ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ЗАПРОВАЛЬНА ОЛЬГА ЄВГЕНІЇВНА
УДК: 616-005.4-085.225.2:616-005.1-08
ВПЛИВ ІНГІБІТОРІВ АНГІОТЕНЗИН-ПЕРЕТВОРЮЮЧОГО ФЕРМЕНТУ НА ГЕМОСТАЗ У ХВОРИХ
НА ІШЕМІЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ
14.01.11 – кардіологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
ХАРКІВ 1999
Дисертацією є рукопис.
Роботу виконано в Інституті терапії АМН України, м. Харків.
Науковий керівник доктор медичних наук, професор
Волков Володимир Іванович,
Інститут терапії АМН України, м. Харків,
завідувач відділом атеросклерозу та його ускладнень
Офіційні опоненти доктор медичних наук,
Березняков Ігор Геннадійович,
Харківська медична академія післядипломної освіти,
завідувач кафедрою терапії;
доктор медичних наук, професор
Рачинський Іван Данилович,
Сумський державний університет, медичний факультет, завідувач кафедрою пропедевтики внутрішніх хвороб.
Провідна установа Інститут кардіології АМН України ім. академіка М.Д.Стражеска, м. Київ,
відділ атеросклерозу та хронічної ішемічної хвороби серця
Захист відбудеться “10” червня 1999 року о 1200 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 310022, м. Харків, проспект Леніна, 4.
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного медичного університету (м. Харків, проспект Леніна, 4).
Автореферат розісланий “10” травня 1999 р.
Вчений секретар
спеціалізованої ради,
доцент Овчаренко Л.І.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми.
Питання патофізіології та раціональної терапії ІХС займають провідне місце серед проблем сучасної кардіології. Поглиблене вивчення процесів, які лежать в основі коронарного атеросклерозу, призвело в останні роки до утворення нової патогенетичної концепції захворювання: атеросклероз розглядається як багатофакторний патологічний процес, при якому відбуваються глибокі взаємозалежні зміни ліпідного обміну, гемостазу, функції ендотелію (.Kottke B.A, 1993; Badimon J.J., 1993). Особливо активно в останні роки вивчається роль ендотелію судинної стінки, що призвело до нового розуміння значення ендотеліальної дисфункції у виникненні та розвитку атеросклерозу (Luscher T.F., 1994; Gibbons G.H., 1997). Крім бар’єрної та механорецепторної функції, внутрішній шар судинної стінки відіграє важливу роль у регуляції гемостазу та тонусу судин. Під впливом етіологічних факторів – дисліпопротеінемії, артеріальної гіпертонії, цукрового діабету, паління та інших, порушується нормальна функція ендотелію (Castelli W.P., 1996). Порушення ендотелій-залежних реакцій знижує локальний кровообіг, підвищує активність тромбоцитів, що сприяє швидкому прогресуванню атеросклерозу та тромбоутворенню (Luscher T.F., 1994; Pearson J.D., 1994; Vonhoutte P.M., 1996).
Саме тому актуальним є пошук лікарських препаратів, які спроможні відновити нормальне функціонування ендотелію, знизити активність гемостазу. На особливу увагу заслуговують інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (ІАПФ). Багатоцентровими дослідженнями (SAVE, SOLVD, AIRE) доведено, що ІАПФ покращують перебіг ІХС, знижують кількість гострих коронарних випадків, смертність від серцево-судинних захворювань. Однак питання ефективності застосування ІАПФ для лікування хворих на стенокардію, особливо її хронічних форм, залишається відкритим. І хоча існуючі результати клінічних досліджень ІАПФ не дозволяють віднести їх до першої лінії антиангінальних препаратів, результати експериментальних робіт дають підставу припустити позитивний вплив ІАПФ на основні патогенетичні ланцюги атеросклерозу як за рахунок зниження активності ренін-ангіотензинової системи (РАС), так і через дію на калікреїн-кінінову систему шляхом блокади деградації брадикініну (Mancini G.B., 1996; Pitt, 1994). Невивченими залишаються також питання про вплив ІАПФ на систему гемостазу, ліпідний обмін та можливу участь даних механізмів в реалізації ефектів ІАПФ.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Робота виконана на базі спеціалізованого інфарктного відділення Інституту терапії АМН України в межах теми науково-дослідної роботи відділу атеросклерозу та його ускладнень: “Вивчити роль показників ендотеліальної дисфункції при атеросклерозі та розробити терапевтичні підходи їх корекції у хворих на ІХС”, державний реєстраційний номер N0197U008310.
Мета і задачі дослідження.
Мета роботи підвищити ефективність лікування хворих на ІХС на підставі вивчення функціонального стану ендотелію та активності гемостазу при різноманітних клінічних формах стенокардії в динаміці лікування інгібіторами АПФ в поєднанні із базисною терапією.
Під час виконання роботи були поставлені наступні задачі:
1. Оцінити функціональний стан ендотелію та активність гемостазу у хворих з різним ступенем важкості ІХС.
2. Виявити взаємозв’язок показників системи гемостазу, ендотеліальної функції зі станом ліпідного обміну, гемодинаміки та важкості клінічного перебігу ІХС.
3. Вивчити динаміку факторів судинного тонусу, показників гемостазу, калікреїн-кінінової та ренін-ангіотензинової систем при лікуванні ІАПФ в поєднанні з базисною терапією.
4. Визначити характер зв’язку між функціональним станом ендотелію, активністю гемостазу та ефективністю терапії.
5. Оцінити ефективність призначення інгібіторів АПФ сумісно з базисною терапією у хворих на стенокардію.
Наукова новизна.
В роботі виявлена залежність змін гемостазу та порушень функції ендотелію від важкості клінічного перебігу ІХС.
Встановлено зв’язок між ступенем активації системи гемостазу та мірою порушень ендотеліальної функції та ліпідного обміну.
Визначено особливості змін показників гемостазу та ендотеліальної дисфункції у динаміці лікування із застосуванням ІАПФ відповідно з клінічними та гемодинамічними ефектами.
Доведено, що антиангінальний ефект супроводжувався зменшенням активності гемостазу та нормалізацією ендотелій-залежних механізмів вазорелаксації, зниженням вільно-радикального окислення.
Виявлено позитивний вплив ІАПФ на активність тромбоцитарно-судинного та коагуляційного гемостазу, фібринолізу, а також на процеси вільно-радикального окислення.
Показано, що вживання ІАПФ разом із нітратами дозволяє знизити ризик розвитку толерантності до останніх.
За допомогою системного аналізу показана структурна перебудова функціональних систем організму хворих на ІХС при лікуванні з застосуванням ІАПФ.
Практичне значення отриманих результатів.
Проведене дослідження довело важливість вивчення стану гемостазу, функції ендотелію та ліпідного обміну з метою своєчасної і якісної діагностики ІХС.
Розроблено прогностичні критерії перебігу ІХС на підставі аналізу функціонального стану ендотелію, активності гемостазу та змін ліпідного обміну. Доведена доцільність визначення інтегральних показників гемостазу та ендотеліальної дисфункції з метою поліпшення діагностики ІХС.
Запропоновано гемостазіологічний контроль за ефективністю медикаментозної терапії у хворих на стенокардію, який дозволяє обєктизувати та контролювати динаміку стана гемостазу при оцінці ефективності проведеної терапії. В результаті впровадження гемостазіологічного контролю ефективність виявлення порушень гемостазу зросла на 22,3 %.
Патогенетично обумовлена доцільність доповнення базисної терапії у хворих на стенокардію інгібіторами АПФ.
Розроблені рекомендації щодо оптимізації лікування хворих на стенокардію за допомогою інгібіторів АПФ з урахуванням індивідуальних особливостей перебігу захворювання. Рекомендації впроваджені у клініку Інституту терапії АМН України, у Харківській міській лікарні невідкладної допомоги, медично-санітарній чаcтині № 8 м. Харкова, Лозівській, Печенізькій та Нововодолазькій центральних районних лікарнях Харківської області. Внаслідок впровадження кількість нападів стенокардії у хворих зменшилась на 18 %, кількість випадків розвитку толерантності до нітратів – на 68 %, що дозволило скоротити строки перебування хворих у стаціонарах на 29 %, строки тимчасової непрацездатності – на 36 %.
Особистий вклад здобувача.
Дисертаційна робота виконана під час навчання в очній аспірантурі в Інституті терапії АМН України. Автором проводився відбір тематичних хворих для наступного обстеження та медикаментозного лікування їх в умовах спеціалізованого відділення Інституту терапії АМН України. Автор забезпечував всебічне обстеження хворих, здійснював контроль за ефективністю лікування. Такі методи дослідження хворих, як велоергометрія, визначення агрегаційної здібності тромбоцитів, самостійно виконувались здобувачем. Також дисертант брав участь в імуноферментних дослідженнях циклічних нуклеотидів і ліпідів, радіоімунному визначенні ендотеліну, брадикініну, ангіотензину I. Автор самостійно проводив статистичну обробку даних та їх аналіз, оформлював дисертацію.
Апробація результатів дисертації.
Основні положення дисертації доповідалися та обговорювалися на ХV з’їзді терапевтів України (Київ, 1998), Пленумі правління наукового товариства кардіологів України “Атеросклероз та ішемічна хвороба серця: сучасні аспекти профілактики та лікування” (Київ, 1998), республіканській науково-практичній конференції “Роль загальнопрактикуючого лікаря у розв’язанні проблем профілактики неінфекційних захворювань” (Харків, 1997), науково-практичних конференціях Інституту терапії АМН України (1996-1998), республіканській конференції молодих вчених (Харків, 1996), засіданнях Харківського наукового медичного товариства (1997).
Публікації.
За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 10 друкованих робіт, з них в центральному друці – 3, інших журналах та збірниках наукових праць – 4, тез доповідей – 3.
Структура і обсяг роботи.
Робота викладена на 193 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, 2 глав огляду літератури, 6 глав результатів власних спостережень, підсумків, висновків, практичних рекомендацій. Список використаних джерел, містить 336 джерел, з них 49 джерел на російській і українській мовах та 287 зарубіжних джерел, що складає 35 сторінок. Робота ілюстрована 15 рисунками і 26 таблицями, що складає 28 сторінок.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ.
Матеріали і методи.
Об’єктом дослідження були 115 хворих на ІХС ( 86 чоловіків та 29 жінок ) від 32 до 70 років, середній вік яких становив (55,4+9,5) років. Серед обстежених у 32 хворих (27,8 %) була діагностована нестабільна стенокардія і у 83 (72,8 %) – стабільна стенокардiя. Діагноз встановлювався на підставі скарг хворого, анамнезу, даних лабораторних та інструментальних методів дослідження. Функціональний клас стенокардії визначався згідно класифікації Канадської асоціації кардiологів у модифікації ВКНЦ АМН СРСР (1984). IІ функціональний клас встановлено у 30 хворих, IІІ – у 38, IV – у 15 хворих. Контрольну групу склали 20 осіб – донорів, при клінічному обстеженні яких не були виявлені ознаки захворювання серцево-судинної системи.
Під час обстеження було застосовано наступні засоби: вміст ендотелiна-1 (ЕТ-1) і брадикiнiна у плазмі визначався радіоімунним методом за допомогою реактивів фірми DRG ( США ) стандартним засобом; · лiпiдний спектр крові визначали на автоаналiзаторі ” Corona ” ( Швеція ), типізацію дисліпідемій проводили за методикою D.S.Fredrickson;· визначення активності калікреiн-кiнiнової системи проводилося у сироватці крові згідно з методикою В. Л. Доценко;· iмуноферментне визначення у плазмі крові стабільних метаболітів ПГІ2 і ТХА2 проводили з використанням iмуноферментних тест-систем, відповідно 6-keto-ПГФ1-ИФА” і ” ТхВ2-ИФА”, Центру медичної бiотехнологiї ” Аспiд ” (м. Москва) стандартним способом;· автоматизований аналіз агрегаційної активності тромбоцитів у процесі iндукованої агрегації здійснювали за методикою, яка розроблена у Інституті терапії АМН України, з використанням універсального ЕОМ-сумісного агрегометра, як агрегуючий агент використовували АДФ фірми ” Reanal ” у кінцевій концентрації 10-6 М;· рівень цАМФ і цГМФ у плазмі та тромбоцитах визначали радіоімунним методом з використанням комерційних стандартних тест-наборів фірми “Immunotech”;· концентрацію плазмiногена, фiбронектiна, фiбрiногена, а також продуктів деградації фiбрiногена визначали за допомогою iмуноферментних тест-систем науково-виробничого підприємства “Iммунотех ” (м. Москва), ЦНІІ гематології і переливання крові (м. Москва), загальний спільний стан коагуляційного гемостазу оцінювався за індексом тромбофiлii (IТ), який визначався за методикою О.І. Грицюка.
До комплексу обстеження також входило проведення проби з дозованим фізичним навантаженням – на велоергометрі фірми “Seka-Cardiotest” (Німеччина) за методикою безперервно щаблезростаючого навантаження. Ехокардiографічне обстеження проводилося на апараті “Aloka SSD-280″ (Японiя) за загальноприйнятою методикою – ехоiмпульсним засобом у двомірному режимі з частотою ультразвука 3 Мгц і кутом сканування 80о.
Всі одержані дані було оброблено IBM PC 486DX100 за допомогою програмного пакету ” Statgraf “.
Системний аналіз сукупностей ознак, що вивчалися, проводився методом кореляційних структур (А.М.Зосімов, 1993)
Результати дослідження.
Результати, які було одержано під час дослідження, дають підставу стверджувати, що прогресування важкості клінічних проявів ІХС супроводжується порушенням функції ендотелія, що проявляється підвищенням змісту вазоконстрикторів (ендотелін-1) та зниженням рівнів вазодилататорів (простациклін і NO).
Встановлено підвищення рівня ендотеліна-1 серед хворих всіх груп на стенокардію, в порівнянні з контролем. Міра підвищення зростала з прогресуванням важкості захворювання, досягаючи достовірних різниць при порівнянні групи контролю з групами нестабільної стенокардії та III і IV функціонального класу (ФК) стабільної стенокардії. Максимальний рівень ЕТ-1 було зафіксовано у хворих на нестабільну стенокардію – (16,35+1,44) пг/мл, і значення його було більш ніж в 2 рази вище за контрольну групу. При нестабільній стенокардії також встановлено зниження вмісту плазмового рівня цГМФ на 31,5 % (p
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
