МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М. ГОРЬКОГО
ЧЕШЕНКО ДМИТРО В’ЯЧЕСЛАВОВИЧ
УДК 616.25-002-02:616-006.04
Комплексна диференційна діагностика та шляхи підвищення ефективності
лікування плевритів пухлинної етіології
14.01.07 – онкологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Донецьк – 2005
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ
України.
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор Паламарчук Ігор Дмитрович, Запорізький
державний медичний університет, завідувач кафедри онкології.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Старіков Володимир Іванович, Харківський
державний медичний університет, завідувач кафедри онкології;
доктор медичних наук, професор Болюх Борис Афанасійович, Вінницький
національній медичний університет ім. М.І. Пірогова, завідувач кафедри
онкології.
Провідна установа:
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького,
кафедра онкології та медичної радіології, МОЗ України, м. Львів.
Захист відбудеться “23” 02 2005 р. об 1100 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 11.600.01 у Донецькому державному
медичному університеті ім. М. Горького за адресою: 83003, м. Донецьк,
пр. Ілліча, 16.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького державного
медичного університету ім. М. Горького за адресою: 83003, м. Донецьк,
пр. Ілліча, 16.
Автореферат розісланий “21” 01. 2005 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
д.мед.н., професор
Солдак І.І.ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Синдром плеврального випоту (ПВ) являється спільною
проблемою пульмонології та онкології. Незважаючи на багатий вітчизняний
і зарубіжний досвід її вивчення і широкий арсенал
клініко-інструментальних і лабораторних методів дослідження, причина ПВ
залишається невідомою у 12-27% випадків, а терміни обстеження пацієнтів
з цією патологією іноді досягають місяця і більше (Трубніков Г.А.,
Уклістая Т.А., 1997; Чучалін А.Г., 1999).
Частота зустрічаємості ПВ в промислово-розвинених країнах становить 320
на 100 тис. населення (Rubins J.B., 2001; Abrahamian F.M.,2001). В
останні роки спостерігається зростання частоти плевритів пухлинної
етіології, що досягає 40-50% серед всіх ПВ (Слугін С.П.,1990; Antunes
G., 2000).
Превалювання в клітинах пухлини процесу анаеробного гліколізу, яке
супро-воджується більшою елімінацією теплової енергії, ніж при
аеробному шляху, а та-кож поява патологічної судинної сітки сприяє
локальному зростанню температури у пухлинно-перетворених тканинах
(Зеновко Г.І.,1998; Morgan P.B.,1993). Тісний зв’я-зок патоморфологічних
змін у плеврі і рівня метаболізму в плевро-пульмональній області є
передумовою різниці термографічних параметрів і ендоскопічної картини
плевральної порожнини при ПВ різної етіології. Тому видається доцільним
дос-лідження інформативності спільного використання кольорової
рідинокристалічної термографії(КРТ) і торакоскопії(ТС) в комплексній
диференційній діагностиці ПВ.
Ефективне лікування пухлинних плевритів є важливим компонентом
паліа-тивної терапії злоякісних пухлин, спрямованим на підвищення якості
і тривалості життя онкологічних хворих. Незважаючи на численні
дослідження ефективності внутрішньоплеврального введення лікарських
засобів (хіміопрепаратів, неспецифічних склерозантів і т.ін.) з метою
ліквідації випоту, на даний момент не існує загальноприйнятої методики
внутрішньоплевральної склерозуючої терапії (плевродезу) при пухлинних
плевритах (Бичков М.Б.,1999; Kennedy L. та ін., 1995).
У зв’язку з цим, розробка методики внутрішньоплеврального застосування
док-сицикліну в комбінації з глутоксимом для підвищення ефективності
внутрішньо-плевральної склерозуючої терапії(ВПТ) пухлинних плевритів
являється актуальною.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є
фраг-ментом НДР кафедри онкології Запорізького державного медичного
університету МОЗ України “Вивчення шляхів поліпшення якості життя
хворих із занедбаним пухлинним процесом”, № державної реєстрації 0103 U
003928. Автор брав участь у розробці і впровадженні методів діагностики
та лікування пухлинних плевритів.
Мета дослідження. Розробити методику комплексної диференційної
діагностики плеврального випоту і підвищити ефективність лікування
плевритів пухлинної етіології.
Задачі дослідження.
Визначити інформативність КРТ і ТС в комплексній диференційній
діагностиці плевральних випотів різної етіології.
Зіставити дані КРТ і ТС з результатами клініко-інструментальних і
лабораторних методів дослідження плевритів.
Розробити раціональну схему комплексного обстеження хворих плевритами
різної етіології із застосуванням оптимального сполучення неінвазивних і
інвазивних методів дослідження.
Розробити методику оптимізації лікування плевритів пухлинної етіології.
Визначити можливості КРТ для контролю ефективності лікування пухлинних
плевритів.
Оцінити віддалені результати лікування пухлинних плевритів різними
методами плевродезу у сполученні з паліативною хіміотерапією.
Об’єкт дослідження. Пацієнти з плевральним випотом онкологічного та
неонкологічного характеру.
Предмет дослідження. Роль та місце кольорової рідинокристалічної
термографії і торакоскопії у встановленні етіології плеврального випоту,
внутрішньоплевральна склерозуюча терапія при пухлинних плевритах і її
вплив на якість та тривалість життя хворих.
Методи дослідження. Клініко-інструментальні, лабораторні методи
обстеження хворих з плевральним випотом, КРТ плевральної порожнини, ТС,
цитологічне та гістологічне дослідження плевральної рідини і біоптатів
плеври, медико-статистичні методи для обробки результатів дослідження.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше дана оцінка
інформативності КРТ і ТС в комплексній диференційній діагностиці
плеврального випоту.
Розроблена схема аналізу термограм при обстеженні хворих з плевральним
випотом методом КРТ. Визначені основні типи термограм
(диференційно-діагностичні типи) при плевральних випотах пухлинної і
непухлинної етіології.
Розроблений алгоритм комплексного обстеження хворих з плевральним
випотом неясної етіології на основі оптимального сполучення неінвазивних
і інвазивних методів дослідження.
Вперше визначена ефективність комбінованого застосування доксицикліна і
глутоксима для ВПТ пухлинних плевритів. Досліджена залежність
тривалості і якості життя хворих від методу ВПТ.
Вивчені аспекти використання КРТ для контролю ефективності
внутрішньоплевральної терапії пухлинних плевритів.
Практичне значення одержаних результатів. Розроблений алгоритм
обстеження хворих з використанням КРТ і ТС дозволяє підвищити
інформативність комплексної диференційної діагностики плеврального
випоту, уникнути деяких інвазивних процедур і скоротити термін до
початку лікування хворих.
Методика ВПТ доксицикліном у комбінації з глутоксимом дозволила
підвищити ефективність плевродезу. При цьому, зменшення витрат білка,
електролітів з ексудатом, а також зниження дихальної недостатності дає
можливість проведення повноцінної паліативної хіміотерапії хворим з
плевральним випотом пухлинної етіології.
Обгрунтовано застосування термографічного дослідження методом КРТ в
динаміці для контролю ефективності плевродезу в ранні терміни з метою
своєчасної корекції лікування пухлинних плевритів.
Впровадження результатів дослідження здійснене в Запорізькому обласному
онкологічному клінічному диспансері, Мелітопольському міжрайонному
онкологічному диспансері, онкологічному відділенні Бердянської міської
лікарні (акти впровадження від 21.06.2001; 22.12.2003; 23.12.2003;
27.01.2004; 28.01.2004).
Особистий внесок здобувача. Автором визначені мета і задачі дослідження.
Виконаний аналіз наукової літератури по даній темі, написані і оформлені
всі розділи дисертації, сформульовані висновки. Підбір тематичних
хворих, розподіл їх на групи із забезпеченням комплексного обстеження,
лікування і динамічне спостереження, дослідження методом КРТ і ТС
виконані автором самостійно. В ди-сертації не були використані
результати та ідеї співавторів публікацій.
Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати
дисертації доповідались і обговорювались на засіданнях Запорізького
обласного наукового товариства онкологів(2002, 2003р.р.), Запорізької
обласної протиракової асоціації (2003р.), на міжобласній
науково-практичній конференції фармакологічних асоціацій “Актуальні
проблеми фармації” (2003р.).
Публікації. Результати дисертації опубліковані у 4 статтях наукових
журналів і у 1 статті збірника наукових праць.
Структура та обсяг дисертації. Робота складається зі вступу, 4 розділів,
заключення, висновків, списку використаних джерел, викладена на 143
сторінках комп’ютерного тексту, проілюстрована 27 таблицями на 24
сторінках, 24 малюн-ками на 16 сторінках. Бібліографічний список містить
270 джерел вітчизняних та іноземних авторів на 15 сторінках.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження. В клінічне дослідження увійшли 150
паці-єнтів, у тому числі 73 хворих з ПВ пухлинної етіології (основна
група), 47 хворих з ПВ непухлинної етіології (контрольна група) і 30
практично здорових осіб (донори). Групи хворих формувалися методом
випадкової вибірки за ознакою наявності ПВ. В даних групах чоловіків
було 71 (59,2%), жінок-49 (40,8%), віком від 17 до 70 років. Усі хворі
знаходились на обстеженні і лікуванні у Запорізькому обласному
онкологічному диспансері в період з 2000 по 2003 рік.
Диференційну діагностику ПВ проводили на підставі комплексного
обстеження, яке включало: загально-клінічний метод (анамнез, фізикальне
обстеження); лабораторні (загальний та біохімічний аналіз крові;
клінічне, біохімічне, мікробіологічне, цитологічне дослідження
видаленого випоту); інструментальні (рентгенологічний, ультразвуковий,
комп’ютерна томографія, фібробронхоскопія, плевроцентез); термографічне
дослідження плевральної порожнини (КРТ); ендоскопічне дослідження
плевральної порожнини (ТС з біопсією плеври і наступним цитологічним і
гістологічним дослідженням біоптатів).
Термографічне дослідження плевральної порожнини виконувалось методом КРТ
за модифікованою методикою В.Р.Іванова (1983), стандартними
рідинокриста-лічними термоіндикаторами виробництва НВО “Монокристал
реактив”, м.Харків. Стандартизація КРТ проведена в групі 30 практично
здорових осіб (донори). Для термографії використовували серію
рідинокристалічних термоіндикаторів (температурний діапазон – 28-37°С,
дискретність – 3°С, температурний крок – 2°С). Термограми хворих
візуалізувались у вигляді кольорової картини залежно від температури
різних осередків у такій закономірності: чорний та червоний колір
–“холодні” осередки; зелений колір – “теплі”; синій і фіолетовий кольори
– “гарячі” осередки.
Аналіз отриманих термограм виконували за опрацьованою нами схемою
(рис.1), яка враховує не тільки інтенсивність інфрачервоного
випромінення, але й варіанти структурного розподілення кольорової гами
над патологічним осередком-диференційно-діагностичні типи
(рац.пропозиція №1676). Термограми схематично замальовувались у виписку
з історії хвороби, фотографувались на кольорову плівку фотоапаратом
“Зеніт ЕТ”.
Рис.1. Схема аналізу термограм при термографічному дослідженні
плевральної порожнини хворих з ПВ
Діагностичну ТС виконували торакоскопом “MLW-435” (Німеччина) за
ме-тодикою В.Г.Гетьмана (1995). Ревізію плевральної порожнини проводили
після ас-пірації всього випоту під контролем оптичної системи
торакоскопа, з послідуючою ексцизійною та пункційною біопсією 3-6
патологічно змінених ділянок плеври. Видалений ПВ досліджували
цитологічно, а біопсійний матеріал – цитологічно і гістологічно.
Ендоскопічна картина плевральної порожнини документувалася кольоровою
фотозйомкою ендоскопічним фотоапаратом “Practica”.
Лікувальним аспектом дослідження було опрацювання методики оптимізації
лікування плевритів пухлинної етіології, яке базувалося на порівнянні
ефективності методів плевродезу та виборі найбільш оптимального з них.
Внутрішньоплевральна склерозуюча терапія була виконана 65 хворим з
пухлинними плевритами при раку легені, молочної залози, простати,
мезотеліомі та
карциноматозі плеври без первинно визначеної локалізації(ПВЛ), серед
яких чоло-віків було 49(75,4%), жінок – 16(24,6%), за віком від 29 до 63
років. Для досліджен-ня ефективності плевродезу усі хворі на основі
часової рандомізації були розподі-лені також на 2 групи: основну – 33 і
контрольну – 32 пацієнта. За нозологічною фор-мою в обох групах
превалював рак легені – 66,6% та 62,5%, відповідно; за гістоло-гічною
структурою переважав плоскоклітинний рак, на другому місці за частотою –
аденокарцінома. Середній вік хворих в основній групі склав 51 рік, у
контрольній – 49.
ВПТ проводили за методикою L.A.Robinson(1993) після повного видалення ПВ
і розправлення легені, підтвердженого рентгенологічно. В основній групі
внутрішньоплеврально вводили доксицикліну гідрохлорид ( доза – 500мг) в
комбінації з глутоксимом у дозі 50мг(5мл 1% р-ра). У контрольній групі
використовували тільки доксициклін в тому ж дозуванні. Перед інстиляцією
препарат змішували з 10мл новокаїну (0,5% ) та 50мл фізіологічного
розчину.
Ефективність плевродезу визначали за критеріями: повна регресія випоту
(відсутність плеврального випоту на протязі місяця); часткова регресія
(накопичення малої кількості випоту, що не потребує евакуації протягом
місяцю); без ефекту (повторне накопичення випоту, що вимагає евакуації).
Оцінку ефективності плевродезу здійснювали за допомогою:
рентгенологічного дослідження грудної клітки через місяць після
плевродезу; термографічного дослідження грудної клітки на 5, 14 добу і
через місяць; динамічного спостереження за мірою задишки протягом
місяцю. В подальшому, хворим обох груп проводили паліативну хіміотерапію
за традиційними схемами. В основній групі для супроводження хіміотерапії
також застосовували глутоксим. При статистичній обробці матеріалів
дослідження використовувався стандартний метод порівнянь середніх за
крітерієм Стьюдента. Оцінка віддалених результатів лікування проводилася
актуріальним методом розрахунку показників виживання хворих на підставі
спостереження протягом 12 місяців після ВПТ.
Результати досліджень. При аналізі клініко-рентгенологічних даних у
досліджуваних групах виявлено, що “гострий” початок клінічних проявів
синдрому ПВ (анамнестичні дані про переохолодження і швидке зростання
симптомів на фоні високої температури тіла, які супроводжувалися
пропасницею, гострофазовими змінами загального аналізу крові)
спостерігався більш, ніж у половини хворих контрольної групи – у
28(59,6%) випадках. Зокрема, серед хворих з неспецифічними плевритами
така клінічна картина спостерігалася у 80,8% випадків, а при
туберкульозному плевриті – у 75% хворих. В той же час, в основній групі
така клініка мала місце лише у 17(23,3%) хворих.
Односторонній ПВ спостерігався в досліджених групах хворих практично з
однаковою частотою – у 93,2% випадків при пухлинній етіології і у 91,5%
випадків при непухлинній. Однак, при патології серцево-судинної системи
(серед хворих контрольної групи) двохсторонній ПВ зустрічався частіше –
у 42,9% випадків.
Рентгенологічні симптоми (посилення легеневого малюнка, осередкова або
дифузна інфільтрація сегментів, розширення кореню легені і структур
межистіння) спостерігали у 58(79,5%) пацієнтів основної групи, передусім
при раку легені і злоякісних лімфомах межистіння – в 93,9% і 100%
випадків, відповідно. ПВ при неонкологічних захворюваннях супроводився
змінами з боку цих структур на рентгенограмах грудної клітки трохи рідше
– у 30(63,8%) хворих контрольної групи.
Таким чином, клініко-рентгенологічне обстеження дозволило об’єктивно
визначити наявність ПВ, його локалізацію і поширеність, розташування по
відношенню до прилеглих структур, оцінити характерні зміни з боку
легеневої паренхіми, бронхіального дерева і лімфовузлів межистіння.
Проте, на основі даного дослідження вірогідно визначити етіологію, фазу
перебігу плевриту і патоморфологічні зміни плеври неможливо.
При лабораторному дослідженні видаленого в ході плевроцентезу ПВ, яке
включало макроскопічну оцінку (колір, запах, в’язкість), біохімічне,
бактеріоскопічне і цитологічне дослідження, були виявлені деякі
закономірності.
У хворих основної групи ПВ носив характер ексудата в переважній
більшості випадків – 70(95,9%). У контрольній групі хворих ексудат
спостерігався в 40(85,1%) випадках, трансудат – в 7(14,9%). Більший
відсоток трансудатів у хворих цієї групи відмічався переважно за рахунок
кардіогенних випотів (в 6 з 7 випадків, трансудативний ПВ був пов’язаний
з серцево-судинною патологією). Однак, цей факт не виключає імовірності
пухлинної природи трансудатів і вимагає подальшого
диференційно-діагностичного пошуку. Так, серед хворих на злоякісні
захворювання у 3 пацієнтів нами спостерігався трансудативний характер
ПВ.
Аналізуючи біохімічні показники плеврального випоту, ми не виявили
достовірних відмінностей в рівнях рН, глюкози, амілази в досліджених
групах хворих (р>0,05).
Геморагічний випіт частіше спостерігався в основній групі – у 24(32,9%)
хворих, переважно у випадках раку легені та карциноматозу плеври.
В контрольній групі переважав серозний характер ПВ – у 32(68,1%) хворих,
геморагічний випіт відмічений лише у 8,5% випадків.
При цитологічному дослідженні ПВ на наявність атипових клітин і
мікобакте-рій туберкульозу позитивна відповідь отримана лише в третині
випадків ПВ пух-линної етіології – у 24 хворих (32,9%), та в 12,5%
випадків туберкульозного плевриту.
Таким чином, спираючись на результати лабораторних методів дослідження,
можна орієнтовно висловитися про причину ПВ, але відсоток встановленої
етіології ПВ на основі результатів лабораторних досліджень залишається
досить низьким.
Враховуючи суттєві обмеження в інформативності традиційних діагностичних
методів у встановленні причини ПВ, в умовах онкологічної клініки
науковий інтерес представляло дослідження термографічних і
торакоскопічних характеристик цього патологічного синдрому.
При загальній термографічній оцінці (за інтенсивностю інфрачервоного
випромінювання в проекції плевральної порожнини), нами не відмічено
вірогідної різниці у термограмах при ПВ пухлинної та непухлинної
етіології. Гіпертермія на стороні ПВ виявлена у 63(86,3%) хворих
основної групи та у 37(78,7%) контрольної (р>0,05). При інтерпретації
термограм за диференційно-діагностичними типами, виявлені певні
відмінності в досліджених групах (рис.2).
Рис.2. Типи термограм хворих з ПВ пухлинної та непухлинної
етіології
Так, при пухлинній етіології ПВ домінував “зернистий” тип термограм – у
57(78,1%) хворих основної групи. Спостережень “монохромного” і
“осередкового” типів відмічено лише по 3 випадка (4,1%).
У контрольній групі переважав “монохромний” тип термограм – у
28(59,6%) хворих. В основному він спостерігався при неспецифічних
плевритах – у 23 з 26 пацієнтів (88,5%). “Термонегативними” термограми
були у 10(21,3%) випадках, переважно при кардіогенному ПВ (у 6 з 7
хворих). “Осередковий” тип термограм спостерігався лише у 14,9% хворих
цієї групи. Причому, цей тип термограм був характерний тільки для
плевриту туберкульозної етіології (у 7 з 8 пацієнтів).
При ендоскопічній оцінці змін в плевральній порожнині в ході ТС
пухлино-подібні висипання по плеврі визначалися у 56(76,7%)хворих
основної групи (рис.3).
Рис. 3. Ендоскопічна картина при торакоскопії у хворих з ПВ
пухлинної та непухлинної етіології
Дана картина супроводила плеврит при раку легені – в 86,4%, при
мезотеліомі – у 80,0% випадків і карциноматозі плеври без ПВЛ – у 75,0%
хворих. Разом з тим, у 8,2% хворих з плевритами пухлинної природи
торакоскопічна картина супроводилася запальними змінами в плеврі
(тьмяність, набряклість, ущільнення плевральних листків, нашарування
фібріну), а у 9,6% випадків візуальних змін плевральних листків взагалі
не відмічено. Ендоскопічна ревізія у 5,5% хворих утруднялася
зрощувальним процесом, тому обсяг торакоскопії був обмежений лише
виконанням біопсії плеври в межах поля зору.
У контрольній групі хворих ендоскопічна картина була зумовлена
запальними змінами в плевральних листках – у 30(63,8%) випадках,
передусім при неспецифічних плевритах ( у 24 з 26 пацієнтів).
Пухлиноподібні висипання по плеврі визначили у14,9% хворих, в
основному при туберкульозному плевриті (у 75,0% випадків). Візуально
патологічні зміни в плеврі були відсутні у 8(17,0%) хворих даної групи.
У 6-ти з них ПВ був пов’язаний з серцево-судинною патологією. Крім
того, у 2-х випадках (при неспецифічному і туберкульозному плевритах)
оцінка утруднялася наявністю зрощень в плевральній порожнині.
Аналізуючи результати термографічного і ендоскопічного дослідження
плевральної порожнини у хворих, ми спробували вивчити їх кореляцію
(рис.4).
В основній групі у 57 хворих з термограмами “зернистого” типу, при
торако-скопії в 55 (96,5%) випадках були виявлені пухлиноподібні
висипання по плеврі.
Рис.4. Термографічні та ендоскопічні паралелі у хворих з плевральним
випотом пухлинної та непухлинної етіології
Метастатичні осередки, розташовані на парієтальній плеврі, проявлялися
на термограмах у вигляді ділянок гіпертермії округлої форми різного
розміру з чіткими контурами. При канцероматозі вісцеральної плеври
осередки гіпертермії на термограмах відрізнялися більш великими
розмірами і деякою розмитістю контурів.
У 7 з 10 хворих з “термонегативним” типом термограм при ТС візуально
змін на плеврі не виявлено.Треба відмітити, що за результатами
морфологічного дослід-ження біоптатів плеври і пунктата із зовнішньої
третини паренхіми легені, у 5 з цих пацієнтів залучення плеври в
пухлинний процес було виключено (3 хворих на зло-якісну лімфому
межистіння, 2 – на центральний рак легені). У зв’язку з цим плеврит був
розцінений як парапухлинний. На наш погляд, у цих хворих основною
причи-ною ПВ з’явилося порушення лімфатичного дренажу з плевральної
порожнини.
В контрольній групі хворих нами зазначено, що найбільшому числу
спостережень “монохромного” типу термограм (28 випадків) відповідали
запальні зміни як вісцеральної так і парієтальної плеври, які
візуалізувалися при торакоскопії у 27 (96,4%) хворих. Причому, у 23 з
них плеврит розцінений як неспецифічний. Термограми цих хворих
характеризувалися розлитою гіпертермією великої площі з нечіткими межами
і високим температурним градієнтом (2,5-3,0 °С).
“Осередковому” типу термограм, який спостерігався в контрольній групі
хворих тільки при туберкульозній етіології ПВ, у 6 випадках з 7
відповідали пухлиноподібні висипання по плеврі розмірами від 2 до 5мм,
виявлені при торакоскопії. На наш погляд, осередки гіпотермії на
термограмах при туберкульозному плевриті є наслідком некрозу тканин в
казеозних гранульомах, що призводить до зниження інфрачервоного
випромінювання. “Гарячий” фон по периферії цих осередків пояснюється
перифокальним запаленням, що супроводиться локальним підвищенням
температури.
Зіставляючи дані КРТ та ТС у контрольній групі хворих зазначено, що
“термо-негативний” тип термограм у 6 випадках з 10 відповідав
кардіогенному ПВ. Він та-кож спостерігався при плевритах після
перенесеної тупої травми грудної клітки, та на фоні хронічного
панкреатиту. Очевидно, відсутність гіпертермії в даних випад-ках
пояснюється іншими патогенетичними механізмами накопичення ПВ, при яких
плевральні листки патологічно не змінені, що підтверджено при ТС у 8 з
цих хворих.
t
v
?
”B*
ph?
@
@
v
x
z
|
~
?
?
¬
®
°
?
?
¶
I
@
@
d?`„ TVXZ\^`b?„??¶?T
V
„
???$?„
???????????ного дослідження біоптатів плеври.
У 5 з 10 випадків негативної відповіді морфологічного дослідження
біоптатів плеври результати ТС розцінені як хибно-негативні. У
подальшому діагноз пухлинного плевриту цим хворим був встановлений при
торакотомії – у 2 випадках, при повторному плевроцентезі з цитологічним
дослідженням – у 2 хворих і при аутопсії – у 1 випадку. У інших 5
пацієнтів пухлинне ураження плеври було виключено і плеврит був
розцінений як парапухлинний. У 3 з них встановлений діагноз – злоякісна
лімфома межистіння ( при трансторакальній пункції межистіння, та біопсії
надключичних лімфовузлів), а у 2 – центральна перибронхіальна форма
рака легені (при торакотомії з одномоментною пульмонектомією).
Виходячи з вищезгаданого, ми вважаємо доцільним розподілення ПВ
пухлинної етіології на дві групи. Пухлинний (метастатичний) плеврит –
випіт, пов’язаний з пухлинним ураженням плеври, підтверджений
цитологічним дослідженням плевральної рідини, гістологічним дослідженням
біоптату при біопсії плеври або патологоанатомічним дослідженням.
Парапухлинний плеврит – випіт у пацієнтів з підтвердженим злоякісним
процесом, але відсутністю пухлинних клітин при цитологічному
дослідженні плевральної рідини, гістологічному дослідженні біоптату
плеври або патологоанатомічному дослідженні.
Слід відмітити, що за результатами цитологічного дослідження ПВ,
аспірованого при ТС пухлинні клітини були виявлені у 39,7% хворих (на
6,8% більше, ніж при первинному плевроцентезі, рРис.7. Виживання хворих та динаміка індексу Карновського в залежності
від методу внутрішньоплевральної терапії пухлинних плевритів
Так, медіана виживання в основній групі була максимальною і становила
5,8±0,5 місяця. У контрольній групі цей динамічний показник був нижчим -
3,9±0,3 місяця. Виживання хворих протягом року в основній групі
становило 36,4±3,7%, і більш, ніж в 1,5 рази перевищило цей
показник у контрольній групі (21,9±2,3%), відмінності статистично
вірогідні (р 0,05). Однак, до кінця 3-го місяця спостереження на фоні
хіміотерапії, в основній групі цей показник залишався на колишньому
рівні, а в контрольній відмічалось зниження якості життя, що особливо
проявилося на 6-й місяць спостереженя, коли індекс Кар-новського в
основній групі становив у середньому ~ 62 бали, а в контрольній ~ 43,
знизившись за початковий рівень; відмінності статистично вірогідні (р
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
