МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ
На правах рукопису
УДК 616.314-089.28:616.314.17-008.1-056
КРІЛЬ Андрій Йосипович
ВИКОРИСТАННЯ НАТУРАЛЬНИХ ЗУБІВ
В ОРТОПЕДИЧНОМУ ЛІКУВАННІ
14.01.22-“Стоматологія”
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Полтава – 1999 р.
Дисертацією є рукопис.
Роботу виконано на кафедрі ортопедичноїь стоматології
Івано-Франківської державної медичної академії.
Науковий керівник – доктор медичних наук, професор
ПАВЛЕНКО Олексій Володимирович,
Київська медична акдемія післядипломної
освіти, професор кафедри ортопедичної
стоматології
Офіційні опоненти – доктор медичних наук, професор
ГРИЗОДУБ Василь Іванович,
Харківський інститут удосконалення
лікарів, завідувач кафедрою ортопедичної
стоматології
кандидат медичних наук, професор
МАКЄЄВ Валентин Федорович,
Львівський державний медичний
університет, завідувач кафедрою
ортопедичної стоматології
Провідна організація – Національний медичний університет
ім. акад. О.О.Богомольця, кафедра ортопедичної стоматології, м.Київ.
Захист відбудеться “ 1 ” червня 1999 року о 15-00 годині на засіданні спеціалізованої Вченої Ради при Українській медичній стоматологічній академії (314024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23).
З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава, вул. Шевченка, 23).
Автореферат розіслано “ 24 ” квітня 1999 року
Вчений секретар
спеціалізованої ради, Н.В.ГОЛОВКО
доцент
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
А к т у а л ь н і с т ь т е м и
Потреба людей в зубопротезуванні збільшується поступово з віком. Головними причинами втрати зубів сучасних людей є ускладнений карієс і захворювання тканин пародонту, рідше травми. Причому необхідність протезування виникає в значно молодшому віці, ніж раніше.
Не зважаючи на значні успіхи ортопедичної стоматології, залишається проблемою протезування невеликих дефектів у фронтальній ділянці зубного ряду. Відсутність навіть одного переднього зуба приводить до порушення функцій відкусування їжі і мовлення та створює помітний естетичний дефект, що має значний психологічний вплив на пацієнта і спонукає його звертатись за ортопедичною допомогою. Крім того, наявність фронтальних дефектів зубних рядів робить представників багатьох професій професійно непридатними (педагоги, актори, лектори і т.п.).
При протезуванні цих дефектів перед стоматологом постають такі основні проблеми:
– вибір кольору і форми штучних зубів у реставрації;
– узгодження оклюзійних і артикуляційних контактів із зубами-антагоністами:
– психо-емоційне сприйняття ортопедичної конструкції самим пацінтом.
Якщо зуби втрачені внаслідок ускладненого карієсу або травми, то ці проблеми можна успішно вирішити шляхом застосування сучасних естетичних незнімних конструкцій (метало-пластмасових або метало-керамічних мостовидних протезів). Недоліком цих конструкцій є необхідність значного зішліфовування опорних зубів, а в багатьох випадках і їх депульпація. Значні можливості для протезування таких дефектів відкриває зубна імплантація та адгезивні мостовидні протези, проте застосування цих методів має ряд обмежень – дефіцит кісткової тканини в місці дефекту, імунний статус, вік пацієнта, висота опорних зубів та їх стійкість, недосконалість технологій виготовлення.
При захворюваннях тканин пародонту умови протезування значно погіршуються: один або група зубів мають настільки сильну рухомість, що підлягають обов’язковому видаленню, а корені зубів, що обмежують дефект, в тій чи іншій мірі оголені, внаслідок чого вони теж мають І-ІІ ступінь рухомості. Така клінічна картина свідчить про відсутність резервних сил пародонту цих зубів і їх неспроможність взяти на себе додаткове навантаження як опори незнімної конструкції. Крім того, на момент видалення фронтальних зубів вони можуть бути опорами для мостовидних протезів, що заміщують дефекти в бокових ділянках. В цьому випадку виникає необхідність знімання таких конструкцій і перепротезування із включенням всіх зубів щелепи в єдиний протез. Це не завжди можливо здійснити чисто з технічного боку, бо зуби різних функціональних груп мають неоднакову осьову орієнтацію на щелепі. Щоб зробити всі опори строго паралельними, доводиться зішліфовувати значний об’єм твердих тканин, а така маніпуляція протипоказана пацієнтам похилого віку, із загальносоматичними захворюваннями. Внаслідок прогресуючої резорбції кісткової тканини при захворюваннях пародонту після видалення фронтальних зубів виникають дефекти великого розміру у вертикальному напрямку, що створює додаткові труднощі для естетичного протезування – штучні зуби в місці дефекту доводиться робити значно довшими, ніж природні.
Окремою проблемою є підбір кольору штучного зуба, особливо при необхідності замістити невеликий (в 1-2 зуби) дефект, адже при проведенні реставрації всієї фронтальної групи зовнішній вигляд людини створюється фактично заново, тому погрішності у визначенні кольору несуттєві. Оптична характеристика окремо взятого природного зуба настільки складна, що створені на сьогодні прилади не спроможні точно ідентифікувати зуб в ротовій порожнині з одним із еталонів стандартної розколірки. Тому в клінічній практиці найбільш поширеним залишається візуальний підбір, який в значній мірі суб’єктивний і залежить від індивідуального кольоросприйняття і умов освітлення, адже відомо, що пластмаса та кераміка як два основних облицювальних матеріали, по-різному сприймаються при денному та штучному освітленні. Інший бік цієї проблеми – це вікові зміни природних зубів. У пацієнтів старшого віку їх власні зуби стають темнішими, вкриваються сіткою дрібних тріщин, на місцях оклюзійних контактів з’являються різко пігментовані фасетки. Все це надає їм індивідуальних особливостей, тоді як бездоганно виконана кілька років тому металокерамічна реставрація не змінються в кольорі і тому стає помітною на фоні природних зубів.
Інша проблема протезування – це відновлення звичних для пацієнта оклюзійних і артикуляційних співвідношень, до яких адаптована його зубо-щелепова система. Керамічні конструкції досить складно коректувати, вони перевантажують опорні зуби та скронево-нижньощелеповий суглоб і стирають зуби-антагоністи. Пластмасові штучні зуби, навпаки, через надмірне стирання приводять до передчасної втрати міжальвеолярної висоти, а для перетирання їжі пацієнт змушений здійснювати більше жувальних рухів. Процес адаптації до протеза, незалежно від його конструкції, в значній мірі залежить від того, наскільки точно відкоректовані лікарем не тільки центральне, але і всі інші спввідношення зубних рядів. Саме на цю маніпуляцію, як правило, витрачається більшість робочого часу при припасуванні протеза.
Проте навіть бездоганно виготовлений зубний протез стає непридатним, якщо пацієнт не зможе сприйняти його психологічно, змиритись із необхідністю появи в ротовій порожнині металевих або пластмасових конструкцій, що повинні замінити його власні зуби. Тому значна частина пацієнтів намагається приховати від оточуючих наявність у них будь-яких ортопедичних конструкцій і віддає перевагу методам лікування, що зберігають їх власні зуби.
Ми пропонуємо вирішення комплексу цих проблем шляхом виготовлення традиційних за технологією протезів, але з нетрадиційного конструкційного матеріалу – коронкових частин видалених зубів. Адже при патології пародонту видаляються зуби з практично неушкодженою коронковою частиною, які в подальшому з метою протезування майже не використовуються, за винятком окремих випадків (Гумецький Р.А., 1984). Оскільки в літературі нами не знайдено рекомендацій по підготовці видалених зубів до введення в протез, а також самої технології виготовлення таких протезів, при плануванні даної роботи було визнано актуальною розробку методу ортопедичного лікування з використанням видалених зубів.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами
Робота виконана як частина комплексної науково-дослідної роботи кафедри ортопедичної стоматології Івано-Франківської медичної академії “Клініко-експериментальне обгрунтування методів протезування мостоподібними і знімними пластинчатими протезами з використанням удосконалених технологій їх виготовлення з метою ранньої діагностики і профілактики зубопротезних деформацій”, реєстраційний № ИА 01002010 Р.
М е т о ю даної роботи є обгрунтування на основі експериментальних даних та клінічних спостережень можливості використання видалених зубів в ортопедичному лікуванні, а також розробка конструкцій та технології виготовлення протезів з натуральними зубами.
Для досягнення цієї мети поставлені такі з а в д а н н я:
1. Визначити потребу в різних конструкційних матеріалах при ортопедичному лікуванні.
2. Визначити критерії відбору вихідного матеріалу.
3. Дати фізико-хімічну характеристику натуральним зубам як конструкційному матеріалу.
4. Вибрати оптимальні умови консервації видалених зубів.
5. Розробити технологію виготовлення протезів з використанням натуральних зубів в залежності від клінічної ситуації та конструкції протеза.
6. Дати порівняльну характеристику протезів з натуральними зубами і тих, що виготовлені за традиційними методиками.
Н а у к о в а н о в и з н а виконаної роботи полягає в наступних положеннях :
– на основі експериментальних даних та перевірки в практичних умовах доведена можливість використання коронкових частин видалених зубів в ортопедичному лікуванні як облицювального матеріалу;
– вперше показано можливість застосування видалених зубів при виготовленні знімних конструкцій зубних протезів;
– запропоновано та випробувано на практиці раціональну технологію виготовлення незнімних та знімних протезів з натуральними зубами (патент на винахід № 22258 А від 03.02.98);
– доведено доцільність використання слабких розчинів альдегідів (формальдегіду та глютарового альдегіду ) для консервації видалених зубів перед введенням в протез.
Практичне значення одержаних результатів
Запропоновано технології виготовлення незнімних протезів (штифтовий зуб, незнімна шина-протез, адгезивний мостовидний протез, мостовидний протез з фіксацією на коронках та напівкоронках) та знімних протезів (малий сідловидний протез з кламерною або замковою фіксацією, частковий іммедіат-протез, бюгельний протез, пластинковий протез) з використанням коронкових частин видалених зубів. В якості консерванта для натуральних зубів запропоновано використання слабких (в концентрації 0,5 – 2,0 %) розчинів альдегідів – формальдегіду або глютарового альдегіду.
Рекомендації щодо виготовлення протезів з використанням коронок видалених зубів, грунтовані на матеріалах дисертації, впроваджені у практику ортопедичних відділень Івано-Франківської міської, Івано-Франківської обласної стоматполіклінік, стоматполіклініки Івано-Франківської державної медичної академії, а також в учбовий процес кафедр ортопедичної стоматології Івано-Франківської державної медичної академії та Львівського державного медичного університету.
Особистий внесок здобувача
Експериментальні та клінічні дослідження, їх інтерпретація та обгрунтування положень, що виносяться на захист, здійснені автором особисто. Експериментальні дослідження в процесі виконання роботи проведені на кафедрі металофізики Івано-Франківського технічного університету нафти і газу, кафедрі патологічної фізіології Івано-Франківської медичної академії та в бактеріологічній лабораторії Івано-Франківської санітарно-епідеміологічної станції. Клінічні спостереження проведені на кафедрі ортопедичної стоматології Івано-Франківської медичної академії.
Апробація результатів дисертації
Про підсумки роботи по мірі виконання дисертації зроблено доповіді на засіданні Івано-Франківського обласного науково-практичного товариства (м.Івано-Франківськ, 1993,1995,1996 р.р.), обласній науковій конференції молодих вчених-медиків (м.Івано-Франківськ, 1995), міжкафедральному засіданні завідуючих кафедр ортопедичної стоматології (м.Івано-Франківськ, 1995), науковій конференції “Актуальні питання теоретичної та клінічної медицини на сучасному рівні” (м.Полтава, 1996), першому Міжнародному Конгресі з проблем зубної трансплантології (Башкортостан, Уфа, 1994), 20-й конференції Європей¬сь¬кої Асоціації стоматологів-отопедів (Німеччина, Тюбінген, 1996).
Апробація дисертації відбулась на міжкафедральному засіданні профільних кафедр стоматологічного факультету Івано-Франківської медичної академії (м.Івано-Франківськ, 1998 р.) та засіданні апробаційної ради при Українській медичній стоматологічній академії (Полтава, квітень 1998).
Публікації
За матеріалами дисертації опубліковано 9 робіт, одержано патент на винахід № 22258 А від 03.02.98 “Спосіб протезу¬вання із використанням коронок натуральних зубів”.
Об`єм роботи
Дисертація складається із вступу, літературного огляду, трьох розділів власних досліджень, аналізу отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і бібліографічного покажчика літератури, який включає 156 найменувань наукових праць вітчизняних та 56 зарубіжних авторів.
Робота викладена українською мовою на 118 сторінках машинопису і включає 12 таблиць та 24 ілюстрації. Загальний об’єм роботи 143 сторінки.
ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи дослідження:
Для реалізації мети роботи та поставлених завдань було виконано такий об’єм досліджень.
Для визначення основних закономiрностей появи i розвитку дефектiв зубних рядiв в рiзних вiкових групах нами проаналiзовано 1100 амбулаторних карток пацiєнтiв, в однаковій мірі чоловіків і жінок, у віці від 15 до 76 років, що одержали ортопедичне лiкування в клiнiцi кафедри ортопедичної стоматологiї IФМА протягом 1993-1995р.р.
Середні терміни користування та причини передчасної переробки протезів вивчено на основі опитування та клінічного обстеження 512 пацієнтів, що звернулись на повторне лікування в ортопедичне відділення поліклініки Івано-Франківської медичної академії.
Вивчення фізико-хімічних властивостей натуральних зубів як конструкційного матеріалу проведено на 24 натуральних зубах, видалених у пацієнтів обох статей різного віку, внаслідок значної рухомості (ІІІ ст.) при локалізованому та генералізованому парадонтиті, а також з ортодонтичних міркувань. Для дослідження вибирали зуби з інтактною коронковою частиною або наявністю невеликих (до 2 мм) каріозних порожнин в пришийковій ділянці. При цьому вивчалась зміна мікротвердості цих зубів на етапах виготовлення протезу методом вдавлювання чотирикутної алмазної піраміди з кутом при вершині 136 у вестибулярну поверхню досліджуваного зуба на приладі ПМТ-3. Адгезивна міцність з’єднання натурального зуба з основними базисними пластмасами (гарячої та холодної полімеризації) у порівнянні із штучними пластмасовими і фарфоровими, а також адгезивна міцність з’єднання натурального зуба із металевим каркасом при допомозі пломбувальних матеріалів (композитів хімічного та світлового твердіння, склоіномерного та полікарбоксилатного цементів) проводилась на розривній машині РЕМ-500. Стійкість видалених зубів, вмонтованих у знімний протез, до впливу хімічних агентів ротової порожнини (лугів, кислот і т.п.), вивчалась на підставі зміни інтенсивності вивільнення іонів Са2+ (в мкг) поверхне¬вими шарами емалі методом “кислотної біопсії” in vitro, а також проникності емалі цих же зубів для іонів 45Са2+ за методикою (Чиликин В.Н., 1979) протягом етапів виготовлення знімного протезу.
Для пошуку оптимальних умов консервації натуральних зубів нами випробувано кілька розчинів, що рекомендувались різними авторами для трансплантації зубів і зубних зачатків.
Клінічні дослідження проведені на двох групах пацієнтів, по 20 чол. у кожній, одній з яких протези виготовлялись за запропонованою методикою, а іншій – за традиційними технологіями. Під час клінічних спостережень ми визначали ступінь рухомості зубів, глибину зубо-ясенної кишені, ступінь кровоточивості ясен та ступінь атрофії альвеолярного відростка за даними Rtg-дослідження в зоні локалізації процесу. Крім того, для діагностики запальних процесів ясен навколо опорних зубів користувались методом прижиттєвого забарвлення глікогену ясен за Шиллєром-Пісарєвим, стану судинної системи – методом визначення стійкості капілярів ясен за В.І.Кулаженко, для ранньої діагностики вогнищ демінералізації на поверхні емалі зубів, вміщених в протез – транслюмінесцентним методом. Оцінку кислотостійкості емалі цих зубів проводили за методикою В.Р.Окушко, а наростання потенційних можливостей жувальних м’язів після накладання протезів оцінювали за приростом гнатодинамометричних показників в ділянці дефекту. Мікробіологічний контроль натуральних зубів, вміщених в протез, здійснювали контактним методом стерильними дисками з послідуючою інкубацією і посівом на ідентифікаційні поживні середовища.
Отримані результати:
Викопірування амбулаторних карток показало, що дефекти зубів та зубних рядів у жителів м.Івано-Франківська та області з’являються у молодому віці (15-25 років), що потребує раннього ортопедичного втручання.
Пацієнти 1 вікової групи (15-24 роки) в 21,4 % випадків мають дефекти твердих тканин зубів і зубних рядів, середня величина дефекту – 0,6 ум.од. на 1 пацієнта. У 2 віковій групі (25-34 роки) величина незаміщеного дефекту зростає до 5,5 ум.од., а частота виникнення – до 82.8 %. У наступних вікових групах частота виникнення дефектів залишається високою (83,6-94,9 %), а середня величина дефекту поступово зростає від 5,5 до 14,4 ум.од. на 1 пацієнта.
Аналіз застосування різних конструкційних матеріалів, зроблений за даними роботи ортопедичного відділення Івано-Франківської обласної стоматполіклініки за 1995 рік, показав наступний розподіл конструктивних матеріалів в незнімних конструкціях : метал – 7860 од.(56,2%), пластмаса 503 од.( 3,6%), фарфор – 10 од.( 0,1%), метал + пластмаса – 5191 од.(37.1%), метал + керамiка – 418 од.(3,0%). Частка комбiнованих конструкцiй (метал + пластмаса або фарфор) у знiмних протезах повнiстю припадає на бюгельнi конструкцiї, оскiльки пластинковi протези з металевим базисом у повсякденнiй практицi майже не виготовляються, i складає 0,9% (10 iз 1164 протезiв). Решта конструкцiй можна вважати чисто пластмасовими, якщо не брати до уваги метал кламерiв (виготовлення пластинкових протезiв з фарфоровими зубами в звiтнiй документацiї не зафiксовано). Слiд зауважити, що частка пластмаси в знiмних конструкцiях значно зростає за рахунок базису протезу.
Для визначення придатності натуральних видалених зубів до вико¬ристан¬ня в ортопедичному лікуванні нами було визначено критерії оцінки вихідного матеріалу: інтактність (неушкодженість каріозним процесом) коронкової частини зуба, за винятком невеликих порожнин в пришийковій ділянці розміром до 2 мм на вестибулярній або апроксимальній поверхні каріозної чи некаріозної етіології, що потрапляють в зону препарування під час підготовки до введення зуба в протез; відсутність цементних або амальгамових пломб; збереження природного кольору та блиску емалі; відсутність глибоких тріщин та сколів емалі; стертість емалі та дентину не більше 1/3 клінічної висоти коронки зуба.
На нашу думку, згаданим вище критеріям відповідають: зуби з ІІ-ІІІ ступенем рухомості, що видаляються внаслідок руйнування зв’язкового апа¬рату зуба і атрофії кісткової лунки при захворюванні тканин паро¬дон¬ту ( пародонтит, парадонтоз); зуби, видалені внаслідок гострої травми, що при¬вела до відлому коронкової частини зуба або його вивиху, коли ре¬по¬зи¬ція уламків чи реплантація з певних причин неможливі; зуби, що вида¬ля¬ються під час обширних оперативних втручань на щелепах з приводу кист та новоутворень; зуби, видалені з ортодонтичних міркувань; інтакт¬ний секційний матеріал.
Особливий інтерес представляють зуби з першої групи, оскільки це най¬більш доступний метод одержання великої кількості практично інтакт¬них зубів, що мають хороші механічні та естетичні показники.
При виборі оптимального консерванта для видалених зубів з метою їх подальшого використання в ортопедичних конструкціях ми вважали, що кон¬сервуючий розчин повинен відповідати таким вимогам: максимально збе¬рі¬гати механічні властивості твердих структур зуба, забезпечувати дос¬татній рівень дезінфекції вихідного матеріалу, не змінювати природне за¬барвлення зуба, не здійснювати шкідливого впливу на тканини ротової порож¬нини в процесі вимивання при функціонуванні протезу. Згаданим ви¬ще критеріям відповідають слабкі (в концентрації 0,5-2,0 %) розчини аль¬де¬гідів – формальдегіду та глютарового альдегіду, які є найбільш доступ¬ними для користування.
Дослідження фізико-хімічних властивостей видалених зубів, введених у знімний протез, показали, що мікротвердість натуральних зубів в процесі виготовлення протезу зазнає незначних змін, загалом вона збільшується на 2-5 %.
Іони Са2+ майже однаково легко вивільняються з поверхневих шарів емалі в групі різців та ікол. Дещо більше вивільнення іонів Са2+ в наших дослідженнях спостерігалось в групі молярів та премолярів. Різці нижньої щелепи вивільняли Са2+ легше, ніж різці верхньої щелепи, а премоляри і моляри – легше порівняно з різцями, однаковою мірою на верхній та нижній щелепі. При вивченні проникності вестибулярної поверхні емалі для 45Са2+ спостерігалась та сама тенденція, тобто проникність збільшувалась в напрямку від різців до молярів і була більшою для різців нижньої щелепи порівняно з різцями верхньої щелепи. Експозиція зубів у консерванті (1,0 % розчин формальдегіду) приводить до зменшення інтенсивності вивільнення іонів Са2+ (для різців нижньої щелепи 7,82 + 0,05 проти 7,96 + 0,04, Р
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
