МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
ЧЕРНИШОВА ОКСАНА ВОЛОДИМИРІВНА
УДК 616.839-008.6-053.5-07-08:612.017.I: 576.3:577.175.5
Клініко-імунологічні та ендокринологічні особливості перебігу синдрому
хронічної втоми у дітей та підлітків
14.01.10 – педіатрія
Автореферат дисертації
на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ-2005
Дисертацією є рукопис
Робота виконана у Національному медичному університеті ім.
О.О.Богомольця МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН
України Майданник Віталій
Григорович, Національний
медичний університет ім. О.О.
Богомольця МОЗ України,
завідувач кафедри педіатрії №4
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Кривопустов Сергій Петрович,
Національний медичний
університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри педіатрії
№2.
доктор медичних наук Квашніна Людмила
Вікторівна, керівник
відділення проблем здорової дитини
Інституту педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України.
Провідна установа:
Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра
пропедевтичної педіатрії.
Захист відбудеться ”20” жовтня 2005 р. о 1330 год. на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д.26.003.04 по захисту дисертацій на
здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю
„Педіатрія” при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця
(01004, м. Київ, вул. Терещенківська 23-25/10).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного
університету ім. О.О. Богомольця (01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).
Автореферат розісланий “20” вересня 2005 року.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Д.26.003.04
доктор медичних наук, професор
А.Я. Кузьменко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. На сьогодні проблема синдрому хронічної втоми
(СХВ) у дітей та підлітків є однією з актуальних для сучасної педіатрії.
Нажаль, точних даних щодо розповсюдженості СХВ серед дитячого населення
України немає. Проте вважається, що за останні роки кількість випадків
цієї патології значно збільшилася не лише в Україні, а й в усьому світі.
За зведеними даними різних авторів поширеність СХВ в популяції
коливається в межах 1-10% (C.H. Kim et al., 2005). Вважають, що це
пов’язано з прискореними темпами життя, урбанізацією, економічною та
екологічною нестабільністю, підвищеною вимогливістю батьків до дитини та
іншими факторами (В.Г. Майданник, Н.М. Сотниченко, 2001; J.G. Dobbins et
al., 1997; M.E. Garralda et al., 2002; A. Bourrillon et al., 2002).
Етіологія СХВ до цього часу залишається не чітко визначеною і викликає
гострі суперечки, однак нині більшість дослідників визнають
поліетіологічність даного захворювання (S. Reid et al., 2005).
Більшість дослідників вважають, що в основі СХВ лежать інфекції та
дисфункції імунної, нервової та ендокринної систем (В.Г. Майданник, Н.М.
Сотниченко, 2001; Л.В. Квашнина, Ю.А. Маковкина, 2003; Y. Itoh. et al.,
2000; М. Brimacombe et al., 2002; M.T. Caserta et al., 2001).
У дітей та підлітків СХВ проявляється у вигляді рецидивуючого відчуття
втоми, яке триває понад 6 місяців, що знижує якість життя, сприяє
погіршенню працездатності та зниженню самооцінки (T. Fowler et al.,
2005). Частіше цей синдром у дитячий популяції виявляється у віці від 5
до 18 років (Л.А. Дзяк та співавт., 2002; T. Мііke, 2001; M.E. Garralda
et al., 2001). Однак на сьогодні остаточно не з’ясовані механізми
формування СХВ у дітей та підлітків, потребують уточнення критерії
діагностики, а також не вирішені питання їх лікування та реабілітації.
Крім того, в педіатричній практиці недостатню увагу приділяють цьому
контингенту дітей, який, можливо, слід відносити до групи ризику по
формуванню різної соматичної патології. Особливо слід зазначити, що
призначення дітям та підліткам медикаментозної терапії при СХВ без
знання різних ланок патогенезу розвитку захворювання можуть мати
негативний вплив на дитячий організм.
Все вище зазначене свідчить про актуальність проблеми СХВ у дітей та
підлітків, а також необхідність проведення подальших досліджень з
уточнення факторів ризику, порушень різних ланок імунної системи,
насамперед фагоцитозу, клітинної, гуморальної та місцевої ланок,
визначення ролі гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи. Потребує
вивчення оксид азота (NO), як один із основних факторів ендогенної
вазоділятації, встановлення кореляційних взаємозв’язків виявленних
порушень, а також розробка методів комплексного патогенетичного
лікування СХВ.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна
робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри
педіатрії №4 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, є
фрагментом комплексної державної бюджетної теми „Розробка методів
діагностики та корекції метаболічних і функціональних порушень у дітей з
захворюваннями серцево-судинної, травної та сечовидільної систем” (№
державної реєстрації 0105U 003769).
Мета дослідження – удосконалити діагностику та лікування
синдрому хронічної втоми у дітей та підлітків на підставі визначення
клініко-імунологічних та ендокринологічних особливостей перебігу
захворювання та оцінки ефективності їх терапевтичної корекції.
Завданя дослідження.
Вивчити фактори ризику, клінічні прояви та особливості перебігу СХВ у
дітей та підлітків;
Дослідити стан гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи та рівень
оксиду азоту у дітей із СХВ;
Вивчити стан імунної системи (фагоцитозу, клітинної, гуморальної та
місцевої ланок імунітету) у дітей та підлітків із СХВ;
Вивчити роль цитокінів у регуляції нейроендокринної та імунної систем у
дітей та підлітків із СХВ
Обґрунтувати та оцінити ефективність комплексної терапії СХВ у дітей та
підлітків.
Наукова новизна одержаних результатів. При виконанні поставлених
завдань визначені основні фактори ризику, що сприяють формуванню СХВ у
дітей та підлітків. Отримані нові дані про особливості клінічних проявів
СХВ у дітей та підлітків. Вперше в педіатричній практиці визначено
особливості розладів імунної системи та цитокінів (ІL-4, ІL-6, ІL-8,
TNF, ІL-6R) при СХВ у дітей та підлітків. Розширено уяву про роль
гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи та вегетативного гомеостазу
у розвитку СХВ у дітей та підлітків. Вперше в педіатричній практиці
встановлено особливості нейроендокринних та імунних взаємовідносин у
хворих на СХВ. Вперше досліджено роль оксиду азоту у регуляції судинного
тонусу при СХВ у педіатрії. Обґрунтовано систему комплексної
патогенетичної терапії дітям та підліткам із СХВ, яка базується на
сучасній технології діагностики нейроендокринних (вегетативних), імунних
порушень та метаболічних розладів.
Отримано патент на винахід “Спосіб лікування вегетативних
дисфункцій у дітей” (№65384А, 2004).
Практичне значення результатів роботи. Для практики охорони
здоров’я визначено клінічні прояви СХВ у дітей та підлітків та вивчені
фактори ризику (народження дитини від патологічних вагітностей та
пологів у стані асфіксії, незадовільний родинний клімат та соціальні
умови життя, перенесення частих респіраторних вірусних інфекцій у
дошкільному віці, підвищена вимогливість батьків до дитини, потужне
інформаційне шкільне навантаження, стрес), що сприяють розвитку цього
синдрому. Акцентовано, що при СХВ у дітей та підлітків виявляються
порушення у нейроендокринній та імунній системах,
окисно-антиоксидантному гомеостазі і тому вони можуть формувати групу
ризику по розвитку гострої та хронічної соматичної патології. Розроблено
метод лікування та реабілітації дітей та підлітків із СХВ із
використанням ноотропного препарату – ноофен та антиоксидантного
препарату – димефофосфон.
Впровадження результатів дослідження в практику. За результатами
проведених досліджень видано інформаційний лист „Метод лікування
синдрому хронічної втоми у дітей та підлітків” (план впровадження МОЗ
України на 2005 рік). Запропоновані методи діагностики та лікування СХВ
у дітей та підлітків впроваджені в практику роботи ДКЛ №6, ДКЛ №4, ДКЛ
№1, ДКЛ №2, ДКЛ №15 м. Києва, дитячих відділень Інституту ПАГ АМН
України, лікувально-профілактичних закладів Київської, Хмельницької,
Полтавської, Одеської областей.
Основні положення дисертації використовуються в учбовому
процесі на кафедрах педіатрії №1, №2, №3, №4 Національного медичного
університету ім. О.О. Богомольця.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є завершеним,
самостійним науковим дослідженням. Внесок автора в одержанні наукових
результатів полягає в узагальненні спеціальної літератури і визначенні
основних завдань та напрямків роботи, розробці методології дослідження,
обстеженні і лікуванні дітей та підлітків із СХВ, проведенні та оцінці
результатів клініко-імунологічних та ендокринологічних досліджень,
аналізі статистичних даних та медичної документації всіх
спостережуваних. Дисертантом особисто проводились аналіз, систематизація
і математична обробка одержаних даних, узагальнення результатів,
розробка діагностичних та лікувальних алгоритмів, сформульовані усі
положення та висновки, науково обгрунтовані практичні рекомендації,
підготовлені до друку наукові праці та виступи.
Апробація результатів роботи. Матеріали дисертації висвітлені та
обговорені на: Українській науково-практичній конференції “Профілактика
та реабілітація найбільш поширених захворювань у дітей та удосконалення
їх диспансеризації” (Київ, 26-27 листопада 2002р.), VІІІ З’їзд
Українського біохімічного товариства (Київ, жовтень 2002р.), XIII
Конгресі педіатрів Росії “Современные проблемы профилактической
педиатрии” (Москва, 18-21 лютого 2003р.), VII З’їзді Всеукраїнського
Лікарського Товариства (Тернопіль, 16-17 травня 2003р.), V З’їзді
алергологів та імунологів СНГ (Санкт-Петербург, 5-11 липня 2003р.),
науково-практичних конференціях “Актуальні питання дитячої
кардіоревматології” (Євпаторія, 16-18 квітня 2003р.) і “Наукові та
практичні питання педіатрії та шляхи їх вирішення” (Київ, 12-13 травня
2003р.), ІІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції “Питання
імунології в педіатрії” (Київ, 18-19 вересня 2003р.), V (ювілейній)
Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання
педіатрії” (Київ, 13-14 листопада 2003 року), науково-практичній
конференції “Cучасні технології діагностики, лікування та профілактики в
клінічній педіатрії”, присвяченої 100-річчю від дня народження професора
О.І. Кошель-Плескунової (Київ, 20 квітня 2004), Всеукраїнському
симпозиумі педіатрів “Вплив екопатологічних чинників на стан здоров’я
дітей” (Тернопіль, 30-31 березня 2004), Х Конгресі світової федерації
українських лікарських товариств (Чернівці, 2004), ІV Науково-практичній
конференції “Питання імунології в педіатрії (Львів, 21-22 вересня
2004)”, науково-практичній конференції, присвяченої до 75-річчя з дня
народження члена- кореспондента АМН України, професора І.С. Сміяна
“Актуальні питання патології органів травлення у дітей” (Тернопіль,
13-14 січня 2004), ХІ з’їзді педіатрів України (Київ, 7-10 грудня 2004),
V Всеукраїнській конференції “Питання імунології в педіатрії” (АР Крим,
21-23 вересня 2005р.).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 22 наукових праці,
серед яких 6 статей у фахових науково-медичних журналах, що входять до
переліку ВАК України, 15 тезів конференцій, з’їздів, конгресів та 1
патент на винахід. У авторефераті наведено 7 наукових праць.
Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 154 сторінках
основного тексту, обсяг якого включає вступ, шість розділів (огляд
літератури, характеристика матеріалів та методик досліджень, результати
власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів досліджень),
висновки та практичні рекомендації. Перелік використаних джерел налічує
238 найменувань, які займають 21 сторінку. Робота ілюстрована 19
таблицями, 11 малюнками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Об’єкт та методи дослідження. Об’єктом дослідження було 127 дітей та
підлітків у віці 11-18 років із СХВ, 30 здорових дітей склали групу
контроля.
Обстеження дітей включало загальноклінічне, інструментальне,
біохімічне, імунологічне та оцінку вегетативного гомеостазу.
Для встановлення діагнозу СХВ використовували критерії, запропоновані
Центром контролю за захворюваннями (США) (G.P. Holmes et al., 1994).
Матеріалом для лабораторного дослідження дітей та підлітків із СХВ були
венозна кров та слина, які забирали вранці натщесерце та добова сеча.
Діти обстежувались у спокійному періоді поза респіраторною
патологією та загостренням хронічного тонзиліту та не раніше 3-х – 4-х
тижнів після перенесеної останньої гострої респіраторно-вірусної
інфекції (ГРВІ).
Вихідний вегетативний тонус оцінювали за допомогою таблиці А.М.
Вейна [2000], а вегетативну реактивність – методом
кардіоінтервалографії (КІГ). Вегетативну забезпеченність діяльності
визначали кліно-ортостатичною пробою (КОСП). Для комплексної оцінки
вегетативного гомеостазу хворим був проведений добовий холтерівський
моніторинг ЕКГ.
Рівень оксиду азота (NO) в периферичній венозній крові вивчали
методом електронного парамагнітного резонансу (ЕПР) (Л.Н. Кубрина та
співавт., 1989) та за кількістю L-аргініну за допомогою реакції Т.
Сакагучи (И.Н. Коренман, 1975).
Функціональний стан симпато-адреналової системи оцінювали за
рівнем в плазмі крові гормону наднирників – кортизолу, а також
адреналіну і норадреналіну в добовій сечі.
Кортизол досліджували радіоімунним методом за допомогою
спеціальних наборів (СТЕРОН-К-125І-М, Мінськ, Білорусь). Рівень
адреналіну та норадреналіну визначали у добовій сечі за методом Ш.А.
Матліної та В.В. Меньшова (1967).
Для дослідження стану імунної системи дітей використовували
наступні методики. Субпопуляції лімфоцитів свіжоодержаної
гепаринізованої периферичної крові визначали методом двокольорової
цитофлюориметрії з використанням панелі моноклональних антитіл з набору
ІМК-Кіt (Becton Dickinson, USA), в яку входять антитіла для виявлення
CD3+; CD3+CD4+; CD3+CD8+; CD19+; CD3-/CD16+CD56+. Аналіз лімфоцитарних
субпопуляцій проводили на цитофлюориметрі FACScan та із застосуванням
комп’ютерних програм Simul SET і FACScan.
Для оцінки стану фагоцитозу, визначали вміст фагоцитуючих клітин
(нейтрофілів), фагоцитарне число, тобто число латекс-часток, які в
середньому поглинаються однією клітиною (J.A. Gelfland et al., 1986).
Функціональну активність (кисень-залежний метаболізм) нейтрофілів у
периферичній крові визначали за реакцією відновлення нітросинього
тетразолію – НСТ- (NBT) – тест (B.M. Park, 1971) у мікромодифікації з
застосуванням капілярної крові (С.М. Гордіенко, 1983). Результати
оцінювали напівкількісним методом з обчисленням ступеня активності
реакції (М.Г. Шуба с співавт, 1978). Для вивчення резервних можливостей
фагоцитарної системи крові реакцію ставили у двох варіантах:
спонтанному та стимульованому НСТ-тесті з подальшим розрахунком
показника фагоцитарного резерву (Е.І. Шмелев с співавт., 1979). Як
стимулятор застосовували ліпополісахарид E.Coli 0,55, виділений за
методом Вестфаля, концентрацією 0,02 мг/мл.
Рівень імуноглобулінів (Ig) G, A, M у сироватці крові та Ig А в
слині визначали за допомогою моноспецифічних сироваток до окремих
класів імуноглобулінів виробництва Науково-дослідного інституту
епідеміології та мікробіології ім. М.Ф Гамалеї (Росія) за методом
G.Mancini et al., 1961.
Для визначення секреторного імуноглобуліну А (sIg A) в слині
застосовували моноспецифічну сироватку секреторного імуноглобуліну А
людини (Науково-дослідний інститут вакцин та сироваток ім. І.І.
Мечникова, Росія).
Рівень інтерлейкінів у сироватці периферичної венозної крові дітей
із СХВ визначали за допомогою імуноферментного метода (ELISA).
Використовували комерційні набори фірм Sanquin (ІL-6, ІL-8, ІL-6R) та
Pharmingen (TNF, ІL-4) BD Biosciences (USA).
Статистичну обробку одержаних результатів здійснювали за
допомогою методів варіаційної статистики (Г.Ф. Лакін, 1990). В процесі
обробки результатів вираховували середнє арифметичне значення
варіаційного ряду, середню похибку середнього арифметичного. За умови
нормального розподілу та рівності генеральних дисперсій порівнювальних
груп для оцінки різниці при порівнянні середніх значень використовували
критерій Стьюдента. Різниці між порівнюваними величинами вважали
вірогідними при РH
L
h
h
h
h
h
h
h
h
h
$
&
(
*
,
??l
h
h
h
h
!1/4
h
h
?????????? Таблиця1
Показники фагоцитозу та місцевого імунітету у дітей з СХВ, М+m
Показники Діти з СХВ
(n=127) Група контролю
(n=30)
Фагоцитоз, активність у крові (%) 42,9+0,9* 69,5+1,1
Фагоцитоз, інтенсивність у крові 6,4+0,1* 8,0+0,1
НСТ-тест
у крові Спонтанна фагоцитарна активність,%
19,4+0,6
20,2+0,9
Індукована фагоцитарна активність,%
29,2+0,2*
40,4+1,8
Резерв,%
9,8+0,6*
20,2+1,35
Ig A у слині, г/л 0,17+0,08* 0,85+0,02
sIg A у слині, г/л 0,52 +0,06* 0,94 +0,02
Примітка: * - різниці вірогідні по відношенню до показників здорових
дітей
(р0,05 та 8,76+0,2 нмоль/л проти 8,23+0,6 нмоль/л – у контрольної групи
дітей). Це може свідчити про те, що після лікування в організмі хворих
на СХВ нормалізувалися процеси вільнорадикального окислення у ендотелії
і, відповідно, зменшилися прояви оксидативного стресу.
При обстеженні САС у дітей з СХВ після проведеного лікування
відмічається нормалізація як показників адреналіну (31,8+1,9
нмоль/добу), так і показників норадреналіну (85,6+4,2 нмоль/добу) у
добовій сечі при порівнянні з показниками до лікування (відповідно
62,94+16,04 нмоль/добу та 126,32+27,68 нмоль/добу; Р0,05).Нормалізація показників норадреналіну та адреналіну у дітей з
СХВ свідчить про достатню активність медіаторної та гормональної ланок
САС. Підвищення показників кортизолу у периферичній венозній крові дітей
із СХВ (436,6+2,1 ммоль/л), які були знижені до лікування (390,28+2,2
ммоль/л; Р0,05) свідчить про підвищення адаптаційних можливостей обстежуваних
дітей. Такий стан організму згідно концепції адаптаційного синдрому H.
Selye (1936) відповідає стадії “резистентності”, під час якої він стійко
протистоїть мінливим умовам навколишнього середовища.
При дослідженні впливу ноофену та димефосфону на показники
фагоцитозу спостерігалась нормалізація як активності (67,9+1,2%), так і
інтенсивності фагоцитозу (7,7+0,3), які були знижені до лікування
(відповідно 42,9+0,9% та 6,4+0,1; Р0,05). За даними
НСТ-тесту підвищилися до показників групи контролю індукована
фагоцитарна активність нейтрофілів та їх резерв (відповідно 39,1+0,8% та
19,8+0,7%; 40,4+1,8% та 20,2+1,35% – у контрольної групи дітей; Р>0,05).
При дослідженні місцевого імунітету у дітей із СХВ після
проведеного лікування також відмічалась нормалізація рівней Ig A та sIg
A у слині (0,82+0,03 г/л та 0,91+0,01 г/л), які були знижені до
лікування (відповідно 0,17+0,08 г/л та 0,52+0,06 г/л; Р0,05 ).
Такі позитивні зміни у системі фагоцитозу та місцевому імунітеті
слизових оболонок у дітей із СХВ свідчать про підвищення опорної
здатності організму до різного виду антигенного навантаження.
При дослідженні рівней інтерлейкінів у сироватці периферичної
венозної крові дітей із СХВ після проведеного лікування спостерігається
нормалізація показників прозапальних цитокінів (IL-6, IL-8) (відповідно
2,25+0,91 пг/мл та 7,8+0,32 пг/мл), а також рецептора до IL-6 (ІL-6R)
(51,53+1,33 нг/мл), які були знижені до лікування (1,45+0,19 пг/мл;
3,23+0,22 пг/мл та 31,64+1,51 нг/мл; Р0,05). Крім того, рівень антизапального цитокіна – IL-4, який був
підвищений у периферичній венозній крові обстежених дітей до лікування
(5,04+0,47 пг/мл), знизився до нормальних величин після застосованого
курсу терапії, при порівнянні з показниками дітей контрольної групи
(відповідно 1,1+0,21 пг/мл та 1,21+0,07 пг/мл; Р>0,05). Рівень TNF у
периферичній венозній крові дітей із СХВ залишався у межах норми.
Отримані дані свідчать, що після проведеного лікування
відновився баланс між прозапальними та антизапальними цитокінами. Такі
результати можуть свідчити про вихід організму зі стану хронічного
стресу, перехід функціонування нейроендокринної та імунної систем
організму на новий рівень, що в свою чергу забезпечує підвищення
адаптаційних процесів в організмі.
Катамнестичні дані показали, що через 6 місяців після
проведеного лікування у обстеженої нами групи дітей СХВ був відсутній у
92% випадків (117 дітей). Враховуючи дані катамнезу курси лікування
дітей із СХВ рекомендовано проводити двічі або тричі на рік.
Підсумовуючи вище викладене, можна констатувати, що під впливом
розробленого лікувального комплексу у дітей та підлітків із СХВ значно
покращилося самопочуття, зменшилась кількість скарг, покращився стан
вегетативної нервової системи, нормалізувалися процеси
вільнорадикального окислення у ендотелії і, відповідно, зменшилися
прояви оксидативного стресу, нормалізувалися показники імунного та
ендокринного гомеостазу.
Розроблений нами реабілітаційний комплекс, який був направлений
на різні ланки патогенезу синдрому хронічної втоми, є простим у
застосуванні, доступним за ціною, неінвазивним, ефективним, що
дозволяє рекомендувати його для широкого клінічного застосування.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведене узагальнення та нове вирішення питання комплексної
допомоги дітям та підліткам, що страждають на синдром хронічної втоми,
яке базується на сучасних методах діагностики нейро-ендокринних, імунних
та метаболічних розладів в їх організмі, підходах до комплексного
патогенетичного лікування.
1. Результати анамнестичних досліджень свідчать, що СХВ є
поліетіологічним захворюванням, до якого існує певна спадкова та сімейна
схильність; початок захворювання може бути як поступовий, так і в
результаті перенесеної інфекції або психічної травми. Серед факторів
ризику формування СХВ у дітей та підлітків є народження дитини від
патологічних вагітності та пологів у стані асфіксії, незадовільний
„родинний клімат” та соціальні умови життя, перенесення частих
респіраторних вірусних інфекцій у дошкільному віці, підвищена
вимогливість батьків до дитини та потужнє інформаційне шкільне
навантаження.
2. Для СХВ у дітей та підлітків характерні скарги церебро-астенічного
(головний біль, запаморочення, м’язева слабкість, підвищена втома) та
вегетативного характеру (безпричинні коливання настрою, неуважність,
зниження успішності у школі, метеозалежність, непереносимість поїздок у
транспорті, втрата свідомості, порушення формули сну).
3. СХВ у дітей та підлітків розвивається переважно на тлі
вегетативної дисфункціі за гіпотензивним типом, а також на тлі
пароксизмальної вегетативної недостатності, що підтверджується даними
КІГ: у хворих на СХВ на фоні вихідної амфо- та ваготонії спостерігається
недостатність парасимпатичних впливів, а ортостатичне навантаження у цих
дітей ускладнює недостатність симпатичної активації вегетативної
нервової системи. У 58% хворих на СХВ, за даними КОСП, відмічається
асимпатикотонічний варіант вегетативних реакцій.
4. У дітей та підлітків із СХВ спостерігається зниження
L-аргініну у периферичній венозній крові при порівнянні з дітьми із
групи контроля (170,64+6,66 мкмоль/л проти 290,61+17,5 мкмоль/л), а
рівень NO має тенденцію до підвищення у периферичній венозній крові
порівняно із контрольною групою дітей (10,26+0,88 нмоль/л проти 8,23+0,6
нмоль/л), що вказує на порушення окисно-антиоксидантного гомеостазу в їх
організмі та схильності до вазодилятації.
5. У дітей та підлітків із СХВ спостерігається вірогідне
підвищення екскреції адреналіну та норадреналіну з сечею у порівняння з
дітьми із групи контролю (62,94+16,04 нмоль/добу та 126,32+27,68
нмоль/добу проти 30+1,7 нмоль/добу та 83,7+3,6 нмоль/добу) та зниження
показників кортизолу у периферичній венозній крові, порівнюючи із
показниками дітей контрольної групи (390,28+2,2 ммоль/л проти 438,5+4,5
ммоль/л), що в певній мірі свідчить про перебуваня їх організму у стані
гострого стресу та прояви дизадаптації.
6. Зміни імунної системи у дітей та підлітків, що страждають на СХВ,
мають певні особливості. Для них характерним є нормальні за віком
показники клітинної та гуморальної ланок, зниження показників
активності та інтенсивності фагоцитозу, порушення кисень-залежного
метаболізму фагоцитів-нейтрофілів та зниження показників місцевого
імунітету слизових оболонок верхніх дихальних шляхів.
7. У дітей із СХВ спостерігається вірогідне зниження показників
прозапальних (IL-6, IL-8) цитокінів (1,45+0,19 пг/мл та 3,23+0,22 пг/мл
проти 2,68+0,29 пг/мл та 8,8+0,21 пг/мл), а також рецептора до IL-6
(відповідно 31,64+1,51 нг/мл проти 53,13+1,42 нг/мл), та підвищення
рівня антизапального цитокіна – IL-4 у периферичній венозній крові у
порівнянні з дітьми із групи контролю (5,04+0,47 пг/мл проти 1,21+0,07
пг/мл).
8. Під впливом комплексного лікування з включенням ноофену та
димефосфону у дітей та підлітків із СХВ значно покращується самопочуття,
стан вегетативної нервової системи, зменшується кількість скарг і прояви
оксидативного стресу, нормалізуються показники адреналіну та
норадреналіну у добовій сечі, рівень кортизолу у периферичній венозній
крові, що свідчить про підвищення адаптаційних можливостей організма.
Позитивні зміни зі сторони імунної системи характеризуються
нормалізацією показників фагоцитозу, кисень-залежного метаболізму
нейтрофілів та місцевої ланки імунної системи, а також нормалізацією
рівней антизапальних (IL-4) та прозапальних цитокінів (ІL-6, ІL-6R,
ІL-8, TNF). Це свідчить про підвищення стійкості організму дітей із СХВ
після проведеної терапії до різноманітних антигенних навантажень та
запобігає розвитку гострих та хронічних соматичних захворювань.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
СХВ у дітей та підлітків проявляється у вигляді рецидивуючого відчуття
втоми, яке виникає на фоні вегетативної дисфункції за гіпотензивним
типом, а також ВД з пароксизмами при відсутності хронічної соматичної
патології та триває понад 6 місяців.
Виявлені порушення в нейро-ендокринній та імунній системах,
окисно-антиоксидантному гомеостазі у дітей та підлітків із СХВ дозволяє
виділити їх у групу ризику по формуванню морфо-функціональних відхилень
в організмі, гострої та хронічної соматичної патології, порушень
фізичного розвитку та стану здоров’я в цілому.
Принцип лікування та реабілітації дітей із СХВ полягає у застосуванні
ноотропного препарату ноофен (в препубертатному, пубертатному та
підлітковому віці призначається по 1 таблетці (250 мг) 3 рази на добу)
та антиоксидантного препарату димефосфон (15 мл розчину тричі на добу на
1/4 стакану води) на фоні раціонального збалансованого харчування,
дотримання режиму доби, лікувальної гімнастики, санації хронічних вогнищ
інфекції. Тривалість курсу 4 тижні. Розроблений курс лікування у дітей
із СХВ рекомендовано проводити двічі або тричі на рік.
СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
Особливості імунологічної реактивності у дітей із синдромом хронічної
втоми // Перинатологія та педіатрія. – 2005. – № 1/2 (23). – С. 41-44
(співав. Майданник В.Г., Хайтович М.В.) (Проводила збір матеріалу,
статистично обробляла та аналізувала отримані результати, формулювала
висновки та практичні рекомендації).
Антиоксидантная недостаточность у детей с вегетативными дисфункциями и
ее коррекция антиоксидантным комплексом ТРИ ВИ ПЛЮС // Перинатология и
педиатрия. – 2003. – №4. – С. 99-103 (співавт. Хайтович М.В., Сидорик
Е.П., Бурлака А.П.) (Здійснювала збір матеріалу, статистично обробляла
та аналізувала отримані результати).
Гастроезофагеальний рефлюкс та порушення імунітету у дітей з
рецидивуючим бронхітом // Сучасна гастроентерологія. – 2004. – №4(18). –
С. 37-40 (співавт. Починок Т.В.) (Проводила збір матеріалу, статистично
обробляла та аналізувала отримані результати, формулювала висновки та
практичні рекомендації).
Селективный IgA дефицит и синдром хронической усталости у детей //
Перинатология и педиатрия. – 2004. – №1. – С. 33-35 (співавт. Починок
Т.В., Омельченко Л.І.) (Здійснювала збір матеріалу та статистичну
обробку отриманих даних, брала участь у формуванні висновків).
Ефективність терапії імунологічних порушень у дітей, які часто хворіють
на гострі респіраторні вірусні інфекції, препаратами антиоксидантної дії
// Ліки. – 2003. – №3-4. – С. 8-15 (співавт. Починок Т.В., Омельченко
Л.І., Галазюк Л.В., Мельничук В.А) (Здійснювала збір матеріалу та
статистичну обробку отриманих даних, брала участь у формуванні
висновків).
Стан імунітету у дітей раннього шкільного віку м. Києва в динаміці
спостереження // Перинатологія та педіатрія. – 2003. – №1. – С. 21-26
(співавт. Починок Т.В., Омельченко Л.І., Чернишов В.П., Даценко Л.О.,
Людвік Т.А.) (Здійснювала збір матеріалу та статистичну обробку
отриманих даних, брала участь у формуванні висновків).
Пат. 65384А, А61К45/00, А61Р43/00 “Спосіб лікування вегетативних
дисфункцій у дітей”. – № 2003076939; Заявл. 23.07. 2003; Опубл.
15.03.04, Бюл. №3 – Київ.- 2004 (співавтори: Майданник В.Г, Хайтович
М.В.) (Проводила збір матеріалу, статистично обробляла та аналізувала
отримані результати, формулювала висновки та практичні рекомендації).
Анотація
Чернишова О.В. Клініко-імунологічні та ендокринологічні
особливості перебігу синдрому хронічної втоми у дітей та підлітків. –
Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук
за спеціальністю 14.01.10. – “Педіатрія”. Національний медичний
університет ім. О.О. Богомольця Міністерства охорони здоров’я України,
Київ, 2005.
Дисертація присвячена актуальній проблемі педіатрії –
удосконаленню діагностики та лікування синдрому хронічної втоми у дітей
та підлітків.
У роботі визначені основні фактори ризику, що сприяють
формуванню СХВ у дітей та підлітків. Вивчені особливості клінічних
проявів та особливості розладів імунної системи та міжклітинних
медіаторів – цитокінів (ІL-4, ІL-6, ІL-8, TNF, ІL-6R) при СХВ у дітей
та підлітків. Розширено уяву про роль
гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи та вегетативного гомеостазу
в патогенезі СХВ у дітей та підлітків. Встановлено особливості
нейроендокринних та імунних взаємовідносин, а також досліджено роль
оксиду азоту у регуляції судинного тонусу у хворих на СХВ.
Обґрунтовано систему комплексної патогенетичної терапії дітям та
підліткам із СХВ, яка базується на сучасній технології діагностики
нейроендокринних (вегетативних), імунних порушень та метаболічних
розладів.
Ключові слова: діти та підлітки, синдром хронічної втоми,
вегетативна дисфункція, оксид азоту, ендокринна система, імунна система,
цитокіни, ноотропні та антиоксидантні препарати.
Аннотация
Чернышова О.В. Клинико-иммунологические и эндокринологические
особенности течения синдрома хронической усталости (СХУ) у детей и
подростков. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских
наук по специальности 14.01.10. – “Педиатрия”. Национальный медицинский
университет им. А.А. Богомольца МЗ Украины, Киев, 2005.
Диссертация посвящена актуальной проблеме педиатрии –
усовершенствованию диагностики и лечения синдрома хронической усталости
у детей и подростков.
В работе определены основные факторы риска, способствующие
формированию СХУ у детей и подростков, среди которых ведущими являются
патологический акушерский анамнез, неудовлетворительный “семейный
климат” и социальные условия жизни, частые ОРВИ в дошкольном возрасте,
повышенная требовательность родителей к детям и интенсивная школьная
нагрузка.
Изучены особенности клинических проявлений СХУ. Наиболее
типичными жалобами у детей и подростков с данным синдромом являются
жалобы цереброастенического и вегетативного характера. СХУ у
обследованной групы детей развивался на фоне вегетативной дисфункции
(ВД) по гипотензивному типу, а также ВД с пароксизмами, что подтверждают
данные КИГ и КОСП.
Проведенные биохимические исследования показали, что у детей и
подростков с СХУ наблюдается снижение L-аргинина и повышение уровня NO в
периферической венозной крови, что свидетельствует о нарушении
окислительно-антиоксидантного гомеостаза и сосудистого тонуса в
организме.
Изучение эндокринного гомеостаза показало, что у детей и
подростков с СХУ присутствует достоверное повышение экскреции адреналина
и норадреналина с мочой и снижение показателей кортизола в
периферической венозной крови при сравнении с детьми из группы контроля,
что может свидетельствовать про нахождение их организма в состоянии
острого стресса и проявления дизадаптации.
Изменения иммунной системы у детей и подростков, которые
страдают СХУ, имеют определенные особенности. У них отмечаются
нормальные показатели клеточного звена иммунной системы, дисбаланс в
гуморальном звене иммунной системы, снижение показателей активности и
интенсивности фагоцитоза, нарушения кислород-зависимого метаболизма
фагоцитов-нейтрофилов и знижение показателей местного иммунитета
слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Также у детей с СХУ
наблюдается достоверное снижение показателей провоспалительных (IL-6,
IL-8) цитокинов, а также рецептора к IL-6, и повышение
антивоспалительного цитокина – IL-4 в периферической венозной крови при
сравнении с детьми из группы контроля.
С помощью корреляционного анализа удалось установить достоверную
обратную связь между показателями: уровнем норадреналина в суточной моче
с одной стороны и уровнями Ig A, sIg A и лизоцима в слюне с другой. Эта
зависимость свидетельствует о наличии причинной взаимосвязи между
функциональной активностью симпатической нервной системы и состоянием
местного иммунитета слизистых оболочек детей с СХУ, а также дает
возможность предположить, что повышение уровня норадреналина в организме
детей с СХУ способствует формированию локальной иммунодепрессии,
развитию частых ОРВИ, их тяжелому течению.
C целью коррекции выявленных нарушений у детей и подростков с
СХВ разработан метод комплексного патогенетического лечения, который
предусматривает использование ноотропного препарата ноофен и
антиоксидантного препарата димефосфон на фоне рационального
сбалансированного питания, соблюдения режима дня, лечебной гимнастики,
санации хронических очагов инфекции.
На фоне комплексного лечения у детей и подростков с СХВ
значительно улучшается самочувствие, состояние вегетативной нервной
системы, уменьшается количество жалоб и проявления оксидативного
стресса, нормализуются показатели адреналина и норадреналина в суточной
моче, уровень кортизола в периферической венозной крови, что
свидетельствует о повышении адаптационных возможностей организма.
Ключевые слова: дети и подростки, синдром хронической усталости,
вегетативная дисфункция, оксид азота, эндокринная система, имунная
система, цитокины, ноотропные и антиоксидантные препараты.
Summary
Chernyshova O.V. Clinical, immune and endocrinological peculiarities of
chronic fatigue syndrome in children and adolescents. – Manuscript.
Thesis for obtaining Candidate of Medical Sciences Degree in speciality
14.01.10. – “Pediatrics”. – The O.O. Bogogmolets National Medical
University, Kyiv, 2005.
The dissertation is devoted to a relevant problem of pediatrics –
improvement of diagnosis and treatment of chronic fatigue syndrome in
children and adolescents.
Main risk factors of chronic fatigue syndrome formation in children and
adolescents were detected. Peculiarities of clinical manifestation,
disbalance of immune system and intercellular mediators – cytokines
(ІL-4, ІL-6, ІL-8, TNF, ІL-6R) in children and adolescents with chronic
fatigue syndrome were studied. Knowledge about the role of
hipothalamic-pituitary-adrenal system and vegetative homeostasis in
pathogenesis of chronic fatigue syndrome in children and adolescents was
enriched. Puculiarities of neuro-endocrinologic and immune relations and
the role of NO in regulation of vascular tension in patients with
chronic fatigue syndrome were investigated.
System of complex pathogenic therapy of children and adolescents with
chronic fatigue syndrome basing on modern technology of diagnosis of
neuro-endocrinilogic, immune and metabolic disorders was substantiated.
Key words: children and adolescents, chronic fatigue syndrome,
vegetative disfunction, NO, endocrine system, immune system, cytokines,
nootropic and antioxidative drugs.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СКОРОЧЕНЬ ТА ТЕРМІНІВ
СХВ – Синдром хронічної втоми
ВД – Вегетативна дисфункція
ВСД – Вегето-судинна дистонія
ГРВІ – Гострі респіраторні вірусні інфекції
NO – Оксид азоту
ІL – Інтерлейкін
КОСП – Кліно-ортостатична проба
КІГ – Кардіоінтевалографія
САС – Симпато-адреналова система
TNF – Фактор некрозу пухлин
Ig – Імуноглобулін
SIg – Секреторний імуноглобулін
CD3+;(Тл) – Т-лімфоцити
CD4+CD3+;(Тh) – Т-лімфоцити хелпери
CD8+CD3+;(Тс) – Цитотоксичні Т-лімфоцити
CD19+;(Вл) – В-лімфоцити
Норадреналін
(в добовій сечі)
Лізоцим
(в слині)
r=-0,590
p
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
