.

Діагностичне значення показників метаболізму ліпідів і білків у пацієнтів з хронічними ураженнями печінки та щитоподібної залози (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
87 2224
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ІМЕНІ П.Л. ШУПИКА

ГУК-ЛЕШНЕВСЬКА ЗОРЯНА ОРЕСТІВНА

УДК 616.36-002.2-06:616.441-092:612.015.39-07

Діагностичне значення показників метаболізму ліпідів і білків у
пацієнтів з хронічними ураженнями печінки та щитоподібної залози

14.01.02 – внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті

імені Данила Галицького МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Панчишин Марія Володимирівна,

Львівський національний медичний університет

імені Данила Галицького МОЗ України,

завідувач кафедри факультетської терапії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Бабиніна Лідія Яківна, Київська медична
академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України,

професор кафедри сімейної медицини,

доктор медичних наук, професор Стародуб Євген Михайлович, Тернопільський
державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України,

завідувач кафедри терапії та сімейної медицини факультету післядипломної
освіти

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

м. Київ

Захист відбудеться „7” червня 2005 р. о 1100 год. на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.613.06 у Київській медичній академії
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м.
Київ, вул. Дорогожицька, 9.)

Автореферат розісланий „6” травня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к.мед.н., доцент
Бенца Т.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Причиною зростання хронічних захворювань печінки
(ХЗП) в Україні є широке надуживання алкоголю, вплив токсичних чинників
довкілля та виробництва, широке і часто неконтрольоване вживання ліків,
висока інфікованість вірусами гепатитів (Голубчиков М.В., 2000; Харченко
Н.В., 2004).

Ураження печінки часто є причиною розвитку патології інших внутрішніх
органів (Сторожаков Г.И. и др., 1998). У випадку HBV- та HCV-інфекції це
пов’язано зі здатністю вірусів проникати у позапечінкові клітини (Sene
D. et al., 2004; Han S.H., 2004), при дії токсичних факторів – з
пошкодженням клітин інших органів цими чинниками та їх метаболітами
(Bloor J.H., 2001).

Певні біохімічні показники можуть інформувати про етіологічний чинник
ураження печінки. Так, інфікування гепатоцитів HCV і HBV веде до
порушення регуляції синтезу ліпідів печінкою (Barba G. et al., 1997).
Алкоголь індукує перекисне окислення ліпідів у гепатоцитах і асоціюється
з гіпертригліцеридемією (гіперТГ) та гіперхолестеринемією (гіперХС)
(Hampl K., 2003).

Пошук маркерів гепатитів серед ліпідів є виправданим і завдяки наявності
зв’язку між медіаторами запалення та ліпідним обміном (Kaul D., 2001).
Всі білки гострої фази, бактеріальні полісахариди, ендотоксини
транспортуються ліпопротеїнами низької (ЛНГ) чи високої густини (ЛВГ),
змінюючи їх структуру та функції. В умовах in vitro показано, що
прозапальні цитокіни (ПЦ) активують експресію на гепатоцитах рецепторів
до ЛНГ (Dinarello C.A., 1996; Gierens H. et al., 2000), стимулюючи
поглинання часточок ЛНГ клітиною.

Діагностичні можливості змін у метаболізмі ліпідів для етіологічної
діагностики алкогольної хвороби печінки (АХП), хронічних вірусних
гепатитів (ХВГ), хронічних неалкогольних і невірусних активних гепатитів
(ХНАГ) залишаються практично не вивченими.

Важливим і мало вивченим є зв’язок патології щитоподібної залози (ЩЗ) із
станом печінки. Печінка бере участь у метаболізмі тироксину (Т4) та
трийодтироніну (Т3), в перетворенні Т4 у Т3 (Балаболкін М.І , 1998;
Malik R. et al., 2002). Дисфункція ЩЗ може впливати на роботу печінки, а
патологія печінки може стимулювати порушення у метаболізмі гормонів ЩЗ
(Inoue K. et al., 1999). Участь печінки в трансформації гормонів ЩЗ,
синтезі гормонотранспортних білків при ушкодженнях печінки може сприяти
гіпердіагностиці тироїдитів. Серед хворих із автоімунними тироїдитами
(АІТ) можуть бути пацієнти, які хворіють на ХВГ, оскільки віруси мають
здатність інфікувати тироцити і лімфоцити (Ganne-Carrie N. et al.,
2000). Частота інфікування HCV-інфекцією хворих з патологією ЩЗ в
Україні залишається невідомою. Серед пацієнтів з алкогольним ураженням
печінки також можливе ушкодження ЩЗ (Sher L., 2002).

Зв’язок з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в
рамках комплексної НДР кафедри факультетської терапії Львівського
національного медичного університету (ЛНМУ) ім. Данила Галицького
“Клінічний перебіг, якість життя і особливості метаболізму ліпідів і
системи зсідання крові у пацієнтів з внутрішньою патологією на фоні
гіпохолестеролемії” (№ державної реєстрації 0101U009234).

Мета роботи: запропонувати діагностичні критерії для оцінки стану
пацієнта на основі вивчення метаболізму ліпідів і білків при ХЗП та
тироїдитах.

Завдання дослідження:

Вивчити та виділити клінічні особливості ХВГ, АХП, ХНАГ і частоту
ураження при них позапечінкових органів.

Вивчити клініку тироїдиту та частоту ураження печінки при ньому, оцінити
діагностичні можливості вивчення вмісту гормонів ЩЗ у хворих з хронічною
патологією печінки.

Визначити основні відхилення у метаболізмі ліпідів та вивчити їх при
різних клінічних проявах хвороби печінки, дослідити взаємозв’язки між
показниками метаболізму ліпідів і білоксинтезуючою функцією печінки.

Оцінити показники метаболізму ліпідів при наявності морфологічних змін у
біоптатах печінки пацієнтів з мінімальними клінічними проявами її
ураження.

Обґрунтувати і сформулювати критерії обстеження хворих на ХВГ, АХП і
ХНАГ та АІТ.

Об’єкт дослідження: хворі на ХВГ, АХП, ХНАГ і АІТ.

Предмет дослідження: клініка ХЗП, їх позапечінкові прояви, клініка АІТ,
основні показники метаболізму ліпідів і білків, функціональний стан
печінки, гормони ЩЗ, морфологічні зміни печінки при її невірусних
ураженнях.

Методи дослідження. Загальноклінічні, біохімічні, імуноферментні (ІФА),
інструментальні, морфологічні; статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Показано, що при ХВГ, АХП і ХНАГ
метаболізм холестерину (ХС), ХС-ЛВГ і тригліцеридів (ТГ) пов’язані з
білоксинтезуючою функцією печінки і продукцією гаммаглобулінів.
Доведено, що клінічний перебіг ХЗП різної етіології при гіполіпідемії
важчий, ніж при нормо- і гіперліпідемії. Підтверджено, що
гіпохолестеринемія (гіпоХС) є ознакою ХВГ, а тироїдит – їх
позапечінковим проявом. Описано морфологічні зміни у біоптатах печінки
та відхилення у метаболізмі ліпідів у хворих з мінімальними клінічними
ознаками ушкодження печінки. Обґрунтовано необхідність проведення
підтверджуючих тестів – імуноблотингу та полімеразної ланцюгової реакції
(ПЛР) у хворих на АХП і ХНАГ з гіпоХС для діагностики інфікування HCV і
HBV. Сформульовано критерії надуживання алкоголю хворими на ХВГ та ХНАГ.

Практичне значення отриманих результатів. Виявлення гіпоХС і низького
рівня ТГ в крові хворих з ознаками ураження печінки дає можливість з
великою імовірністю допускати ХВГ.

ГіпоХС асоціюється з високою частотою гіпоальбумінемії,
гіпергаммаглобу-лінемії та анемії. При низькому рівні ХС крові і
відсутності скринінгових маркерів інфікування HBV та HCV для виключення
вірусної етіології таким хворим слід провести підтверджуючі тести
(імуноблотинг та ПЛР).

Поєднання гіперХС та гіпоальбумінемії, гіперХС та гіперТГ, гіперХС та
індексу Рітіса (ІР) понад 1 у хворих на хронічні вірусні та токсичні
гепатити вказують на надуживання алкоголю.

Серед хворих на АХП та ХНАГ інфікування HBV і особливо HCV може не
виявлятись скринінговими методами. Критеріями відбору до проведення
імуноблотингу та ПЛР у таких хворих є гіпоХС, гіпоальбумінемія, анемія
та ІР до 1.

Основні результати дисертаційної роботи використовуються у практичній
роботі терапевтичної клініки 1120 ЦВКГ, 1 МКЛ, ЛОЕД; у навчальному
процесі на кафедрах нормальної фізіології, факультетської терапії,
ендокринології ЛНМУ.

Особистий внесок здобувача. У дисертації наведені результати самостійних
досліджень, проведених автором: повне клінічне обстеження всіх хворих,
основні біохімічні дослідження, аналіз гістологічних препаратів; аналіз,
систематизація та статистична обробка отриманих даних, підготовка
рукопису та наукових публікацій.

Апробація результатів дисертації. Апробація дисертації проведена на
засіданні кафедри факультетської терапії ЛНМУ 29 листопада 2004 року,
протокол № 6. Основні положення дисертації викладено на міжнародному
симпозіумі “Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи
возбудителей и их исходы” (Київ, 2001), науковій конференції Львівського
обласного товариства терапевтів і кафедри факультетської терапії
“Гіпохолестеролемія: значення в нормі та патології” (Львів, 2002),
Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю
“Сучасні аспекти діагностики та лікування захворювань внутрішніх
органів” (Вінниця, 2003), VII з’їзді Всеукраїнського лікарського
товариства (Тернопіль, 2003), пленумі асоціації ендокринологів України,
присвяченому 25-річчю кафедри ендокринології ЛДМУ ім. Данила Галицького
(Львів, 2003), XV з’їзді терапевтів України (Київ, 2004), всеукраїнській
науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні методи
діагностики і лікування в клініці внутрішніх хвороб” (Вінниця, 2004).

Публікації. За результатами досліджень опубліковано 18 друкованих робіт,
з них 7 (у тому числі 2 – самостійних) – у фахових наукових виданнях,
рекомендова-них ВАК, 1 стаття у збірнику та 10 тез в
матеріалах з’їздів і конференцій.

Обсяг і структура дисертації: дисертація складається із вступу, огляду
літератури, опису методів дослідження, 4 розділів з викладенням
отриманих результатів, узагальнення результатів, висновків, практичних
рекомендацій, списку літературних джерел з 289 найменувань, 1 додатку.
Основний текст займає 169 сторінок, дисертація ілюстрована 63 таблицями,
38 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Обстежено 269 хворих. Клініко-лабораторні
особливості перебігу ХЗП проаналізовані в 144 осіб. 66 хворих з АІТ
обстежені на наявність патології печінки. Частоту ураження ЩЗ та її
клінічні прояви аналізували в хворих на ХЗП і 20 хворих на гемофілію,
інфікованих HCV.

Для вивчення зв’язків між морфологічними змінами у печінці і показниками
метаболізму ліпідів ми скористалися біопсією печінки, яку з
діагностичною метою проводили під час операції у 20 хворих з патологією
органів травлення, які мали незначно підвищені амінотрансферази і/або
сонографічні ознаки стеатозу печінки.

Пацієнтів з патологією печінки розділено на 4 групи. Перша (I) група
вміщувала 54 хворих із ХВГ В і С, друга (ІІ) – 54 пацієнти з АХП. У
третю (ІІІ) групу увійшло 13 хворих із ХВГ, які надуживали алкоголь.
Четверту (IV) групу склали 23 особи з ХНАГ з ознаками жирової дистрофії
(ЖД) при сонографічному дослідженні, які заперечували надуживання
алкоголю, не мали маркерів вірусних гепатитів, гемохроматозу та інших
хвороб печінки.

Алгоритм обстеження названих вище чотирьох груп пацієнтів включав аналіз
скарг, анамнезу, результатів опитування за анкетою CAGЕ (Etter J.F.,
2004), фізикальне обстеження і комплекс лабораторних та інструментальних
методик, необхідних для верифікації діагнозу. В усіх хворих визначали
інфікованість HBV і HCV: маркери вірусного гепатиту В (HBsAg, HBeAg,
antiHBcor) та гепатиту С (antiHCV сумарні, antiHCV IgM) методом ІФА у
вірусологічній лабораторії інфекційної клінічної лікарні м. Львова;
якісне визначення ділянок вірусного геному – методом ПЛР із
використанням тест-системи для визначення RNA HCV “Медбіосервіс”.
Маркери віремії виявлені у 30 хворих ХВГ.

Серед біохімічних показників крові визначали активність
аланінамінотрансфе-рази (АЛТ) та аспартатамінотрансферази (АСТ)
тест-системами фірми “KONE”, активність гаммаглутамілтранспептидази
(ГГТП) – тест-системами фірми “Реагент” на автоаналізаторі “Kobas
Emira“; загальний білок – реагентами фірми “KONE”, альбумін
тест-системами фірми “Human” на автоаналізаторі Humalyser-2000. Білкові
фракції розділяли електрофорезом на ацетаті целюлози з подальшою
денситометрією. Гострофазовий білок ? С-реактивний протеїн (СРП)
діагностували за аглютинацією сироватки крові з моноклональними
антитілами проти людського СРП (тест-система „Humatex CRP” фірми
„Human”).

При сонографії печінки враховували ехогенність паренхіми печінки,
ступінь візуалізації судин печінки, однорідність структури, розміри
хвостової частки печінки, діаметр портальної та селезінкової вен, асцит
(Капустин С.В. и др., 2003).

Функціональний стан ЩЗ вивчали за вмістом тироїдних гормонів: Т3, Т4 та
тиротропного гормону (ТТГ) методом ІФА реактивами фірми “Human” на
автоаналізаторі Stat Fax 303 Plus; антитіла до тироглобуліну (antiTG) та
тиpеопероксидази (antiTPO) ? методом ІФА (тест-системи “Антитела к
антигенам щитовидной железы – ИФА”). Об’єм, ехогенність та однорідність
структури ЩЗ оцінювали сонографічно.

Рівень ХС та ТГ сироватки крові визначали ензиматичним методом, ХС-ЛВГ
виявляли після преципітації ліпопротеїнів, що вміщують апопротеїни В,
реактивами фірми „Human” на аналізаторі Humalyser-2000.

Кількість ХС ліпопротеїнів дуже низької густини та ХС-ЛНГ розраховували
за формулою W.T. Fridewald et al. (1972 р.).

Морфологічне дослідження гепатобіоптатів проводилось за участю
завідувача кафедри патологічної анатомії, д. мед. н.,
проф. Поспішіля Ю.О. Активність патологічного процесу оцінювали за
індексом гістологічної активності R.G. Knodell et al. (1981), ступінь ЖД
та фіброзу – за чотирибальною системою.

Результати опрацьовували за основними статистичними характеристиками з
урахуванням критерію Стьюдента та коефіцієнта кореляції Пірсона.

Клінічна характеристика обстежених хворих. Пацієнти чотирьох груп з
патологією печінки суттєво не відрізнялися за віком, лише у IV групі 39%
осіб мали понад 60 років. У цій же групі була найбільша кількість жінок
(44%), у перших трьох переважали чоловіки. Надуживання алкоголю за
анкетою CAGE констатовано в пацієнтів ІІ і ІІІ груп. Фактори ризику
інфікування HBV і HCV виявляли у хворих всіх груп, а найчастіше – у І і
ІІІ групах. Третина хворих ІV групи мала в анамнезі тривалу інфузійну
терапію.

За активністю синдрому цитолізу на першому місці – пацієнти з ХВГ (І та
ІІІ групи), холестазу – ІІ і ІІІ групи. Гіпербілірубінемія зустрічалася
майже у половини хворих І, ІІ, ІV груп і у 75% пацієнтів ІІІ групи.

Астенічний синдром діагностувався з частотою 86-96% пацієнтів І, ІІ і ІV
груп, геморагічний – найчастіше спостерігався у пацієнтів з ХВГ (І
група) – у 41%.

Група хворих на АІТ включала 9 чоловіків, 57 жінок віком 40±2 роки.
Фактори ризику можливого інфікування вірусами гепатиту виявлялися у
більшості хворих цієї групи. Симптоми, які могли б вказувати на хворобу
печінки серед хворих на АІТ (астенічний синдром, дискомфорт у правому
підребер’ї, гепатомегалія, відхилення у функціональному стані печінки)
діагностовано у 25% хворих.

Група хворих на гемофілію, інфікованих HCV, мала клінічні ознаки АІТ:
гіпоехогенність паренхіми ЩЗ у 22%, підвищені antiTG та antiTPO у 70% і
65% відповідно. Клінічні ознаки ХВГ у них, за винятком гепатомегалії,
були відсутні.

Результати дослідження та їх обговорення. Отримані дані можна згрупувати
наступним чином: значення позапечінкових проявів у діагностиці ХЗП; АІТ
як позапечінковий прояв ХВГ; зміна вмісту гормонів ЩЗ в крові при ХЗП –
результат їх метаболізму в печінці; значення відхилень вмісту ліпідів
крові у діагностиці ХЗП, показники ліпідів крові як ознаки ЖД і фіброзу
в печінці.

Позапечінкові прояви ХЗП. Патологія печінки в усіх групах хворих
супроводжувалася ураженнями інших органів і систем (табл. 1). Хронічний
панкреатит найчастіше діагностувався у пацієнтів тих груп (ІІ і ІІІ),
які не приховували надуживання алкоголю. Кожен четвертий з І групи теж
мав клінічні ознаки цієї хвороби. Виключити алкогольне ураження
підшлункової залози в групах І і ІV, базуючись на даних анамнезу, не
вдалося. Патологія серця діагностувалася у кожного третього пацієнта з
АХП і четвертого – з ХНАГ. У кожного п’ятого пацієнта з АХП – цукровий
діабет ІІ типу.

Анемія зустрічалася більше, ніж у третини хворих кожної групи,
тромбоцитопенія – в 23–44% хворих.

Артралгії та висипання на шкірі вважаються позапечінковими проявами ХВГ.
Однак у нашому дослідженні вони зустрічалися і у ІІ–ІV групах хворих.

Таблиця 1

Частота (%) ураження органів та систем у хворих на ХВГ (І), АХП (ІІ),
ХВГ, що надуживають алкоголь (ІІІ), і ХНАГ (IV)

I

(n=54) II

(n=54) III

(n=13) IV

(n=23)

Хронічний панкреатит 26?6* 48?7* 46?4 39?10

Патологія серця (ІХС, кардіоміопатії) 13?5* 33?6* 23?12 22?9

Цукровий діабет ІІ типу 6?3* 20?5* 8?7 26?9

Анемія 37?7 45?7 36?13 56?10

Тромбоцитопенія 26?6* 44?7* 29?13 23?9

Артралгії 48?7 57?7 38?13 48?10

Еритематозні та петехіальні висипання на шкірі 37?7* 11?4* 31?13 22?10

Примітка. * розбіжність між І та ІІ групами істотна (р ? 0,05).

Автоімунний тироїдит і ХЗП. Ми вивчили частоту патології печінки у
пацієнтів з АІТ і частоту ураження ЩЗ у хворих на ХЗП. 55% пацієнтів з
АІТ мали дискомфорт у правому підребер’ї, 43% – гепатомегалію, 15% –
геморагічні прояви, 16% – артралгії, 12% – епізоди жовтяниці. AntiHCV
виявлено у 20% хворих.

Ознаки тироїдиту: гіпоехогенність паренхіми ЩЗ і підвищений титр
антитироїдних антитіл у хворих на HCV-гепатит виявлено у 64% і 42%
відповідно.

Інфіковані HCV хворі на гемофілію мали гіпоехогенність ЩЗ у 22%, а
antiTG і antiTPO – у 70% і 65% відповідно. У пацієнтів з невірусними ХЗП
22% пацієнтів мали позитивні antiTG і 17% – antiTPO.

Розділивши усіх хворих з позитивними antiTG та antiTPO на дві підгрупи:
хронічні вірусні і невірусні ураження печінки, ми продемонстрували, що
пацієнти з ХВГ мали істотно вищу кількість лімфоцитів (34±4%) у
порівнянні з хворими ІІ підгрупи (24±2%), тенденцію до збільшення
гаммаглобулінів (32±4% і 28±3% відповідно) та зменшення фібриногену
(2,9±0,5 і 3,9±0,4 г/л відповідно). У хворих на ХВГ виявили прямий
корелятивний зв’язок між величиною антитіл до ЩЗ і гаммаглобулінами
(r=0,308, p?0,05), обернений – з протромбіновим індексом (ПІ) (r
=-0,341, p?0,05). Із збільшенням титру антитіл зростає кількість Т4
(r=0,699, p?0,05) та ТТГ (r=0,689, p?0,05). У хворих на невірусні ХЗП з
позитивними антитілами до ЩЗ такі зв’язки не виявляються.

Слід відзначити, що пацієнти з ХВГ і позитивними антитілами до ЩЗ мали
істотно нижчий рівень ХС, ніж хворі на невірусні ураження печінки
(148±12 мг/дл і 216±21 мг/дл відповідно, p?0,05), як і ТГ – 107±15 мг/дл
і 196±29 мг/дл відповідно (p?0,05). Чим більший вміст ?-ЛП і ХС-ЛВГ, тим
менша величина антитіл до ЩЗ у хворих на ХВГ, кореляційний зв’язок між
титрами антитіл і ?-ЛП, ХС-ЛВГ – істотний обернений (r = – 0,578 і r = –
0,612 відповідно).

Пацієнти з невірусними ураженнями печінки не мали ознак тироїдиту, в
однієї п’ятої з них діагностовано підвищені титри антитіл до ЩЗ. Відомо,
що неімунні хвороби ЩЗ теж супроводжуються позитивними antiTG і antiTPO:
у 1 % осіб з гіперплазією ЩЗ, у 40% осіб з дефіцитом йоду діагностують
навіть високі титри антитіл (Hasanat M.A. et al., 2000). Не можна
виключити наявності, крім HCV, недіагностованих вірусів, які можуть бути
індукторами противірусних антитіл, що як і антитіла до ЩЗ, відносяться
до IgG (Ludewig B. et al., 2004).

Оцінити функціональний стан ЩЗ за визначенням її гормонів у крові
пацієнтів з патологією печінки достатньо важко. Синтез печінкою
транспортних білків для гормонів ЩЗ впливає на величину вільних Т3 і Т4
у крові (Schriber G., 2002, Palha et al., 2002). Запалення в будь-якому
органі веде до зменшення синтезу транстиретину і альбуміну гепатоцитами
(Sigal L.H., 1993). Алкоголь та інші стимулятори мікросомальних ензимів
сприяють біліарній секреції Т4 (Vansell N.R. et al., 2001).
Співвідношення Т3 до Т4 може залежати від синтезу Т4, перетворення Т4 у
Т3 і використання останнього периферійними тканинами (Шерлок Ш., Дули
Дж., 1999).

Серед хворих на ХВГ найнижча величина Т3 у 10% пацієнтів складала 136 ±
6 нг/дл, у хворих на АХП (15%) ? 36±2 нг/дл, ХНАГ (10%) – 33±3 нг/дл.
Рівень Т4 у них був 7,8±1,2 мкг/дл, 7,4±2,3 і 4,4±0,7 мкг/дл, а
коефіцієнт Т3/Т4 – 17,4, 4,8 і 7,6 відповідно. Отже, в певної частини
хворих на АХП і ХНАГ є порушення у перетворенні Т4 в Т3.

Ознакою надуживання алкоголю вважають ІР понад 1 (Podolsky D.K. et al.,
1998). У хворих на АХП, які мали ІР 1,51±0,14, рівні Т3 (167±8 нг/дл) та
Т4 (9,33±0,59 мкг/дл) були істотно вищими у порівнянні з тими, у кого ІР
був 0,60±0,04 – Т3 103±17 нг/дл і Т4 6,81±0,58 мкг/дл.

Цікаво, що пацієнти з ХНАГ і ІР 0,68±0,04, мали коефіцієнт Т3/Т4, такий
же, як хворі на ХВГ, а у тих з них, у кого ІР був понад 1, коефіцієнт
Т3/Т4 – істотно нижчий (13±1). Прямі істотні зв’язки між Т4, АСТ і ІР (r
= 0,429, r = 0,670), Т3 і ІР (r = 0,302) вказують на вищу кількість
гормонів ЩЗ у пацієнтів з більшим ІР.

Кожний п’ятий пацієнт з ХВГ мав підвищений рівень Т3 і Т4. Якщо пацієнт
з ХВГ надуживав алкоголь, то підвищений Т4 зустрічався вдвічі частіше.
Зниження та підвищення понад норму ТТГ спостерігалося лише в окремих
хворих на ХВГ і АХП, що вказує на відсутність гіпо- чи гіпертирозу в
хворих, а відхилення у кількості Т4 та Т3 є відображенням їх
метаболізму, пов’язаного із змінами в гепатоцитах.

Лабораторно-гістологічні паралелі у пацієнтів з мінімальними клінічними
ознаками ураження печінки. Гістологічні зміни в біоптатах: ЖД, фіброз,
внутрішньочасточкові дегенеративні зміни (ВЧДЗ) виявлені у 18 пацієнтів
з 20. Серед них виділили 5 підгруп: 1 з ознаками ЖД, підгрупу 2 – без
ознак ЖД, підгрупу 3 – з ознаками фіброзу, підгрупу 4 – без ознак
фіброзу та підгрупу 5 – пацієнти, які надуживали алкоголь (табл. 2).

У хворих істотно частіше діагностувалася гіпоХС, ніж гіперХС, незалежно
від гістологічних знахідок. Рівень альбуміну в хворих з гіперХС – 56
г/л, а при гіпоХС – 40 г/л. Високий рівень ХС-ЛВГ був характерний для
пацієнтів з відсутністю фіброзу. Низький вміст ТГ істотно частіше
зустрічався у пацієнтів без ЖД. Високий ІР спостерігався у невеликого
відсотка хворих, частіше серед тих, хто надуживав алкоголь.

Таблиця 2

Частота (%) деяких показників метаболізму і гістологічних

ознак ураження печінки

Показник 1 2 3 4 5

Стеатоз 100 – 57 54 60

Ознаки фіброзу 50 62 100 – 20

ХС 240 мг/дл 20 – 17 8 –

ХС-ЛНГ 130 мг/дл 10 22 17 17 –

ХС-ЛВГ 60 мг/дл 30 70 172 752 40

ТГ 200 мг/дл – 11 – 24 –

Альбумін 4 г/л 60 50 40 43 60

Ступінь ЖД, бали 1,44±0,181 – 1,0±0,18 0,75±0,16 1,7±0,41

Інтенсивність ВЧДЗ, бали 2,33±0,29 2,6±0,3 3,8±0,292 1,9±0,22 2,4±0,1

Примітки:

1. Розбіжність між групами 1 і 2 істотна (рae$ b EHuy hueCJ 4 d f h j l n ? ???? ? ? 1/4 B??ae$ b A O hueCJ O O O hueCJ EHuey O O ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooeaUeoOoOoOoOoOoOoOoOoAeoUeAUe??o ?o O O O O z z O O z z O O O O O O O O O O O O O O ???інімальні клінічні ознаки з боку печінки корелюють з рівнем ХС, ТГ та альбуміну крові. ГіперТГ (більше 200 мг/дл) діагностована у пацієнтів без ознак фіброзу в біоптаті. Гіпохолестеринемія при ХЗП. Існують дані, що вміст ХС може розглядатися як індикатор здоров’я. І високий, і низький рівень ХС крові супроводжують прогресування різних хвороб, навіть із збільшенням смертності від них (Buchwald H., 1992). Часто гіпоХС супроводжуються хвороби, у розвитку яких етіологічну роль відіграє інфекція (Панчишин Ю.М., 2003). Експериментально показано, що основним механізмом гіпоХС у хворих на ХВГ (при інфікуванні гепатоцитів HCV) є зменшення синтезу ЛДНГ (Perlemuter G. еt al., 2002). Другою причиною гіпоХС може бути активація ароВ-рецепторів під впливом ПЦ. Останні вивільнюються при запаленні у будь-якому органі і стають стимуляторами продукції СРП (Gordon B.R. et al., 2001), фібриногену (Schumacher A. et al., 2002), зменшують синтез гепатоцитами альбуміну, апопротеїнів (Bologa R.M. et al., 1998). ГіпоХС зустрічалася істотно частіше у хворих на ХВГ (І), на другому місці були хворі на ХВГ, які надуживали алкоголь (ІІІ) (табл. 3). Таблиця 3 Частота (%) порушень у метаболізмі ліпідів в пацієнтів з хронічними ураженнями печінки Показник Групи І ІІ ІІІ ІV ХС 240 мг/дл – 34 31 17

ХС-ЛНГ 130 мг/дл 171,2 421 502 26

ТГ 200 мг/дл 41,3 351 18 223

ХС-ЛВГ 45 мг/дл 27 35 36 9

Примітки:

1.Розбіжність між І і ІІ групами істотна (р 1. У 73% хворих
на ХВГ з гіпоХС діагностується віремія. Зміни коефіцієнта Т3/Т4 для
хворих на ХВГ не характерні.

2. Супутня патологія (хронічний панкреатит, кардіоміопатія, цукровий
діабет ІІ типу) частіше зустрічаються у хворих на АХП. Вищий рівень ХС,
ТГ, вищий ІР – ознаки надуживання алкоголю в цій групі хворих. У частини
хворих на АХП є зменшений коефіцієнт Т3/Т4 ( 1, супутній хронічний панкреатит) та
інфікування вірусами гепатитів (гіпоХС, низький рівень ХС-ЛНГ і ТГ,
гіпергаммаглобулінемія, дуже низький ІР) пацієнтів із ознаками ураження
печінки та ЩЗ.

Доведено необхідність обстеження хворого з тироїдитом на предмет
ураження печінки. Автоімунний тироїдит є позапечінковим проявом ХВГ С.

Мінімальні клінічні ознаки ураження печінки у 90 % обстежених
асоціюються з морфологічними змінами. Підвищений рівень ХС-ЛВГ
спостерігався у хворих без ознак фіброзу.

Прогностично несприятливі для перебігу уражень печінки різної етіології
– гіпоХС, низький рівень ХС-ЛВГ та альбуміну.

Ключові слова: хронічні ураження печінки, холестерин, холестерин
ліпопротеїнів високої густини, альбумін, автоімунний тироїдит.

АННОТАЦИЯ

Гук-Лешневская З.О. Диагностическое значение показателей метаболизма
липидов и белков у пациентов с хроническими поражениями печени и
щитовидной железы. – Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.02 – внутренние болезни – Киевская медицинская
академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МОЗ Украины, Киев,
2005.

В диссертационной работе представлены результаты изучения особенностей
клинического течения и возможного повреждения других органов, в том
числе и щитовидной железы, у больных с хронической патологией печени
различной этиологии, отклонений в метаболизме белков и липидов,
мофологических изменений в печени у пациентов с минимальными
клиническими проявлениями её повреждения.

Показано, что сопутствующая патология чаще встречается у больных с
алкогольной болезнью печени (АБП), а для пациентов с хроническим
вирусным гепатитом (ХВГ) характерны внепеченочные проявления
инфицирования, в частности, аутоимунный тиреоидит.

У 73% больных ХВГ с гипохолестеринемией диагностируется виремия. Анализ
проведенного исследования позволил выделить диагностические критерии
инфицирования вирусами гепатитов – гипоХС, низкий уровень ХС-ЛНГ и
триглицеридов, гипергаммаглобулинемия, очень низкий индекс Ритиса.
Соответственно, больных с алкогольной болезнью печени и хроническими
токсическими гепатитами, в случае наличия выше указанных показателей и
отсутствия скрининговых маркеров инфицирования HCV- или HBV-инфекции,
необходимо обследовать методами иммуноблотинга или ПЦР.

Диагностическими критериями злоупотребления алкоголем среди пациентов с
хроническими поражениями печени можно считать гиперхолестеринемию,
гипертриглицеридемию, индекс Ритиса больше единицы, сопутствующий
хронический панкреатит. При выявлении этих признаков у больных с
вирусным или токсическим поражением печени можно думать о
злоупотреблении ими алкоголя, что может иметь существенное влияние на
течение болезни и эффективность лечения.

Доказана необходимость обследования больного с аутоиммунным тиреоидитом
на наличие поражения печени.

Минимальные клинические признаки поражения печени у 90 % больных
ассоциируются с внутридольковой дегенерацией, стеатогепатитом и
фиброзом. Неалкогольный стеатогепатит сопровождался гипоХС, индексом
Ритиса меньше единицы, алкогольный – индексом Ритиса больше единицы.
Большей степени жировой дистрофии соответствовал более высокий уровень
холестерина и триглицеридов крови. У больных с гипоХС была более
выражена внутридольковая дегенерация. Повышенный уровень ХС-ЛВГ
наблюдался у большинства больных без гистологических признаков фиброза.

Независимо от этиологии поражения печени, клинически состояние больных с
гипоХС было тяжелее, чем с гиперХС. Низкий уровень ХС-ЛВГ у пациентов
всех этиологических групп сопровождался анемией, выраженной
интоксикацией и цитолизом, гипоальбуминемией, гипергаммаглобулинемией,
более высокими титрами антитиреоидных антител. Гипоальбуминемия
диагностировалась у 53 – 65 % пациентов с хроническими поражениями
печени различных этиологических групп. Гипоальбуминемия ассоциировалась
с анемией, выраженным воспалительным и цитолитическим синдромами,
гипергаммаглобулинемией и встречалась чаще у больных с
гипохолестеринемией. Для течения хронических поражений печени различной
этиологии прогностически неблагоприятными являются гипоХС, низкий
уровень ХС-ЛВГ и альбумина.

Ключевые слова: хронические поражения печени, холестерин, холестерин
липопротеинов высокой плотности, альбумин, аутоиммунный тиреоидит.

SUMMARY

Huk-Leshnevska Z.O. Diagnostic value of lipid and protein metabolism
parameters in chronic damages of the liver and thyroid gland patients. –
Manuscript.

Dissertation for obtaining the scientific Degree of Candidate of Medical
Sciences in speciality 14.01.02 – Internal Diseases. – Kyiv P.L. Shupyk
Medical Academy for Postgraduate Education of Ukrainian Public Health
Ministry. – Kyiv, 2005.

The diagnostic criteria of alcohol abuse (hypercholesterolemia,
hypertriglyceridemia, Ritis index > 1, chronic pancreatitis) and
hepatitis viral infection (hypocholesterolemia, low levels of CH-LDL and
triglycerides, hypergammaglobulinemia, low Ritis index) were established
in patients with liver and thyroid gland damages.

Investigation of patients with thyroiditis for criteria of liver damage
is necessary. Тhyroiditis is an extrahepatic feature of chronic
hepatitis C.

Minimal clinical signs of liver damage are associated with morphological
changes in 90% of patients. Elevated level of CH-HDL was revealed in
patients without signs of fibrosis.

Hypocholesterolemia, low levels of CH-HDL and albumin were
prognostically unfavorable for liver damages.

Key words: chronic liver damages, cholesterol, cholesterol high density
lipoproteins, albumin, thyroiditis.

ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬАІТ – автоімунний тироїдит

АЛТ – аланінамінотрансфераза

АСТ – аспартатамінотрансфераза

АХП – алкогольна хвороба печінки

ВГВ (HBV) – вірус гепатиту В

ВГС (HCV) – вірус гепатиту С

ВЧДЗ – внутрішньочасточкові дегенеративні зміни

ГГТП – гаммаглутамілтранспептидаза

ГіперХС – гіперхолестеринемія

ГіпоХС – гіпохолестеринемія

ГіперТГ – гіпертригліцеридемія

ІР – індекс Рітіса

ІФА – імуноферментний аналіз

ЖД – жирова дистрофія

ПІ – протромбіновий індекс

ПЛР – полімеразна ланцюгова реакція

ПЦ – прозапальні цитокіни

РНК (RNA) – рибонуклеїнова кислота

СРП – С-реактивний протеїн

Т3 – трийодтиронін

Т4 – тироксин

ТГ – тригліцериди

ТТГ – тиротропний гормон

ХВГ – хронічні вірусні гепатити

ХВГ В – хронічний вірусний гепатит В

ХВГ С – хронічний вірусний гепатит С

ХЗП – хронічні захворювання печінки

ХНАГ – хронічні неалкогольні і невірусні активні гепатити

ХС – холестерин

ХС-ЛВГ – холестерин ліпопротеїнів високої густини

ХС-ЛНГ – холестерин ліпопротеїнів низької густини

ЩЗ – щитоподібна залоза

АntiTg – антитіла до тироглобуліну

АntiTPO – антитіла до тиропероксидази

?-ЛП – бета-ліпопротеїни

PAGE \* Arabic 1

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020