.

Зміни коагулянтної та антикоагулянтної систем крові у хворих з різними формами гострого коронарного синдрому під впливом антитромботичного лікування

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
94 2577
Скачать документ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. акад.М.Д.СТРАЖЕСКА

КОРОСТ ЯРОСЛАВА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 616.151.5:615.273.53:[616.127-005.8-036.11+616.12-009.72]

Зміни коагулянтної та антикоагулянтної систем крові у хворих з різними
формами гострого коронарного синдрому під впливом антитромботичного
лікування

14.01.11 – Кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті імені
О.О.Богомольця МОЗ України, м.Київ

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України, Нетяженко
Василь Захарович, Національний медичний університет імені О.О.Богомольця
МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб №1

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор, Шумаков Валентин
Олександрович, Інститут кардіології ім.акад.М.Д.Стражеска АМН України,
м.Київ, завідуючий відділу інфаркту міокарда та відновлювального
лікування

доктор медичних наук, професор, Стаднюк Леонід Антонович, Київська
медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, м.
Київ, завідувач кафедри терапії і геріатрії

Провідна установа: Інститут терапії імені Л.Т.Малої АМН України, відділ
атеросклерозу та ІХС, м.Харків.

Захист відбудеться 31.05.2005р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої
вченої ради Д 26.616.01 Інституту кардіології ім.акад.М.Д.Стражеска АМН
України за адресою м.Київ, 03680, вул. Народного ополчення, 5

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту кардіології
ім.акад.М.Д.Стражеска АМН України за адресою м.Київ, 03680, вул.
Народного ополчення, 5

Автореферат розісланий 28.04.2005р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради С.І.Деяк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострий коронарний синдром (ГКС) – це спектр
клінічних варіантів загострення ішемічної хвороби серця (ІХС), головною
ознакою якого є раптова загроза розвитку смерті та інфаркту міокарда.
Незважаючи на досягнення останніх десятиріч з удосконалення
лікувально-діагностичних підходів щодо ведення хворих з нестабільними
формами ІХС показники смертності, інвалідизації та ускладненого перебігу
ГКС продовжують утримуватись на високих значеннях (Дзяк Г.В., Коваль
О.А., 2004; Пархоменко О.М., Соколов Ю.М. та співавт., 2004).

На теперішній час з`ясовано патофізіологічні аспекти дестабілізації ІХС,
а відтак здійснено значний крок вперед у діагностиці та лікуванні таких
хворих. Нині встановлено (Selwyn A.P. et al, 2003, Oldgren J. et al,
2001, Kristensen S.D. et al, 2000), що гострий коронарний синдром,
зокрема нестабільна стенокардія та інфаркт міокарда (ІМ), мають спільний
анатомічний субстрат – ерозія атеросклеротичної бляшки або її розрив –
і відрізняються ступенем тромбозу та дистальною емболізацією, а також
станом напруженості згортуючого та протизгортуючого компонентів системи
гемостазу (Hoffmeister H.M. et al, 1999). На обмеження надмірного
збільшення фібринового тромбу направлена дія антитромбіну ІІІ (АТ ІІІ),
активація протеїну С (ПС) з протеїном S, фібринолітичної системи.
Існують дані (Toss H., et al, 1998; Vaziri N.D. et al, 1992), що рівень
ПС і його активність у хворих на ІХС підвищені або відповідали нормі.
Розвиток ІМ призводить до зниження рівня ПС. Згідно інших поглядів
маніфестація ІМ супроводжується значним підвищенням ПС, а його різке
падіння на фоні ІМ вказує на несприятливий для життя прогноз (Рябов В.В.
та співавт., 2004; Laffan M.A. et al, 1998; Carroll V.A. et al, 1997).
На теперішній час системі ПС відводиться надзвичайно важлива роль в
регуляції процесу згортання крові, оскільки він є природним,
фізіологічним антикоагулянтом, дія якого спрямована проти
неконтрольованого утворення фібрину, а його роль у патофізіології ГКС не
до кінця визначена.

У частини хворих, що поступає в стаціонар з клінікою погіршення перебігу
ІХС та не має стійких підйомів сегменту ST на ЕКГ, в крові виявляється
підвищений рівень серцевих тропонінів. На сучасному етапі вважають, що
це підвищення свідчить про наявність ускладненої атеросклеротичної
бляшки та про активні процеси тромбоутворення на її поверхні.
Ангіографічні дані (Heeschen C. et al, 1999) чітко підтвержують гіпотезу
про те, що тропоніни є сурогатними маркерами утворення тромбу.

Згідно консенсусів в сучасному лікуванні пацієнтів з ГКС без елевації
сегменту ST застосовуються засоби антикоагулянтної та антиагрегантної
терапії – гепарини, аспірин, тиклопідин (ACC/AHA guidelines for the
management of patients with unstable angina and non-ST-elevation
myocardial infarction, 2000, 2002; Management of Acute Coronary
Syndromes in patients presenting without persistent ST-segment
elevation. Task Force of the ESC, 2002; Expert consensus document on the
use of antiplatelet agents, 2004). Мета-аналіз досліджень FRIC,
ESSENCE, TIMI ІІb, FRAXIS показав неоднозначність щодо відмінностей у
безпечності та ефективності різних низькомолекулярних гепаринів (НМГ) і
нефракціонованого гепарину (НФГ). Тому подальшого вивчення вимагають
молекулярні механізми впливу введених ззовні гепаринів, питання про
значення фонового рівня антикоагулянтної системи в реалізації
фармакодинамічних ефектів різних гепаринів, цілісність глобальної оцінки
гемостазу на фоні різних режимів гепаринотерапії та супутньої
антитромбоцитарної терапії, а також прогностичної цінності різних
маркерів в умовах застосування сучасної терапії у категорії хворих з ГКС
без елевації сегменту ST (Granger C.B. et al, 2003; Ottani F. et al,
2000; Sabatine M.S. et al, 2002; Topol E. et al, 1998).

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана
дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри
пропедевтики внутрішніх хвороб №1 Національного медичного університету
ім.О.О.Богомольця “Особливості змін гемокоагуляційного гомеостазу у
хворих із різними формами гострого коронарного синдрому у процесі
антитромботичного лікування“ (Державний реєстраційний №0102U000782), а
здобувач – співвиконавцем.

Мета і задачі дослідження. Удосконалення ранньої діагностики
передтромботичних станів при ГКС без елевації сегменту ST на основі
поглибленого вивчення змін показників коагуляційної та антикоагулянтної
ланок системи гемостазу в залежності від наявності кардіального
тропоніну Т для раціонального проведення антитромботичних заходів.

Для досягнення поставленої мети вирішувались наступні задачі:

Вивчити особливості змін факторів коагуляції системи згортання крові у
хворих з ГКС без елевації сегменту ST залежно від наявності кардіального
тропоніну Т.

Вивчити особливості змін факторів антикоагулянтної системи крові у
хворих з ГКС без елевації сегменту ST залежно від наявності кардіального
тропоніну Т.

Визначити зміни показників коагулянтної та антикоагулянтної системи
крові у хворих з ГКС без елевації сегменту ST залежно від наявності
кардіального тропоніну Т після застосування антитромботичної терапії.

Провести порівняльний аналіз ризику розвитку ускладнень при
довготривалому спостереженні залежно від вихідного стану коагулянтної та
антикоагулянтної ланок гемостазу у хворих з ГКС без елевації сегменту
ST.

Виділити найбільш інформативні показники коагуляційної та
антикоагулянтної ланок системи гемостазу для ранньої діагностики
тромбофілічних станів у хворих з ГКС.

Об`єкт дослідження: гострий коронарний синдром у хворих без стійкої
елевації сегменту ST на ЕКГ.

Предмет дослідження: стан показників гемостазу у хворих з ГКС без
елевації сегменту ST і їх зміни внаслідок антитромботичного лікування.

Методи дослідження. Використовували наступні методи досліджень:

загальноклінічні: аналіз скарг, анамнестичне та фізикальне обстеження,
ЕКГ, лабораторні методи (визначення основних біохімічних показників
крові)

спеціальні лабораторні методи (для вирішення поставлених задач):
визначення рівня тропоніну Т (ТнТ), показників коагулограми –
фібриногену (Ф), активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ),
протромбінового часу (ПТЧ), тромбінового часу (ТЧ), гепарину плазми
(ГП), антитромбіну ІІІ (АТ ІІІ), протеїну С (ПС), часу еуглобулінового
лізису (ЧЕЛ) та часу ХІІа-залежного еуглобулінового лізису

статистичні – для обробки отриманих даних.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі набуло подальшого
розвитку вивчення факторів гемостазу у хворих з ГКС без елевації
сегменту ST, в тому числі залежно від наявності тропоніну Т (ТнТ).

Вперше встановлено, що ГКС без елевації сегменту ST за наявності ТнТ
супроводжується більшим виснаженням антикоагулянтної активності крові,
ніж у тропоніннегативних пацієнтів.

У роботі вперше встановлено, що ризик розвитку ускладнень ГКС без
елевації сегменту ST при довготривалому спостереженні залежить від
вихідного рівня АТІІІ, ПС, наявності ТнТ.

Вперше було виявлено закономірності в змінах активності ПС після
застосування НФГ та НМГ при ГКС без елевації сегменту ST. Доведено, що
застосування НМГ має триваліший антикоагулянтний ефект, порівняно з НФГ.

Встановлені закономірності змін плазмового гемостазу залежно від
наявності ТнТ у хворих з ГКС без елевації сегменту ST після проведеної
антикоагулянтної терапії НФГ та НМГ розширюють сучасні наукові знання
щодо клінічного застосування гепаринів.

Практичне значення отриманих результатів. Обґрунтовано доцільність
визначення вихідного рівня показників коагулянтної та антикоагулянтної
ланок гемостазу, а також ТнТ як маркерів ранніх тромботичних ускладнень
у хворих з ГКС без елевації сегменту ST.

Вихідний рівень показників антикоагулянтної системи (АТІІІ, ПС, ГП) та
ТнТ доцільно використовувати у прогнозуванні розвитку ускладнень в
умовах тривалого спостереження. Крім того визначення цих показників
розширює можливості клінічної стратифікації хворих за ризиком
несприятливих наслідків ГКС без елевації сегменту ST.

Запропонована у роботі комплексна оцінка стану гемостазу у пацієнтів з
ГКС без елевації сегменту ST дозволяє оптимізувати диференційований
підхід до проведення антикоагулянтного лікування. Показано, що в
комплексному лікуванні ГКС без елевації сегменту ST з наявністю ТнТ
доцільніше використовувати НМГ, що сприяє попередженню розвитку
повторних тромботичних ускладнень.

Впровадження результатів в практику. Основні результати проведеного
дослідження впроваджені в клінічну практику відділення інтенсивної
терапії Дорожної клінічної лікарні №2 ст.Київ (клінічної бази кафедри
пропедевтики внутрішніх хвороб №1 НМУ імені О.О.Богомольця), що
підтверджено актом впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто був виконаний
патентно-інформаційний пошук, здійснено критичний аналіз літературних
джерел, визначені цілі та сформульовані конкретні завдання дисертаційної
роботи, розроблені план та методологія дослідження. Автор самостійно
обстежила хворих, приймала участь у їх лікуванні, здійснювала оцінку
клінічного стану у стаціонарі та в амбулаторному періоді, а також
проводила визначення ТнТ та дослідження всіх показників плазмового
гемостазу. Аналіз та обробка отриманих результатів, оформлення наукової
роботи у вигляді дисертації також зроблені автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної
роботи викладені у доповідях та статтях, опублікованих в матеріалах II
Української конференції молодих вчених, присвяченої пам’яті академіка
В.В.Фролькіса (Київ, 2001), науково-практичної конференції “Актуальні
проблеми мікроциркуляції та гемостазу при патології внутрішніх органів”
(Чернівці, 2002р.), Всеукраїнської науково-практичної конференції
„Терапевтичні читання пам’яті академіка Л.Т.Малої” (Харків, 2004), IV
Української конференції молодих вчених, присвяченої пам’яті академіка
В.В.Фролькіса (Київ, 2005). Апробації дисертації проведені за місцем
виконання роботи на засіданні апробаційної ради Національного медичного
університету імені О.О.Богомольця „Загальні питання терапії” від
16.04.04 (протокол №65) та за місцем захисту роботи на засіданні
апробаційної ради Інституту кардіології ім.М.Д.Стражеска АМН України від
7.10.04 (протокол №100).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 робіт, серед них 5
статей у фахових виданнях, з них 4 – у виданнях, затверджених ВАК
України, 4 – тези доповідей на науково-практичних конференціях.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 161
сторінці друкованого тексту, ілюстрована 16 таблицями, 30 рисунками і
складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів
досліджень, 3 розділів власних досліджень, заключення, висновків,
практичних рекомендацій. Список використаної літератури включає 271
джерело, в тому числі 88 кирилицею та 183 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих та методи дослідження. Обстежено 102
хворих на ГКС без елевації сегменту ST (чоловіки – 73 (71,6%), жінки 29
осіб (28,4%) віком від 38 до 83 років, при цьому середній вік становив
57,6? 9,1 років), які знаходились на лікуванні у відділеннях інтенсивної
терапії та кардіології Дорожної клінічної лікарні №2 ст.Київ
Південно-Західної залізниці (клінічної бази кафедри пропедевтики
внутрішніх хвороб №1 НМУ імені О.О.Богомольця). Критеріями включення у
дослідження була наявність типового ангінозного больового приступу у
спокої, що з`явився протягом 24 годин до госпіталізації, наявніть змін
на ЕКГ спокою (депресія сегмента ST 1 мм та більше чи інверсія зубця Т
якнайменше у двох суміжних відведеннях). Також визначали вміст
кардіального ТнТ, відповідно до чого хворі були розподілені на дві
групи: 1 група з ГКС без елевації сегменту ST з позитивним вмістом ТнТ –
30 хворих (29,4%), 2 група з ГКС без елевації сегменту ST з відсутністю
ТнТ – 72 (70,6%) пацієнтів. До дослідження не включали хворих з
хронічною недостатністю кровообігу ІІБ-ІІІ стадії, при підозрі на гостре
порушення мозкового кровообігу, при тяжких розладах функцій печінки,
нирок, онкологічних захворюваннях, ознаках декомпенсованих метаболічних
станів, а також при лікуванні антитромботичними засобами, окрім
аспірину, впродовж попередніх кількох місяців.

У переважної кількості хворих гостре порушення коронарного кровообігу
виникло вперше у 76 пацієнтів (74,5%), в 26 випадках (25,5%) – було
повторним – в анамнезі перенесений раніше ІМ, з них одному хворому
(0,98%) було проведено АКШ.

Всі хворі з ГКС на госпітальному етапі отримували базисне лікування в
середньотерапевтичних дозах ?-адреноблокаторами (76,5% хворих),
нітратами (97%), інгібіторами АПФ (58,06%), статинами (52,9%),
антагоністами кальцію (4,9%). Антитромботичну терапію проводили на фоні
базисної. Аспірин у всіх випадках призначали в добових дозах 100-325 мг
(перша доза 325 мг) для 98 хворих (96,1%), 4 хворим (3,9%) був
призначений тиклопідин в дозі 250 мг двічі на добу.

Гепаринотерапію отримували всі пацієнти. При цьому, відповідно до виду
гепарину та наявності ТнТ сформували чотири групи порівняння: 3 групу
склали 15 (14,7%) пацієнтів з ГКС з позитивним вмістом ТнТ, що отримали
лікування НМГ, 4 група – 15 (14,7%) ТнТ-позитивних хворих, яким вводили
НФГ, в 5 групу увійшли 33 (32,4%) пацієнта з ГКС з негативним вмістом
ТнТ, що отримували НМГ, і 6 група – 39 (38,2%) ТнТ-негативних хворих,
яким застосовували НФГ. Режим лікування був наступний: еноксапарин
(клексан, “Авентіс”, Франція) вводили п/ш двічі на добу в дозі 1 мг/кг
маси тіла (14,7% хворих); дальтепарин (фрагмін, “Pharmacia”, США) в дозі
120 МО/кг 2 рази на добу п/ш (6,9% хворих); надропарин (фраксипарин,
“Sanofi-Synthelabo”, Франція) п/ш 86 МО анти-Ха/кг кожні 12 годин (25,5%
випадків). Нефракціонований гепарин – першу ін`єкцію вводили болюсом
5000 Од в/в, у подальшому вводили в/в краплинно в початковій дозі 1000
Од/год під контролем АЧТЧ (підвищення в 1,5-2 рази від норми). Через 48
год. від початку лікування переходили до п/ш ін`єкцій з добовою дозою,
не вищою за 16000 Од. Тривалість гепаринотерапії складала 5-6 діб (в
середньому 5,2?0,8 доби).

Перебіг захворювання оцінювали на госпітальному етапі за динамікою
клінічних показників (суб`єктивний статус, дані ЕКГ, показники
гемостазу), а також через 6 місяців. Ускладненим вважався перебіг при
виникненні смертельного наслідку, рецидивах ГКС, що були розцінені як
розвиток нового ІМ, Q-ІМ або “поновленої” стенокардії спокою (у разі
відновлення ангінальних нападів у спокої не раніше ніж через 72 години
“безбольового періоду”), рефрактерної стенокардії, розвитку гострого
порушення мозкового кровообігу.

Визначення показників гемостазу проводили у венозній крові тричі:
вихідний рівень до початку лікування, після відміни гепарину (6-7 доба)
та на 26-28 добу. Для оцінки стану трьох фаз згортання крові
(протромбіназоутворення, тромбіноутворення, фібриноутворення) визначали
такі коагуляційні тести: активований частковий тромбопластиновий час
(АЧТЧ, с), протромбіновий час (ПТЧ, с), тромбіновий час (ТЧ, с).
Антикоагулянтний потенціал крові вивчався нами за допомогою визначення
природних антикоагулянтів – гепарину плазми (ГП, с), антитромбіну ІІІ
(АТ ІІІ, %) та протеїну С (ПС, %). Визначення загального
фібринолітичного потенціалу проводилось по визначенню часу
еуглобулінового лізису (ЧЕЛ, хв.) та часу ХІІа-залежного еуглобулінового
лізису (ХЗФ, хв.). Оцінювався також рівень фібриногену (Ф, г/л).
Тропонін Т в крові визначався фермент-зв’язуючим імуносорбентним методом
за допомогою приладу Cardiac Reader, (Roche Diagnostics Corporation,
Indianapolis, USA).

Статистичний аналіз результатів проводився за допомогою програми
„Microsoft Excel 2002?. Дані представлені у вигляді М?SD. Достовірними
вважались відмінності при значенні р  T 8 h j l n p ? ¶ ? U3/43/4?‚a‚‚‚‚‚! O OJPJQJ ph ???????мальні зміни з боку ХІІа-залежного фібринолізу (ХЗФ), з незначним гальмуванням ХЗФ на 26-28 добу. Найпомітніше тенденція до гальмування ХЗФ спостерігалась після лікування НФГ, що може розглядатись як предиктор виникнення повторного тромбоутворення у даної категорії хворих, за рахунок зниження активації плазміногену по внутрішньому шляху. Проте в динаміці відмічалась поступова тенденція до активації фібринолізу, який не перевищував показники у здорових осіб. В нашому дослідженні застосування гепаринів призводило до інтенсифікації фібринолізу незалежно від наявності ТнТ. ЧЕЛ мав тенденцію до зменшення після застосування як НМГ, так і НФГ, а в групі тропонін-Т-негативних пацієнтів, що отримували НФГ спостерігалась достовірна активація фібринолізу в 1,7 разів (р

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020