.

Прогнозування, рання діагностика та лікування невиношування вагітності (автореферат)

Язык: украинский
Формат: реферат
Тип документа: Word Doc
124 2742
Скачать документ

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

МАШИНЕЦЬ НАТАЛЯ ВАЛЕРІЇВНА

УДК 618.39-07-085

Прогнозування, рання діагностика та лікування невиношування вагітності

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ
України

Науковий керівник:

кандидат медичних наук, професор

Жарких Анатолій Васильович,

Запорізький державний медичний університет МОЗ України, кафедра
акушерства, гінекології та репродуктивної медицини, завідувач

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Коломійцева Антоніна Георгієвна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, відділення
патології вагітності та пологів, завідувач

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор
Венцківський Борис Михайлович,

Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України,
кафедра акушерства та гінекології № 1, завідувач

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра
акушерства та гінекології, м. Дніпропетровськ

Захист відбудеться “13” травня 2005 року о 14. 00 годині на засіданні
спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії
післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04107, м. Київ,

вул. Багговутівська, 1, Київський обласний центр охорони здоров’я матері
та дитини, 9 пов., аудіторія).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної
академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м.
Київ,

вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий “6” квітня 2005 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор
Т.Г. Романенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність тeми. Невиношування вагітності (НВ) є однією з актуальних
проблем акушерства. За даними різних авторів, частота цієї патології
становить 20–25% і не має тенденції до зниження (Б.М. Венцківський,
1997; Ю.П. Вдовиченко, А.В. Ткаченко, 2002; Т.З. Деміна, 1999; А.Г.
Коломійцева, С.П. Писарева і співавт., 2001). Загроза переривання
вагітності – ускладнення вагітності, що найчастіше трапляється, а
невиношування – одна з основних причин перинатальної захворюваності та
смертності (А.Я. Сенчук, Б.М. Венцківській, 2001; В.М. Сидельникова,
2002). Останнім часом велика увага звертається на зв’язок цієї патології
з порушеннями інтеграційних процесів центральної і вегетативної нервових
систем, ендокринних залоз, вмісту мікроелементів (Т.Г. Каиров, 1999).

Для більшості жінок з НВ характерний стан хронічного стресу,
патогенетичною основою якого є різні форми дезинтеграції діяльності
неспецифічних систем мозку (В.М. Сидельникова, 2002). Застосування
електроенцефалографії (ЕЕГ) для винесення судження про психофізичну
адаптацію вагітних і породіль дає змогу виявити закономірні зміни в
стані головного мозку при фізіологічному й патологічному перебігу
вагітності, що не діагностуються іншими методами на початковому етапі
(А.С. Батуєв, Н.М. Сафонова, 1999; А.Г. Орлов, 1999). Під час вагітності
організм жінки перебудовується на новий рівень адаптації, виникає “норма
вагітних” (А.Г. Коломійцева, І.А. Жабченко, 2001). Відхилення від “норми
вагітних” неминуче призводить до зриву адаптаційних механізмів і
розвитку різних ускладнень вагітності (Н.В. Тихонова, 2000). Аналіз
варіабельності серцевого ритму вагітної відображає її гомеостаз у
системі “мати-плацента-плід” у процесі адаптації організму (С.В.
Калентьева, Г.А. Ушакова, 2004; И.С. Сидорова, И.О. Макаров, 2000). У
літературі дослідження активності мозку і вегетативної нервової системи
при НВ є суперечливими і базуються на одиничних випадках.

Одним зі шляхів терапії НВ є використання препаратів магнію
(Н.Г. Кошелева, 2004; І.М. Мелліна та співавт., 2002). Іони магнію
беруть участь у всіх процесах гомеостазу, мають спазмолітичну й
антистресову дію (Е.В. Коханевич, С.В. Дудка і співавт., 2003). Зниження
рівня прогестерону стимулює тонус мускулатури матки, індукованої
альдостеронзалежною гіпомагнеземією (В.Г. Ребров, О.А. Громова, 2003).
M. Seeling (1989) зазначає, що при терапії хлоридом магнію здійснюється
стабілізація вмісту в клітинах калію, не розвивається гіпохлоремічний
алкалоз. Хлоридмагнієвий мінерал бішофіт і препарати на його основі
ефективно усувають магнієвий дефіцит. В експерименті встановлено
відсутність мутагенної, фетотоксичної дії бішофіту (А.А. Спасов, 2000).
Піхвовий шлях введення бішофіту у вигляді супозиторіїв забезпечує швидке
надходження до кровообігу, оминаючи перше коло печінкового метаболізму,
і дає змогу уникнути піків добових коливань активних речовин (В.О.
Головкін і співавт., 2003). У літературі ми не натрапили на дані про
застосування бішофіту в акушерстві.

З вищезазначеного виходить, що розробка нових критеріїв прогнозування і
ранньої діагностики НВ на основі комплексного оцінювання стану
центральної і вегетативної нервової системи, гормонально-метаболічних
показників у вагітних і застосування в комплексному лікуванні
невиношування магнійвмісного мінералу бішофіт є актуальною, що й
зумовило вибір теми дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація
виконана в межах комплексної наукової теми кафедри акушерства,
гінекології та репродуктивної медицини Запорізького державного медичного
університету “Адаптація, імунітет і ендокринна регуляція організму жінки
під час та поза вагітності при наявності екстрагенітальних захворювань,
ускладнень вагітності та пологів”. МЗ 14.01.01.02. (номер держреєстрації
теми 0102U002858).

Мета роботи – знизити частоту невиношування у вагітних групи високого
ризику шляхом комплексного дослідження деяких параметрів гомеостазу
(центральної і вегетативної нервової системи, гормональних і
метаболічних змін) і розробки нових критеріїв прогнозування, ранньої
діагностики, удосконалення методів профілактики і лікування.

Для здійснення поставленої мети вирішувались такі завдання:

Дослідити стан центральної нервової системи у жінок при невиношуванні
вагітності.

Вивчити стан вегетативної нервової системи у жінок при невиношуванні
вагітності.

Дослідити рівень магнію в сироватці крові у жінок при невиношуванні
вагітності.

Встановити корелятивний взаємозв’язок між вмістом магнію в крові та
гормонами фето-плацентарного комплексу.

Вивчити стан внутрічеревного плоду при невиношуванні вагітності за
даними кардіотокографії, ультразвукового обстеження, рівня гормонів
фето-плацентарного комплексу.

Розробити методи прогнозування і ранньої діагностики невиношування
вагітності.

Провести експериментальні дослідження з вивчення впливу бішофіту на стан
внутрішніх органів у вагітних щурів лінії Вістар.

Удосконалити методи профілактики і лікування невиношування вагітності з
використанням піхвових супозиторіїв з бішофітом і оцінити клінічну
ефективність розробленого комплексного лікування невиношування
вагітності на перебіг і результат вагітності.

Об’єкт дослідження – загрозливе переривання і невиношування вагітності.

Предмет дослідження – перебіг вагітності й пологів, стан центральної і
вегетативної нервової системи, фето-плацентарний комплекс, вміст магнію
в сироватці крові, морфофункціональні зміни внутрішніх органів вагітних
щурів під впливом бішофіту (експеримент).

Методи дослідження – клініко-лабораторний, показники комп’ютерної
електроенцефалографії з топоселективним картуванням (КЕЕГ-ТСК),
комп’ютерної кардіоінтервалографії (ККІГ), радіоімунологічний,
морфологічний, статистичний.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше комплексно оцінені
показники центральної і вегетативної нервової системи у вагітних із
загрозою переривання вагітності і встановлені явища нейровегетативної
дезадаптації. Показано зниження рівня магнію в крові при невиношуванні
вагітності та виявлений його взаємозв’язок з рівнем прогестерону в
крові. Вперше здійснене вивчення впливу бішофіту на стан внутрішніх
органів при вагітності в експериментальних умовах. Запропонований
комплекс лікувально-профілактичних заходів при невиношуванні вагітності
з включенням супозиторіїв з магнійвмісним мінералом бішофіт.

Практичне значення отриманих результатів. Інформація про організацію
систем життєзабезпечення при фізіологічному й ускладненому загрозою
переривання гестаційному процесі дає можливість визначити оптимальні
варіанти підходів до вживання своєчасних профілактичних і лікувальних
заходів, диспансеризації вагітних жінок. Встановлено, що зміни
центральної і вегетативної нервової системи, за даними КЕЕГ-ТСК і ККІГ,
є субклінічними факторами ризику невиношування вагітності і дають змогу
прогнозування і ранньої діагностики вивчаємої патології. Такі
неінвазивні й доступні методи дозволяють оцінювати перебіг вагітності та
доклінічні ознаки невиношування. Низький рівень гормонів
фето-плацентарного комплексу і порушення темпу їх приросту за
триместрами вагітності в жінок з невиношуванням свідчить про розвиток
плацентарної недостатності.

Вміст магнію в крові в I, II, III триместрах вагітності є важливим
критерієм діагностики, прогнозу й ефективності лікування невиношування
вагітності. Встановлений високий кореляційний зв’язок рівня прогестерону
і магнію в II і

III триместрах вагітності вказує на роль гіпомагніємії при загрозливому
перериванні вагітності. Виявлено, що дефіцит магнію при вагітності в II
і

III триместрах усувається призначенням супозиторіїв, що містять бішофіт.

Запропоновані методи діагностики та лікування невиношування вагітності
впроваджені в роботу пологових будинків № 1, 3, 5 м. Запоріжжя.
Матеріали дисертації включені в програму навчального процесу кафедри
акушерства, гінекології і репродуктивної медицини Запорізького
державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. У період 2002-2005 рр. проведений аналіз
літератури з проблеми НВ, обґрунтування теми дослідження і наукової
програми, розроблені мета, завдання, карти обстеження. Безпосередньо
автором здійснено вивчення анамнестичних даних і спостереження за
перебігом вагітності у 256 жінок аналізованих груп, антенатальний
контроль за функціональним станом плоду (кардіотокографія, біофізичний
профіль плоду), дослідження вмісту магнію в сироватці крові вагітних і
донорів. При безпосередній участі автора проводився експеримент на щурах
лінії Вістар. Автором особисто здійснено КЕЕГ-ТСК і ККІГ у вагітних.
Автор статистично обробив та інтерпретував одержані результати,
сформулював висновки і практичні рекомендації, зробив основний внесок у
підготовку наукових даних для публікацій і доповідей на конференціях.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації
представлені на 4-му Російському науковому форумі “Охорона здоров’я
матері і дитини-2002” (Москва, 2002), Всеукраїнській науково-практичній
конференції “Фармацевтична опiка в перинатологiї” (Харків, 2003),
обласній науково-практичній конференції “Новi критерiї вiдбору, напрямки
й оригiнальнi методи оздоровлення вагiтних в санаторних умовах”
(Запоріжжя, 2003), IV мiжнароднiй конференцii студентiв i молодих учених
“Медіцина – здоров’я XXI сторiччя” (Дніпропетровськ, 2003), 5-му
Російському науковому форумі “Охорона здоров’я матері і дитини-2003”
(Москва, 2003), науково-практичній конференції молодих учених
Запорiзького державного медичного унiверситету “Сучаснi аспекти медицини
і фармацiї” (Запоріжжя, 2004), всеукраїнській науково-практичній
конференції “Сучаснi аспекти фетоплацентарної недостатностi” (Запоріжжя,
2004), науковій конференції студентів та молодих вчених з міжнародною
участю (Вінниця, 2004), 8-му міжнародному медичному конгресі студентів і
молодих учених приуроченому до 150-ліття від дня народження І.Я.
Горбачевського (Тернопіль, 2004).

Апробація дисертації здійснена на спільному засіданні кафедр акушерства,
гінекології і репродуктивної медицини Запорізького медичного
університету і кафедри акушерства і гінекології Запорізької медичної
академії післядипломної освіти.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 робіт, з них 3 – у
наукових журналах, затверждених ВАК України, 1 – у збірниках наукових
робіт, 6 – у тезах конференцій і з’їздів. Одержано 1 декларативний
патент України на винахід “Спосіб прогнозування невиношування
вагітності” № 2003065576, 2004 р.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 137 сторінках, з
них 113 сторінок тексту, складається із вступу, огляду літератури, 5
розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення отриманих
результатів, висновків, практичних рекомендацій і переліку використаної
літератури, який містить 268 джерел (171 україно- та російськомовних, 97
іншомовних). Робота ілюстрована 9 рисунками та 29 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали та методи досліджень. Робота здійснена на базі клінічного
пологового будинку № 5 і відділення оздоровлення вагітних санаторію
“Великий Луг” м. Запоріжжя. Обстежено 278 жінок, з них 256 вагітних і 22
здорові невагітні жінки-донори. Всі обстежувані жінки були поділені на
три групи: I група (основна) – 191 жінка із загрозою переривання
вагітності, II група (контрольна) – 65 здорових вагітних, III група – 22
здорові невагітні жінки-донори.

Під час зарахування жінок на стаціонар або звернення до жіночої
консультації проводилися дослідження: клінічний аналіз крові,
коагулограма, біохімічні показники крові, група і резус-приналежність
крові, дослідження на TORCH-інфекції методом полімеразної ланцюгової
реакції й імуноферментного аналізу, клінічний аналіз сечі, дослідження
мазків (кольпоцитологічне, на флору), бакпосів з цервикального каналу на
флору і чутливість до антибіотиків.

Діяльність центральної нервової системи оцінювалася за КЕЕГ-ТСК за
допомогою електроенцефалогічного комплексу “Нейролаб” Лабораторії
комп’ютерних діагностичних систем Національного аерокосмічного
університету ім. М.Є. Жуковського (м. Харків), за методикою накладення
електродів “10-20” (Л.Р. Зенков, 2002).

Для дослідження показників варіабельності серцевого ритму нами
використовувалася електрокардіографічна діагностична система
“CardioLab-2000”, розроблена в Лабораторії комп’ютерних діагностичних
систем Національного аерокосмічного університету ім. М.Є. Жуковського
(м. Харків).

Оцінювання і контроль стану внутрічеревного плоду здійснювали за
допомогою кардіотокографічного обстеження (М.А. Пасинков і співавтори,
1978) на фетальному моніторі “BMT-9141”, комплексного оцінювання
біофізичного профілю плоду (Л.Б. Маркін, Б.М. Венцківський, К.В.
Воронін, 1993) на апараті “Logiq 100 PRO”.

Вивчення гормональної функції фето-плацентарного комплексу проводилося
на основі аналізу вмісту естріолу (Е3), плацентарного лактогена (ПЛ),
прогестерону (П). Вміст Е3 досліджували за допомогою набору реактивів
СТЕРОН-Е3-125I (Білорусь), призначеного для прямого визначення вільного
(некон’югованого) Е3 в сироватці крові людини методом
радіоімунологічного аналізу “in vitro” (И.С. Сидорова, И.О. Макаров,
2000). Рівень ПЛ – за допомогою набору реактивів ріо-ПЛ-125I (Білорусь),
призначеного для визначення імунореактивного плацентарного лактогена в
сироватці крові людини методом радіоімунологічного аналізу “in vitro”
(В.В. Подольський, 1996). Кількість П – за допомогою набору реактивів
ріо-прогестерон-ПР (Білорусь), призначеного для дослідження прогестерону
в сироватці людини методом радіоімунологічного аналізу “in vitro” (Г.П.
Максимов і співавт., 1989).

Вміст магнію в сироватці крові вивчений фотометричним методом набору
реактивів Біо-Lachema-Тест, за кольоровою реакцією з магоном (В.В.
Меньшиков і співавт., 1987).

Морфофункціональні зміни внутрішніх органів під впливом розчину
супозиторної маси з бішофітом вивчали в експерименті на 20 статевозрілих
самках білих щурів лінії Вістар з фіксованим строком вагітності.

Для лікування НВ використані піхвові супозиторії з бішофітом. Це
екстемпорально виготовлювана за магістральним прописом лікарська форма з
дозволених до застосування лікарських речовин: бішофіт – 0,15-0,2 г,
ротокан – 0,03-0,05 г, аеросил – 0,01-0,015 г, основа до середньої маси
супозиторія 3,0 г. Супозиторії виготовлені на основі Полтавського
бішофіту на кафедрі технології ліків Запорізького державного медичного
університету під керівництвом завідувача кафедрою д.фарм.н., професора
В.О. Головкіна (1997).

Статистична обробка результатів дослідження проведена програмою
статистичного аналізу Microsoft Excel 2000 з використанням параметричних
і непараметричних методів (описова статистика, двохвибірковий t-тест з
однаковими дисперсіями, ?-квадрат), кореляційного аналізу.

Результати досліджень та їх обговорення. Здійснивши вивчення клінічної
характеристики обстежених нами жінок, ми визначили фактори ризику
розвитку НВ. До них належать перенесені в дитячому віці інфекційні
захворювання (63,0%), черепно-мозкові травми (1,5%), пізній початок
менархе (15,18%), порушення тяглості і тривалості менструального циклу
(5,67%), гінекологічні захворювання запального генезу (36,65%), штучні
аборти (34,03%), мимовільні аборти (24,08%), звичне невиношування
(5,76%). При кольпоцитологічному дослідженні піхвових мазків у жінок з
НВ патологічний тип спостерігався в 53,93% випадків.

При дослідженні діяльності центральної нервової системи у здорових
вагітних біоелектрична активність мозку відповідала її фізіологічним
критеріям з нормальним співвідношенням фізіологічних ритмів. Коефіцієнт
представленості альфа-ритму у жінок цієї групи був зареєстрований 50% і
більше, що відповідає нормі, дифузна повільнохвильова активність не
спостерігалася. При проведенні функціональних проб була наявна адекватна
реакція ЕЕГ. У жінок основної групи виявлені значні зміни фонової
активності. Дифузна повільнохвильова активність в тета-діапазоні
виявлена в усіх вагітних цієї групи (100,0%). Зміна структури
альфа-активності з появою машиноподібного ритму спостерігається у 13
(25,49%) обстежуваних пацієнток. У 30 (58,82%) вагітних індекс
представленості альфа-ритму становив 25% і менше. У 45 (88,24%)
обстежуваних зафіксована поява альфаподібної активності в каудальних і
центральних відділах мозку. Дифузна дезорганізація біоелектричної
активності констатована в 4 (7,8%) жінок. Зміни парадоксального
характеру при проведенні функціональних проб з розплющенням очей і
світлостимуляцією спостерігалися у 12 (23,53%) жінок, після проби з
гіпервентиляцією – у 19 (37,25%) жінок із загрозою переривання
вагітності. Таким чином, у жінок із загрозою переривання вагітності
наявні значні дисфункції стовбурових структур рострального рівня, їх
вираженість впливає на перебіг і збереження вагітності. На підставі
наших досліджень ми виділили критерії прогнозування невиношування
вагітності: наявність у структурі фонової активності дифузно
представлених повільних хвиль переважно тета-діапазону; зниження
коефіцієнта альфа-ритму до 25%; зміна структури альфа-активності з
появою низькоамплітудного високочастотного машиноподібного ритму, що
поєднується із зменшенням індексу представленості альфа-ритму (25% і
менше); поява альфаподібного ритму, локалізованого в каудальних і
центральних відділах мозку; наявність дифузної дезорганізації
біоелектричної активності мозку; виникнення парадоксальних реакцій ЕЕГ
при проведенні функціональних проб. Наявність трьох і більше
патологічних ЕЕГ-критеріїв є обґрунтуванням ризику розвитку загрозливого
невиношування вагітності.

За даними ККІГ встановлено, що фізіологічна вагітність у I триместрі
протікає під впливом парасимпатичної нервової системи, яка характеризує
наявність достатнього резерву компенсаторно-пристосовних сил організму.

У II триместрі посилюється симпатичний вплив. При цьому показники
варіаційного розмаху (I триместр – 28,2±1,1 мс, II триместр – 29,1±1,8
мс, р>0,05) та індексу напруження (відповідно, 262,5±29,0 і 356,7±48,7,
p>0,05) достовірно не змінюються, що свідчить про високий компенсаторний
запас організму вагітних.

У III триместрі вагітності відбувається посилення впливу парасимпатичної
нервової системи і гуморального каналу регуляції. Одержані дані вказують
на збереження балансу регулюючих систем у жінок з фізіологічною
вагітністю протягом гестації та безпосередньо перед пологами.

Водночас у жінок з невиношуванням вагітності зафіксоване напруження
адаптивно-компенсаторних реакцій, починаючи з I триместру вагітності. Це
виявляється посиленням як симпатичного компоненту (збільшення амплітуди
моди до 12,2±0,7% (р’0,05). Зниження загальної тривалості повільних
акцелерацій відбувається за рахунок зменшення їх кількості: в основній
групі – 9,38±0,53, у контрольній – 11,97±0,58 (р’0,05). У III
триместрі ПЛ дорівнював 94,6±2,6 нмоль/л (p0,05) і лише до III триместру його вміст
збільшується до 79,7±18,4 нмоль/л (рdh ? I $ & A A Ae e .hf h ? I O O O O $ O O O uTuVuE I hWY&Vне поступове підвищення концентрації Е3, ПЛ і П, що підтверджує участь цих гормонів у розвитку фізіологічного гестаційного процесу. Низький рівень досліджуваних гормонів у групі жінок з невиношуванням є однією з ознак дисбалансу гестаційного процесу і формування плацентарної недостатності. Кількість магнію в сироватці крові у першовагітних жінок із загрозою переривання вагітності в I триместрі достовірно не відрізнялася від показників у невагітних жінок і здорових вагітних і становила 0,78±0,03; 0,81±0,04 і 0,77±0,06 ммоль/л відповідно (р'>0,05). У жінок із звичним
невиношуванням спостерігався магнієвий дефіцит, його кількість
дорівнювала 0,64±0,03 ммоль/л (p’0,05). Альфаподібна активність була зафіксована у 12,5% і
23,8% пацієнток відповідно (p0,05); вегетативний показник ритму,
відповідно, 47,6±1,6 і 49,4±4,6 (р>0,05); показник адекватності процесів
регуляції – 19,1±0,7 і 17,6±1,1 (р>0,05); індекс напруження – 306,5±16,8
і 368,3±20,78 (р0,05).

У III триместрі після лікування НВ спостерігається висока активність
симпатичної нервової системи, що підтверджується високими показниками
індексу вегетативної рівноваги, вегетативного показника ритму, показника
адекватності процесів регуляції (р>0,05). Проте достовірне підвищення
показника варіаційного розмаху в основній групі порівняно з групою,
котра одержувала традиційне лікування (31,2±2,3мс і 25,5±1,4мс, р0,05).

За нашими даними, у 35 (87,5%) жінок із загрозою переривання вагітності,

в комплексному лікуванні яких застосовані супозиторії з бішофітом,
пологи відбулися в строк, тоді як в групі жінок, котрі одержували
традиційну терапію, термінові пологи були у 16 (72,2%), (рСПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ Е3 – естріол ЕЕГ – електроенцефалографія КЕЕГ–ТСК – комп’ютерна електроенцефалографія з топоселективним картуванням ККІГ – комп'ютерна кардіоінтервалографія НВ – невиношування вагітності П – прогестерон ПЛ – плацентарний лактоген PAGE \* Arabic 1

Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter

Похожие документы
Обсуждение

Ответить

Курсовые, Дипломы, Рефераты на заказ в кратчайшие сроки
Заказать реферат!
UkrReferat.com. Всі права захищені. 2000-2020