Опухоли молочной железы
Учебное пособие. – Донецк. 2008. 87 с.
Авторы:
Думанский Юрий Васильевич – член-корр. АМН Украины, ЗДНТУ, проф.,
д.мед.н., заведующий кафедрой онкологии, лучевых методов диагностики и
лечения ФИПО ДНМУ им. М. Горького
ВСТУПЛЕНИЕ
Несмотря на успехи диагностики и лечения новообразований молочной
железы, вопросы дифференциальной диагностики, грамотного наблюдения,
комбинированного и комплексного лечения злокачественных опухолей
занимают важное место.
Доброкачественные изменения молочных желез относятся к наиболее
распространенным заболеваниям у женщин различных возрастных групп.
Наибольшего внимания заслуживает высокая частота сочетания
дисгормональной патологии молочных желез с рядом гинекологических
заболеваний и, особенно, с нейроэндокринной патологией менструальной и
репродуктивной функции.
К предопухолевым заболеваниям молочных желез, прежде всего, относятся
различные варианты дисплазии молочных желез (на современном языке
фиброзно-кистозная болезнь – ФКБ, более известная как фиброзно-кистозная
мастопатия). По определению ВОЗ (1984), ФКБ представляет собой «комплекс
процессов, характеризующихся широким спектром пролиферативных и
регрессивных изменений тканей молочных желез с формированием
ненормальных соотношений эпителиального и соединителъно-тканного
компонентов и образованием в молочной железе изменений фиброзного,
кистозного, пролиферативного характера, которые часто, но не
обязательно, сосуществуют».
Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре
онкологической заболеваемости женщин, а статистические данные
свидетельствуют о неуклонном, интенсивном росте заболеваемости данной
патологией. С начала 80-х годов это заболевание стало наиболее частой
патологией у женщин большинства стран мира.
Структура заболеваемости злокачественными опухолями среди женского
населения большинства экономически развитых стран мира, в том числе и в
Украине, за последние годы претерпела серьезные изменения. По удельному
весу запущенных форм рака молочной железы Украина находится на одном из
первых мест, и причина этого обстоятельства объясняется как низким
социальным уровнем населения, так и низким уровнем оказания
специализированной медицинской помощи.
Рак молочной железы занимает лидирующее место среди гормонозависимых
опухолей органов репродуктивной системы женщин, составляя 53,7 случаев
на 100000 населения Украины, по Донецкой области – 58,4 случаев на 100
000 населения.
РМЖ развивается часто, приблизительно у 1 из 10 женщин. Факторы риска:
менопауза в возрасте старше 50 лет; отсутствие родов или первые роды в
возрасте старше 30 лет (заболеваемость в 3 раза чаще). Причиной
заболевания также может служить семейный анамнез, свидетельствующий о
РМЖ у матери, сестры (в 2 раза чаще) или их обеих (в 6 раз чаще);
фиброзно-кистозная мастопатия (в 3-5 раз чаще).
Поздняя обращаемость женщин к врачу, недостаточная квалификация
медицинского персонала, затрудненная диагностика диффузных форм
(маститоподобных, инфильтративных и др.) рака молочной железы приводят к
тому, что среди больных этой группы более 15% начинают лечение уже в IV
стадии заболевания, что, естественно, ухудшает прогноз.
Ранний диагноз РМЖ обеспечивает успешное лечение большинства больных.
Пятилетняя выживаемость при лечении локализованной формы I-II стадии
составляет 90%, при местно-распространенном раке – 60%. Результаты
лечения намного хуже при наличии отдаленных метастазов.
В настоящее время это грозное заболевание является наиболее частой
локализацией злокачественных опухолей у женщин. С увеличением возраста
женщины риск развития рака молочной железы возрастает, причем наиболее
часто его выявляют в возрасте около 50 лет. Более того, женщины, которые
заболели раком одной молочной железы, имеют очень высокий риск развития
рака в противоположной железе.
Но могут болеть РМЖ также и мужчины, хотя такие случаи встречаются редко
– менее чем 1% со всех случаев РМЖ.
В настоящее время считается, что рак молочной железы даже на ранних
стадиях может являться фактически диссеминированным заболеванием.
Становится очевидной невозможность контролировать процесс
метастазирования, являющийся основной причиной смертности при этой
патологии, при использовании местно-регионарных методов лечения.
С целью оказания высококвалифицированной медицинской помощи больным
раком молочной железы и дальнейшего развитие новых методов диагностики и
лечения в маммологии в Донецком областном противоопухолевом центре
организован и функционирует лечебно-диагностический
реконструктивно-пластический маммологический отдел (ЛДРПМО)
Учитывая все вышеизложенное, считаем необходимым научить выбирать из
анамнеза и объективных данных наиболее ранние ведущие симптомы рака
молочной железы, устанавливать предварительный диагноз, обосновывать
выбор дополнительных методов обследования и вырабатывать тактику ведения
этой группы больных.
Всё это указывает на актуальность данной проблемы и поиск более
эффективных методов диагностики и лечения пациенток с опухолевой
патологией молочных желез.
Учебное пособие „Опухоли молочной железы” состоит из глав, посвящённых
клинической характеристике, диагностике, современным аспектам лечения
больных с доброкачественными и злокачественными новообразованиями
молочной железы. В конце пособия приведены тесты с ответами выборочного
типа для контроля освоения знаний-умений и навыков по конкретному
разделу; кластерные задачи с выборочными ответами обучающего типа,
которые моделируют работу с больными во внеаудиторних условиях с
развёрнутыми ответами на некотопые задачи, комментарии; тестовые задания
формата А для контроля итогового уровня знаний, граф логической
структуры темы, диагностические, тактические и лечебные алгоритмы.
Данное пособие является пособием управляющего типа (с наличием учебных
задач, которые способствуют укреплению полученных теоретических знаний и
развитию клинического мышления у врачей; тестовых заданий формата А для
итогового контроля знаний интернов, графа логической структуры,
диагностических, тактических и лечебних алгоритмов), чем принципиально
отличается от уже существующей литературы по данной проблеме.
Учебное пособие подготовлено в соответствие с программой
программно-целевого управления качеством подготовки специалистов,
согласно принятой рабочей программе и государственным стандартам
обучения специалистов в интернатуре.
Учебное пособие рекомендуется для самостоятельной подготовки и работы на
семинарских та практических занятиях врачей – интернов онкологов,
радиологов, а также может быть использовано для врачей – курсантов.
Общая цель освоения этого пособия: уметь диагностировать и лечить
различные новообразования молочной железы.
Для достижения этой цели необходимо уметь:
– виделять основные синдромы и симптомы доброкачественных и
злокачественных новообразований молочной железы на основание данных
жалоб, анамнеза, физикального, инструментальных и лабораторных методов
обследования и поставить предварительный диагноз
– составить схему диагностического поиска и интерпретировать результаты
– провести дифференциальную диагностику при помощи диагностических
алгоритмов и сформулировать окончательный диагноз
– обосновать тактику комбинированного и комплексного лечения больных с
опухолями молочной железы
Доброкачественные опухоли молочной железы
Фиброзно-кистозная мастопатия представляет собой группу гетерогенных
заболеваний, характеризующихся широким спектром пролиферативных и
регрессивных изменений ткани молочной железы с нарушенным соотношением
эпителиального и соединительнотканного компонентов.
Многие исследователи называют такой процесс доброкачественными
изменениями молочных желез, нежели болезнью. Также широко употребляются
термины; диффузная фиброзно-кистозная мастопатия (согласно МКБ-10:
диффузная кистозная мастопатия), дисплазия молочной железы.
Фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ) – это доброкачественные изменения
тканей молочных желез, не повышающие риск развития рака молочной железы,
за исключением некоторых патологических состояний, которые могут
увеличивать риск РМЖ в 2 и более раз.
Недостаточно изученный гормональный статус у больных пролиферативными
дисплазиями молочных желез затрудняет объяснение конкретного механизма,
приводящего к развитию диспластических процессов молочных желез, а,
следовательно, и выбор методов коррекции этих изменений.
Мастопатия – полиэтиологическое заболевание, связанное как с
генетическими, эндокринными факторами, так и с факторами окружающей
среды. В возникновении и развитии дисгормональных заболеваний молочных
желез огромная роль отводится состоянию гипоталамо-гипофизарной системы.
Нарушение нейрогуморальной составляющей репродуктивного цикла ведет к
активации пролиферативных процессов в гормонально зависимых органах, в
том числе и в тканях молочных желез, которые становятся мишенью для
стероидных гормонов яичников, пролактина, плацентарных гормонов и,
опосредованно, гормонов других эндокринных желез организма.
Мастопатия или фиброзно-кистозная болезнь является самым
распространенным заболеванием молочных желез. Частота мастопатии в
популяции составляет 30-35 %, возрастая до 52-70 % при гинекологических
заболеваниях, особенно на фоне эндокринных нарушений. Различают
мастопатии диффузные (с преобладанием фиброзного или кистозного
компонента, или смешанные), и узловые.
Лактационный (послеродовой) мастит – воспалительное заболевание молочной
железы, вызываемое бактериями, развивается после родов и сопряжено с
процессом лактации. Основным (в 80-95% случаев) возбудителем мастита
является золотистый стафилококк. Другая микрофлора (эпидермальный
стафилококк, стрептококки (группы А, В, D), эшерихии, синегнойная
палочка и др.) встречается редко и, как правило, присоединяется на
стадии гнойного процесса.
Все лактационные маститы разделены на три формы, которые, по существу
являются последовательными стадиями воспалительного процесса: серозные,
инфильтративные и гнойные.
Нормальное функционирование молочных желез зависит от адекватного
соотношения концентраций эстрадиола и прогестерона в их тканях.
Нарушение этого соотношения приводит вначале к развитию функциональных
нарушений, а в дальнейшем и к морфологическим изменениям, причем ведущая
роль в возникновении ФКБ принадлежит не столько абсолютному увеличению
эстрогенов, сколько относительной гиперэстрогении, возникающей
вследствие недостатка продукции прогестерона во ІІ фазу менструального
цикла. Гормональный дисбаланс в тканях молочной железы в сторону
дефицита прогестерона вызывает морфофункциональную перестройку молочных
желез, сопровождается отеком и гипертрофией внутридольковой
соединительной ткани, а избыточная пролиферация эпителия протоков,
приводящая к их обструкции, при сохраненной секреции в альвеолах
приводит к увеличению альвеол и развитию кистозных полостей.
Причиной развития дисгормональной гиперплазии молочных желез может
явиться повышение уровня пролактина вне беременности и лактации.
Некоторые исследователи отмечали значительное повышение уровня
пролактина в крови в течение менструального цикла у женщин, страдающих
ФКБ по сравнению со здоровыми женщинами. По другим наблюдениям уровень
пролактина остается нормальным. По-видимому, противоречивость полученных
данных связана как с характером нарушений в
гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, так и сроками определения
уровня пролактина в сыворотке крови. Последнее наиболее актуально для
транзиторной формы гиперпролактинемии, для которой характерно повышение
уровня пролактина только к концу менструального цикла. Патогенетическая
роль пролактина в развитии ФКБ до конца не уточнена. С одной стороны,
рост содержания последнего в сыворотке крови является только маркером
центральных, гипоталамо-гипофизарных нарушений в системе регуляции
репродуктивной функции, но, с другой стороны, избыток пролактина
оказывает прямой стимулирующий эффект на пролиферативные процессы в
периферических органах мишенях, реализуемый путем усиления продукции
эстрогенов яичниками. Как уже упоминалось, имеет значение также
способность пролактина увеличивать содержание рецепторов эстрадиола в
тканях молочной железы.
Причинами патологической гиперпролактинемии являются заболевания,
сопровождающиеся нарушением функции гипоталамуса (инфекции, травмы),
аденомы гипофиза (пролактиномы), эктопическая секреция гормона,
гипотиреоз, синдром поликистозных яичников, климактерический синдром,
недостаточность надпочечников, хроническая почечная недостаточность,
цирроз печени, опоясывающий лишай, внутриматочная контрацепция,
воздействие токсических факторов, а также различные стрессовые ситуации,
которые могут сопровождаться эпизодами гиперпролактинемии.
Повышение уровня пролактина сопровождается отеком, нагрубанием и
болезненностью молочных желез, особенно во вторую фазу менструального
цикла. При этом могут наблюдаться вегетативные расстройства:
мигренеподобные головные боли, отеки конечностей, боли и вздутие живота.
Этот симптомокомплекс получил название предменструального синдрома
(ПМС).
По данным разных авторов, у 2/3 больных, страдающих ФКБ, отмечается
абсолютная и относительная гиперэстрогения.
Причин возникновения этих расстройств огромное количество. Основными из
них являются:
1. Фрустирующие (стрессовые) ситуации, которые присутствуют в жизни
каждой женщины (неудовлетворенность семейным положением, а также своим
положением в обществе, бытовые конфликты, конфликтные ситуации на
работе, психические стрессы и др.), поскольку любой стресс
сопровождается различными функциональными нарушениями нейроэндокринной
системы.
2. Факторы сексуального характера.
3. Факторы репродуктивного характера (количество беременностей, родов,
абортов, возраст при беременности и родах, рождение крупного плода,
длительность лактации, время появления менархе и наступления менопаузы и
др.).
4. Гинекологические заболевания и в первую очередь воспалительные
процессы в малом тазу.
5. Эндокринные нарушения (дисфункция щитовидной железы, метаболический
синдром, синдром поликистозных яичников, сахарный диабет 1-го и 2-го
типов и др.).
6. Патологические процессы в печени и желчных путях.
7. Наследственная (генетическая) предрасположенность.
ФКБ встречается у каждой второй пациентки при одном из наиболее часто
встречающихся эндокринных заболеваний половых органов – синдроме
поликистозных яичников (СПЯ). Существуют две причины возникновения ФКБ
при СПЯ; с одной стороны, прогестерондефицитное состояние, характерное
для этого заболевания, усугубляет процессы пролиферации в молочной
железе; с другой стороны, при наличии инсулинорезистентности у больных
СПЯ имеет значение и действие инсулина на клетки молочной железы
опосредованно через инсулиноподобные факторы роста.
Кроме того, необходимо отметить и действие кортизола, который
способствует образованию рецепторов пролактина в молочных железах и
стимулирует рост эпителиальных клеток в синергизме с пролактином.
Не исключено, что доброкачественно измененная ткань может служить фоном
для злокачественной патологии. Эпидемиологические исследования,
проведенные в последние годы, свидетельствуют о том, что рак молочной
железы занимает первое место в структуре онкологических заболеваний у
женщин.
Рак молочной железы в 3-5 раз чаще встречается на фоне мастопатии и в
25-30 раз чаше – при пролиферативных процессах молочных желез. Накоплены
данные, указывающие на идентичность этиологических факторов нарушений,
возникающих в гормональном и метаболическом звеньях гомеостаза и высокой
частотой сочетания мастопатии и рака молочной железы. В связи с этими
данными, правомерно отнести женщин с доброкачественными дисгормональными
заболеваниями молочных желез в группу риска по возможному развитию у них
онкологической патологии.
Важной причиной возникновения диспластических заболеваний молочных желез
считается нарушение баланса половых стероидов – эстрогенов и
прогестерона в организме женщины, в результате которого развивается
относительная гиперэстрогения, что приводит к пролиферации эпителия
альвеол, протоков, усилению активности фибробластов и вызывает
пролиферацию соединительной ткани молочной железы.
Таблица 1. Степень риска развития рака молочной железы при различных
доброкачественных заболеваниях молочной железы (Richard Santen , 2000)
Степень риска возникновения рака молочной железы
х1 х2 х4 х6 х12
Норма
гиперплазия атипическая гиперплазия атипическая гиперплазия (протоковая
или дольковая) при отягощенной наследственности протоковый и лобулярный
рак in situ
Фиброзно-кистозная болезнь молочных желез
Фиброаденомы
Апокриновая метаплазия
Эктазия протоков
Фиброз
Аденоз
Одиночные папилломы Фиброаденомы с пролиферацией
Склерозиру
ющий аденоз
Паппиломатоз Протоковая
Дольковая
Огромное влияние эстрогенов на ткань молочных желез не подвергается
сомнению. Приведем несколько примеров: двусторонняя овариоэктомия у
женщин моложе 35 лет снижает риск развития рака молочной железы на 75%;
применение антиэстрогенов (тамоксифен) снижает риск развития РМЖ на 50%.
В настоящее время предполагаются три равновозможных и не исключающих
друг друга механизма пролиферативного действия эстрогенов на молочную
железу:
* прямая стимуляция клеточной пролиферации за счет взаимодействия
эстрадиола, связанного с эстрогенным рецептором с ядерной ДНК;
* непрямой механизм – за счет индукции синтеза факторов роста,
действующих на эпителий молочной железы ауто- или паракринно;
* стимуляция клеточного роста за счет отрицательной обратной связи,
согласно которой эстрогены нивелируют эффекты ингибирующих факторов
роста.
Влияние эстрогенов на клеточную пролиферацию в тканях молочной железы
может осуществляться также опосредованно – через факторы роста.
Стимулируют пролиферацию и дифференцировку эпителиальных клеток молочной
железы и тормозят апоптоз следующие факторы роста и протоонкогены:
* эпидермальный фактор роста (ЭФР);
* инсулиноподобные факторы роста типов I и II (ИПФР- I и ИПФР- II);
* альфа-трансформирующий фактор роста (ТФР-альфа) и протоонкогены.
Существует также теория генотоксического действия эстрогенов, согласно
которой метаболиты эстрадиола – 4-ОН Е2; 3,4 quinone проникают в клетку,
минуя эстрогеновые рецепторы, связываются с ядерной ДНК, повреждая ее .
Прогестерон способен ограничивать влияние эстрогенов на ткань молочной
железы. В зависимости от дозы и продолжительности воздействия
прогестерон может потенциально видоизменять ответ как нормальных, так и
раковых клеток молочной железы на разных уровнях:
* стимуляция продукции 17бета-гидроксистероиддегидрогеназы и
эстронсульфотрансферазы, которые быстро окисляют эстрадиол в менее
активный эстрон и затем, связывая последний, превращают его в неактивный
эстронасульфат;
* созревание и дифференцировка эпителия альвеол, который подвергается
дальнейшему клеточному делению;
* down-регуляция эстрогенных рецепторов в эпителии молочных желез
проявляется снижением пролиферации клеток, стимулированной эстрогенами;
* модуляция апоптоза клеток молочной железы посредством р53-супрессора
опухоли;
* модулирование митогенных протоонкогенов.
Таким образом, наряду со способностью прогестерона снижать экспрессию
рецепторов эстрогенов, данный гормон уменьшает локальный уровень
активных эстрогенов, ограничивая тем самым стимуляцию пролиферации
тканей молочной железы.
Подобно эстрогенам, прогестерон также опосредованно влияет на клеточную
пролиферацию эпителия молочных желез – через факторы роста. Так
прогестерон повышает экспрессию ТФР-альфа (трансформирующего фактора
роста) и ЭФР (эпидермального фактора роста) и снижает экспрессию
ТФР-бета и ИПФР-І (инсулиноподобного фактора роста). Указанные выше
факторы преимущественно вырабатываются стромой молочной железы под
воздействием прогестерона. Установлено, что ЭФР, ТФР-альфа и ИПФР- І
вызывают пролиферацию эпителия, в то время как ТФР-бета ингибирует ее.
Свои эффекты факторы роста проявляют отсрочено, а не сразу же после
воздействия прогестерона, причем между самими факторами роста существуют
взаимодействия, проявляющиеся изменениями их экспрессии и связи с
рецепторами. Имея разнонаправленное действие на пролиферацию,
индуцируемые прогестероном факторы роста, вероятно, обусловливают
противоположные эффекты прогестерона на ткани. Отмечено, что избыточная
экспрессия факторов роста может проявиться транзиторным возрастанием
пролиферации с последующим ее ингибированием.
Неоднозначное действие прогестерона на ткани молочной железы также
связано с воздействием последнего на различные типы рецепторов
прогестерона, которые бывают двух видов: А и В. Хотя оба типа рецепторов
связываются с прогестероном, функциональная активность у них различна. В
то время как В-тип рецептора обеспечивает эффекты прогестерона на
клетку, А-тип супрессирует его активность. В различных тканях-мишенях
прогестерона соотношение различных типов рецепторов может определять
чувствительность этих тканей к действию данного гормона. Как было
установлено, в норме соотношение этих двух типов рецепторов равное,
однако при развитии диспластических процессов в молочной железе, в ее
тканях начинает преобладать один из типов рецептора, обеспечивая тем
самым чувствительность молочной железы к воздействию прогестерона,
причем соотношение двух типов рецепторов варьирует среди пациенток.
Известно, что развитие гиперпластических процессов в молочных железах
отмечается у 52% больных с гиперпролактинемией.
Патогенетическая роль гиперпролактинемии в развитии мастопатии до конца
не уточнена. Возможно, с одной стороны, рост содержания пролактина в
сыворотке крови может быть только маркером центральных
(гипоталамо-гипофизарных) нарушений в системе регуляции репродуктивной
функции. Но, с другой стороны, избыток пролактина оказывает прямое
стимулирующее влияние на пролиферативные процессы в периферических
органах-мишенях половой системы, реализуемое путем увеличения содержания
рецепторов к эстрадиолу в тканях молочной железы и повышения
чувствительности клеток к действию последнего. Однако роль
гиперпролактинемии как фактора риска рака молочной железы не доказана.
Классификация
Классификация дисгормональных гиперплазий молочных желез.
Предложено множество классификаций фиброзно-кистозной болезни молочных
желез. Однако ни одна из них в полной мере не отражает всего
многообразия морфологических изменений в тканях молочных желез. Попытка
единой систематизации диспластических процессов в молочных железах
отражена в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (1998,
Женева).
Наибольшее распространение получила классификация Рожковой Н.И. (1993),
выделяющей формы мастопатии, которые можно отметить на рентгенограммах и
при морфологическом исследовании.
Выделяют следующие формы мастопатии:
*диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием железистого
компонента (аденоз);
*диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием фиброзного
компонента;
*диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозного
компонента;
* смешанная форма диффузной фиброзно-кистозной мастопатии;
* склерозирующий аденоз;
* узловая фиброзно-кистозная мастопатия.
Клиника
Основной жалобой больных ФКБ является болезненность одной или обеих
молочных желез, чаще всего во второй половине менструального цикла,
усиливающаяся за несколько дней до начала менструаций. Боли могут иметь
различный характер и интенсивность. С началом менструаций боли исчезают.
Однако, у некоторых женщин болезненность молочных желез постоянная,
независимо от фазы менструального цикла.
Значительная часть пациенток (до 15%) не испытывает никаких неприятных
ощущений в молочных железах, в том числе и болевых. Они обращаются к
врачу, нащупав в железах какие-либо уплотнения.
У пациенток, страдающих ФКБ, нередко отмечается депрессивный синдром,
тревожное состояние, канцерофобия.
Иногда женщины жалуются на наличие выделений различного характера из
сосков.
Клинически мастопатия сопровождается болевыми ощущениями особенно в
предменструальный период, набуханием и уплотнением молочных желез,
иногда выделениями из соска.
ФКБ у эндокринных больных не обладает специфичностью:
* боли в молочных железах, усиливающиеся перед менструацией;
* боли различного характера и интенсивности;
* чаше всего боли проходят или уменьшаются после окончания менструации;
а в ряде случаев боли приобретают очень интенсивный характер,
распространяются на плечо, подмышечную область, лопатку;
* иногда больные теряют сон, появляется канцерофобия, депрессивные
нарушения.
При узловых формах мастопатии наряду с вышеперечисленными жалобами
основной является наличие узлового образования в паренхиме молочной
железы, однако это образование клинически и морфологически не обладает
свойствами, характерными для рака молочной железы.
Мастит (лактационный или нелактационный), как правило, начинается остро,
с появления болей и чувства тяжести в молочной железе, озноба, повышения
температуры тела до 38 градусов и выше, ухудшения общего состояния
(слабость, головная боль).
У 90-95% больных маститом поражается одна молочная железа. Серозная
форма мастита характеризуется образованием в тканях железы
воспалительного экссудата без очаговых изменений. Кожа в области
поражения умеренно гиперемирована. При запоздалом или неэффективном
лечении серозная форма довольно быстро (в течение 1-3 дней) переходит в
инфильтративную. Инфильтративная форма характеризуется болезненным
плотным инфильтратом в толще молочной железы, увеличением регионарных
подмышечных лимфатических узлов. Если на фоне проводимой терапии
инфильтрат не рассасывается, обычно в течение 5-10 дней происходит его
нагноение. Нередко переход в гнойный процесс происходит за 3-4 дня от
начала первых клинических проявлений мастита, Для гнойного мастита
характерна более высокая температура тела (39 и выше), озноб, плохой
сон, потеря аппетита. Очертания пораженной молочной железы изменяются в
зависимости от локализации и степени распространения процесса, кожа ее
резко гиперемирована, пальпация болезненна. Преобладающим клиническим
вариантом гнойного мастита, встречающимся у 2/3 женщин с маститом,
является инфильтративно-гнойный, при котором молочная железа
представлена в виде «пчелиных сот», заполненных гноем.
В случае развития лактационного мастита независимо от клинической формы
вскармливание ребенка как больной, так и здоровой грудью запрещается,
так как проведенные микробиологические исследования показали наличие
патогенной микрофлоры в обеих молочных железах в 60-70% исследований.
Вопрос о возможности его возобновления решается индивидуально на
основании бактериологического исследования молока.
Диагностика
В борьбе с раком молочной железы наряду с ранней диагностикой не меньшее
значение имеет своевременное выявление и лечение предопухолевых
заболеваний. Диагностика заболеваний молочной железы основывается на
осмотре молочных желез, их пальпации, маммографии, УЗИ, пункции узловых
образований и подозрительных участков и цитологическом исследовании
пунктата. До осмотра необходимо оценить общее состояние женщины, ее
психо-эмоциональный статус. В целях выяснения возможных причин
возникновения ФКБ в разговоре с пациенткой необходимо подробно
расспросить о перенесенных заболеваниях, об условиях ее жизни,
гинекологическом анамнезе, степени подверженности стрессам и т.д.
Прежде чем приступить к исследованию молочных желез у женщин в
детородном возрасте, необходимо уточнить, в какой фазе менструального
цикла они находятся. Целесообразно исследовать молочные железы в I фазе
цикла – на 2-3-й день после окончания менструаций, т.к, во II фазе из-за
нагрубания желез велика вероятность диагностических ошибок; у молодых
женщин в нагрубших тканях молочной железы практически невозможно
пропальпировать новообразование небольших размеров или же наоборот –
дольку молочной железы можно принять за опухоль, что может повлечь за
собой ненужные диагностические процедуры. Кроме того, пальпация во
второй половине менструального цикла может быть очень болезненной, и
пациентка может просто не позволить тщательно исследовать ее молочные
железы.
Для осмотра молочных желез женщине необходимо раздеться до пояса и
встать лицом к источнику света, после чего врач оценивает внешний вид
желез, обращая внимание на все проявления асимметричности в размерах
желез, их контуров, окраски кожи, положении сосков, деформации, венозной
сети. Затем исследуемая должна поднять руки, и железы еще раз
осматриваются в этом положении. После осмотра производится пальпация
молочных желез сначала в положении больной стоя, а затем лежа на спине,
поскольку пальпаторная картина при ФКБ в положении пациентки лежа и стоя
кардинально отличаются: пальпируемый в положении стоя конгломерат при
перемене положения рассыпается на мелкие узелки и тяжи, и наоборот,
неотчетливо пальпируемые уплотнения в ткани железы в положении стоя при
перемене положения становятся более отчетливыми и доступными оценке.
Таким образом, для диагностики ФКБ молочных желез у женщин детородного
возраста крайне важным являются два условия;
1. Осмотр и пальпация молочных желез только в первой половине
менструального цикла.
2. Пальпация молочных желез в двух положениях больной – стоя и лежа.
Пальпация проводится последовательно во всех квадрантах молочной железы
и в сосковоареолярной зоне. Методики пальпации могут быть разными
(радиальная, по спирали, скользящая), однако важным представляется не
сама методика, а тщательность ее выполнения и охват всей молочной
железы. При больших размерах желез целесообразно проводить их пальпацию
двумя руками, когда одна из рук исследующего помещается под железу, а
вторая осуществляет пальпацию сверху, как бы между двух рук.
При пальпации молочных желез обращается внимание на их консистенцию.
наличие или отсутствие тяжей, уплотнений, объемных образований, оценивая
их размеры, характер поверхности, плотность, подвижность, спаянность с
кожей и т.д. Обязательно пальпируются подмышечные, подключичные и
надключичные лимфатические узлы, при этом подмышечные узлы более
доступны для пальпации в положении пациентки стоя лицом к врачу,
подключичные – в положении лежа, а надключичные – когда больная сидит, а
врач стоит сзади.
Для уточнения диагноза используются следующие диагностические методы:
рентгеновская маммография, ультразвуковое исследование, рентгеновская
компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Из-за высокой
стоимости и ограниченной доступности последние два метода для
диагностики заболеваний молочных желез используются в ограниченном
объеме.
Приоритетными методами диагностики заболеваний молочных желез в
настоящее время являются рентгенологическая маммография и ультразвуковое
исследование. Эти два метода не конкурируют между собой, а дополняют
друг друга.
Отличительной особенностью диагностики патологичсеких состояний молочной
железы является сложность четкой дифференцировки физиологических и
патологических изменений, а также различных типов доброкачественной
диффузной патологии. Это обусловлено тем, что нормальное строение
молочной железы характеризуется большой вариабельностью не только у
различных женщин, но и у одной и той же женщины в зависимости от
возраста, длительности менструального цикла и состояния репродуктивной
системы.
Приоритетным методом диагностики заболеваний молочной железы является
рентгеновская маммография.
Основные преимущества маммографии:
* возможность полипозиционного изображения молочной железы;
* самая высокая информативность (чувствительность до 95%, специфичность
до 97%); возможность визуализации непальпируемых образований (в виде
узла, локальной тяжистой перестройки структуры, скопления
микрокальцинатов);
* возможность выполнения широкого спектра инвазивных и неинвазивных
методик, используемых как для диагностики, так и для лечения ряда
заболеваний (аспирационная биопсия, склерозирование кист, дуктография,
внутритканевая маркировка опухоли и др.);
* возможность объективного сравнительного анализа изображения молочной
железы на маммограмме в динамике.
Недостатки маммографии:
*дозовая нагрузка (0,15-0,2 мЗв на снимок);
* снижение информативности метода при плотном фоне молочной железы, в
том числе при рентгенонегативном РМЖ до 6%.
Вышеуказанное требует использования дополнительных методов диагностики:
УЗИ, РКТ, МРТ.
Преимущества УЗИ:
*6езопасность в плане дозовой нагрузки (обследование беременных и
кормящих женщин);
*высокая разрешающая способность, что важно при плотном фоне молочной
железы у молодых женщин (возможность визуализации рентгенонегативных
опухолей, образований, расположенных вблизи грудной стенки);
* дифференциальная диагностика солидного и полостного образования
(практически 100% диагностика кист любого размера);
* оценка состояния силиконовых имплантантов молочных желез, особенно при
их разрывах и утечке содержимого;
*обследование молочных желез в острый период травмы или воспаления;
*визуализация регионарных лимфатических узлов;
* проведение прицельных пункционных биопсий под объективным визуальным
контролем пальпируемых и непальпируемых образований в молочной железе,
многократное динамическое исследование в процессе лечения;
Недостатки УЗИ:
*отсутствие визуализации органа в целом (только томографический срез);
*малая информативность при жировой инволюции (ультразвуковая
контрастность между опухолевой и жировой тканями слабая);
* субъективность интерпретации полученного изображения;
* нецелесообразность использования для скрининга рака молочной железы
(не удается визуализировать неинвазивные внутрипротоковые опухоли в виде
микрокальцинатов без опухолевой массы).
В последние годы широко используется допплерсонография, которая
позволяет получить цветовое отображение кровотока.
Рентгеновская компьютерная томография уступает маммографии в обнаружении
доклинических форм рака, размеры которых не превышают 1 см в диаметре.
Учитывая трудоемкость, высокую стоимость, большую лучевую нагрузку,
отсутствие аппаратов в практическом здравоохранении, метод рентгеновской
компьютерной томографии ограничен в применении для первичной диагностики
заболеваний молочной железы.
В последние годы в диагностике изучается возможность использования
магнитно-резонансной томографии. Преимущество данного метода заключается
в высокой разрешающей способности и контрастности отображения
мягкотканных элементов, неинвазивности, возможности получения
изображения в любой произвольной плоскости без механических перемещений.
Обсуждается роль контрастного усиления с целью повышения информативности
метода МРТ. Обоснованием к применению контрастного усиления считают
неоваскуляризацию злокачественной опухоли, диаметром более 2 мм, однако
значительная часть подобных опухолей аваскулярны. Чувствительность МРТ с
динамическим контрастированием в диагностике РМЖ составляет 95,5%,
специфичность – 73,5%.
Высокая стоимость исследования диктует целесообразность ее применения в
сложных диагностических случаях, в частности при необходимости
дифференцировать грубые рубцовые изменения со злокачественным процессом.
Опыт применения МРТ показывает, что остается проблема дифференциальной
диагностики доброкачественных изменений в молочной железе, поскольку
отмечено, что высокая чувствительность метода сочетается с низкой
специфичностью и точностью МРТ для выявления РМЖ. Кроме того, как и в
случае с РКТ, данный метод имеет проблему соотношения возможностей
метода и стоимости его применения.
Таким образом, каждый из вышеперечисленных методов имеет свои
возможности и ограничения, которые определяют показания к их применению
и место в комплексной диагностике заболеваний.
Бесконтрастная маммография
Немного областей рентгенологии так зависят от технического оснащения,
как маммография. Необходимые условия стандартизации процесса
подразумевают использование единой маммографической системы:
* Высококачественный маммограф с современным молибденовым анодом и
фильтром.
* Комбинация экран/пленка.
* Проявочная машина со специальными реактивами.
* Специально обученный рентгенлаборант.
* Специалист по лучевой диагностике молочной железы.
* Регулярный постоянный контроль качества маммограмм.
Все современные маммографы имеют молибденовый анод, позволяющий получить
высококонтрастное изображение при меньшей дозовой нагрузке мягким
спектром излучения. Использование молибденового фильтра позволяет
фильтровать мягкое излучение от жесткого, что также увеличивает
контрастность изображения.
Адекватная компрессия молочной железы обеспечивает почти однородную
толщину объекта, что уменьшает рассеивание пучка излучения, снижает дозу
облучения и улучшает четкость изображения на маммограммах.
Использование дозированной компрессии позволяет анализировать контуры,
плотность образования, выявлять звездчатые структуры, наличие и
локализацию микрокальцинатов.
Методика проведения маммографического обследования и четкое соблюдение
технологического процесса имеет решающее значение.
Обследование женщин проводят в межменструальном периоде в первой
половине цикла, когда ткань железы наименее отечна и безболезненна.
Стандартная укладка с дозированной компрессией является важнейшим
условием получения качественного снимка. Для укладки важно помнить об
особенностях анатомии молочной железы и различной степени подвижности её
отдельных областей. Боковая и нижняя части молочной железы более
подвижны, а верхние и внутренние отделы относительно менее подвижны.
Необходимо, чтобы площадь тканей, которая не попадет на снимок при
компрессии, была минимальной. Даже при соблюдении технологии на один
снимок не может попасть вся ткань молочной железы.
При обследовании пациентки производятся снимки в двух проекциях: прямая
(кранио-каудальная) и косая (боковая), с медио-латеральным ходом луча.
Для уточнения характера контуров, структуры отдельных участков, для
лучшей визуализации кальцинатов производят прицельную рентгенографию с
помощью специальных тубусов различной площади. Это лучше отграничивает
патологический участок, а использование дозированной компрессии повышает
четкость изображения. С помощью прицельных рентгенограмм удается вывести
опухоль в край железы. При этом она выявляется более отчетливо, лучше
определяется лимфатическая дорожка и состояние кожи в прилегающих
участках. Прицельные снимки позволяют избежать ошибок, обусловленных
проекционными эффектами суммации теней. В ряде случаев целесообразно
использовать прицельную рентгенографию с прямым увеличением
рентгеновского изображения.
Оценить степень распространенности процесса позволяет рентгенография
мягких тканей подмышечных областей, которая выявляет увеличенные
лимфатические узлы. Следует отметить, что возможности сонографии в
выявлении состояния лимфатических узлов регионарных зон выше, чем у
маммографии.
Локальные фиброзные изменения могут клинически определяться в виде
пальпируемого образования и создавать диагностические трудности
(необходимы дополнительные прицельные снимки и биопсия).
Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия.
Смешанная форма диффузной фиброзно-кистозной мастопатии -наиболее часто
встречающаяся форма мастопатии (до 40%).
Морфологическая картина пестрая: гиперплазия железистых элементов,
склероз междольковой соединительной ткани, образование микрокист.
В рентгенологическом изображении эта форма мастопатии характеризуется
массивным уплотнением железистого треугольника, нарушением нормального
структурного рисунка. Вместо обычной радианной тяжистости от основания
железы к соску, видна хаотичная, груботрабскулярная структура.
Ультрасонография вносит ясность, уточняет преобладание тех или иных
структур, выявляет мелкие кистозные элементы и расширенные протоки.
Клинически на фоне уплотненной железы определяются участки диффузного
уплотнения, безболезненные, не связанные с кожей, плотно- или
мягкоэластичной консистенции.
Также различают диффузную фиброзно-кистозную мастопатию с преобладанием
либо фиброзного, либо кистозного компонента – в случае преобладания
кистозных или фиброзных изменений в паренхиме молочной железы.
Диффузные фиброзно-кистозные мастопатии представляют интерес не только в
связи со значительной частотой данной патологии, но и, главным образом,
в связи с тем, что являются фоном для развития рака молочной железы. По
мнению ряда авторов, малигнизации при непролиферативных формах
фиброзно-кистозных мастопатий составляет 0,9%, при умеренно выраженной
пролиферации – 2%, при резко выраженной пролиферации – 31%.
Склерозирующий аденоз встречается приблизительно в 5% случаев. Выделяют
две формы: ограниченный и диффузный склерозирующий аденоз.
Морфологически характеризуется развитием соединительной ткани между
эпителиальными трубочками с ее последующим фиброзом. Миоэпителий
претерпевает изменения в виде корзинок. В просвете самих ацинусов и в
строме встречаются кальцинаты.
На рентгенограммах при диффузном склерозирующем аденозе стромальный
фиброз долек определяется в виде плотных множественных очагов (3-5 мм в
диаметре). Часто присутствуют кальцификаты.
Кальцификаты могут располагаться диффузно по ткани всей железы (часто в
обеих железах) или определяться на ограниченном участке, что вызывает
трудности дифференциальной диагностики с начальными проявлениями рака
молочной железы. По форме это смешанные полиморфные кальцинаты по типу
«комочков ваты», «битого камня» или «пудры». Наличие склерозирующего
аденоза является фактором риска в развитии РМЖ. Атипичная дольковая
гиперплазия присутствует в биопсийном материале на фоне склерозирующего
аденоза в 3 раза чаще, чем без этого фонового процесса. Наличие
атипичной дольковой гиперплазии на фоне склерозирующего аденоза
увеличивает риск инвазивного рака молочной железы в 6,7 раза.
Узловая форма мастопатии характеризуется наличием одиночного или
множественных фокусов уплотнения, расположенных в одной, реже в обеих
молочных железах. Обычно они выявляются на фоне выраженной
фиброзно-кистозной мастопатии. Узловая мастопатия, в первую очередь,
понятие клиническое. Истинная природа узлового компонента определяется
комплексом современных лучевых и патоморфологических методов
исследования. Можно выделить широкий круг заболеваний, скрывающихся под
«маской» узловой мастопатии: локальный фиброз – 45%, киста – 22%,
фиброаденома – 17%, липома – 10%, РМЖ – 3%, внутрипротоковая папиллома,
интрамаммарный лимфатический узел и т.д.
Морфологическим субстратом узловой мастопатии в половине случаев
является локальный фиброз. Клинически уплотнение имеет неправильную
форму» нечеткие неровные контуры и без резких границ переходят в
окружающую тканъ.
Рентгенологически – это участок локального фиброза неправильной или
округлой формы с нечетким контуром неоднородной структуры. Плотность
узлового образования сравнима с плотностью окружающих тканей (isodens).
На сонограмме определяется участок сниженной эхогенности без четких
границ, неоднородной структуры с участками повышенной зхогенности в
центре.
Наличие узловой мастопатии – это показание к хирургическому
вмешательству. Подозрительным на малигнизацию считается увеличение
очага, изменение его формы, визуализация кровотока при
допплеросонографии в центре узла и высокие скорости кровотока (до 50
см/с). В этих случаях необходима пункционная биопсия и секторальная
резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием.
Мастит
Диагностика лактационного мастита основывается на клинических
проявлениях заболевания, воспалительных изменениях в анализе крови
{лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, повышение СОЭ и др.). При
бактериологическом исследовании молока проводится идентификация
возбудителя и количественная оценка микрофлоры (КОЕ/мл). Не всегда в
клинической практике легко отдифференцировать инфильтративный мастит от
гнойного, особенно инфильтративно-гнойной формы, и значительную помощь в
этом оказывает ультразвуковое исследование молочных желез.
Характерной особенностью послеродового мастита в современных условиях
является его позднее начало, преимущественно на 2-4 неделю после родов,
после выписки женщины из родильного дома. Этим обусловлена в ряде
случаев несвоевременная диагностика и запоздалая терапия мастита,
попытки «самолечения» на дому, нерациональная антибиотикотерапия.
Необходимо помнить, что существует еще и нелактационный мастит,
клинические проявления которого схожи с лактационным маститом, однако
нет анамнестической связи с родами и лактацией. Часто бывает
затруднительно провести дифференциальную диагностику между
нелактационным маститом и инфильтративно-отечным раком молочной железы.
В этом случае необходимо использовать весь арсенал доступных
диагностических мероприятий.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечебные мероприятия при фиброзно-кистозной болезни молочных желез
должны выполнять следующие задачи:
1. Устранение причин, провоцирующих возникновение заболевания и
поддерживающих его существование.
2. Гармонизация нейро-эндокринной системы.
3. Устранение дисбаланса гормонов в тканях молочных желез.
4. Удаление оперативным путем очагов пролиферации в молочных железах
(пролиферативная форма узловой мастопатии, кисты с пристеночным
компонентом).
Отсюда следует, что прежде чем начинать лечение непосредственно ФКБ,
необходимо, по возможности, выяснить причины дисгормональных
расстройств, привлекая соответствующих специалистов (гинекологов,
эндокринологов и других), поскольку, не устранив эти причины, трудно
рассчитывать на успех лечения ФКБ.
Наличие хронического воспалительного процесса в гениталиях является
одним из важнейших факторов, поддерживающих существование ФКБ и нередко
служит причиной ее прогрессирования.
Лечебная тактика больных ФКБ выглядит следующим образом:
Клинические формы ФКБ операция пункция, аспирация содержимого
консервативная терапия
непролиферативная узловая* – – +
пролиферативная узловая + – +
Крупные кисты > 20 мм без пролиферации** + +
Крупные кисты > 20 мм с пролиферацией + – +
Диффузная с мелкими кистами
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
