.

Клініко-патогенетичні підходи до терапії хворих на хронічний панкреатит, сполучений з хронічним необструктивним бронхітом (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
99 2291
Скачать документ

ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МОРГУЛІС Марина Валеріївна

УДК: 616.37-002-036.12+616.233-002-036.12]-036-092-08

Клініко-патогенетичні підходи до терапії хворих на хронічний панкреатит,
сполучений з хронічним необструктивним бронхітом

14.01.02 – внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Луганськ – 2005Дисертацію є рукопис

Робота виконана в Харківському державному медичному

університеті МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор ПАСІЄШВІЛІ Людмила Михайлівна,
Харківський державний медичний університет, завідуюча кафедри загальної
практики – сімейної медицини

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор ГУБЕРГРІЦ Наталя Борисівна, Донецький
державний медичний університет, завідуюча кафедри внутрішніх хвороб №1

доктор медичних наук, професор ФАДЄЄНКО Галина Дмитрівна, Інститут
терапії імені Л.Т. Малої АМН України, заступник директора з наукової
роботи

Провідна установа: Національний медичний університет

ім. О.О. Богомольця, кафедра госпітальної терапії №2 МОЗ України,

м. Київ

Захист відбудеться 23.12.2005 р. о_13-30_годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради К 29.600.01 при Луганському державному
медичному університеті МОЗ України (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя
оборони Луганська, 1).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Луганського державного
медичного університету (91045, м.Луганськ, кв. 50-річчя

оборони Луганська, 1).

Автореферат розісланий 20.11.2005 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор
Коломієць В.І.ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Частота захворювань органів травлення неухильно
зростає в усьому світі, у тому числі й в Україні (Бабак О.Я., 2003;
Glasbrenner B., Kahl S., 2002). За звертаннями до медичних закладів
хвороби шлунково-кишкового тракту (ШКТ) посідають друге місце після
серцево-судинної патології (Петречук Л.М., Скирда І.Ю., 2005). Великої
соціальної значущості цієї проблемі надає перевага осіб працездатного
віку, схильність захворювань до хронічного перебігу з частими рецидивами
та ускладненнями, що призводить до оперативних втручань (Філіппов Ю.О.,
Скирда І.Ю., 2005). Патологія підшлункової залози (ПЗ) займає особливе
місце серед хвороб органів травлення (Синяченко О.В., Губергріц Н.Б.,
2003; Borman P.C., Marks I.N., 2003). За даними Центру медичної
статистики МОЗ України, хворобам ПЗ за останні 6 років був притаманний
найбільший темп приросту. У 2003 р. їх поширеність становила 1505,3 на
100 тис. населення, що на 97,2% перевищило показник 1997 р. Також має
тенденцію до зростання захворюваність на хронічний панкреатит (ХП), темп
приросту якої склав 70% (169,8 у 2003 р. проти 99,9 у 1997 р.). Даний
показник було збільшено за цей період в усіх адміністративних
територіях, зокрема у Харківській, де він дорівнює 182,9 (Філіппов Ю.О.,
Скирда І.Ю., 2005).

Останнім часом увагу дослідників привертає вивчення процесів фіброгенезу
в ПЗ при ХП (Христич Т.М., 2002; Христич Т.М., Кендзерська Т.Б., 2002;
Matsumura N., Ochi K., 2001; Yamamura M., Iki K., 2004). Наведені
численні дослідження, які присвячені вивченню цієї проблеми, але роль
цитокінів в механізмах регуляції і реалізації запального або
фіброзуючого процесу в тканині ПЗ при ХП вивчено недостатньо.
Залишається відкритим питання можливості оцінки характеру і
спрямованості патологічних змін, визначення домінування запалення або
фіброзу в ПЗ на підставі вивчення рівнів цитокінів з різними
властивостями. Окрім того, перебіг ХП в більшості випадків не є
ізольованим, що потребує поглиблення знань стосовно патогенетичних ланок
при поєднаній патології та розробки ефективних лікувальних і
профілактичних заходів. Сьогодні зростає кількість хворих з поєднаною
патологією, а ураження органів травлення здатні обтяжувати та
ускладнювати перебіг інших захворювань (Петречук Л.М., Скирда І.Ю.,
2005.; Філіппов Ю.О., 2005). Дослідження низки авторів свідчать про те,
що в 70-90% хвороби ШКТ поєднуються між собою або супроводжуються
захворюваннями інших органів та систем (Івашкін В.Т., Лапіна Т.Л., 2000;
Свиридюк В.З., 2005). Мононозологічний характер вивчення патології
органів травлення стає причиною діагностичних помилок, призводить до
однобічності характеру лікування та негативно впливає на профілактику
ускладнень. Таким чином, вивчення окремих ланок формування ХП в
сполучанні з хронічним необструктивним бронхітом (ХНБ), їх взаємодії при
прогресуванні патологічного процесу є актуальною проблемою сучасної
медицини.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана
згідно з планом науково-дослідної роботи кафедри загальної практики –
сімейної медицини Харківського державного медичного університету і є
фрагментом теми: “Патогенетичні варіанти порушень фосфорно-кальцієвого
обміну та кісткового метаболізму у хворих різного віку з патологією
системи травлення та методи їх корекції” (№ держ. реєстрації
0103U004545).

Мета роботи – підвищення якості діагностики та ефективності лікування
хворих на хронічний панкреатит в поєднанні з хронічним необструктивним
бронхітом.

Відповідно до цієї мети були поставлені наступні задачі:

1. Вивчити характер та частоту клініко-лабораторних ознак у хворих на
хронічний панкреатит в поєднанні з хронічним необструктивним бронхітом.

2. Дослідити стан цитокінової ланки імунітету у хворих на хронічний
панкреатит в сукупності з хронічним необструктивним бронхітом та
визначити особливості його змін в залежності від характеру патологічного
процесу в підшлунковій залозі.

3. Проаналізувати стан кальцієвого обміну у хворих на хронічний
панкреатит в поєднанні з хронічним необструктивним бронхітом та
дослідити залежності його змін від характеру перебігу та тривалості
анамнезу захворювання.

4. Визначити зміни в показниках перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та
системи антиоксидантного захисту (АОЗ) у хворих на хронічний панкреатит
в поєднанні з хронічним необструктивним бронхітом в залежності від
характеру змін в підшлунковій залозі.

5. Встановити клінико-лабораторні та інструментальні критерії
діагностики патологічного процесу в підшлунковій залозі при хронічному
панкреатиті, що поєднаний з хронічним необструктивним бронхітом, з
урахуванням змін цитокінової ланки імунітету, рівню кальцію, показників
інтенсивності ПОЛ та активності системи АОЗ.

6. Розробити метод диференційної патогенетичної терапії хронічного
панкреатиту в сукупності з хронічним необструктивним бронхітом в
залежності від варіанту перебігу захворювання

Об’єкт дослідження – вплив комбінованого лікування з включенням
препаратів, що регулюють обмін кальцію, на клінічні і лабораторні
(біохімічні та імунологічні) показники у хворих на ХП в поєднанні з ХНБ.

Предмет дослідження – стан кальцієвого обміну, показники цитокінової
ланки, інтенсивність ПОЛ та активність системи АОЗ, їх залежність від
характеру патологічних змін в підшлунковій залозі, вплив терапії.

Методи дослідження – клінічні, загальноклінічні лабораторні, біохімічні,
імунологічні, інструментальні (рентгенологічні, ФГДС, УЗД, комп’ютерна
томографія, спірографія, ЕКГ), статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Встановлені клініко-патогенетичні
особливості ХП, поєднаного з ХНБ. Патогенетично обґрунтовано доцільність
використання комбінації кальцеміну та пентоксифіліну при переважанні
фіброзу та міакальцику й даларгіну – при переважанні запальних змін в
залозі при лікуванні хворих на ХП, поєднаний з ХНБ, що підвищує
ефективність лікування.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблений раціональний
підхід до комплексної терапії хворих із ХП, поєднаним з ХНБ, з
використанням комбінації кальцеміну й пентоксифіліну при переважанні
фіброзу та міакальцику й даларгіну – при переважанні запальних змін в
залозі. Досягнута суттєво більша тривалість ремісії і стабільність
результатів лікування поєднаних захворювань.

Наукові результати, які отримані в дисертації, використовуються у
навчальному процесі на кафедрах внутрішніх хвороб та сімейної медицини в
медичних вузах України (Харківському державному медичному університеті,
Донецькому державному медичному університеті ім М.Горького, Луганському
державному медичному унівеститеті). Матеріали дисертаційної роботи
впроваджено до клінічної практики терапевтичних та гастроентерологічних
відділень лікарень Харкова, Донецька, Луганська, Дніпропетровська.

Особистий внесок здобувача. Здобувач в дисертації не використовував
результати досліджень інших авторів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати
дисертаційної роботи були представлені та обговорені на міжнародному
конгресі гастроентерологів “Десятая Российская Гастроэнтерологическая
Неделя” (Москва, 2004); науково-практичній конференції “Сучасні
технології в діагностиці та лікуванні гастроентерологічних захворювань”
(Харків, 2005); на науково-практичній конференції “Терапевтичні читання:
алгоритми сучасної діагностики та лікування внутрішніх хвороб” (Харків,
2005); на науково-практичній конференції “Здобутки клінічної і
експериментальної медицини” (Тернопіль, 2005); на III Українському
конгресі гастроентерологів (Дніпропетровськ, 2005); міжнародних
Славяно-Балтійських наукових форумах “С.-Петербург-Гастро-2004”,
“С.-Петербург-Гастро-2005”. Дисертаційна робота апробована на спільному
засіданні кафедр загальної практики – сімейної медицини, госпітальної
терапії №2, внутрішніх хвороб та спортивної медицини Харківського
державного медичного університету (червень 2005 року).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 14 наукових праць, у
тому числі 10 журнальних статей у фахових виданнях, затверджених ВАК
України (з низ 5 – самостійних), 4 тези конгресів, конференцій, наукових
форумів. Подано патент на винахід.

Структура і обсяг дисертації. Дисертацію викладено українською мовою на
142 сторінках тексту. Вона складається зі вступу, огляду літератури,
матеріалів та методів дослідження, чотирьох розділів, присвячених
результатам роботи і їхньому обговоренню, аналізу та узагальненню
одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку
використаних джерел літератури, що містить 316 найменувань (185 –
кирилицею і 131 – латиницею). Роботу ілюстровано 29 таблицями і 7
рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали й методи дослідження. Було обстежено 142 хворих віком від 22
до 65 років; серед обстежених переважали жінки (56,8%). Основна група
включала 95 хворих на ХП в поєднанні з ХНБ в стадії клінічної ремісії.
Тривалість ХП за даними анамнезу була в межах від 2 до 18 років (у
більшості хворих – від 5 до 10 років). За етіологічним чинником 57,9%
складали хворі на біліарний ХП (ХБП) та 42,1% – на алкогольний ХП (ХАП).
Алкогольну етіологію ХП встановлювали сумісно з наркологом. Діагноз ХНБ
було виставлено на попередніх етапах на підставі клініко-анамнестичних
даних та результатів інструментальних методів дослідження (бронхоскопія,
спірографія, рентгенографія органів грудної клітки). Для оцінки впливу
кожного з захворювань на показники біохімічних та імунологічних
досліджень, до роботи була включена група зіставлення до складу якої
було залучено 27 хворих на ХП, які не мали супутньої патології та 20
хворих на ізольований ХНБ в стадії ремісії. Усі обстежені були ідентичні
основній групі за віком, статтю, тривалістю хвороби та лікуванням на
попередніх етапах. Контрольні результати були отримані при обстеженні 20
практично здорових осіб, що були репрезентативні основній групі.

Лабораторне обстеження включало проведення клінічного аналізу крові та
сечі, дослідження крові на цукор, копрологічне дослідження, загальний
аналіз харкотіння. Для вивчення функціонального стану ПЗ досліджували
фекальну еластазу-1 та ?-амілазу, білковий спектр сироватки крові,
глюкозотолерантний тест. Інструментальне дослідження включало УЗД
органів черевної порожнини з використанням апарату „Sono Ace 128 BW
prim” та абдомінальних датчиків. Проводили рентгенологічне дослідження
органів ШКТ, ФГДС та комп’ютерну томографію. Крім того, додатково
вивчали показники системи АОЗ, ПОЛ, загального та іонізованого кальцію
сироватки крові, загального кальцію сечі. Активність ПОЛ оцінювали за
вмістом у крові проміжних продуктів пероксидації ліпідів – дієнових
кон’югатів (ДК) за методом Б. Гаврилова та М. Мишкорудної (1983) та
кінцевого продукту – малонового диальдегіду (МДА) спектрофотометрично за
методом Ю. Владимирова і О. Арчакова (1972). Загальну антиоксидантну
здатність сироватки крові оцінювали за активністю ферментів каталази
(КТ) та супероксиддисмутази (СОД) – методом С. Чеварі та співав. (1985).
Вміст загального кальцію сироватки крові та сечі визначали за допомогою
біохімічного метода з використанням стандартного набору реактивів
PLIVA-Lachema (Чешська республіка) з подальшим розрахунком іонізованої
фракції за формулою Д. Міцури (1995). Імунологічне дослідження включало
визначення вмісту інтерлейкіну-1? (ІЛ-1?), фактору некрозу пухлини-?
(ФНП-?), гранулоцитарного колонійстимулюючого фактору (Г-КСФ)
імуноферментним методом з використанням стандартних наборів реактивів
ТОВ “Цитокін”, Санкт-Петербург, Росія); С-реактивного білку (С-РБ)
імуноферментним методом. Статистична обробка отриманих даних
виконувалася на персональному комп’ютері з використанням стандартних
пакетів програм Microsoft Excel. Враховувалися: середня арифметична
величина (М), її помилка (m), критерій Ст’юдента (t), можливість (р) із
забезпеченням вірогідності не менш ніж 95%. Аналізувалися кореляційні
зв’язки відносно прямої та непрямої кореляції з подальшим обчислюванням
їх коефіцієнтів (відповідно прямої – r та непрямої – ?).

Всім обстеженим хворим на ХП призначалося загальноприйняте лікування,
яке включало призначення дієти (стол №5п за М.Певзнером) та комплекс
медикаментозних засобів, до якого входили: антибіотики (за наявністю
показань), антисекреторні засоби (блокатори Н-2 гістамінових рецепторів
в стандартному дозуванні двічі на добу), спазмолітики (ретардна
капсульована форма мебеверина гідрохлоріду по 200 мг двічі на день) або
гастрокінетики (домперідон по 10 мг три рази на добу), та ферментні
препарати (креон). Хворі не отримували інгібіторів протеаз. Терапію
призначали впродовж 3 тижнів. Вибір схеми запропонованої терапії
(основна група) залежав від переважання процесів запалення або фіброзу в
ПЗ. В лікуванні хворих на ХП з переважанням запалення в залозі окрім
базисної терапії використовували міакальцик по 5 МО/кг ваги тіла
внутрішньом’язово на протязі 3-4 днів з подальшим призначенням даларгіну
2 мг внутрішньом’язово впродовж 10 днів. При переважанні фіброзуючі
зміни в залозі додатково призначали кальцемін по 1 табл. 2 рази на день
та пентоксифілін по 0,1г тричі на добу вподовж місяця.

Результати роботи та їхнє обговорення. Результати дослідження показали,
що серед клінічних проявів хвороби найчастішим (83,2%) був больовий
синдром, який мав різну локалізацію, інтенсивність, зони ірадіації та
тривалість. Так, періодичний біль помірної чи вираженої інтенсивності,
який часто мав оперізуючий характер, був зареєстрований у 37 (38,9%)
хворих. 42 пацієнта скаржилися на постійний біль помірної чи мінімальної
інтенсивності, який частіше локалізувався в лівому підребер’ї, рідше – в
обох підребер’ях та/або епігастральній ділянці. Іноді (16,8%) хворі
вказували на наявність „еквівалентів” болю у вигляді абдомінального
дискомфорту, тяжкості, здуття та розпирання у верхній частині живота.
Другим по частоті був диспепсичний синдром (75,8%), причому найбільш
типовими скаргами були здуття та буркотіння в животі (43,2%), нудота
(41,1%), відчуття тяжкості у верхніх ділянках живота (38,9%), нестійкі
випорожнення (28,4%) та проноси (26,3%). Прояви астено-невротичного
синдрому були притаманні практично всім пацієнтам (91,6%). При огляді
хворих в більшості випадків відзначалося нормальне харчування (53,7%); в
окремих (29,4%) – воно було зниженим. При поверхневій пальпації живота
спостерігалась болючість або чутливість в лівому підребір’ї та
епігастрії. Глибока пальпація дала змогу визначити, що у 69,5% хворих
біль локалізувався у зоні Шофара, у 65,3% – в точці Дежардена, в 49,5% –
в зоні М.Губергріца-Скульського, в 25,3% – в точці А.Губергріца та у
6,3% – в точці Мейо-Робсона. Також було виявлено позитивні симптоми
Мюсі-Георгієвського ліворуч (10,5%) та Д.Чухрієнка (22,1%).

Загострення ХП супроводжувалося помірним лейкоцитозом (в межах
11,2х109л) та підвищенням ШОЕ (24,7±1,9 мм за годину) – 42 пацієнта;
серед них у 26 хворих був виявлений нейтрофільний зсув ліворуч. У 28
осіб зафіксовано зростання вмісту ?-амілази в сироватці крові в 2,8
рази, у 19 – лише тенденцію до її підвищення. За даними дослідження
вмісту цукру сироватки крові та результатами глюкозотолерантного тесту у
38,9% пацієнтів було діагностовано наявність синдрому ендокринної
недостатності, що виявилося порушенням толерантності до вуглеводів
(21,0%) та розвитком панкреатогенного цукрового діабету (17,9%).

За даними фекального еластазного тесту легка зовнішньосекреторна
недостатність зареєстрована в 27 випадках (28,4%), середній ступінь – у
19 осіб (20,0%); хворих з тяжким ступенем екзокринної недостатності в
дослідження включено не було.

При переважанні запалення визначали зниження ехогенності тканини органу,
розмитість контуру, збільшення розмірів залози або її частини,
розширення вірсунгової протоки. Деяким хворим (35,8%) було проведено
комп’ютерну томографію, результати якої підтвердили дані, отримані під
час УЗ-дослідження. Аналіз клінічних та лабораторно-інструментальних
ознак та їх співвідношеня дозволив виділити їх особливості у пацієнтів з
переважанням запального компоненту в ПЗ (39 осіб) та з переважанням
процесів фіброгенезу (56 хворих). Домінування запалення в ПЗ
характеризувалося наступними особливостями: більшою частиною біліарна
етіологія захворювання; менш тривалий анамнез; переважання в клінічної
картині больового синдрому помірної чи сильної інтенсивності часто
оперізуючого характеру; ознаки наявності гострої фази запального
процесу; „відхилення” ферментів до крові та характерна УЗ та
томографічна картина. До клініко-анамнестичних та
лабораторно-інструментальних ознак захворювання при переважанні фіброзу
ми віднесли: зловживання алкоголю, тривалий анамнез захворювання,
переважання диспепсичного синдрому на тлі наявності постійного болю
помірної чи мінімальної інтенсивності, велика частота порушень екзо- та
ендокринної функції ПЗ, УЗ та томографічні ознаки фібротізації тканини
органу.

При біохімічному дослідженні в період загострення ХП відмічено
збільшення початкових та кінцевих продуктів ПОЛ у хворих всіх груп. В
основній групі відзначено збільшення вмісту МДА без ініціації в 1,8 рази
(Рh6 ^ ? O ????? * ’ Ae AE i 2 4 6 8 ^ ssssssssssssssssssssss?ssssssssssssssssss @ d?`„? @ $ @ $ @ `„a$ @ d?`„ @ d?`„ @ @ ????????Вивчення виділення кальція з сечею підтвердило наявність порушень кальцієвого обміну у хворих основної групи. Так, у хворих з переважанням запального процесу концентрація кальцію в сечі перевищувала нормативні показники в 1,6 рази при нормі – 12,7±0,14 ммоль на добу (Р0,05). Така ж сама динаміка показника була характерна при вивченні
активності СОД. Так, у хворих основної групи з переважанням компоненту
запалення активність СОД до лікування складала 18,6±0,5 МО/мг Нb та
після закінчення курсу терапії дорівнювала 21,1±0,8 МО/мг Hb (P0,05). При домінуванні фіброзних змін в ПЗ також
спостерігався позитивна динаміка відповідних показників (P0,05) відповідно. Також ми відзначили достовірне зменшення вмісту
С-РБ у сироватці крові хворих на ХП в поєднанні з ХНБ: в основній групі
з переважанням запалення даний показник зменшувався в 3,8 рази
(PПерелік умовних скорочень АОЗ – антиоксидантний захист Г-КСФ – гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор ДК – дієнові кон'югати ДПК – дванадцятипала кишка ІЛ-1? – інтерлейкін-1? КТ – каталаза МДА – малоновий диальдегід НАДФН – нікотинамідаденіндінуклеотид фосфат ПОЛ – перекисне окислення ліпідів ПЗ – підшлункова залоза СОД – супероксиддисмутаза УЗД – ультразвукове дослідження ФНП-? – фактор некрозу пухлини-? ФГДС – фіброгастродуоденоскопія ХАП – хронічний алкогольний панкреатит ХБП – хронічний біліарний панкреатит ХНБ – хронічний необструктивний бронхіт ХП – хронічний панкреатит ШКТ – шлунково-кишковий тракт ШОЕ – швидкість осідання еритроцитів С-РБ – С-реактивний білок Нb – гемоглобін Здано до набору 10.11.2005. Підписано до друку 15.11.2005. Формат 60х90 1/16. Папір друкарський. Друк офсетний. Умов. друк. дрк..0,9. Тираж 100 примірників Замовлення № 053п. 61018, Харків, вул. Гаркуші, 16. Видавництво „ЛогосАрт” PAGE \* Arabic 23

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020