.

Порушення скорочувальної здатності міокарда та ендотеліальна дисфункція у хворих на симптоматичну артеріальну гіпертензію ниркового генезу (авторефера

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
109 2508
Скачать документ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ЛИТОВЧЕНКО ОЛЕНА ЮРІЇВНА

УДК 616.12 – 008.331.1:616.61

Порушення скорочувальної здатності міокарда та ендотеліальна дисфункція
у хворих на симптоматичну артеріальну гіпертензію ниркового генезу

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти
МОЗ України.

Науковий керівник: заслужений діяч науки і техніки України, доктор
медичних наук, професор, Власенко Михайло Антонович, Харківська медична
академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри терапії
та нефрології

Офіційні опоненти: заслужений діяч науки і техніки України, доктор
медичних наук, професор, Кравчун Павло Григорович, Харківський державний
медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії
та клінічної фармакології;

доктор медичних наук, професор, Ніконов Вадим Володимирович,
Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

завідувач кафедри швидкої та невідкладної медичної допомоги.

Провідна установа: Інститут кардіології ім. акад. М.Д.
Стражеска АМН України, відділ симптоматичних гіпертензій, м. Київ

Захист відбудеться “28” жовтня 2005 року об 11 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному
медичному університеті МОЗ України за адресою: 61022, м. Харків, пр.
Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитися в науковій бібліотеці Харківського
державного медичного університету МОЗ України за адресою: 61022, м.
Харків, пр. Леніна, 4.

Автореферат розісланий “26” вересня 2005 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради, к.мед.н.,

доцент
Фролова Т.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед найбільш частих причин смерті у хворих на
хронічну ниркову недостатність (ХНН) є кардіоваскулярні порушення.
Водночас змінам серцево-судинної системи у хворих зі збереженою функцією
нирок, на наш погляд, приділяється недостатньо уваги, що перешкоджає
своєчасному їх виявленню та вживанню профілактичних та лікувальних
заходів. Ремоделювання серця в цілому і, зокрема, лівого шлуночка, що
відбувається у хворих з нефрогенною гіпертензією на фоні підвищеного
артеріального тиску, призводить до змін структури міокарда і порушення
його скорочувальної здатності (Ю.М. Сіренко, 1999; Є.П. Свіщенко, 2002).
Ремоделювання міокарда, що первинно має адаптаційне значення, поступово
його втрачає і набуває рис патологічного процесу, призводячи до розвитку
серцевої недостатності (П.Г. Кравчун, 2003; В.В. Ніконов, 2005).
Виявлення діастолічної дисфункції як найбільш раннього порушення
скорочувальної здатності серця (А.М. Шутов, 2001) та запобігання її
трансформації у діастолічну або систоло-діастолічну серцеву
недостатність на сьогодні є актуальною проблемою.

Стосовно поглядів на механізми ремоделювання серця та судин до
недавнього часу вважалося, що їх два: гемодинамічний (високий
артеріальний тиск) та гормональний (активація
ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), ендотеліну,
симпатичної нервової системи). В останні роки було висловлене
припущення, що паралельно існує третій механізм – імунозапальний (Є.Л.
Насонов, 1999; В.З. Нетяженко, 1998), роль якого у процесах
ремоделювання серцево-судинної системи та розвитку СН іще належить
визначити.

Патогенетична роль ендотеліальної дисфункції (ЕД) у розвитку
таких захворювань, як артеріальна гіпертензія, гострий коронарний
синдром, атеросклероз, ішемічна хвороба серця на сьогодні не підлягає
сумніву. Внеску ЕД у становлення та прогресування ниркової патології
приділено досить багато уваги (А.М. Шутов, 2000), але роль ЕД у
ремоделюванні серця і вплив цього процесу на перебіг і прогноз основного
захворювання залишається поза зоною уваги.

Наскільки за допомогою гіпотензивної терапії можна вплинути на
структурно-функціональні характеристики гіпертензивного серця, ЕД,
клінічний перебіг та прогноз у хворих на нефрогенну артеріальну
гіпертонію (АГ), відповідь на ці запитання є на сьогодні актуальною.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію
виконано згідно з планом досліджень кафедри терапії та нефрології
0198U02286 “Клітинний та гуморальний фактори патогенезу ішемічної
хвороби серця та артеріальної гіпертонії”, що є складовою частиною
науково-дослідних розробок Харківської медичної академії післядипломної
освіти.

У рамках зазначеної теми автором проведено клінічне, ехо- та
доплерехокардіографічне обстеження тематичних хворих, досліджено рівні в
крові ендотеліну -1 (ЕТ-1), ангіотензину ІІ (А II), стійкого метаболіту
простацикліну 6-кето–ПГФ1?, та прозапального цитокіну ФНП ?, простежено
динаміку цих показників під впливом гіпотензивної терапії, здійснено
аналіз отриманих даних.

Мета і завдання дослідження. Метою роботи є оптимізація діагностики
структурної і функціональної перебудови міокарда у хворих на нефрогенну
артеріальну гіпертензію та розробка на основі цього рекомендацій по
лікуванню структурно-функціональних змін лівого шлуночка (ЛШ) з
використанням інгібітору ангіотензин перетворюючого ферменту (ІАПФ)
еналаприлу та антагоніста кальцію ділтіазему. Згідно з поставленою метою
сформульовані такі задачі:

Вивчити частоту та особливості ремоделювання ЛШ серця у хворих на
нефрогенну артеріальну гіпертензію на різних стадіях розвитку ХНН.

Прослідити розвиток порушень скорочувальної здатності міокарда ЛШ у
хворих на нефрогенну АГ.

Дослідити залежність зміни систолічної та діастолічної функцій ЛШ серця
від характеру ремоделювання міокарда.

Виявити можливий вплив ЕД та прозапального цитокіну ФНП ? на процеси
ремоделювання ЛШ, порушення його скорочувальної функції.

Оцінити динаміку змін структурно-функціональних характеристик серця та
маркерів ендотеліальної дисфункції під впливом терапії ІАПФ та
антагоністом кальцію.

Об’єкт дослідження – ренопаренхіматозна артеріальна гіпертензія.

Предмет дослідження – структурно-функціональні зміни ЛШ та рівні
маркерів ендотеліальної дисфункції.

Методи дослідження – загально-клінічні, лабораторно-інструментальні
та біохімічні (комплексне ехо- і доплерехокардіографічне дослідження
серця з визначенням лінійних, об’ємних показників, систолічної та
діастолічної функції; радіоімунологічний для визначення вмісту ЕТ-1 і А
II та імуноферментний метод для визначення вмісту простацикліну і ФНП ?
у сироватці крові хворих на симптоматичну гіпертензію ниркового генезу).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено
особливості розвитку порушення скорочувальної здатності міокарда у
хворих на артеріальну гіпертензію ниркового генезу. Простежено
особливості ремоделювання ЛШ, проаналізовано взаємозв’язок між типом
ремоделювання ЛШ та характером змін систолічної та діастолічної функції
ЛШ у цих хворих. Вперше виявлено вплив ЕД на тип ремоделювання ЛШ
серця, порушення його систолічної та діастолічної функції. Вперше подано
комплексну оцінку впливу терапії ІАПФ та антагоністом кальцію на
структурно-функціональні показники ЛШ і на рівень маркерів ЕД у хворих
на нефрогенну АГ.

Практичне значення отриманих результатів. Показано високу
діагностичну та прогностичну цінність визначення геометричної моделі ЛШ
у хворих на симптоматичну ниркову АГ.

Доведено важливість виявлення діастолічної дисфункції ЛШ серця як
предиктора розвитку СН у цієї категорії хворих.

Розроблено критерії застосування ІАПФ еналапрілу та антагоніста
кальцію ділтіазему у хворих на АГ ниркового генезу, що дозволяє
цілеспрямовано поліпшувати структурно-функціональні показники ЛШ.

Результати досліджень використовуються в навчальному процесі кафедр
терапії і нефрології Харківської медичної академії післядипломної освіти
і госпітальної терапії Харківського державного медичного університету, у
лікувальній роботі терапевтичного відділення обласної студентської
лікарні, у нефрологічному та терапевтичному відділенні 26-ї міської
клінічної лікарні, у терапевтичному відділенні Валківської центральної
районної лікарні.

Особистий внесок дисертанта в розробку наукових результатів.
Автором розроблено дизайн дослідження, сформульовано мету, завдання
роботи, проведено підбір тематичних хворих на симптоматичну артеріальну
гіпертензію ниркового генезу. Автор приймала безпосередню участь у
клінічному та лабораторно-інструментальному обстеженні хворих, вела
первинну документацію, проводила аналіз отриманих результатів,
сформулювала основні положення та висновки дисертації. Самостійно
провела статистичну обробку результатів та підготувала роботу до друку.
Усі розділи дисертації написані самостійно.

Апробація роботи. Матеріали дисертації доповідалися і
обговорювалися на Всеукраїнських науково-практичних конференціях
(Харків, 2001, 2002, 2003), на науково-практичних конференціях інституту
терапії (Харків, 2001, 2002, 2003), на Всеукраїнському з’їзді нефрологів
(Харків, 2005).

Публікації. За результатами досліджень опубліковано 13, з них: 4
наукових статті у виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 із яких
написані самостійно; 9 тез наукових доповідей на науково-практичних
конференціях.

Об’єм та структура дисертації. Текст дисертації викладений на 141
сторінці машинописного тексту, фактичні дані розміщені в 33 таблицях та
6 малюнках. Дисертаційна робота складається з вступу, огляду
літератури, результатів досліджень, обговорення отриманих даних,
висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел.
Бібліографічний перелік містить 176 джерел, з яких 61 кирилицею та 115
латиною (що складає 16 сторінок).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 108 хворих, від 18 до 75
років, середній вік 47,8 років, серед яких 37 були хворі на первинний
ХГН, 39 – на ХП, 32 – на цукровий діабет і мали діабетичну нефропатію.
Серед обстежених було 60 жінок і 48 чоловіків, тривалість захворювання
нирками від 1,5 до 20 років, АГ як ускладнення патології нирок займала
такий самий період. Хворі знаходились на лікуванні у 26–й клінічній
лікарні у період з 2000 до 2002 року. Діагноз встановлювався на підставі
скарг, анамнезу, даних фізикального обстеження, інструментальних та
біохімічних методів.

Групу контролю склали 25 практично здорових донорів, з яких 17
чоловіків і 8 жінок середнім віком 42,6 роки.

Наявність та ступінь АГ встановлювали згідно із критеріями експертів
ВОЗ, 1980. Наявність та клас серцевої недостатності діагностували у
відповідності із критеріями Нью-Йоркської асоціації серця (Л.Г.
Воронков, 1998). В основу розподілу хворих по стадіям ХНН покладена
класифікація С.І. Рябова, 1990.

При зіставленні груп хворих із однаковою стадією ХНН різної
етіології нами не було виявлено достовірних відмінностей у таких
показниках, як рівень АТ, креатиніну та гемоглобіну, у той час хворі з
різною стадією ХНН по цих показниках достовірно різнилися між собою.
Крім того, по віку і тривалості АГ групи хворих з однаковою стадією ХНН
були порівнянні між собою, що дало нам можливість об’єднати хворих
різних нозологій, але з однаковою стадією ХНН до однієї групи. Тикам
чином, серед обстежених пацієнтів без ХНН було 62, з ХНН І стадії – 10,
з ХНН ІІ – 27, з ХНН ІІІ – 9 осіб.

Скорочувальну здатність міокарда і показники гемодинаміки вивчали
за допомогою ультразвукової ехокардіографії в М- і В режимах на апараті
“Ultramark-9 ATL” (USA) і “ТИ 628 А” (Україна) до і після лікування.
Виміри проводили відповідно до рекомендацій американської
ехокардіографічної спілки (D.J.Sahn, 1978; N.B. Schіller, 1989).
Вимірювали товщину міжшлуночкової перегородки (ТМШП, см) і задньої
стінки лівого шлуночка (ТЗСЛШ, см) у діастолу, визначали кінцевий
діастолічний (КДР, см) і кінцевий систолічний розмір (КСР, см) лівого
шлуночка, діаметр лівого передсердя (ЛП, см). Розраховували об’єм
лівого шлуночка в систолу (КСО, мл) і в діастолу (КДО, мл) по формулі
L. Teіcholz – КСО= 7? КСР3: (2,4 +КСР); КДО=7? КДР3: (2,4 +КДР) (О.Г.
Купчинська, Є.П. Свіщенко, 2002; L. Teіcholz, 1972).Визначали ударний
об’єм (УО, мл) як різницю між КДО і КСО; хвилинний об’єм (ХО, л/хв) як
добуток УО на частоту серцевих скорочень; ударний індекс (УІ, мл/м2) як
відношення УО до площі тіла. Серцевий індекс (СІ, л/хв?м2) розраховували
як відношення ХО до площі тіла. Укорочення передньозаднього розміру в
систолу (?S, %) обчислювали за формулою: КДР-КСР/КДР?100 %. Швидкість
скорочення м’язового волокна (V, с-1) розраховували за формулою:
КДР-КСР/dt?КДР. Фракцію викиду (ФВ, %) обчислювали за формулою:
ФВ=УО:КДО?100 % (Н.М. Мухарлямов, 1981). Питомий периферичний опір (ППО,
од.) розраховували за формулою: (ДАТ + 1/3?(САТ – ДАТ))/СІ (Довідник з
анестезіології, 1982). Масу міокарда лівого шлуночка (ММЛШ)
розраховували за формулою: ММЛШ =1,04?(КДР + ТЗСЛШ + ТМШП)3 – 1,04?КДР3
– 14 (R.B. Devereux, 1986). Визначали індекс маси міокарда лівого
шлуночка (ІММЛШ) як відношення ММЛШ до площі поверхні тіла.

Оцінку діастолічної функції лівого шлуночка проводили за допомогою
імпульсної і постійно-хвильової доплерехокардіографії. Трансмітральний
потік реєстрували з чотирьохкамерної апікальної позиції, контрольний
об’єм розміщували над місцем змикання стулок мітрального клапана. За
допомогою імпульсної доплерехокардіографії датчиком з частотою 3,5 Мгц
визначали максимальну швидкість раннього наповнення ЛШ (Е), максимальну
швидкість трансмітрального потоку в систолу передсердя (А), потім
обчислювали співвідношення Е/А.

За допомогою постійно-хвильової доплерехокардіографії визначали час
ізоволюмічного розслаблення ЛШ (ЧІР) і час уповільнення раннього
діастолічного наповнення (DT, deceleratіon tіme) (K. Yamamoto, 1996). У
залежності від ступеня діастолічних порушень виділяли наступні типи
трансмітрального діастолічного спектра: тип порушеної релаксації,
псевдонормальний і рестриктивний (Ch.P. Appleton, 1988).

У тих випадках, коли легеневі вени добре візуалізувати не
вдавалося, застосовували пробу Вальсальви.

Електрокардіографічне обстеження проводили з використанням
стандартних відведень на електрокардіографі ” ЭК1Т – 04 “.

Функцію ендотелію визначали по рівню ЕТ-1 у периферичній венозній
крові, а також по вмісту у цих же пробах 6-кето–ПГФ1? – стійкого
метаболіту простацикліну, А ІІ, та прозапального цитокіну ФНП ?.

Обробка даних проводилася методом варіаційної статистики на
персональному комп’ютері IBM PC/AT 486 Х-2 з використанням пакету
статистичних програм “Statistica”. Обчислювали значення середньої
величини (М), середньоквадратичного відхилення (SD), помилки середньої
величини (m), критерію достовірності (t) і значення достовірності (р).
Для оцінки значимості відмінностей одержаних результатів в різних групах
хворих був використаний тест Стьюдента, одержані результати вважали
достовірними при значеннях p0,05), ВТСЛШ (на 8,5 – 48,5 %, p¦ O " Oe TH ¤ ??????¤ ¦ ??????тановлено, що ЕД передує і сприяє розвитку АГ у тварин зі спонтанно виникаючою гіпертензією в експериментальних умовах (D. Xіang, 1992). На думку інших авторів ЕД може формуватися при збереженому співвідношенні напруга ендотеліального зрушення – звільнення NO (J. Mіchel, 1997) В обстежених хворих зі збереженою функцією нирок достовірне підвищення рівнів А ІІ, ЕТ-1, ФНП ? (на 30,2 %, 89 % і 61,2 % відповідно) і відсутність значимої різниці між рівнем 6–кето–ПГФ1? і контролем свідчить про ЕД, що виявляється зрушенням рівноваги у бік вазоконстрикторів. Наростання азотемії в обстежених хворих супроводжувалося підвищенням рівнів А ІІ, ЕТ-1, ФНП ?, що досягають максимальних значень у хворих із ХПН ІІІ стадії, і зниженням рівня 6–кето–ПГФ1? (на 14,4 %, p>0,05), що вказує на посилення ЕД, виснаження адаптивних можливостей
ендотелію.

Таблиця 1

Маркери ендотеліальної дисфункції у хворих з різною стадією ХНН

Обстежені

Показники Група контролю

n=15

Хворі

Хворі без ХНН

n=23

Хворі ХНН I

n=5

Хворі ХНН II

n=17

Хворі ХНН III

n=5

А II, пмоль/мл 22,9?1,6 25,3?2,1 29,3?2,4 39,6?2,4* 59,1?2,3**

ЕТ-1, пг/мл 6,0?0,2 10,3?0,9* 11,5?1,7* 14,1?0,7* 16,4?0,3*

ФНП ?, пг/мл 26,1?1,8 44,8?6,2* 54,1?19,3* 84,2?5,7* 87,3?4,2*

6–кето– ПГФ1?, пг/мл 85,1?4,2 79,2?2,2 71,6?3,1 83,1?2,2 71,5?4,3

Примітка: * – p0,05).
Найбільш значно в обстежених хворих змінився ППО, у порівнянні з
вихідним під кінець року він знизився на 26,9 % (p0,05), може бути ознакою
неможливості вплинути на зворотний розвиток цього виду ГЛШ.

Таблиця 6

Маркери ендотеліальної дисфункції під впливом терапії

Показники На початку лікування

n=57 При виписці із стаціонару

n=57 Через 6 місяців

n=55 Через 12 місяців

n=51

А II, пмоль/л 33,0?2,8 33,4?1,1 22,2?1,0 26,6?2,2*

ЕТ-1, пг/мл 10,7?0,7 11,6?0,6 10,5?0,6 10,7?0,7

ФНП ?, пг/мл 63,2?6,8 61,9?3,8 43,8?2,1 59,6?6,8

6–кето–ПГФ1? пг/мл 77,3?2,3 79,9?1,2 80,6?1,3 79,3?2,4

Примітка: *p

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020