульпірид по 100 мг 2 рази на добу
протягом 2 тижнів з переходом на прийом по 50 мг 2 рази на добу ще
протягом 2 тижнів). Для виявлення особливостей перебігу ВХ ДПК у
військовослужбовців у якості контрольної групи обстежувались цивільні
хворі, які склали репрезентативну за віком та перебігом захворювання ІІ
клінічну групу (n=50, середній вік – 31±3,8 років).
Діагноз ВХ ДПК встановлювався на основі комплексного клінічного,
лабораторного та інструментального досліджень. Важкість перебігу ВХ ДПК
класифікувалась за критеріями, запропонованими Дегтярьовою І.І. (2000).
У період спостереження супутня патологія не потребувала додаткового
лікування. Для верифікації діагнозу ВХ ДПК усім пацієнтам в динаміці
проводили ендоскопічне обстеження верхніх відділів травного тракту із
використанням ендоскопу “Olympus” (GIF – Q 20) за загальноприйнятою
методикою з визначенням вираженості запальних змін ГДЗ відповідно до
описової термінології “Сіднейської системи” та мінімальної
стандартизованої термінології (МСТ, версія 2,0, 1998). Під час ЕГДС
проводилась біопсія (2 біоптати із антрального відділу та 2 із тіла
шлунка) для виявлення НР за допомогою морфологічного дослідження та
уреазного тесту. Ступінь НР-інфікованості СОШ визначався за середнім
балом двох методів: при збільшенні в 900 раз мазків-відбитків
пофарбованих за Романовським-Гімзою за наступними критеріями Л.И. Аруина
(1991) – НР до 20 в полі зору – незначне інфікування (1 бал); НР від 20
до 50 в полі зору – помірне (2 бали); НР більше 50 в полі зору –
виражене інфікування
(3 бали); уреазного тесту при зміні жовтого забарвлення на малинове при
кімнатній температурі протягом 30 хвилин (3 бали), від 30 хвилин до
3 годин (2 бали), від 3 до 24 годин (1 бал).
Характер неспецифічної резистентності організму визначався за станом
ЗАРО на основі методики Л.Х. Гаркави та співавт. (1998). Визначення ЗАРО
здійснювали за лейкограмою периферичної крові, яку обробляли за
допомогою розробленої на кафедрі госпітальної терапії №2 НМУ імені О.О.
Богомольця комп’ютерної програми “Визначення ЗАР (версія 1)”.
Визначалися різновидності ЗАРО: повноцінні тренування та активації
(саногенетичні, характерні для стану здоров’я), неповноцінні тренування
та активації (дезадаптивні, при яких висока ймовірність розвитку
патологічних станів), гострого стресу, хронічного стресу та
переактивації (патогенетичні, характерні для різних патологічних
станів).
Вираженість больового синдрому в епігастральній ділянці оцінювали у
балах згідно розробленої шкали: 1 бал – відсутність болю; 2 бали – біль
слабкої інтенсивності; 3 бали – біль вираженої інтенсивності;
4 бали – біль гострий, сильний. Для вивчення особливостей
мікросоціального середовища визначався психологічний клімат робочого
колективу за картою-схемою Л.Н. Лутошкина та ступінь
задоволеності-незадоволеності шлюбом за тестом-опитувальником
В.В. Столина,
Т.Л. Романовой, Г.П. Бутейко (1996). Характер і ступінь порушень
психоемоційної сфери визначався на основі опитувальника 7-бальної
самооцінки стану організму, розробленого Гаркави Л.Х. и співавт.
(1998). Визначались наступні складові ПСО в балах від –3 до +3
(семибальна шкала): тривожність, дратівливість, стомлюваність,
пригніченість, працездатність за тривалістю й швидкістю, апетит, сон,
оптимізм (емоційний настрій на момент опитування), активність (бажання
щось робити). Більш високі величини свідчать про кращий, більш
сприятливий для хворих стан ПСО.
Стан ВНС діагностувався за допомогою автоматизованої апаратно-програмної
діагностичної системи “АМСАТ 97” з автоматичним визначенням
характеристик загального тонусу ВНС: норми; помірної чи вираженої
симпатикотонії; помірної чи вираженої парасимпатикотонії; дизрегуляції
тонусу ВНС. Для визначення стану кислотоутворюючої функції шлунка
проводилась базальна експрес-рН-метрія шлунка на вітчизняному
апаратно-програмному комплексі комп’ютерної внутрішньо-порожнинної
рН-метрії стравоходу, шлунка та ДПК версії У-4, розробленої під науковим
керівництвом професора В.М. Чорнобрового. Реєструвався рН від нижньої
третини стравоходу до пілоричного каналу шлунка.
Дослідження імунного статусу проводились із оцінкою кількості
Т-лімфоцитів у реакції розеткоутворення з еритроцитами барана
(Е-РУК), їх високоафінної субпопуляції Т-активних лімфоцитів за тестом
“активного” розеткоутворення (Еа-РУК), субпопуляцій хелперів і
супресорів за тестом чутливості розеткоутворення до теофіліну
(ТФЧ-РУК, ТФР-РУК), вмісту в крові популяції В-лімфоцитів у реакції
розеткоутворення з еритроцитами барана, оброблених антитілами і
комплементом (ЕАС-РУК), визначенням імуноглобулінів (Ig) сироватки крові
класів A, M, G тубулометричним методом на фотометрі ИФК-3.
Імунорегуляторний індекс вираховувався як відношення ТФЧ-РУК до ТФР-РУК,
імуноактивний індекс – як відношення Еа-РУК до Е-РУК, співвідношення між
клітинними ланками імунітету – як відношення
Е-РУК до ЕАС-РУК.
Статистична обробка одержаних даних проводилась методами варіаційної
статистики із розрахунком відносних (P), середніх величин (М), їх
середніх похибок (m). Оцінка вірогідності різниці між показниками
проводилась за критерієм Стьюдента (t) і рівнем вірогідності (р).
Вірогідними вважали зміни при р0,05). Нами виявлено вищу частоту синдрому “повернення
клініки” протягом 1 року після загоєння пептичної виразки ДПК у
військовослужбовців у порівнянні із цивільними хворими (47,7±5% проти
26±7,2%, p0,05). У цивільних хворих на
ВХ ДПК при встановленні діагнозу частіше визначались ЗАРО гострого та
хронічного стресу (28,2?4,9%, р0,05) до більшої
частоти ерадикації НР у хворих за наявності саногенетичних типів ЗАРО –
87,8±5,1% при ЗАРО тренування та активації у порівнянні із 76±6,0% при
неповноцінних ЗАРО тренування та активації, 77,8±9,8% при ЗАРО гострого
і хронічного стресу та переактивації.
Виявлено вірогідні розбіжності значень рН шлунка за наявності різних
типів ЗАРО. В більшій мірі такі розбіжності відмічались при порівнянні
градієнту рН між тілом та антральним відділом шлунка через 1 місяць
після загоєння виразки ДПК. Найменші показники рН шлунка визначалась за
наявності у хворих ЗАРО переактивації (при рН антрального відділу
шлунка 2,13±0,07 та градієнті рН 0,47±0,05) та
ЗАРО гострого й хронічного стресу (при рН антрального відділу шлунка
1,9±0,2 та градієнті рН 0,5±0,2).
4
d
*,l¶?
Ae
AE
?D?*APAiF:GaU2V?^I^AEf
g(mooiocoaUoI?I?¤Ico?coco?coc?cocoo?coocococococ—c—c—cococococ
4
b
d
?d
*,l¶ueD
?
?
?
Ae
AE
hI
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
