МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ
ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ
КУЛІКОВА ОЛЕНА МИХАЙЛІВНА
УДК: 616.12-008.331.1:616.441-008.64-036.1]-085.225
Особливості перебігу та лікування артеріальної гіпертензії у
хворих з гіпотиреозом
14.01.11 – кардіологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Дніпропетровськ – 2005
Дисертацією є рукопис
Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ
України
Науковий керівник:
член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор
ПЕРЦЕВА Тетяна Олексіївна,
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,
проректор з навчально-виховної роботи, завідувач кафедри факультетської
терапії
та ендокринології
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор КОВАЛЬ Сергій Миколайович,
Інститут терапії ім. Л.Т. Малої АМН України,
завідувач відділом артеріальної гіпертензії
доктор медичних наук, професор ФУШТЕЙ Іван Михайлович,
Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України,
завідувач кафедри терапії, клінічної фармакології та ендокринології
Провідна установа:
Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України, відділ
гіпертонічної хвороби, м. Київ
Захист відбудеться “ 06 ” жовтня 2005 р. о 13.00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 при Дніпропетровській державній
медичній академії МОЗ України та Інституті гастроентерології АМН України
(проспект Правди, 96, м. Дніпропетровськ, 49074).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської
державної медичної академії МОЗ України (вул. Дзержинського, 9, м.
Дніпропетровськ, 49044).
Автореферат розісланий “ 02 ” вересня 2005 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук
М.Б. Щербиніна
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Артеріальна гіпертензія є найбільш поширеним
хронічним захворюванням у світі і значною мірою визначає високу
смертність та інвалідність від серцево-судинних і цереброваскулярних
захворювань. В Україні у 2003 році, за статистичними даними Міністерства
охорони здоров`я, зареєстровано понад 9,8 млн. людей з артеріальною
гіпертензією, що становить 24,3% дорослого населення. Стандартизований
за віком показник поширеності артеріальної гіпертензії серед
працездатного населення України складає серед чоловіків – 34,7%, серед
жінок – 33,4% (Е.П. Свищенко, В.Н. Коваленко, 2004). Однак все ще
зберігаються певні розбіжності між даними офіційної статистики і
результатами епідеміологічних досліджень, які показують, що частина
хворих із підвищеним артеріальним тиском в Україні залишається
невиявленою.
Внаслідок погіршення екологічної ситуації в Україні, після аварії на
ЧАЕС, гіпотиреоз став одним з найпоширеніших ендокринних захворювань.
Загальна поширеність маніфестного гіпотиреозу в популяції складає 0,2 –
2%. У групі осіб старшого віку цей показник становить більше 12% (В.І.
Паньків, 2003; В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко, 2004). Серед основних
причин розвитку гіпотиреозу у пацієнтів віком понад 55 років, за
результатами дослідження групи з 655 пацієнтів із гіпотиреозом, названо
аутоімунний тиреоїдит – 47% та післяопераційний гіпотиреоз – 26,5%
(J.J. Diez, 2002).
Оскільки найбільша поширеність артеріальної гіпертензії та гіпотиреозу
спостерігається у віковій групі понад 50 років, у наш час переважного
значення набуває проблема поєднання артеріальної гіпертензії та
гіпотиреозу, особливо у пацієнтів старших вікових груп. Частота
гіпотиреозу серед загальної популяції хворих на артеріальну гіпертензію
становить 3 – 4% (D.H. Streeten et al. 1988;
V. Akpinar, 2004), у порівнянні з реноваскулярними АГ, частота яких
становить 1%.
За даними літератури, гіпофункція щитоподібної залози в 10 – 50%
випадків може сама зумовлювати розвиток гіпертензії (Н.Т. Старкова и
соавт., 1996;
В.І. Паньків, 2003; В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко, 2004). Для хворих з
гіпотиреозом більш характерне підвищення діастолічного тиску, яке
виникає при легкому та середньому ступені тяжкості захворювання.
Підвищення систолічного артеріального тиску спостерігається лише при
розвитку артеріальної гіпертензії до гіпотиреозу, або у хворих віком
понад 50 років (Н.Б. Зелінська, 2002).
Хоча більшість дослідників вважають гіпертензію захворюванням, що
розвивається незалежно від наявності гіпотиреозу, всі вони вказують на
позитивний вплив замісної терапії тиреоїдними гормонами на рівень
артеріального тиску
(Н.Т. Старкова и соавт., 1996; J.Dernellis, M.Panaretou, 2002). Разом із
тим, існують дослідження, які доводять про збереження стійкої
гіпертензії у 50% пацієнтів, навіть при досягненні еутиреоїдного стану.
Це пояснюється порушенням еластичних властивостей аорти та великих
артерій із розвитком ригідності при гіпотиреозі (J.Dernellis,
M.Panaretou, 2002). У хворих похилого віку та при значній тривалості
гіпертензії антигіпертензивний ефект замісної терапії також менш
позитивний. До цього часу остаточно невирішеними залишаються питання
перебігу та лікування артеріальної гіпертензії у хворих із гіпотиреозом.
Для ранньої діагностики та ефективного лікування таких хворих необхідний
диференційний підхід з урахуванням причин та механізмів розвитку даної
патології.
Тому актуальними для вивчення є питання про можливий патогенетичний
зв`язок артеріальної гіпертензії та гіпотиреозу, про вплив гіпотиреозу
на перебіг артеріальної гіпертензії, а також вивчення питання
раціональної антигіпертензивної терапії у хворих на артеріальну
гіпертензію та гіпотиреоз.
Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну
роботу виконано в межах науково-дослідної роботи кафедри факультетської
терапії і ендокринології Дніпропетровської державної медичної академії.
Вона входить до тематичного плану кафедри як фрагмент комплексної
науково-дослідної роботи з теми: ?Серцево-судинні та респіраторні
розлади при ендокринних захворюваннях, а також шляхи їх корекції”,
затвердженої МОЗ України (номер державної реєстрації – 0101U001003,
шифр теми ІН 01.01). Автор є співвиконавцем комплексної теми, особисто
проведені обстеження та лікування хворих на артеріальну гіпертензію та
гіпотиреоз, написані розділи звіту.
Мета і завдання дослідження. Метою роботи є оптимізація діагностики та
лікування артеріальної гіпертензії у хворих на гіпотиреоз.
Для досягнення поставленої мети необхідно було вирішити наступні
завдання:
Визначити частоту розповсюдженості артеріальної гіпертензії у хворих на
гіпотиреоз.
Вивчити гемодинамічні зміни у серцево-судинній системі при підвищенні
артеріального тиску у хворих на гіпотиреоз.
Дослідити відмінності у перебігу артеріальної гіпертонії у хворих на
гіпотиреоз.
Дослідити клінічну ефективність застосування амлодипіну, лізиноприлу на
тлі замісної терапії тиреоїдними гормонами у хворих на артеріальну
гіпертензію та гіпотиреоз.
Об`єкт дослідження – хворі на артеріальну гіпертензію з гіпотиреозом.
Предмет дослідження – артеріальна гіпертензія у хворих на гіпотиреоз:
клініко-патогенетичні особливості та лікування із застосуванням замісної
терапії тиреоїдними гормонами, амлодипіну та лізиноприлу.
Методи дослідження: для підтвердження діагнозу гіпотиреозу на фоні
хронічного аутоімунного тиреоїдиту використовували клінічне обстеження
хворих, визначення вмісту гормонів щитоподібної залози, тиреотропного
гормону, антитіл до тиреоїдної пероксидази за допомогою радіоімунного
аналізу, проводили ультразвукове дослідження щитоподібної залози. Для
виявлення хронобіологічних особливостей перебігу артеріальної
гіпертензії у хворих на гіпотиреоз, оцінки гемодинамічних змін при
поєднанні артеріальної гіпертензії та гіпотиреозу проводили добове
моніторування артеріального тиску та ехокардіографію. Для оцінки стану
ренін-ангіотензин-альдостеронової системи визначали рівні активності
реніну та концентрації альдостерону у плазмі крові за допомогою
радіоімунного аналізу.
Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено гемодинамічні
зміни у серцево-судинній системі у хворих на артеріальну гіпертензію та
гіпотиреоз. Дана оцінка артеріального тиску в залежності від ступеня
тяжкості, тривалості та ступеня компенсації гіпотиреозу. Вивчені
особливості стану ренін-ангіотензин-альдостеронової системи у хворих на
артеріальну гіпертензію та гіпотиреоз.
Вперше вивчені типи ремоделювання лівого шлуночка при поєднанні
артеріальної гіпертензії та гіпотиреозу, а також у хворих на гіпотиреоз
без артеріальної гіпертензії.
Обгрунтовано вибір препаратів для лікування артеріальної гіпертензії у
хворих на гіпотиреоз у залежності від рівня активності реніну плазми
крові, особливостей показників добового моніторування артеріального
тиску. Доведено, що препаратами вибору лікування артеріальної
гіпертензії у хворих на гіпотиреоз є амлодипін та лізиноприл.
Практичне значення одержаних результатів. Аналіз особливостей перебігу
артеріального тиску, гемодинамічних змін у хворих на артеріальну
гіпертензію з гіпотиреозом дає можливість прогнозувати розвиток
серцево-судинних ускладнень та проводити вчасно їх корекцію.
Доведено необхідність дослідження рівня активності реніну плазми крові у
хворих, що страждають на артеріальну гіпертензію та гіпотиреоз, для
підбору антигіпертензивної терапії. Автором обгрунтовано необхідність
контролю за показниками ренін-ангіотензин-альдостеронової системи.
Показана ефективність та розроблена схема призначення амлодипіну та
лізиноприлу при артеріальній гіпертензії у хворих на гіпотиреоз у
залежності від рівня активності реніну плазми крові, особливостей
добового моніторування артеріального тиску.
Результати даної роботи можуть бути використані практичними лікарями і
науковцями для оптимізації лікування хворих.
Результати дослідження впроваджені у практику роботи ендокринологічного
та терапевтичного відділень міської клінічної лікарні №4 м.
Дніпропетровська (акт впровадження від 14.04.2005), ендокринологічного
відділення обласної лікарні
ім. І.І.Мечникова м. Дніпропетровська (акт впровадження від 13.05.2005),
ендокринологічного відділення міської клінічної лікарні №9 м.
Дніпропетровська (акт впровадження від 18.05.2005). Матеріали роботи
використовуються у навчальному процесі кафедри факультетської терапії і
ендокринології та кафедри госпітальної терапії №1 та профпатології
Дніпропетровської державної медичної академії.
Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто вивчено та
проаналізовано літературу за вибраною тематикою, проведено інформаційний
пошук, розроблено програму дослідження, визначено мету і задачі,
проведено відбір методів дослідження та препаратів для лікування хворих
із сполученням артеріальної гіпертензії та гіпотиреозу. Проведено збір
первинного матеріалу. Самостійно обстеженні хворі згідно з програмою
дослідження (здобувач особисто виконував добове моніторування
артеріального тиску). Розшифрування даних функціональних досліджень,
їхня первинна обробка, формування груп і статистична обробка результатів
досліджень на персональному комп`ютері проведені дисертантом особисто.
Самостійно написаний огляд літератури, проведений аналіз і узагальнення
отриманих результатів, сформульовані висновки та практичні рекомендації,
оформлена дисертаційна робота. Дисертантом підготовлено ряд доповідей
на наукових конференціях, наукові публікації.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи
доповідалися та обговорювалися на 3-й міжнародній конференції студентів
та молодих вчених “Медицина – здоров`я – 21 сторіччя” (Дніпропетровськ,
2002), на науково-практичній конференції “Терапевтичні читання пам`яті
академіка
Л.Т. Малої” (Харків, 2004), на VII Національному конгресі кардіологів
України (Дніпропетровськ, 2004), на науково-практичній конференції
“Фундаментальні питання експериментальної та клінічної ендокринології”
(Харків, 2005), на засіданнях кафедри факультетської терапії та
ендокринології Дніпропетровської державної медичної академії
(Дніпропетровськ, 2003–2005), на засіданнях товариств терапевтів та
ендокринологів Дніпропетровської області (Дніпропетровськ, 2003 –
2005). Дисертаційна робота апробована на міжкафедральному засіданні
кафедри госпітальної терапії №1 та профпатології та кафедри
факультетської терапії та ендокринології Дніпропетровської державної
медичної академії.
Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 7 наукових
робіт, із них 4 статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 3
тез у матеріалах пленумів і наукових конференцій.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 105 сторінках
комп`ютерного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, опису
матеріалів і методів досліджень, 2 розділів власних досліджень, аналізу
і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних
рекомендацій, списку використаної літератури, який містить 154
літературних джерела, з них вітчизняних – 77, зарубіжних – 77.
Дисертація включає 17 таблиць та 22 рисунки.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження. Дослідження було розподілено на два
основних етапи. Перший етап включав у себе вивчення особливостей
перебігу артеріальної гіпертензії у хворих на гіпотиреоз. Другий етап
дослідження був присвячений вивченню раціональної антигіпертензивної
терапії у хворих на артеріальну гіпертензію та гіпотиреоз, з урахуванням
виявлених особливостей.
На першому етапі об`єктом дослідження стали такі групи хворих: група
хворих на АГ І і ІІ ступеня та гіпотиреоз (n=45, середній вік – 50,2?1
рік, жінок – 40 (88,9%), чоловіків – 5 (11,1%)), група хворих на
гіпотиреоз без гіпертензії (n=18, середній вік – 44,3?2,3 роки, жінок –
16 (67,5%), чоловіків – 2 (12,5%)) та група хворих на гіпертонічну
хворобу ІІ стадії (n=20, середній вік – 51,4?1 рік, жінок – 12 (60%),
чоловіків – 8 (40%)). У дослідження не включали пацієнтів з ішемічною
хворобою серця, органічною патологією з боку серцево-судинної системи,
із захворюваннями нирок та тяжкою патологією печінки в анамнезі. До
включення в дослідження хворі лише епізодично приймали або зовсім не
приймали антигіпертензивні препарати.
На другому етапі дослідження групу хворих на артеріальну гіпертензію із
гіпотиреозом було розподілено на три підгрупи. На розподіл хворих
впливали ступінь та тривалість гіпертензії, наявність порушень
циркадного ритму, рівень активності реніну плазми крові. Усім хворим
проводилася замісна терапія тиреоїдними гормонами (L-тироксин,
BERLIN-CHEMIE AG, Німеччина). У залежності від вихідних даних хворих
кожної підгрупи до схеми лікування додатково були влучені амлодипін
(норваск, Pfizer, США) та лізиноприл (диротон, Gedeon Richter,
Угорщина).
До першої підгрупи були включені 20 хворих на гіпотиреоз з АГ І ступеня,
без порушень циркадного ритму, з однаковою тривалістю гіпотиреозу та
гіпертензії за даними анамнезу. Активність реніну плазми крові була в
межах припустимої норми, концентрація альдостерону була підвищена. Хворі
цієї підгрупи отримували тільки замісну терапію тиреоїдними гормонами (L
– тироксин у добовій дозі 1,6 мкг/кг).
Другу підгрупу склали 12 пацієнтів із гіпотиреозом та АГ II ступеня.
Тривалість гіпертензії у хворих цієї підгрупи, за даними анамнезу, була
більшою за тривалість гіпотиреозу. Порушення циркадного ритму
спостерігались у 42% пацієнтів. Активність реніну плазми крові та
концентрація альдостерону були підвищені. Крім замісної терапії
тироксином, хворим цієї підгрупи додатково було призначено лізиноприл у
добовій дозі 10 – 20 мг.
До третьої підгрупи увійшли 13 хворих на гіпотиреоз з АГ ІІ ступеня.
Порушення циркадного ритму спостерігалось у 70% пацієнтів. Тривалість
гіпертензії значно перевищувала тривалість гіпотиреозу. У хворих цієї
групи спостерігалась низька активність реніну плазми крові та
гіперальдостеронемія. До терапії тироксином хворим цієї групи додавали
амлодипін у добовій дозі 5 – 10 мг.
Діагноз артеріальної гіпертензії встановлювали на основі клінічної
картини захворювання, анамнезу, даних амбулаторного вимірювання
артеріального тиску та даних добового моніторування артеріального тиску,
результатів додаткових методів дослідження.
Добове моніторування артеріального тиску проводили за допомогою добового
рекордеру артеріального тиску TONOPORT HELIGE V, Німеччина. Вимірювання
артеріального тиску проводили вдень з 6 до 22 години, вночі – з 22 до 6
години, періодично, відповідно до заданого протоколу. Аналіз даних
проводили на персональному комп`ютері за допомогою відповідного
програмного забезпечення – Cardio Sys/Soft 4.1. Оцінювали величини
середньодобових, середньоденних та середньонічних показників
систолічного артеріального тиску (САТ), діастолічного артеріального
тиску (ДАТ), ЧСС, максимальні та мінімальні їх значення, гіпертонічне
навантаження (навантаження тиском, індекс часу), варіабельність САТ,
ДАТ, ЧСС, добовий індекс, швидкість підвищення артеріального тиску у
ранковий час для систолічного та діастолічного тиску. З урахуванням
нормальних значень параметрів добового моніторування артеріального
тиску, приведених в рекомендаціях Л.І. Ольбинської та співавт., 1998,
критеріями артеріальної гіпертензії у обстежених були наступні значення
артеріального тиску: середньодобового АТ – понад 130/80 мм рт.ст.,
середньоденного АТ – понад 140/90 мм рт.ст., середньонічного АТ – понад
120/80 мм рт.ст.
Під час оцінки добового ритму артеріального тиску нормальним вважали
профіль артеріального тиску зі ступенем нічного зниження від 10 до 20 –
22 % та добовий індекс, не менший за 1,1 (Л.І. Ольбинської та співавт.,
1998; Ю.М. Сіренко, В.М. Редковець, 2002).
Структурно-функціональний стан серцево-судинної системи визначали
за допомогою ехокардіографічного дослідження. Двомірну ехокардіографію
проводили за допомогою апарату Ultramark – 9 (ATL, США), стандартною
методикою з комп`ютерною обробкою результатів. Визначали розмір лівого
передсердя (ЛПр, см), кінцевий систолічний розмір лівого шлуночка (КСР
ЛШ, см), кінцевий діастолічний розмір ЛШ (КДР, см), кінцевий
діастолічний об`єм лівого шлуночка (КДО ЛШ, мл), кінцевий систолічний
об`єм лівого шлуночка (КСО ЛШ, мл), товщину міокарда задньої стінки
лівого шлуночка в діастолу (ТЗСд, см), товщину міжшлуночкової
перегородки в діастолу (ТМШПд, см), ударний об`єм (УО, мл), фракцію
викиду (ФВ, %). Розраховували масу та індекс маси міокарда лівого
шлуночка, величину периферійного опору судин. Оцінювали типи геометрії
лівого шлуночка.
Діагноз гіпотиреозу встановлювали на основі характерної клінічної
картини захворювання, анамнезу, вмісту гормонів щитоподібної залози
(загального трийодтироніну та загального тироксину), рівня тиреотропного
гормону. Діагноз “аутоімунний тиреоїдит” підтверджувався наявністю
“великих” діагностичних критеріїв: первинного гіпотиреозу, підвищенням
рівня антитіл до тиреоїдної пероксидази та виявленням ультразвукових
ознак аутоімунного процесу у щитоподібній залозі.
Рівень сироваткових концентрацій загального тироксину, загального
трийодтироніну та антитіл до тиреоїдної пероксидази визначали
радіоімунним методом за допомогою відповідних наборів “IMMUNOTECH RIA”
(Чехія). Визначення рівня тиреотропного гормону (ТТГ) плазми крові
здійснювалося за допомогою набору “IMMUNOTECH TSH IRMA” (Чехія)
радіоімунним методом.
Для оцінки стану ренін-ангіотензин-альдостеронової системи визначали
рівень активності реніну та концентрацію альдостерону у плазмі крові
радіоімунним методом за допомогою наборів “IMMUNOTECH ANGIOTENSIN I RIA
kit” та “IMMUNOTECH ALDOSTERON RIA kit” (Чехія).
Ультросонографічне дослідження було виконано за допомогою апарату
Sonoline Versa Plus (Siemens, Німеччина) з лінійним датчиком 7,5 МГц.
Оцінювали ехощільність паренхіми щитоподібної залози та її об`єм, який
порівнювали з опублікованими віковими розмірами.
У кожній групі проведена достатня кількість досліджень для статистичної
обробки отриманого матеріалу. Контрольні обстеження проводилися до
початку терапії, через 1 місяць, через 3 місяці після лікування.
Математичний розрахунок показників і статистична обробка матеріалу та
результатів досліджень методами варіаційної і непараметричної статистики
виконані на ПЕОМ за допомогою пакета прикладних програм “Statistica” та
“Microsoft Excel – 2000” шляхом використання вбудованих у дану програму
статистичних функцій. Розраховано середньоарифметичне значення (М),
помилка середньої арифметичної величини (m), визначено мінімальне і
максимальне значення і мода по кожному показнику. Оцінка достовірності
різниці відносних і середніх величин виконана із застосуванням t –
критеріїв Стьюдента. Значущими вважалися ті показники, у яких рівень
відмінностей становив p?0,05. Для встановлення наявності чи відсутності
зв`язку оцінювали коефіцієнт кореляції Пірсона (r) або коефіцієнт
рангової кореляції Спірмена (rs).
Результати дослідження та їх обговорення. В обстежених нами хворих на
гіпотиреоз на фоні хронічного аутоімунного тиреоїдиту артеріальна
гіпертензія спостерігалась у 45 (71,4 %) пацієнтів. Причому, з
урахуванням даних медичної документації, у 19 (42,2%) хворих гіпертензія
спостерігалась до розвитку гіпотиреозу. АГ І ступеня виявили у 20
(44,4%) пацієнтів, АГ ІІ ступеня – у 25 (55,6%) пацієнтів. Рівень
артеріального тиску залежав від ступеня тяжкості та стадії компенсації
гіпотиреозу. Артеріальна гіпертензія в обстежених нами хворих найчастіше
спостерігалась у пацієнтів віком понад 50 років, при тривалості
гіпотиреозу менше року, у хворих із легким та середнім ступенем тяжкості
в стадії субкомпенсації та компенсації хвороби. При тяжкій формі
гіпотиреозу та в стадії декомпенсації хвороби, тобто на фоні вираженого
дефіциту тиреоїдних гормонів, спостерігався більш низький рівень
артеріального тиску. Підвищення поширеності гіпотиреозу серед осіб
старшого віку підтверджував виявлений помірний кореляційний зв`язок
(r=0,4, р<0,05) між рівнем тиреотропного гормону та віком хворого.
Активність реніну плазми крові у досліджених нами хворих на гіпотиреоз
залежала від ступеня тяжкості захворювання. Рівень активності реніну був
нижчим у хворих із тяжкою формою гіпотиреозу, у порівнянні з хворими із
середнім та легким ступенем тяжкості, але не виходив за межі нормальних
значень. Концентрація альдостерону була достовірно вище у хворих із
середнім ступенем тяжкості. При проведенні кореляційного аналізу був
виявлений достовірний (р<0,05) зворотний зв`язок між рівнем
тиреотропного гормону та активністю реніну (rs=-0,37) та між
концентрацією альдостерону та тривалістю гіпотиреозу (rs=-0,3).
У хворих на гіпотиреоз активність реніну плазми крові не залежала від
наявності артеріальної гіпертензії, але була в 1,6 раза нижчою за таку
при гіпертонічній хворобі. Концентрація альдостерону у хворих на
гіпотиреоз із гіпертензією та без неї перевищувала нормальні значення,
але була, відповідно, в 1,8 та 1,9 раза нижче за таку у хворих на
гіпертонічну хворобу.
При оцінці щільності кореляційного зв`язку між активністю реніну плазми
крові та концентрацією альдостерону виявили, що цей кореляційний зв`язок
був міцний у групі хворих на гіпертонічну хворобу (r=0,6, р<0,05). Проте
у хворих на артеріальну гіпертензію та гіпотиреоз виявлена низька
кореляція (r=0,28) між активністю реніну плазми крові та концентрацією
альдостерону. У групі хворих на гіпотиреоз без гіпертензії цей зв`язок
не був вірогідним. Ці дані підтверджують результати дослідження
російських авторів (Н.Т. Старкова и соавт., 1986), в яких говориться, що
вплив тиреоїдних гормонів на біосинтез альдостерону відбувається без
регуляції з боку ренін-ангіотензинової системи. Гіперальдостеронемія,
яка спостерігається у хворих на гіпотиреоз, на нашу думку, носить
вторинний характер у результаті підвищення проникності для рідини та
білка і зменшення об`єму циркулюючої крові при гіпотиреозі.
При порівнянні даних добового моніторування артеріального тиску між
групою хворих на артеріальну гіпертензію та гіпотиреоз і групою хворих
на гіпертонічну хворобу ІІ стадії виявили достовірне підвищення
середньодобового, середньоденного та середньонічного систолічного
артеріального тиску, індекса навантаження САТ і ДАТ, варібельності САТ і
ДАТ у групі хворих на гіпертонічну хворобу ІІ стадії. Однак структура
типів добового профілю в залежності від ступеня нічного зниження
систолічного артеріального тиску вірогідно не відрізнялась.
Показники діастолічного артеріального тиску у хворих на артеріальну
гіпертензію та гіпотиреоз і у хворих на гіпертонічну хворобу
статистичної різниці не досягали. Проте при аналізі добового профілю
артеріального тиску в залежності від ступеня нічного зниження
діастолічного артеріального тиску у групі хворих на артеріальну
гіпертензію та гіпотиреоз спостерігався більший процент пацієнтів із
типом over-dippers та зменшення пацієнтів із типом non-dippers у
порівнянні з хворими на гіпертонічну хворобу ІІ стадії.
При проведенні кореляційного аналізу у хворих на артеріальну гіпертензію
та гіпотиреоз виявили відсутність вірогідного зв`язку між
середньодобовими рівнями систолічного, діастолічного артеріального тиску
та рівнем тиреотропного гормону, тривалістю гіпотиреозу, активністю
реніну плазми крові. Встановлено зв`язок між варіабельністю
діастолічного артеріального тиску та рівнем активності реніну плазми
крові і рівнем загального периферійного опору судин (rs=0,3, rs=0,46
відповідно, р<0,05). Як поєднання артеріальної гіпертензії та гіпотиреозу, так і ГХ ІІ стадії в однаковій мірі сприяли збільшенню маси та індексу маси міокарда лівого шлуночка (без виявлення статистичної різниці між ними). Група хворих на артеріальну гіпертензію та гіпотиреоз характеризувалась асиметричною гіпертрофією лівого шлуночка (ТМШП>ТЗСд), для хворих на гіпертонічну
хворобу гіпертрофія лівого шлуночка носила симетричний характер.
Базуючись на значеннях показників індексу маси міокарда та відносній
товщині лівого шлуночка, у хворих на артеріальну гіпертензію та
гіпотиреоз були виявлені таки типи геометрії лівого шлуночка: нормальна
– 26,6% (12 пацієнтів), концентричне ремоделювання – 20,2% (9
пацієнтів), концентрична гіпертрофія – 28,8% (13 пацієнтів),
ексцентрична гіпертрофія (без дилатації порожнин) – 24,4% (11
пацієнтів).
Рис. 1. Типи геометрії лівого шлуночка у хворих на артеріальну
гіпертензію та гіпотиреоз
Можливо, це зумовлено збільшенням ТМШП та ТЗСд внаслідок мукоїдного
набряку, який властивий хворим на гіпотиреоз. При порівнянні типів
геометрії лівого шлуночка у хворих на ГХ ІІ стадії та у хворих на
гіпотиреоз із гіпертонічною хворобою в анамнезі суттєвих розбіжностей не
виявили. Проте у хворих, у яких гіпертензія розвинулась на тлі
гіпотиреозу, переважали концентричне ремоделювання та концентрична
гіпертрофія лівого шлуночка.
У хворих на гіпотиреоз без гіпертензії спостерігався достовірний
(р<0,05) прямий зв`язок між рівнем тиреотропного гормону масою та
індексом маси міокарда лівого шлуночка (r=0,41, r=0,54 відповідно). У
групі хворих на артеріальну гіпертензію та гіпотиреоз направленість
цього зв`язку зберігалась, але ступінь щільності помітно зменшився (для
ТТГ та ММЛШ r=0,35,(р<0,05); для ТТГ та ІММ ЛШ r=0,3, (р<0,05)).
¤
F
OJPJQJ
:
j
l
n
p
r
t
v
¤
?
F
¶
??????? гіпертонічну хворобу, та був більш міцний у хворих на
гіпертонічну хворобу (rs= -0,4 та r=0,8 відповідно).
На другому етапі нашого дослідження зроблена спроба вирішити ряд питань
щодо впливу тиреоїдних гормонів на стабілізацію артеріального тиску,
доцільності і тактики застосування амлодипіну та лізиноприлу на фоні
замісної терапії тироксином у хворих на артеріальну гіпертензію та
гіпотиреоз у залежності від рівня активності реніну плазми крові,
особливостей показників добового моніторування артеріального тиску.
Клінічна ефективність замісної терапії тиреоїдними гормонами у хворих на
артеріальну гіпертензію та гіпотиреоз досліджувалась у 20 осіб (підгрупа
№1). Хворі цієї підгрупи отримували тільки замісну терапію тиреоїдними
гормонами без додаткового призначення антигіпертензивної терапії. Усім
хворим призначали
L-тироксин (BERLIN-CHEMIE AG, Німеччина) у добовій дозі 1,6 мкг/кг маси
тіла. Лікування починали з 25 мкг на добу, збільшували кожні 1-2 тижні
та поступово доводили до потрібної терапевтичної дози. Ефективність дози
препарату оцінювали за рівнем тиреотропного гормону.
У першій підгрупі хворих компенсація гіпотиреозу сприяла поліпшенню
загального стану пацієнтів, зменшенню клінічних проявів гіпотиреозу,
зникненню випадків запаморочення та головного болю, пов`язаних із
підвищенням артеріального тиску, у 75% пацієнтів. Замісна терапія
тироксином позитивно впливала на стабілізацію артеріального тиску вже
через 1 місяць від початку лікування. Спостерігалось вірогідне (р<0,05)
зниження САТ (з 142,1?2 до 135,5?2,3 мм рт.ст.) та ДАТ (з 82,5?1,3 до
78,5?1,8 мм рт.ст.). Остаточна нормалізація тиску спостерігалась на
третьому місяці лікування (САТ і ДАТ становили 131,6?2,3 та 77,2?1,8 мм
рт.ст. відповідно). Зниження периферійного опору судин, на фоні прийому
тироксину, спостерігалось через місяць на 12% та на 15% – через три
місяці лікування.
При аналізі динаміки показників ехокардіографії спостерігали вірогідне
(р<0,05) зниження ТЗСд лівого шлуночка (з 0,99?0,02 до 0,89?0,04 см),
ТМШП (з 1,05? 0,03 до 0,96?0,02 см), ММЛШ (з 185,9?8,6 до 151?9,4 г) та
ІММ ЛШ (з 103,25?4,5 до 87,8?5,2 г/м2). Зміни були зафіксовані після
першого місяця лікування та продовжували нормалізуватись після 3-го
місяця.
Також відзначалось підвищення скоротливої функції міокарда. ФВ зросла на
4,1%, УО на 5,9 %. За час лікування КДО зменшився на 3,1%, КСО – на
2,8%.
Аналізуючи впив замісної терапії тироксином на геометрію лівого
шлуночка, відзначили, що у 6 (33%) пацієнтів концентрична гіпертрофія
лівого шлуночка перейшла у концентричне ремоделювання лівого шлуночка
наприкінці третього місяця лікування. У 2 пацієнтів з концентричним
ремоделюванням лівого шлуночка нормалізувалась геометрія міокарду. У
інших хворих, незважаючи на достовірне зниження маси та індексу маси
міокарду лівого шлуночка в процесі терапії, геометрія міокарду не
змінилась.
Відзначено також те, що зміни геометрії лівого шлуночка після замісної
терапії спостерігались у хворих з вперше виявленим та незначним (від 1
до 2 років) за тривалістю гіпотиреозом. У хворих з більшою тривалістю
хвороби істотних змін не виявлено.
Компенсація гіпотиреозу сприяла підвищенню активності показників
ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, але при подальшому лікуванні
спостерігалась нормалізація цих показників (рис.2, 3).
Рис. 2. Динаміка активності реніну плазми крові у хворих на артеріальну
гіпертензію та гіпотиреоз на фоні замісної терапії тироксином
Можливо, це можна пояснити тим, що тиреоїдні гормони, які вводяться при
замісній терапії, збільшуючи рівень катехоламінів, можуть сприяти
підвищенню активності реніну плазми крові. Після компенсації гіпотиреозу
екскреція натрію та діурез збільшуються, що сприяє нормалізації рівня
активності реніну плазми крові.
Пряма стимуляція тиреоїдними гормонами синтезу альдостерону у
надниркових залозах випередила відновлення його метаболічного кліренсу,
сприяючи збільшенню його концентрації. Однак при поступовому досягненні
терапевтичної дози відбулася стабілізація концентрації альдостерону та
поновлення його метаболічного кліренсу.
Рис. 3. Динаміка концентрації альдостерону у хворих на артеріальну
гіпертензію та гіпотиреоз на фоні замісної терапії тироксином
З аналізу одержаних даних можна зробити висновок, що у хворих на
гіпотиреоз та артеріальну гіпертензію I ступеня, без виражених порушень
циркадного ритму та активності РААС, з однаковою тривалістю гіпотиреозу
та гіпертензії замісна терапія тиреоїдними гормонами приводить до
нормалізації артеріального тиску, зменшення маси та індексу маси
міокарда лівого шлуночка і периферійного опору судин без додаткового
призначення антигіпертензивних препаратів.
Клінічна ефективність терапії артеріальної гіпертензії у хворих на
гіпотиреоз із включенням тиреоїдних гормонів та лізиноприлу оцінювалась
у 12 пацієнтів (підгрупа №2). Активність реніну плазми крові та
концентрація альдостерону у хворих цієї підгрупи були підвищені. Крім
замісної терапії тироксином, хворим цієї підгрупи додатково було
призначено лізиноприл у добовій дозі 10–20 мг. Лізиноприл (диротон,
Gedeon Richter, Угорщина) призначався на тлі терапії тироксином у дозі
10 – 20 мг один раз на добу з урахуванням добового профілю артеріального
тиску.
На першому місяці лікування пацієнти відмічали покращення загального
стану у 83,3% (n=10) випадків (зменшення стомлюваності, порушень сну,
головного болю, запаморочення). Також відмічалось підвищення
працездатності (100%, n=12). На фоні призначеної терапії спостерігалось
вірогідне зниження середньодобового САТ (з 150?2,8 до 135,6?2,7 мм
рт.ст., р<0,01) та ДАТ (з 88,3?2,2 до 78,8?1,5 мм рт.ст., р<0,01), що в
середньому склало 15 і 10 мм рт.ст. відповідно.
Крім того, виявлене достовірне зниження індексу навантаження тиском для
САТ та ДАТ на 40% та 46,3% відповідно.
Слід також відзначити, що ми не спостерігали достовірного впливу
призначеного лікування на параметри варіабельності артеріального тиску.
В осіб із нормальним циркадним ритмом добовий ритм артеріального тиску
не змінювався. У хворих із типом добового коливання АТ non-dippers
(58,3%, n=7) на 3-му місяці терапії показники добового індексу
нормалізувались. ЧСС на фоні проведеної терапії суттєво не змінювалась:
73?3,1 за хвилину до лікування та 71,?3,7 за хвилину після лікування
відповідно.
Під впливом компенсації гіпотиреозу та прийому лізиноприлу спостерігали
вірогідне (р<0,01) зниження ТЗСд лівого шлуночка (рис. 4), ТМШП
(р<0,01), ММЛШ (з 219,7?13,8 до 184,4?14,4 г, р<0,05 ) та ІММ ЛШ (з
114,3?5,8 до 92?3,2 г/м2, р<0,01). Зменшення маси та індексу маси
міокарда лівого шлуночка було більш виражене, ніж у пацієнтів підгрупи
№1, при значно більших вихідних показниках. За час лікування
спостерігали збільшення ФВ на 11% від початку лікування. Також виявляли
вірогідне зниження периферійного опору судин протягом лікування на 19%,
р<0,05.
Рис. 4. Динаміка показників ММЛШ (г), ТЗСд ЛШ (см), ТМШП (см) протягом
періоду лікування тироксином та лізиноприлом у хворих на
артеріальну гіпертензію та гіпотиреоз
Після призначеного лікування ми спостерігали перерозподіл у
співвідношенні типів геометрії лівого шлуночка: збільшилась кількість
пацієнтів із нормальною геометрією лівого шлуночка, ексцентричної
гіпертрофії лівого шлуночка виявлено не було.
Таким чином, хворим на гіпотиреоз з АГ ІІ ступеня, тривалістю
гіпертензії, більшою за тривалість гіпотиреозу, з порушеннями циркадного
ритму та підвищеною активністю реніну плазми крові та концентрацією
альдостерону може бути рекомендовано додаткове призначення лізиноприлу
на фоні проведення замісної терапії тироксином.
Клінічна ефективність терапії артеріальної гіпертензії у хворих на
гіпотиреоз із включенням тиреоїдних гормонів та амлодипіну оцінювалась у
13 пацієнтів (підгрупа №3). Активність реніну плазми крові у хворих цієї
підгрупи була знижена, концентрація альдостерону була підвищена. До
терапії тироксином хворим цієї групи додавали амлодипін у добовій дозі 5
– 10 мг. Амлодипін (норваск, Pfizer, США) призначався у дозі 5 – 10 мг
один раз на добу з урахуванням добового профілю артеріального тиску.
Замісна терапія тироксином призначалась аналогічно першій підгрупі.
У цілому переносність препарату була задовільною. У 3 (23%) пацієнтів
відмічалась поява набряків на гомілках. На першому місяці лікування
пацієнти відмічали покращення загального стану у 77% (n=10) випадків
(зменшення стомлюваності, порушень сну, головного болю, запаморочення).
Також відмічалось підвищення працездатності (100%, n=12). На призначену
терапію відповіли 96% пацієнтів. Зниження артеріального тиску було
поступовим і відбувалося протягом усього періоду спостереження.
Так, спостерігали вірогідне зниження середньодобового САТ (з 162,2?2,3
до 139?4,1 мм рт.ст., р<0,01) та ДАТ (з 97?4,7 до 82?2 мм рт.ст.,
р<0,01), що в середньому склало 23 і 15 мм рт.ст. відповідно. Також
виявляли зниження індексу навантаження тиском за САТ та ДАТ на 32,3% та
29% відповідно. Зниження периферійного опору судин на 21,5% виявили
наприкінці лікування.
Протягом 1-го місяця лікування була відмічена нормалізація підвищеної
варіабельності по САТ (з 19,3?2,3 до 14?2,9; р<0,05) та ДАТ (з 15,2?1,9
до 11,7?0,8; р<0,05), до 3-го місяця лікування залишилась тенденція до
зниження варіабельності, що є позитивним моментом із точки зору прогнозу
перебігу артеріальної гіпертензії у даної групи при проведенні
лікування. У хворих із типом добового коливання АТ non-dippers (61,5%,
n=8) та over-dippers (n=2) на 3–му місяці терапії показники добового
індексу нормалізувались. У осіб із нормальним циркадним ритмом змін не
спостерігалось. ЧСС на фоні проведеної терапії суттєво не змінювалась.
Призначена терапія вже на першому місяці лікування сприяла вірогідному
зменшенню маси та індексу маси міокарда лівого шлуночка. Зміни були
зафіксовані після першого місяця лікування та продовжували
нормалізуватись після 3-го місяця.
За період спостереження після призначеної терапії спостерігали
перерозподіл у співвідношенні типів геометрії лівого шлуночка:
збільшилась кількість пацієнтів із нормальною геометрію – 62% (8
пацієнтів), кількість пацієнтів з ексцентричною гіпертрофією зменшилась
– 15% (2 пацієнти), концентрична гіпертрофія лівого шлуночка
спостерігалась у 23 % (3 пацієнти).
При аналізі впливу амлодипіну на стан ренін-ангіотензин-альдостеронової
системи при проведенні замісної терапії тироксином у хворих на
артеріальну гіпертензію та гіпотиреоз виявили тенденцію до зниження
концентрації альдостерону. Активність реніну плазми крові вірогідно не
змінювалась.
Таким чином, амлодипін може бути препаратом вибору у хворих на
гіпотиреоз з АГ ІІ ступеня, з гіпертонією в анамнезі, порушеннями
циркадного ритму та зниженою активністю реніну плазми крові.
Отже, на підставі результатів даного дослідження і даних літератури
обгрунтовано вибір препаратів для лікування артеріальної гіпертензії у
хворих на гіпотиреоз. Вибір залежить від анамнестичних даних, рівня
активності реніну плазми крові, особливостей показників добового
моніторування артеріального тиску.
ВИСНОВКИ
У роботі вирішено актуальне завдання кардіології щодо виявлення
особливостей перебігу і лікування артеріальної гіпертензії у хворих з
гіпотиреозом.
1. Встановлено, що у хворих на гіпотиреоз артеріальна гіпертензія
спостерігається у 71,4% пацієнтів, причому у 42,2% хворих артеріальна
гіпертензія була діагностована до розвитку гіпотиреозу. Рівень
артеріального тиску залежить від ступеня тяжкості та стадії компенсації
гіпотиреозу. Найчастіше артеріальна гіпертензія спостерігається у
пацієнтів віком понад 50 років, при тривалості гіпотиреозу менше 1 року,
у хворих із легким та середнім ступенем тяжкості в стадії субкомпенсації
та компенсації хвороби.
2. Доведено, що активність реніну плазми крові у хворих на гіпотиреоз не
залежить від наявності артеріальної гіпертензії, але вона нижче за таку
при гіпертонічній хворобі. Гіперальдостеронемія у хворих на артеріальну
гіпертензію з гіпотиреозом носить вторинний характер.
3. У структурі добового профілю в залежності від ступеня нічного
зниження діастолічного артеріального тиску у хворих на артеріальну
гіпертензію з гіпотиреозом спостерігається більший процент пацієнтів із
типом over-dippers та зменшення пацієнтів із типом non-dippers у
порівнянні з хворими на гіпертонічну хворобу ІІ стадії.
4. Виявлено, що у хворих на артеріальну гіпертензію з гіпотиреозом
можуть зустрічатися такі типи геометрії лівого шлуночка: нормальна –
26,6%, концентричне ремоделювання – 20,2%, концентрична гіпертрофія –
28,8%, ексцентрична гіпертрофія – 24,4%. У хворих на гіпотиреоз без
артеріальної гіпертензії у 39% випадків спостерігається концентричне
ремоделювання міокарда.
5. Препаратами вибору в лікуванні артеріальної гіпертензії у хворих на
гіпотиреоз є амлодипін та лізиноприл, які призначаються на тлі замісної
терапії тиреоїдними гормонами, з урахуванням рівня активності реніну
плазми крові, особливостей показників добового моніторування
артеріального тиску.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. У перелік обстежень хворих на артеріальну гіпертензію з гіпотиреозом
необхідно включити визначення рівня активності реніну плазми крові,
проведення добового моніторування артеріального тиску для підбору та
контролю антигіпертензивної терапії.
2. У хворих на гіпотиреоз та артеріальну гіпертензію I ступеня замісна
терапія тиреоїдними гормонами веде до нормалізації артеріального тиску.
Наявність у хворих на гіпотиреоз АГ II ступеня, значна тривалість
артеріальної гіпертензії потребує додаткового призначення
антигіпертензивного препарату. Підвищення показників РААС є показанням
до призначення інгібітору АПФ (лізиноприлу). Знижена активність реніну
плазми крові, наявність порушень варіабельності артеріального тиску та
циркадного ритму є показаннями для призначення амлодипіну.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
Перцева Т.О., Кулікова О.М. Стан ренін-ангіотензин-альдостеронової
системи у хворих на гіпотиреоз та артеріальну гіпертензію //
Ендокринологія. – 2004. – Т.9, №1. – С. 97 – 100.
Дисертантом самостійно проводився збір первинного матеріалу, статистична
обробка результатів дослідження, аналізувався отриманий матеріал,
формулювались висновки.
Перцева Т.О., Кулікова О.М. Особливості ремоделювання та функціонального
стану серця у хворих на гіпотиреоз та артеріальну гіпертензію //
Проблеми ендокринної патології. – 2004. – №4. – С. 22 – 26.
Дисертантом самостійно проведено аналіз літератури за темою статті,
клінічне обстеження хворих, зроблено статистичну обробку результатів
дослідження, підготовлено матеріал до друку.
Перцева Т.О., Кулікова О.М. Особливості лікування хворих на гіпотиреоз
та артеріальну гіпертензію // Медичні перспективи. – 2005. – Т.10, №1. –
С. 69 – 72.
Дисертантом особисто проводився аналіз літератури за темою статті, збір
первинного матеріалу, статистична обробка результатів дослідження,
підготовка статті до друку.
Перцева Т.О., Кулікова О.М. Вплив замісної терапії тиреоїдними гормонами
на зміни геометрії лівого шлуночка та показників кардіогемодинаміки у
хворих на гіпотиреоз та артеріальну гіпертензію // Укр. кардiол. журн. –
2005. – №4. – С. 10 – 12.
Дисертантом проведено аналіз літератури за темою статті, самостійне
проведено клінічне обстеження хворих, зроблено статистичну обробку
результатів дослідження та підготовка матеріалу до друку.
Перцева Т.О., Кулікова О.М. Особливості артеріального тиску в залежності
від ступеня важкості гіпотиреозу // Матеріали VII національного конгресу
кардіологів України. – Дніпропетровськ, 2004. – С. 116 – 117.
Дисертантом особисто виконано клінічні спостереження хворих, аналіз та
обробка отриманих результатів.
Кулікова О.М. Зміни у серцево-судинній системі при гіпотиреозі в
залежності від тривалості хвороби // Матеріали науково-практичної
конференції “Фундаментальні питання експериментальної та клінічної
ендокринології”. – Харків, 2005. – С. 118 – 119.
Брежнєва О.М. Ураження серцево-судинної системи при різних варіантах
перебігу хронічного аутоімунного тиреоїдиту // Матеріали
науково-практичної конференції “Сучасні напрямки розвитку
ендокринології”. – Харків, 2003. – С. 30 – 31.
АНОТАЦІЯ
Кулікова О.М. Особливості перебігу та лікування артеріальної гіпертензії
у хворих з гіпотиреозом. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за
спеціальністю 14.01.11 – кардіологія. – Дніпропетровська державна
медична академія МОЗ України та Інститут гастроентерології АМН України.
– Дніпропетровськ, 2005.
Дисертацію присвячено вивченню питань ранньої діагностики та ефективного
лікування артеріальної гіпертензії у хворих із гіпотиреозом. Обстежено
83 пацієнти. Внаслідок проведених досліджень виявлено, що найчастіше
гіпертензія спостерігається у пацієнтів віком понад 50 років, при
незначній тривалості гіпотиреозу, у хворих із легким та середнім
ступенем тяжкості в стадії субкомпенсації та компенсації хвороби. При
тяжкій формі гіпотиреозу та в стадії декомпенсації хвороби
спостерігається більш низький рівень артеріального тиску. Активність
реніну плазми крові у хворих на гіпотиреоз не залежить від наявності
гіпертензії, але вона нижче за таку при гіпертонічній хворобі.
Гіперальдостеронемія у хворих на артеріальну гіпертензію та гіпотиреоз
носить вторинний характер. У хворих на артеріальну гіпертензію та
гіпотиреоз, за даними добового моніторування артеріального тиску,
показники середньодобового ДАТ, варіабельності ДАТ не відрізняються від
таких при гіпертонічній хворобі. Проте при аналізі добового профілю
артеріального тиску в залежності від ступеня нічного зниження
діастолічного артеріального тиску у групі хворих на артеріальну
гіпертензію та гіпотиреоз спостерігається більший процент пацієнтів із
типом over-dippers та зменшення пацієнтів із типом non-dippers у
порівнянні з хворими на гіпертонічну хворобу ІІ стадії. Показники
середньодобового, середньоденного та середньонічного САТ, індексу
навантаження САТ і ДАТ, варібельності САТ вірогідно вище у хворих на
гіпертонічну хворобу. Однак структура типів добового профілю в
залежності від ступеня нічного зниження систолічного артеріального тиску
вірогідно не відрізняється.
Вивчено питання щодо впливу тиреоїдних гормонів на стабілізацію
артеріального тиску, доцільності і тактики застосування амлодипіну та
лізиноприлу на фоні замісної терапії тироксином у хворих на артеріальну
гіпертензію та гіпотиреоз у залежності від рівня активності реніну
плазми крові, особливостей показників добового моніторування
артеріального тиску. Показано, що амлодипін та лізиноприл можуть бути
препаратами вибору для лікування артеріальної гіпертензії у хворих із
гіпотиреозом.
Ключові слова: артеріальна гіпертензія, гіпотиреоз, щитоподібна залоза,
рівень активності реніну плазми крові, антигіпертензивна терапія.
АННОТАЦИЯ
Куликова Е.М. Особенности течения и лечения артериальной гипертензии у
больных с гипотиреозом. – Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по
специальности 14.01.11 – кардиология. – Днепропетровская государственная
медицинская академия МОЗ Украины и Институт гастроэнтерологии АМН
Украины. – Днепропетровск, 2005.
Диссертация посвящена изучению вопросов ранней диагностики и
эффективного лечения артериальной гипертензии у больных гипотиреозом.
Обследовано 83 пациента. Основную группу составили 63 больных
гипотиреозом на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита. Средний
возраст составил 48,3?2 года, женщин было 56 (88,8%), мужчин – 7(11,2%).
Сравнительную группу составили 20 больных гипертонической болезнью ІІ
стадии. Средний возраст составил 51,4?1 год, женщин было 8(40%), мужчин
– 12 (60%). В исследование не включали пациентов с ишемической болезнью
сердца, органической патологией со стороны сердечно-сосудистой системы,
с заболеваниями почек и тяжелой патологией печени в анамнезе.
Исследование включало два основных этапа: выявление особенностей течения
артериальной гипертензии у больных гипотиреозом и исследование путей
рациональной антигипертензивной терапии у больных артериальной
гипертензией и гипотиреозом, с учетом выявленных особенностей. На первом
этапе больных разделили на три группы: группа больных гипотиреозом и
артериальной гипертензией (n=45), группа больных гипотиреозом без АГ
(n=18) и группа больных гипертонической болезнью II стадии (n=20). Для
выявления путей рациональной терапии артериальной гипертонии у больных
гипотиреозом группу больных артериальной гипертензией и гипотиреозом
было разделено на три подгруппы. На распределение больных влияли степень
и длительность гипертензии, наличие нарушений циркадного ритма, уровень
активности ренина плазмы крови. Всем больным проводилась заместительная
терапия тиреоидными гормонами (L-тироксин, BERLIN-CHEMIE AG, Германия).
В зависимости от исходных данных больных каждой подгруппы к схеме
лечения были добавлены амлодипин (норваск, Pfizer, США) и лизиноприл
(диротон, Gedeon Richter, Венгрия). Контрольные обследования проводились
до лечения, через 1 и через 3 месяца после начала терапии. Для
подтверждения диагноза гипотиреоза на фоне хронического аутоиммунного
тиреоидита проводили общее клиническое обследование, определение
тиреоидных гормонов, тиреотропного гормона, антител к тиреоидной
пероксидазе при помощи радиоиммунного метода, ультразвуковое
исследование щитовидной железы. Диагноз артериальной гипертензии
устанавливали на основе клинической картины, анамнеза, данных
амбулаторного измерения и данных суточного мониторирования артериального
давления, результатов дополнительных методов исследования.
Структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы
определяли при помощи эхокардиографии. Состояние
ренин-ангиотензин-альдостероновой системы оценивали путем определения
активности ренина плазмы крови и концентрации альдостерона радиоиммунным
методом.
Вследствие проведенных исследований выявлено, что чаще всего
артериальная гипертензия у больных гипотиреозом встречается у пациентов
старше 50 лет, при незначительной длительности гипотиреоза, у больных с
легкой и средней степенью тяжести, в стадии компенсации и субкомпенсации
болезни. У больных с тяжелой формой гипотиреоза, в стадии декомпенсации
болезни наблюдается более низкий уровень артериального давления.
Активность ренина плазмы крови у больных гипотиреозом не зависит от
наличия артериальной гипертензии, но она ниже, чем у больных
гипертонической болезнью. Гиперальдостеронемия у больных артериальной
гипертонией и гипотиреозом носит вторичный характер. Установлено, что у
больных артериальной гипертонией и гипотиреозом дефицит тиреоидных
гормонов оказывает несвязанное друг с другом влияние на показатели
активности РААС.
У больных гипотиреозом и АГ по данным суточного мониторирования
артериального давления показатели среднесуточного ДАД, вариабельности
ДАД не отличаются от таковых при гипертонической болезни. Показатели
среднесуточного, среднедневного и средненочного САД, индекса нагрузки
давления для САД и ДАД, вариабельности САД достоверно выше у больных
гипертонической болезнью. Структура суточного профиля в зависимости от
степени ночного снижения САД у больных гипотиреозом и АГ и у больных ГБ
ІІ стадии существенно не отличаются. При оценке структуры суточного
профиля в зависимости от степени ночного снижения ДАД у больных
гипотиреозом и АГ выявляется больший процент пациентов с типом
over-dippers и уменьшение количества пациентов с типом non-dippers в
сравнении с больными ГБ ІІ стадии. Выявлено, что у больных артериальной
гипертензией и гипотиреозом могут встречаться такие типы геометрии
левого желудочка: нормальная – 26,6%, концентрическое ремоделирование –
20,2%, концентрическая гипертрофия – 28,8%, эксцентрическая гипертрофия
– 24,4%. У больных гипотиреозом без артериальной гипертензии в 39%
случаях наблюдается концентрическое ремоделирование миокарда.
Вовремя начатая заместительная терапия тиреоидными препаратами
способствует стабилизации артериального давления, уменьшению гипертрофии
миокарда и периферического сопротивления сосудов. Препаратами выбора в
лечении артериальной гипертензии у больных гипотиреозом являются
амлодипин и лизиноприл, которые назначаются на фоне заместительной
терапии тиреоидными гормонами, с учетом данных анамнеза, уровня
активности ренина плазмы крови, особенностей суточного мониторирования
артериального давления.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, гипотиреоз, щитовидная железа,
уровень активности ренина плазмы крови, антигипертензивная терапия.
SUMMARY
Elena Kulikova. The clinical peculiarities of flow and treatment of
arterial hypertension in patients suffered from hypothyroidism. –
Manuscript.
Thesis for Degree of Candidate of Medical Sciences, specialty 14.01.11
– cardiology. – Dnipropetrovs’k state medical academy and
Gastroenterology Institute. – Dnipropetrovsk, 2005.
This research work is devoted to study the early diagnostic and
effective treatment of arterial hypertension in patients suffered from
hypothyroidism with chronic autoimmune thyroiditis. 83 patients were
studied. As the result of the clinical-laboratory research it was
disclosed that arterial hypertension takes place in patients over 50, in
short duration hypothyroidism, in not sever illness, in compensative and
subcompensative hypothyroidism. Patients with sever hypothyroidism and
decompensate illness have lower blood pressure. It has been established
that patients with hypothyroidism and hypertension has a lower activity
of rennin than the same parameter in patients with essential arterial
hypertension. But they have a high concentration of aldosteron. In
patients with hypothyroidism and hypertension the bond of the activity
of rennin and hypertension has not been established.
The influence of thyroid replacement therapy on arterial hypertension
was studied. Also was disclosed that lisinopril and amlodipine could be
considered as pathogenic mean for treatment arterial hypertension in
patients with hypothyroidism.
The choice of treatment depended from the age of patients, level of
arterial pressure, parameters of 24 hours -monitoring of blood pressure,
level of activity of rennin and concentration of aldosteron.
Key words: arterial hypertension, hypothyroidism, thyroid gland, level
of activity of rennin, antihypertensive therapy.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СКОРОЧЕНЬ І ТЕРМІНІВ
АГ – артеріальна гіпертензія
АТ – артеріальний тиск
ГХ – гіпертонічна хвороба
ДАТ – діастолічний артеріальний тиск
ІММ ЛШ – індекс маси міокарда лівого шлуночка
КДО – кінцевий діастолічний об`єм лівого шлуночка
КСО – кінцевий систолічний об`єм лівого шлуночка
ММЛШ – маса міокарда лівого шлуночка
РААС – ренін-ангіотензин-альдостеронова система
САТ – систолічний артеріальний тиск
ТЗСд – товщина задньої стінки лівого шлуночка в діастолу
ТМШП – товщина міжшлуночкової перегородки
ТТГ – тиреотропний гормон
УО – ударний об`єм
ФВ – фракція викиду
ЧСС – частота серцевих скорочень
PAGE \* Arabic 1
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
