ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ
АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ДАВИДОВА ЮЛІЯ ВОЛОДИМИРІВНА
УДК: 618.36: 612.017.1:616.441-006.6-059
Оперована щитовидна залоза та вагітність
(патогенез, діагностика, профілактика ускладнень)
14.01.01 – акушерство та гінекологія
А в т о р е ф е р а т
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ –2005
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН
України
Науковий консультант : доктор медичних наук, професор ДАШКЕВИЧ
ВАЛЕНТИНА ЄВДОКИМІВНА, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН
України, завідувач акушерського відділення екстрагенітальних захворювань
вагітних
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор,
академік НАН України
ГРИЩЕНКО ВАЛЕНТИН
ІВАНОВИЧ, Харківський державний медичний інститут МОЗ України, завідувач
кафедри акушерства та гінекології №1
доктор медичних наук, професор, член-кор. АМН України
ВЕНЦКІВСЬКИЙ БОРИС
МИХАЙЛОВИЧ, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ
України (м. Київ), завідувач кафедри акушерства та гінекології №1
доктор медичних
наук, професор ЧЕРЕНЬКО СЕРГІЙ МАКАРОВИЧ, Український науково-практичний
центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин
МОЗ України,
керівник
хірургічного відділу
Провідна установа: Одеський державний медичний
університет МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1
Захист дисертації відбудеться “ 29 ” листопада 2005 року о 13 годині
на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту
дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за
спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при Інституті
педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул.
Мануїльського, 8).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії,
акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул.
Мануїльського, 8).
Автореферат розісланий “ 27 ” жовтня 2005 року.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
Л.В. Квашніна
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. Щитовидна залоза, яка значною мірою відповідає за
адаптаційні процеси в організмі людини, є найбільш вразливим органом до
екологічних впливів антропогенних факторів. Багатогранність і складність
впливу природних факторів на діяльність щитовидної залози не дозволяє
пояснити їх механізми із примітивних спрощених позицій через постійну
зміну екосфери ?Э.П.Касаткина, 1997; М.М.Шехтман, 1999; И.И.Дедов, 2000;
D.A.Bemben et al, 1997?. Нормальний рівень тиреоїдних гормонів є
необхідною умовою гармонічного функціонування організму жінки, тому що
тироніни беруть участь в усіх видах метаболізму, впливають на статевий
розвиток, менструальну функцію, овуляцію, поведінкові реакції
?A.Bishnoi, I.Sachmechi, 1996; A.E.Beer, J.Kwak, 2000?. Гестаційний
процес у жінки навіть без патології щитовидної залози дає значне
навантаження на тиреоїдний гомеостаз і спричиняє транзиторну
функціональну та морфологічну перебудову, що пояснюється появою дефіциту
йоду у вагітної, а також стимулюючою дією хоріонічного гонадотропіну
?W.M.Burch, 1994; R.S.Brown et al., 1996?. Стан гіпотиреозу під час
вагітності не дозволяє забезпечити збільшення потреби в тиронінах, що є
необхідним для ефективного завершення вагітності і правильної закладки
органів та систем плода.
Поширеність захворювань щитовидної залози (ЩЗ) у жінок під час
вагітності продовжує зростати, що, безсумнівно, визначає стан фізичного
і психічного здоров’я підростаючого покоління. В Україні більше 40 тисяч
людей хворих на гіпотиреоз, їхня кількість щорічно збільшується на 1000
осіб ?Т.М.Алиева, 1995; Г.А.Мельниченко та спіавт, 2003;
S.S.Falkenberry, 1998; M.Tronko et al.,1999?. Екологічна і радіологічна
обстановка в нашій країні ускладнюється, що сприяє росту частоти
захворювань ЩЗ та міняє структуру тиреоїдної патології в бік зростання
вузлових форм зобу і раку щитовидної залози. За останні роки
несприятливу роль відіграє зміна характеру харчування: зниження майже в
10 разів споживання морської риби та морепродуктів, багатих на йод, а
також м’яса і молочних продуктів, вміст йоду в яких є відносно високий
?Е.И.Трофимов, 1997; Н.Д.Тронько, 1999; О.Н.Харкевич, 2002;
C.M.Grossman, 1996; D.Glinoer, 2000?.
Поза вагітністю зміни тиреоїдного гомеостазу можуть стати причиною
порушень стероїдогенезу, що призводить до відхилень в перебігу
менструального циклу ?Э.С.Тотоян,1994; J.E.Arbelle, A.Porath, 1999?.
Водночас, в сучасній літературі практично не висвітлені питання щодо
репродуктивного здоров’я жінок після лікування раку ЩЗ. Найнебезпечнішим
наслідком зниження функції ЩЗ є ризик порушень розвитку нервової та
інших систем плода, що спричиняє інвалідизацію дитини, тому визначення
таких проблемних питань зумовлює необхідність адекватної оцінки
тиреоїдного гомеостазу протягом вагітності на ранніх термінах, що
дозволяло б провести ранню корекцію гіпофункції ЩЗ у матері, а також
оцінити за допомогою лабораторних даних ефективність проведеної
корекції.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний
напрямок дослідження тісно пов’язаний з планом науково-дослідних робіт
Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України. Тема
затверджена на основі наказу Міністерства з питань надзвичайних ситуацій
і в справах потерпілих від наслідків аварії на Чорнобильській АЕС:
“Вивчити динаміку стану здоров’я радіаційно постраждалого населення
України з позиції єдиної біологічної системи “мати-плацента-плід-дитина”
(№ державної реєстрації 01.96U016153, ЧД 01.96) та “Науково обґрунтувати
та розробити систему спостереження за станом репродуктивної функції
жінок, опромінених в дитячому віці та розробити комплекс оздоровчих
заходів щодо покращання стану здоров’я їх дітей” (№ державної реєстрації
01.99U 004108, ДЧ 19.00.20.00.01.99).
Мета дослідження. Зниження частоти акушерських та перинатальних
ускладнень у жінок, оперованих на щитовидній залозі, на основі розробки
концепції патогенетичних механізмів їх розвитку щодо збереження
репродуктивного здоров’я та успішної реалізації їх дітородної функції.
Задачі дослідження.
1. Провести аналіз перебігу вагітності, пологів та характеру
постнатальної адаптації новонароджених у жінок, оперованих на щитовидній
залозі. Дати оцінку психоемоційного стану таких жінок.
2.Вивчити стан тиреоїдного гомеостазу залежно від патології, поза та під
час вагітності.
3.Вивчити функціональний стан фето-плацентарного комплексу в динаміці
вагітності.
4.Дослідити стан матково-плацентарного, плодово-плацентарного кровообігу
у жінок, оперованих на щитовидній залозі, для визначення стану плода та
тактики ведення вагітності.
5.Дати оцінку морфологічним особливостям структур плацентарного бар’єру,
експресії рецепторів до прогестерону, естрадіолу, а також маркерів
проліферації та онкогенезу у цих структурах.
6.Розробити протокол преконцептуального консультування жінок, оперованих
на щитовидній залозі, з урахуванням характеру патології та оперативного
втручання
7.Патогенетично обґрунтувати та розробити комплекс медикаментозного
супроводу вагітності, спрямованого на корекцію тиреоїдного гомеостазу,
профілактику ускладнень вагітності, розвитку плода та вивчити його
ефективність.
8.Провести аналіз катамнезу жінок, оперованих на щитовидній залозі, та
їх дітей на протязі 1 року після пологів.
9.Запровадити систему організаційних, лікувально-профілактичних та
реабілітаційних заходів з метою збереження репродуктивної функції
жінок, оперованих на щитовидній залозі
Об’єкт дослідження – перебіг вагітності і пологів у жінок, які були
оперовані на щитовидній залозі, стан здоров’я їх дітей.
Предмет дослідження – тиреоїдний гомеостаз, гіпофіз-щитовидна
залоза-гонади, фетоплацентарний комплекс, психоемоційний стан жінок,
ультразвукова фетометрія, плацентометрія, матково-плацентарно-плодовий
кровообіг, морфологія та імуногістохімія плаценти, стан новонародженого
і дитини раннього віку.
Методи дослідження – клінічні, інструментальні, радіоімунологічні,
імуноферментні, біохімічні, морфологічні, морфометричні,
імуногістохімічні, математично-статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на основі комплексного
обстеження в динаміці вагітності отримано нові дані про стан систем
тиреоїдної, гіпофізарно-наднирникової, гіпофіз-щитовидної залози,
кальцієво-фосфорного гомеостазу, психоемоційного статусу, що відіграють
вирішальну роль у формуванні адаптаційних процесів системи
мати-плацента-плід–новонароджений в залежності від характеру тиреоїдної
патології, ступеня тяжкості розладів тиреоїдного гомеостазу,
адекватності корекції тиреоїдної недостатності, об’єму хірургічного
втручання. Доведено тісний взаємозв’язок між рівнем функціонування цих
систем, станом фето-плацентарного комплексу та адаптацією
новонародженого.
Вперше проведено дослідження в структурах плаценти експресії рецепторів
до прогестерону (PR), естрадіолу (ER), експресії канцерембріонального
антигену (CEA), ядерного антигену клітинної проліферації (PCNA) у жінок,
оперованих на щитовидній залозі. Результати цього аналізу разом з даними
морфологічних досліджень дозволили розкрити механізми раннього
формування плацентарної недостатності, вперше в акушерській тиреодології
створити концепцію доімплантаційної профілактики, стратегію корекції
порушень у першому та другому триместрах гестації.
Розроблено принципово нові підходи до лікування жінок, оперованих на
щитовидній залозі, тактику ведення у них вагітності, пологів,
післяпологового періоду (патент України “Спосіб профілактики та
лікування гіпоксії плода у жінок, оперованих на щитовидній залозі”
(№45587 А, А61К31/00) ). Обґрунтована та патогенетично орієнтована
система збереження репродуктивного здоров’я жінок, оперованих на
щитовидній залозі, зокрема після комбінованого лікування раку щитовидної
залози (патент України “Спосіб ранньої діагностики некомпенсованих
порушень тиреоїдного гомеостазу у жінок, оперованих на щитоподібній
залозі” (№5689, А61В10/00)).
Практичне значення одержаних результатів. Визначено критерії ранньої
діагностики порушень тиреоїдного гомеостазу в період вагітності у жінок,
оперованих на щитовидній залозі. Розроблена система організаційних,
лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів щодо збереження
репродуктивного здоров’я жінок, оперованих на щитовидній залозі, яка
включає преконцептуальне консультування, тактику ведення вагітності,
пологів, неонатального періоду та періоду раннього дитинства.
Розроблено та впроваджено комплекс лікувально-профілактичних заходів для
вагітних, оперованих на щитовидній залозі, з урахуванням характеру
тиреоїдної патології, об’єму хірургічного втручання, терапії, що
передувала до вагітності.
Запропонована система організаційних, лікувально-профілактичних та
реабілітаційних заходів дозволяє істотно покращати перебіг вагітності та
пологів, знизити частоту перинатальних ускладнень у жінок, оперованих
на щитовидній залозі, а також дає можливість реалізувати фертильну
функцію після комбінованого лікування раку щитовидної залози, народити
дитину без успадкованої та вродженої патології, запобігти погіршенню
стану їх здоров’я.
Впровадження результатів дослідження. Розділ у посібнику для лікарів
“Особливості перебігу вагітності, пологів, стан новонароджених та
проявів соматичної, психоневрологічної патології в дітей, радіаційно
опромінених у зв’язку із Чорнобильською катастрофою” (Київ, 1997).
Результати проведених досліджень, клінічних розробок, схем профілактики
та лікування впроваджені в лікувальну практику родопомічних установ м.
Києва, Черкаської, Закарпатської, Київської областей, м. Чернівці, м.
Дніпропетровськ.
Наукові розробки за матеріалами дисертації використовуються на курсах
стажування та інформації при Інституті ПАГ АМН України з проблем
“Актуальні питання екстрагенітальної патології вагітних”.
Особистий внесок здобувача. Внесок автора в отриманні наукових даних є
основним. Особисто автором обрано тему, визначено мету, завдання, методи
рішення поставлених завдань та напрямки проведення наукових досліджень.
Особисто проведено клініко-параклінічне обстеження 209 вагітних та 42
невагітних жінок, оперованих на щитовидній залозі; аналіз перебігу
ранньої неонатальної адаптації новонароджених, катамнезу жінок і дітей
протягом 1 року після пологів.
Патогенетично обґрунтована та розроблена поетапна диференційована
система реабілітації репродуктивної функції жінок, оперованих на
щитовидній залозі, з урахуванням характеру лікування попередньої
тиреоїдної патології. Проведено статистичну обробку первинного
матеріалу, аналіз та узагальнення отриманих результатів. Сформульовано
всі положення і висновки, інтерпретовані отримані результати,
розроблено практичні рекомендації. Підготовлено до друку наукові праці,
патенти.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
доповідалися на конгресах Всесвітньої Федерації акушерів-гінекологів
(Копенгаген, 1997; Сант’яго-де-Чілі, 2003), конгресах Європейської
Асоціації акушерів-гінекологів (Гранада, 1999; Базель, 2000; Мальме,
2001), ХІ з’їзді акушерів-гінекологів України (Київ, 2001 р.), Пленумах
асоціації акушерів-гінекологів України (1999, 2000, 2001, 2002, 2003,
2004), науково-практичній конференції “Актуальні питання в діагностиці
і лікуванні захворювань щитовидної залози” (Тернопіль, 2002), наукових
конференціях Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України
(2000, 2001).
Публікації. За темою дисертації опубліковано: 1 розділ у колективній
монографії “Чернобыльская катастрофа. Состояние здоровья женщин и
детей”, 38 наукових праць (з них – 17 у фахових журналах, 4 статті у
збірниках наукових праць, 15 матеріали і тези конференцій). Отримано 2
патенти на винахід . В авторефераті наведено 27 наукових праць.
Структура і об’єм роботи. Дисертація викладена на 326 сторінках тексту,
складається зі вступу, огляду літератури, 8 розділів власних досліджень,
аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків та практичних
рекомендацій. Перелік використаних джерел налічує 401 найменувань, з них
111 вітчизняних та 290 іноземних авторів, що займають 41 сторінку.
Робота ілюстрована 18 рисунками та 17 таблицями, які займають 35
сторінок.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Об’єкт та методи дослідження. Для вирішення поставлених у роботі завдань
обстежено 259 вагітних жінок. Перебіг вагітності та пологів досліджено у
75 жінок, оперованих з приводу доброякісних захворювань ЩЗ (1 група), і
у 134 жінок, оперованих з приводу раку щитовидної залози (2 група). У
них вивчена функція фетоплацентарного комплексу (ФПК), психоемоційний
статус, стан тиреоїдного гомеостазу, ультразвукова фетометрія та
плацентометрія в скринінгові терміни, допплерометрія, гормональна
кольпоцитологія, визначення рівнів біохімічних маркерів спадкової
патології. Групою контролю стали 50 здорових вагітних жінок (3 група).
Поза вагітністю обстежено 42 жінки (4 група), які були оперовані на ЩЗ
раніше, у них визначався стан тиреоїдного гомеостазу, гормональне
забезпечення в середині фолікулінової та середині лютеїнової фаз
менструального циклу, гормональна кольпоцитологія. В цій же групі жінок
визначався характер кровообігу в яєчникових і маткових артеріях у
середині фолікулінової і лютеїнової фаз циклу. Групою контролю стали 30
здорових жінок (5 група). Вивчено характер перебігу ранньої неонатальної
адаптації у 158 новонароджених від матерів з прооперованою ЩЗ. Катамнез
протягом 1 року після пологів вивчено у 72 жінок та їх дітей.
Дослідження стану тиреоїдного гомеостазу в системі
мати-плацента-плід-новонароджений проведено на підставі визначення рівня
тиреотропного гормону гіпофізу (ТТГ), гормонів щитовидної залози –
вільна фракція тироксину (вТ4), трийодтиронін (Т3) імуноферментним та
радіоімунологічним методами за допомогою стандартних наборів. У
новонароджених визначалися рівні ТТГ, вТ4, Т3 на 4-5 добу після
народження. Поза вагітністю та у першому триместрі гестації визначався
рівень антитиреоїдних антитіл – антитіла до тиреоїдної пероксидази
(АТ-ТПО), антитіла до тиреоглобуліну (АТТГ).
Для оцінки функціонального стану ФПК проведено дослідження вмісту
прогестерону, естрадіолу, плацентарного лактогену, кортизолу
(радіоімунологічним методом). Проводилося вивчення індексів гормональної
кольпоцитології в піхвових мазках за методом Шора.
У сироватці крові жінок визначалися рівні біохімічних показників
спадкової патології (плазменного протеїну, асоційованого з вагітністю
(PAPP), альфафетопротеїну (АФП), бета-хоріогонічного гонадотропіну
людини (ХГЛ)).
Рівні загального кальцію і неорганічного фосфору визначалися в крові
обстежених вагітних у третьому триместрі вагітності. Ці ж показники в
сироватці крові новонароджених досліджувалися на 4-5 добу життя.
Отримані дані порівнювалися з показниками кальцієво-фосфорного обміну у
здорових новонароджених.
Особливості психоемоційної сфери вагітних та вплив психокорекції на
показники психічного здоров’я обстежених жінок досліджено за допомогою
багатопрофільного запитальника FPI, тестування проводилося з
використанням дидактичних матеріалів. Жінки одержували роздруковані
варіанти тестів і відзначали свої відповіді. Обробка результатів
тестування проведена за допомогою програми PSV-01 (Diagnostic and
statistical manual of mental disorders, American Psychiatric
Association, 1994). Дослідження психоемоційної сфери проведено у 105
жінок, які були оперовані на щитовидній залозі, у другому триместрі
вагітності.
Функціональний стан плода визначався за допомогою ультразвукового
сканування на апараті Aloka-2000 в 1 триместрі вагітності, у скринінгові
терміни гестації, а, при необхідності, за показаннями. Для оцінки
характеру матково-плацентарного та плодово-плацентарного кровообігу
використовувалося кольорове допплерівське картування, з обчисленням
індексу резистентності (RI) і пульсаційного індексу (PI) у маткових
артеріях, артеріях пуповини, середньо-мозковій артерії, аорті, венозній
протоці (d.venosus) плода. Проводилась ультразвукова фетометрія та
плацентометрія в 2 і 3 триместрах вагітності.
Для гістохімічного та морфологічного дослідження плацент шматочки
останніх фіксувалися в 10 % розчині нейтрального формаліну, заливалися в
парафін. Зрізи забарвлювали гематоксилін-еозином за методом Ван-Гізон.
Проводилось морфометричне дослідження плацент для вивчення
мікроциркуляторного русла ворсин. Щільність розподілу перетину судин
визначалась методом квадратів Салтикова: у кожному спостереженні
досліджувалося 294 квадрати. Питомий об’єм судин (V) визначався точковим
методом полів Глаголєва в 6 полях зору по 196 точок у кожній.
Для імуногістохімічних досліджень на визначення естрадіолових (ER) і
прогестеронових рецепторів (PR), ядерного антигену клітинної
проліферації (PCNA), раковоембріонального антигену (CEA) відразу після
народження посліду вирізався шматочок плаценти 2х2 см по всій товщині і
фіксувався в забуференому формаліні. Використовувались відповідно
первинні моноклональні антитіла Clone 1D5, Clone 1 A6, антитіла до PCNA,
кролячі антитіла до CEA Code N1503.Протокол забарвлення (стандартний
протокол Dako LSABr2 Peroxidase Kit): депарафінізація шматочків тканини
на скло, блокування ендогенної пероксидази 3% розчином перекису водню,
обробка предметного скла водою, блокування первинних моноклональних
антитіл фірми DAKO (Данія) на одну годину.
Отримані дані оброблено методами варіаційного, графічного аналізу з
використанням критеріїв Стьюдента, Фішера, стандартних і спеціалізованих
комп’ютерних програм.
Результати досліджень та їх обговорення. Проведені дослідження показали,
що серед обстежених вагітних переважали жінки активного фертильного
віку – від 18 до 25 років. В групі жінок, оперованих з приводу раку
щитовидної залози, 40,3% перебували у віці до 20 років, тобто оперативне
втручання і послідуюча комбінована терапія у них відбувалися в період
формування та становлення репродуктивної функції, а на момент аварії на
Чорнобильській АЕС вони були раннього дитячого чи шкільного віку.
Відзначаються розлади менструального циклу і симптоми, пов’язані з
дизфункцією регуляторних циклічних гормональних процесів у
репродуктивній системі значно частіше, ніж у жінок контрольної групи.
Причому в 2 групі частіше, ніж у 1 групі, зустрічається альгоменорея
(20,1 і 16,0%, відповідно), наявність міжменструальних виділень (14,7 і
10,7%, проти 3,3% в контрольній групі), передменструальний синдром (24,8
і 5,3%, проти 3,3%). В обох основних групах виявлена висока частота
хронічних запальних захворювань жіночої репродуктивної сфери: хронічний
аднексит у групі жінок, оперованих з приводу раку ЩЗ, зустрічається в
2,6 рази частіше, ніж у контрольній групі, а в групі жінок, які були
оперовані з приводу доброякісних захворювань ЩЗ, – в 1,4 рази. Кольпіт
відмічено у жінок 2 групи в 2,6 рази частіше, а у жінок 1 групи – в 1,6
рази частіше, ніж у контрольній групі. Така висока частота запальних
захворювань статевих органів має негативний вплив на реалізацію
репродуктивної функції в даних групах жінок, постає причиною
безплідності, порушень ранньої гестації, тому обумовлює необхідність
проведення комплексу заходів з профілактики подібних ускладнень поза
вагітністю.
Аналіз перебігу вагітності у жінок, оперованих на щитовидній залозі,
показав, що найчастішим ускладненням виявилась загроза її переривання,
починаючи з ранніх термінів вагітності. Так, в 1 групі цей показник
склав 53,8%, 32,7%, 23,1% відповідно по триместрах, а в 2 – 71,3%,
72,2%, 35,2%. Слід відмітити високу частоту раннього токсикозу у обох
групах – 23,1 і 21,7 %. Досить рано виникають гіпертензивні
ускладнення вагітності: в другому триместрі в 1 групі прееклампсія
спостерігалась у 3,8% жінок, в третьому – у 20,4%; в 2 групі ці
показники скали 4,6 і 24,6%. Окрім того, звертає на увагу досить
висока частота анемії : в 1 групі – 5,7%, 34,6%, 15,4% , а в 2 – 18,6%,
30,6%, 24,1% відповідно по триместрах.
Слід зазначити, що загроза гіпоксії плода виявлена у 20,1% жінок 2
групи , а в 1 групі – у 17,6%.
Найпоширенішими ускладненнями пологів виявились слабкість пологової
діяльності (13,5 і 16,7%), загроза гіпоксії плода (15,4 і 17,6%),
несвоєчасний вилив навколоплодових вод (15,4 і 23,3%), підвищена
крововтрата (9,6 і 10,2%) , відповідно в 1 та 2 групах.
Розродження шляхом кесарева розтину проведено у 5,33% жінок 1 групи, з
них в 1,33% випадків у зв’язку з передчасним відшаруванням нормально
розташованої плаценти, за невідкладними показаннями з боку плода –
4,0%. Оперативне розродження проведено у 7,9% жінок 2 групи, з них у
плановому порядку – 2,4%, за невідкладними показаннями з боку плода –
3,1%.
У жінок 1 групи 92,0% дітей народились доношеними в терміні 38-40
тижнів, передчасні пологи в терміні 36-37 тижнів відбулися у 4 %
жінок і в 34-35 тижнів також у 4% жінок.
В 2 групі 74,8% дітей народились доношеними в терміні 37-38 тижнів,
25,2% – від передчасних пологів в терміні 34-36 тижнів. Перинатальних
втрат не було. Слід звернути увагу на високу частоту народження дітей з
оцінкою по шкалі Апгар 7 балів на першій хвилині – 44,4% в 1 групі – , а
в 2 – 77,8%, причому підвищення оцінки на 5 хвилині не відбулось у 23,8
та 60,0% дітей відповідно, тобто період негайної адаптації до
позаутробного життя відбувався зі значними відхиленнями.
Таким чином, у жінок, оперованих на ЩЗ, зростає частота акушерських та
перинатальних ускладнень, частішим стає народження дітей в стані легкої
асфіксії, зокрема в групі жінок, оперованих з приводу раку ЩЗ.
Вивчення психоемоційного стану при первинному зверненні показало,
що 70,1% жінок 2 групи виражали стурбованість з приводу ймовірності
народження в них хворої дитини, найчастіше під впливом дозвільних розмов
і відсутності достовірної інформації від медичних працівників, 48,3%
побоювалися ускладнень основного захворювання (можливості метастазів),
50,0% були не впевнені у своїх можливостях виносити вагітність, 46,7%
приховували від чоловіка або його родичів характер захворювання, обсяг
операції, проведення радіойодтерапії. Серед жінок, які були оперовані з
приводу доброякісних пухлин ЩЗ, найчастіше сумніви відносно можливості
народження здорової дитини висловлювали ті жінки, в яких оперативне
втручання проводилося у зв’язку з дифузним токсичним зобом і аутоімунним
тиреоїдитом: побоювання народити дитину з уродженим гіпотиреозом
зустрічалися в 24 (53,3%) жінок, побоювання розвитку ускладнень
основного захворювання відзначали 18 жінок (40,0%).
Багатопрофільний запитальник дозволив вивести основний профіль жінок 1
та 2 груп, у порівнянні зі здоровими жінками в період до настання
вагітності та у період гестації. Привертає увагу підвищений рівень
невротичності, спонтанної агресивності, дратівливості, емоційної
лабільності (рис.1). У жінок другої групи знижена врівноваженість і
трохи завищена депресивність. В той же час не відмічено достовірної
різниці в показниках екстравертності-інтровертності, відкритості або
сором’язливості. Дані зміни пояснюються тим негативним фоном, що вносить
у психологічний профіль основне захворювання.
Дослідження спонтанної агресивності не виявили достовірних розходжень у
вагітних жінок (група 1 – 4,1±0,21, група 2 – 4,2±0,03, група 3 –
4,4±0,21). Показники спонтанної агресивності у невагітних жінок трохи
нижчі – 3,4±0,11 (різниця між показниками в групах вагітних жінок
достовірна, p^?¦
E
F
UeUeUeUeUeaa
O
hIlaB*
??????????У жінок після комбінованого лікування РЩЗ при
імуногістохімічному дослідженні ER і PR визначено, що експресія ER
виявляється помірного і вираженого ступеня (++ і +++) у цитоплазмі
синцитіотрофобласту і цитотрофобласту. В ядерних структурах
синцитіотрофобласту та цитотрофобласту виявляється експресія ER
помірного і слабкого ступеня (+ і ++). У жодній з вищеописаних структур
не виявлено експресію PR. Зниження експресії прогестеронових рецепторів
і підвищення експресії естрогенових рецепторів у ворсинах плацент жінок,
прооперованих на ЩЗ, особливо в жінок після комбінованого лікування РЩЗ,
свідчить про довготривале існуюче зниження прогестеронового впливу, що
пояснює наявність високої частоти загрози переривання вагітності та
дозволяє обґрунтувати необхідність проведення тривалої замісної терапії
прогестинами.
У жінок після лікування РЩЗ при імуногістохімічному дослідженні маркерів
PCNA у ядерних структурах синцитіотрофобласту, цитотрофобласту,
стромальних елементів та ендотелію судин виявлено виражену експресію
PCNA у всіх випадках. Такий високий рівень PCNA може мати декілька
причин у вагітних з онкологічною патологією, які отримали не тільки
хірургічне, але й радіологічне лікування. Високий рівень експресії PCNA
у плацентарних структурах може побічно свідчити про наявність значного
рівня впливу шкідливих факторів протягом всієї вагітності і напруженості
функціонування систем захисту клітини від ушкоджень її ДНК. Тобто має
місце високий рівень порушень і високий рівень репаративних процесів у
клітині. При дослідженні маркеру пухлинного росту CEA виявлено наявність
його експресії в 25% випадків у цитоплазмі стромальних клітинних
елементів, фібробластах, клітинах Кащенко-Гофбауера, у контролі
експресія CEA не виявлена. Експресія CEA є вираженою з малих термінів
вагітності в клітинах трофобласту і відсутня в кінці вагітності. Даний
антиген має властивість зберегти напівалотипний плод від материнської
імунної системи, тому вважається необхідним для успішного розвитку
вагітності. Однак, цей антиген визначається лише в певних популяціях
гігантських клітин трофобласту на дуже ранніх етапах гестаційного
процесу. В людському організмі на етапі доношеної вагітності CEA при
фізіологічній гестації не визначається. Експресія CEA, виявлена в
плаценті при доношеній гестації, може бути пояснена попаданням даного
антигену від матері до плода на етапі, коли плодове яйце безпосередньо
використовує для свого розвитку продукти життєдіяльності материнського
організму (гістіотрофічний етап), до того як два цих організми
розділяються плацентою та оболонками.
Комплексне дослідження допплерометричних показників і даних
гістологічного та імуногістохімічного дослідження свідчить про
переважний розвиток матково-плацентарної форми плацентарної
недостатності, яка характеризується підвищенням судинного опору в
маткових артеріях, а при морфологічному дослідженні - ознаками
патологічної незрілості, наявністю проміжних диференційованих ворсин,
дисоційованним розвитком котиледонів. Отримані дані обґрунтовують
призначення цілеспрямованої медикаментозної терапії препаратами
комплексної дії в терміні початку другої хвилі цитотрофобластичної
інвазії (14-16 тижнів), періодичного повторення курсів лікування.
Для проведення преконцептуального консультування звернулося 42 жінки
дітородного віку, які були прооперовані на щитовидній залозі і
планували вагітність.
При дослідженні тиреоїдного гомеостазу виявлено, що рівні ТТГ та вТ4
свідчать про наявність гіпофункції ЩЗ (7,8±1,7 мМО/л та 0,51±0,2
нмоль/л проти 2,4±0,6 мМО/л та 1,4±0,3 нмоль/л). Рівень ТТГ є
найціннішим діагностичним маркером зниження секреторної здатності
щитовидної залози. Рівні ТТГ і Т4 перебувають у логарифмічній
залежності, навіть при мінімальному зниженні рівня Т4 визначено
багаторазове підвищення рівня ТТГ. Необхідно відзначити, що підвищення
рівня ТТГ вище 4 мМО/л - це незвичайний стан, оскільки рівень, коли ТТГ
дорівнює 4 мМО/л зустрічається не частіше, ніж в 5% популяції. Частота
розвитку гіпотиреозу після операції прямо залежить від об’єму
хірургічного втручання.
У жінок, які звернулися за преконцептуальним консультуванням,
спостерігаються зміни гормонального забезпечення менструального циклу. У
жінок, оперованих з приводу доброякісних пухлин щитовидної залози,
відзначається гіперпролактинемія протягом обох фаз менструального циклу,
а у жінок із субклінічним гіпотиреозом рівень пролактину складає
24,88±3,65 і 25,12±3,18 нг/моль у першу і другу фази циклу, а з
клінічним гіпотиреозом - 25,34±3,76 і 25,82±3,76 нг/моль, при цьому в
контрольній групі вміст пролактину відповідно складає 12,54±2,99 і
12,87±3,01 нг/моль (р
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
