АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ КАРДIОЛОГIЇ ім.акад.М.Д.СТРАЖЕСКА
Золотарьова-Андрєєва
Наталія Артемівна
УДК 616 – 008.6 – 0.92 – 07 – 08
Гіпермобільний синдром
(механізми розвитку, клініко-лабораторна діагностика,
принципи лікування)
14.01.12 – ревматологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового
ступеня доктора медичних наук
Київ – 1999
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.
НАУКОВІ КОНСУЛЬТАНТИ:
доктор медичних наук, професор Коваленко Володимир Миколайович, директор, завiдувач вiддiлення клінічної ревматологiї Інституту кардіології ім.акад.М.Д.Стражеска АМН України.
доктор медичних наук, професор Якименко Олена Олександрiвна, завiдувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб та терапії Одеського державного медичного університету МОЗ України.
ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:
доктор медичних наук, старший науковий співробiтник Ілляш Марiя Григорiвна, завiдувач відділення захворювань міокарду та вад серця Інституту кардіології ім.акад.М.Д.Стражеска АМН України.
доктор медичних наук, професор Бабиніна Лiдiя Якiвна, професор кафедри сімейної медицини Київської медичної академiї післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.
доктор медичних наук, старший науковий співробiтник Герасименко Сергiй Іванович, заступник директора Українського науково-дослiдного iнституту травматологiї та ортопедiї МОЗ України.
ПРОВІДНА УСТАНОВА:
Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра госпiтальної терапiї №2.
Захист відбудеться “ 25 “ травня 1999 р. о 10-00 годині на засіданні спеціалiзованої вченої ради Д 26.616.01 при Інститутi кардiологiї ім.акад.М.Д.Стражеска АМН України за адресою: 252151, м.Київ, вул.Народного Ополчення, 5.
З дисертацiєю можна ознайомитися в бiблiотецi Інституту кардiологiї iм.акад.М.Д.Стражеска АМН України за адресою: м.Київ, вул.Народного Ополчення, 5.
Автореферат розісланий “ 24 “ квітня 1999 р.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Деяк С.I.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Розповсюдженість ревматичних захворювань досить велика і являється однією з основних причин тимчасової непрацездатності і рано наступаючої інвалідності. Хворі на ревматичні захворювання складають від 12 до 25% всіх осіб, що звертаються за допомогою в медичні установи (Л.І.Боневоленська,1989).
Відомо, що одним з самих поширених синдромів ревматичних захворювань є суглобовий. При більшості ревматичних захворювань спостерігається обмеження рухливості суглоба, яке провокується запальним або дистрофічним процесом, і відображується у діагнозі як функціональна недостатність різного ступеня. В противагу цьому, у деяких хворих спостерігається так звана “розхитаність” суглобів, підвищена пластичність. “Феномен” збільшеної рухливості суглобів був відомий досить давно, але й досі немає чіткого уявлення, чи є така гіперрухливість ознакою надлишкової вираженості рухливості, чи вона є, так званою, “верхнею межею норми”.
Суглобова гіперрухливість є ознакою, яка у повсякденній медичній практиці часто залишається непоміченою. Однак, упродовж трьох останніх десятиліть показано, що вона може служити потенційним патогенним фактором (P.Beigton у співавт., 1983; I.P. Camus у співавт., 1987; Л.И. Боневоленская у співавт.; М.Ondrasik, 1984; C.N.A.Rajapakse, 1987) і тому на цій проблемі було зосереджено більше уваги. Вперше термін “гіпермобільний синдром” (ГМС) був започаткований I.A.Kirk у співавт. у 1967р. і зараз під ним розуміють збільшення амплітуди рухів одного або кількох суглобів в поєднанні з різними змінами з боку опорно-рухової системи.
Майже всі небагаточисленні наукові дослідження в галузі ГМС проведені за кордоном. Працями англійських вчених була зроблена спроба систематизувати головні кліничні прояви захворювання (P.Beighton та F.Horan,1969), чеською школою вивчаються питання епідеміології ГМС (М.Ондрашик, 1986, 1989), французькі автори освітлюють часте поєднання ГМС з аномальними змінами серцево-судинної системи (T.P.Petitalot у співавт., 1987). Вітчизняних робіт, присвячених вивченню ГМС, ми в літературі не знайшли, незважаючи на те, що ця нова нозологічна форма офіційно введена у 1985 році до робочої класифікації хвороб суглобів поряд з краще вивченими хворобами сполучної тканини – синдром Елерса-Данлоса, хвороба Марфана (В.О.Насонова у співавт.,1997). Недостатня вивченість цієї “молодої” нозологічної форми, а також відсутність публікацій на цю тему у нас в країні являються, на наш погляд, основною причиною, через яку у повсякденній медичній практиці ГМС не діагностується не тільки нашими лікарями-терапевтами, але також і ревматологами.
Однак, вивчення закордонними вченими ГМС упродовж трьох останніх десятиліть показало, що суглобова гіпермобільність може служити потенційним патогенним фактором не тільки щодо опорно-рухового апарату, але й обумовлює появу також позасуглобних проявів, найбільш важкими з яких є серцево-судинні (аритмії, синкопальні стани, відриви хорд, пролапси клапанів, аж до раптової смерті). Враховуючи те, що ГМС має ряд супутнiх уражень внутрiшнiх органiв, коло закордонних наукових досліджень в цій галузі значно поширилось. Однак, незважаючи на це, на сьогодняшній день етіологія та патогенез захворювання точно не встановлені, клінічні прояви вивчені недостатньо, питання спадковості неоднозначні, профілактика та лікування не розробленi не тільки у нас в країні, але також і за кордоном.
Таким чином, багато питань як теоретичного так і практичного плану при вивченні гіпермобільності суглобів залишаються невирішеними. Враховуючи досить високу розповсюдженість даного захворовання і його ускладнень в популяції, необхідно ще раз підкреслити важливість і необхідність подальших досліджень з метою ознайомлення з ним широкого кола лікарів-клініцистів.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрямок дослiджень спiвпадає з дослiдженнями, якi проводяться на кафедрi пропедевтики внутрiшнiх хвороб i терапiї Одеського державного медичного унiверситету. Отриманi результати є складовою частиною заключного звiту кафедри про наукову-дослідну роботу 1995-1998 р.р за темою: “Клініко-експерементальна розробка методів відновлювального лікування на основі cтатево-вікових особливостей ревматичних захворювань” (№держреєстрації 0193 U023668).
Мета і завдання дослiдження. На основі вивчення патогенезу і клінічних варіантів перебігу гiпермобiльного синдрому розробити критерії його діагностики та принципи лікування.
Відповідно до поставленої мети вирішувались наступні завдання:
1.Вивчити розповсюдженість ГМС в популяції дорослого населення південного регіону України.
2.Провести клініко-генеологічний аналіз хворих на ГМС пробандів та їх родичів.
3.Провести пошук відповідних генетичних маркерів (HLA- і DR-типування).
4.Вивчити особливості метаболізму сполучної тканини і відповідні їм біохімічні та імунологічні прояви.
5. Вивчити варiанти клінічного перебігу ГМС, його суглобові і позасуглобові прояви.
6. Розробити і систематизувати критерії клінічної, клініко-лабораторної та інструментальної діагностики ГМС.
7. Розробити підходи до лікування ГМС.
Наукова новизна одержаних результатiв. Вперше вивчена розповсюдженість ГМС в популяції дорослого населення південного регіону України.
Вперше визначені патогенетичні механізми порушення метаболізму мезенхімальних структур, обумовлюючих загальну сполучнотканинну дисплазію, зокрема вивчені співвідношення між головними дериватами колагену (оксипролін), ферментною активністю (колагеназа,еластаза, кислі та нейтральні протеази) та інгібіторною активністю.
Новизну роботи становить вивченя механізмiв порушень кислотно-лужного балансу у хворих на ГМС і обгрунтування взаємозв`язку між ними і формуванням “неповноцінних” сполучнотканинних структур, зв`язаних переважно з “виснаженням” протеінних субстратів мезенхіми, що, в свою чергу, і обумовлює основні клінічні прояви захворювання.
Встановлений тип успадкування ГМС, вперше визначені його генетичні маркери (по HLA- і DR-типуванню).
Визначені різні клінічні форми захворювання, ступінь його ураженності та розповсюдженності і запропоновані систематизовані клінічні, лабораторні та інструментальні критерії для діагностики ГМС.
Новим в роботі є обгрунтована терапія даного захворювання з використанням медикаментозних та фiзiотерапевтичних методiв лiкування.
Практичне значення одержаних результатів. Одержані дані щодо розповсюдженості ГМС допомагають визначенню данної патології в загальній структурі ревматичних захворювань, а систематизація вивчених клінічних, лабораторних, генетичних та інструментальних критеріїв діагностики оптимізують питання щодо ранньої діагностики цього захворювання.
Визначення різних клінічних форм ГМС дозволяє своєчасно діагностувати не тільки ураження з боку опорно-рухового апарату , але також і його вісцеральнi прояви з боку інших систем і, насамперед, серцево-судинної системи.
Вивчення механiзму бiохiмiчних порушень метаболiзму сполучної тканини дозволило розробити програму патогенетичного лікування хворих з ГМС, а визначення рiзних клінічних форм захворювання – диференцiйнi комплекси симптоматичної терапії.
Запропонований спосіб діагностики гіперрухливості як клінічної ознаки може бути використаний практичними лікарями першого ланцюга (дільничні терапевти, сімейні лікарі), а систематизовані критерії ГМС як захворювання і впроваджене лікування – для лікарів широкого профілю і, насамперед, ревматологів (стаціонарне спостереження).
Впровадження результатiв дослiджень в практику. Розроблені методи діагностики і лікування застосовуються в кардіологічному та ревматологічному відділеннях мiського кардiоревматологiчного центру iм.проф.О.I.Мінакова м.Одеси, у терапевтичному відділенні залізничної лікарні м.Одеси.
Результати досліджень впроваджені в учбовий процес на кафедрі пропедевтики внутрішніх хвороб і терапії Одеського державного медичного університету.
Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено клiнiчне обстеження хворих на ГМС та їх родичiв (при вивченнi патологiчних ознак з боку нервової системи та органу зору – разом з нервопатологом та окулiстом), пiдбiр в групи для рiзних комплексiв лiкування, скринiнгове популяцiйне обстеження. Проведено диференцiйне лiкування чотирьох груп хворих. Узагальнено та статистично оброблено результати дослiдження, пiдготовлено науковi данi до публiкацiї i рацiоналiзаторської пропозицiї. Бiохiмiчнi дослiдження з метаболiзму сполучної тканини та кислотно-лужної рiвноваги проведено разом iз спiвробiтниками лабораторiї Одеського науково-дослідного iнституту стоматологiї (керiвник – доктор мед.наук, професор Пахомова В.О.), iммуногенетичнi дослiдження – разом iз спiвробiтниками лабораторiї кафедри пропедевтики внутрiшнiх хвороб та терапiї Одеського державного медичного унiверситету.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на Республiканському симпозiумi ревматологів (березень,1995); YI Конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (вересень,1996); на засіданні Одеської спілки ревматологів (січень,1997); Одеської спілки кардіологів (травень,1997); засіданні кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб і терапії педіатричного та стоматологічного факультетів Одеського державного медичного університету (жовтень,1996).
Роботу апробовано на засiданнi кафедри пропедевтики внутрiшнiх хворобi i терапiї Одеського державного медичного унiверситету, на спiльному засiданнi iнститутської проблемної комiсiї та кафедри пропедевтики внутрїшнiх хворобi i терапiї Одеського державного медичного унiверситету, на спiльному засiданнi вiддiлень хвороб мiокарду та вад серця, клiнiчної бiохiмiї i клiнiчної iмунологiї Інституту кардiологiї iм.акад.М.Д.Стражеска АМН України.
Публiкацiї. За темою дисертації опубліковано 40 наукових робіт: 17 статей у журналах, затверджених ВАКом України (усi cамостiйнi), та 23 тези (з них 16 самостійно), 1 раціоналізаторська пропозиція (самостійно).
Структура дисертації. Дисертація викладена на 260 сторінках комп’ютерного тексту і складається з вступу, огляду літератури, семи розділів особистих досліджень, обговорювання отриманих результатів, висновків та переліку використаних літературних джерел (131 вітчизняних і 172 закордонних авторів). Робота ілюстрована 48 таблицями і 19 малюнками.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи дослідження
З метою виявлення розповсюдженості гіпермобільного синдрому проведено скринінгове обстеження 1060 осіб (в основному студенти медичного університету м.Одеси, допризивники та молоді робітники) у середньому віці 21,0 + 0,6 років, чоловіків – 530 і жінок – 530. Для визначення ГМС були використані запропоновані нами критерії гіпер- рухливості суглобів (раціоналізаторське впровадження №24 від 19 травня 1996р.), які на відміну від уніфікованих критеріїв по P.Beighton і F.Horan передбачають одночасну оцінку як рухливості так і розповсюдженості ураженості суглобів у окремих пацієнтів. Сутність нашого методу полягає в оцінці ступеня згинання в перших метакарпофалангових суглобах обох рук та згинання при нахилі тулуба при фіксованих колінних суглобах.
Відомо, що фізіологічна рухливість перших метакарпофалангових суглобів при активному і пасивному згинанні не супроводжується дотиком великого пальця до долонної поверхні передпліччя, а при нахилі тулуба з умови фіксованих колінних суглобів дотик до підлоги досягається лише кінчиками пальців рук.
При легкому ступені гіпермобільності суглобів пасивне згинання 1 пальця до долонної поверхні передпліччя супроводжується дотиком до поверхні передпліччя, а нахил тулуба вперед при фіксованих колінних суглобах – досягненням підлоги пальцями (половиною долоні).
При вираженому ступені гіпермобільності суглобів великий палець руки приводиться до долонної поверхні передпліччя і за нього, а нахил тулуба вперед при фіксованих колінних суглобах забезпечує досягнення підлоги всією долонею.
Діагноз гіпермобільного синдрому виставлявся у випадках поєднання різного ступеня гіпермобільності суглобів з іншими проявами ураження опорно-рухливого апарату (сколіоз, остеохондроз, звичні підвивихи, звиклі розтягнення сухожилок, персистуючі синовіти та ін.), а також з іншими локалізаціями ураження сполучної тканини (клапанний апарат серця, варикозне розширення вен, патологія органу зору та ін.).
Детальному обстеженню з використанням загальноклінічного дослідження, а також спеціальних лабораторно-інструментальних методів було піддано 130 хворих на ГМС. Вивчення клiнiчних показникiв проводилося методом опитування i обстеження хворого, при вивченнi патологiчних ознак з боку нервової системи i органу зору – за допомогою нервопатолога i окулiста.
З бiохiмiчних показникiв за допомогою спектрофотометра вивчалися зміст оксипроліну, білка крові, активність колагенази, еластази, нейтральних протеаз, активність кислих протеаз (Катепсин Д), інгібиторної активності кровi.
Також вивчався стан кислотно-лужного гомеостазу, оснований на визначенні компенсаторних обмінних механізмів, направлених на підтримання рН, які розвиваються безпосередньо у тканинах та рідинах організму (Д.О.Мельничук, В.А.Пахомова,1997). Вивчалися наступнi показники: змiст пiрувата, оксалацетата, лактата, малата, змiст тiолiв та дисульфiдiв, активнiсть НАД-залежної малатдегiдрогенази, фруктозодифосфотази (за загальноприйнятими методиками).
Окрім того, у 30 порівняних по статі і віку здорових осіб було проведено аналогічне біохімічне дослідження для визначення середньо-нормальних величин досліджувальних показників.
У 52 пробандів та 78 родичів I ступеню спорідненості (батьки, діти, сібси) проводилося клініко-генеологічне обстеження і аналіз типу успадкування (домінантний чи рецесивний) з визначенням рівня пенетрантності відповідного гена. Для цього використовувався засіб визначення типу успадкування при неповній генеологічній інформації, запропонований В.М.Сироткиним у співавт. (1973).
З метою виявлення асоціативних зв`язків з антигенами головного комплексу гістосумісності системи HLA в дослідній групі проводився пошук фенотипових маркерів схильності до розвитку цього захворювання. Для HLA і DR-типування застосували стандартний мікролімфотоксичний тест (Ю.М.Зарецкая,1983).
Комплексне інструментальне обстеження хворих проводилося з включенням ряду загальноприйнятих засобів дослідження (електрокардіографія, рентгенографія хребетного стовпа, дослідженя органу зору, ручна і станова динамометрія), а також спеціальних методiв – ехокардіологічне обстеження на апараті Dornier A.I.-4800 (Німеччина) з реєстрацією кровообігу за методикою L.Hatle і B.Angelsen (1982). Особлива увага зверталася на морфо-функціональні особливості клапанного апарату серця. Отримані дані заносилися до спеціальної карти.
За методом лiкування всi хворi були розподiленi на чотири групи:
I група – 32 хворих на ГМС, яким проводився курс мегадоз аскорбiнової кислоти: I тиждень – по 300 мг внутрішньом’язево, щодня; II і III тижні – по 500 мг внутрішньом’язево, через день; IY тиждень – по 500 мг внутрішньом’язево, два рази на тиждень.
II група – 35 хворих на ГМС, яким до аскорбiнової кислоти додавався курс румалону по загальноприйнятiй методицi: I день – 0,3 мл; II день – 0,5 мл, потім по 1,0 мл внутрішньом’язево, через день, на курс – 25 ін’єкцій.
III група – 20 хворих з перевагою вертебралгiчних прояв ГМС, яким до етiопатогенетичного комплексу “аскорбiнова кислота+румалон” додавався комплекс лiкувальної фiзкультури.
IY група – 32 хворих з перевагою серцево-судинних прояв ГМС, яким до етiопатогенетичного комплексу “аскорбiнова кислота+румалон” додавався курс магнiтотерапiї. Процедури проводилися за наступною методикою: змінне магнітне поле на сегментарну зону серця (С5 – Д5) з частотою повторення 50 Гц і індуктивністю 35 мТл. Процедури проводилися на вітчизняному апараті “ПДМТ-01”, на курс 20 щоденних процедур з разовою експозицією в 20 хвилин.
Усi групи були вiдповiднi по вiку i статi. Дослiдження клiнiчних, лабораторних i iнструментальних показникiв проводилося до i пiсля курсу лiкування.
Результати дослiджень оброблено за допомогою математично-статистичних методiв, рiзниця показникiв вважалася статистично достовірною у разi p2) (табл.2).
Таблиця 2
Частота виявлення антигенів гістосумісності у хворих на ГМС і здорових осіб.
Антигени Контроль((%) (n=267) Хворі на ГМС (%) (n = 34) R
А1 23,22 35,09 1,78
А2 49,06 35,29
А3 24,34 14,71
А11 11,24 14,71
В7 20,22 11,76
В8 12,73 35,00 *3,67
В15 11,61 8,82
В17 8,24 8,82
В35 20,60 35,00 *2,075
DR1 17,33 4,12 *3,92
DR2 25,00 20,59
DR3 21,74 35,29 1,93
У V розділі дисертації наведені результати вивчення патогенезу ГМС у світі біохімічних змін у цих хворих. Єдиної точки зору на патогенетичні механізми розвитку ГМС немає, відомо тільки, що пусковим механізмом являється порушення синтезу і розпаду колагену.
Беручи до уваги те, що в основі нормальної життєдіяльності сполучної тканини полягає динамічна рівновага між біосинтезом екстрацелюлярних компонентів ( зокрема волокнистих сполук ) та безперервним катаболізмом цих компонентів, виявилося цікавим вивчення співвідношення між основними дериватами колагену (оксипролін), специфічними сполучнотканинними ферментами (колагеназа, еластаза) та їх інгібіторами в сироватці крові хворих на ГМС.
Проведені дослідження показали, що у хворих відзначались зміни показників оксипроліну, протеолітичної та інгібіторної активності крові, які можуть полягати в основі метаболічних порушень сполучної тканини, що також підтверджувалось зменшенням загального білка крові хворих на ГМС (табл.3).
Таблиця 3
Показники оксипроліну, протеолітичної та інгібіторної
активністі крові у хворих на ГМС.
Найменування показника
Контроль (n=30) Результатити дослідження у хворих на ГМС ( n=47)
р
Оксипролін (мкг/мл) 1,50+0,10 1,70+ 0,03 р>0,05
Колагеназа (нмоль/с/мл) 8,05+0,36 10,6+0,1 р0,05
Інгібіторна активність(мг/мл) 1,69+0,13 1,79+0,08 р>0,05
З таблицi видно, що у хворих на ГМС більшість показників носило односпрямований характер – достовірно підвищувалась активність ферментів, зменшувалась кількість білка і збільшувалась кількість дериватів колагену. Усе разом це свідчило про розпад і дистрофічні зміни білкових компонентів сполучної тканини на фоні підвищення “агресивної” дії ферментів на волокнисті сполуки, а саме на колаген і еластин.
Отримані дані свiдчили про порушення кислотно-лужної рівноваги переважно в бік ацидозу у хворих на ГМС. Для перевірки даної гіпотези наступним етапом нашої роботи було вивчення кислотно-лужного гомеостазу у даної категорії хворих.
Відомо, що окрім трьох головних систем, що підтримують кислотно-лужний гомеостаз в організмі людини та тварини (респіраторної, екскреторної, буферної) в останні роки виявлено існування ще й четвертої системи – метаболічної (Д.А.Мельничук,1983;1989). Фiзiологiчна суть цiєї системи полягає у регулюваннi iнтенсивностi взаємоперетворень мiцних органiчних кислот i основанiй у бiльш слабкi чи в нейтральні сполуки i навпаки.
Вивчаючи співвідношення окислених метаболітів гліколізу (піруват, оксалоацетат) до відновлених (лактат, малат) в плазмі крові хворих на ГМС, нами спостерігалось збільшення цих показників, що свідчить про спрямованість регуляції на підтримку механізму утворення органічних кислот під час явищ метаболічного алкалозу: Пір/лак – 1,63 при 0,16 у контролі, Пір/мал – 0,86 при 0,63 у контролі, Оа/мал – 1,86 при 0,09 у контролі. Довготривале протікання компенсаторних реакцій під час алкалозу зменшує головнi субстрати цих реакцій – глікоген та іншi полісахариднi субстрати, включаючи глiкозоамiноглiкани сполучної тканини. Це супроводжується зменшенням вмісту органічних кислот, що встановлено нами їх достовірними змінами в плазмі крові хворих на ГМС.
Вищевказані зміни спричиняють розвиток реакцій вторинного метаболічного ацидозу, про що свідчать одержані нами дані зниження активності НАД-залежної малатдегідрогенази (0,102+0,007 нмоль/с/мл при 0,340+0,013 нмоль/с/мл у контролi, p0,05), зменшення співвідношення верхнього та нижнього сегментів тіла (0,88+ 0,03 проти 0,92 +0,01 у контролі, р>0,05). Отримані показники не являються спеціфічними для ГМС, але разом з високим зрістом та певним габітусом дозволяють запідозрити аномалії розвитку сполучної тканини. Більш суттєві зміни були отримані при вивченні показників ручної і станової динамометрії, які були вірогідно зменшені у хворих на ГМС ( ручна права динамометрія – 25,15+2,03 при 31,53+2,12 у контролі, ручна ліва динамометрія – 23,12+2,15 при 30,18+2,55 у контролі, станова динамометрія – 44,72+4,45 при 60,04+5,96 у контролі).
Виходячи з сутності захворювання, позасуглобові прояви ГМС повинні бути різноманітними. Найбільш часто відзначалися зміни з боку серцево-судинної системи. Переважали наступні скарги: біль в ділянці серця, яка виникала від фізичного та емоціонального навантаження, порушення серцевої діяльності, зміни рівня артеріального кров`яного тиску. 27,69% хворих скарг з боку серцево-судинної системи не мали.
Кардіалгії (48,46%) носили частіше колючий характер і надзвичайно рідко – стискуючий або давлячий. Менша частина хворих відзначала зв’язок болю з фізичним навантаженням (35,93%), в той час як залежність від емоційного напруження відзначала переважна кількість хворих (90,62%). Болі були короткочасні, без ірадіації і, як правило, проходили самостійно або після корвалолу, валокардину і седативних препаратів.
Скарги на порушення серцевої діяльності мали близько половини хворих (41,54%). З них більш половини скаржилися на немотивовані, або ж спровоковані емоціональним напруженням приступи тахікардії, які проходили частіше самостійно. 37,5% хворих відзначали порушення ритму серцевої діяльності, найчастіше у вигляді екстрасистолічної аритмії. Тільки у 2 хворих (9,5%) спостерігалася нормосистолічна форма миготливої аритмії.
Скарги на лабільність артеріального тиску також спостерігалися у значної кількості хворих (43,85%). Схильність до гіпотонії була зареєстрована у 40 з 57 хворих (70,17%), до гіпертонії – лише у 17 (29,82%). Це супроводжувалось наступними скаргами: головокружіння, адинамія, швидка втомлюваність, іноді непритомні стани.
Враховуючи те, що вищевикладений симптомокомплекс скарг нагадує такий при нейро-гуморальному дисбалансі серцево-судинної системи, нами було проведено обстеження хворих на ГМС з метою виявлення скарг, характерних для вегето-судинної дистонії. Найчастіше хворі скаржилися на слабкість, швидку стомленість, відчуття недостачі повітря, нестерпність спеки та духоти, незадоволеність вдиху, швидке закачування у транспорті, головокружіння, рідше – головний біль, синкопальні стани.
Таким чином, у переважної більшості хворих (80,76%) встановлена вегето-судинна дистонія, яка виявлялася значно частіше з перевагою симпатікотонії (80,95%), ніж ваготонії (19,5%). Розглянувши окремо групу пробандів і групу родичів I ступеня спорідненості, ми визначили накопичення вегето-судинної дистонії як ознаки і зниження її майже наполовину (53,85%) у обстежених родичів, що підтверджує її спадкову передачу від одного з батьків. Це підтверджує думку І.Б.Гордона у співавт. (1984), висунувшим гіпотезу про генетичну обумовленість тріади симптомів: пролапс мітрального клапану, вегето-судинна дистонія і сполучнотканинна дисплазія. З позиції поєднаного успадкування ГМС і ВСД пояснюється також наступний феномен, який часто зусрічається у хворих на ГМС – пролапс мітрального клапану.
Ехокардіографічне дослідження серця було проведено у 130 хворих на ГМС. Найбільш часто (52,31%) у хворих зустрічався пролапс мітрального клапану, рідше – пролапс трикуспідального клапану (11,54%), пролапси обох клапанів одночасно у 15,38% хворих. Досить часто відзначався дефект міжшлуночкової перетинки (14,61%), дефект міжпередсердної перетинки (9,23%), наявність допоміжної хорди відзначалась у 38,46% випадків і в 37,69% – розширення висхідного відділу дуги аорти.
Найбільш частим і достатньо “грізним” ускладненням пролапсу мітрального клапану є аритмія. Частіше це була синусова тахікардія (55,56%), потім шлуночкова екстрасистолія (27,78%), значно рідше – миготлива аритмія (5,56%), брадіаритмії та порушення атріовентрикулярної провідності (11,11%).
При об`єктивному обстеженні хворих на ГМС з боку серцево-судинної системи звертали на себе увагу наявність аритмій, лабільність артеріального тиску, непритомні та переднепритомні стани, знижена толерантність до фізичного навантаження, а також ознаки вегето-судинної дистонії. При аускультації частіше звертали на себе увагу приглушені серцеві тони, систолічний шум на верхівці серця.
Треба зауважити, що усі перелічені ознаки не є специфічними для хворих на ГМС і тільки у сукупності із скаргами та ознаками ураження опорно-рухового апарату можна запідозрити наявність у хворого системної сполучнотканинної дисплазії.
Електрокардіологічні ознаки обстеженої групи хворих також були неспецифічні: частіше вертикальна позиція серця, помірне зниження сегмента ST у I, II та в лівих грудних відведеннях, майже завжди негативний зубець Т у III відведенні при пролапсі задньої стулки митрального клапану, патологічний зубець U. Більша частина ЕКГ-змін відзначалась у хворих з пролапсами клапанів, що співпадає з данними інших авторів.
Поліморфізм виявлених симптомів та ознак при обстеженні опорно-рухового апарату і серцево-судинної системи лише підкреслює системне ураження сполучної тканини.
З боку інших систем організму також відзначалися патологічні зміни. Так, найбільша кількість порушень була визначена при обстеженні нервової системи. При цьому більша частина скарг була проявленням вегето-судинної дистонії. Окрім того, зустрічалися мігрені (32,31%), непритомні стани (13,77%), порушення мозкового кровообігу (9,16%), епілепсія (4,62%).
Значно менша кількість скарг була у хворих з боку дихальної системи. У 13,89% хворих був діагностований хронічний бронхіт, у 21,58% – емфізема легень. У деяких хворих відзначалися алергічні реакції (нестерпність до різних запахів, підвищеної вологості, тополиного пуху і т.п.). Алергічні реакції відзначалися у хворих і з боку травної системи (нестерпність певних продуктів – баранина, жирне м`ясо та ін.) У 9,52% хворих при ультразвуковому дослідженні встановлені різноманітні деформації жовчного міхура (S-подібний згин шийки, згиби тіла), гіпер- та гіпомоторна дискінезія.
З боку сечовидільної системи звертали на себе увагу пахові грижі у чоловіків (8,46%), схильність до протеінурії (13,89%), нефроптоз (3,09%). У жінок відзначались опущення матки та піхви (11,1%), звичні викидиші (5,55%).
Консультантом-окулістом досить часто відзначалися зміни з боку органа зору: міопія у 27,27 % хворих, гіперметропія у 4,55% хворих, різний ступінь підвивиху хрусталика у 6,82% хворих, ангіопатія сітчатки також у 6,82% хворих.
У YII розділі дисертації аналізуються результати щодо вивчення клінічних, лабораторних і інструментально виявлених особливостей даного захворювання, а також розробка та систематизація критеріїв діагностики ГМС, які пропонуються для вживання в широкій медичній практиці.
Клінічні прояви для зручності поділені на “великі” і “малі”.
До “великих критеріїв” належать:
1) гіпермобільність одного або декількох суглобів;
2) патологія з боку опорно-рухливого апарату;
3) наявність вегето-судинної дисфункції;
4) пролапс мітрального клапану;
До “ малих критеріїв” належать:
1) артралгії, вертебралгії, “обтяжуючий” по опорно-руховому апарату анамнез (сколіоз, остеоартроз, остеохондроз, персистуючий синовіт, звикле розтягнення зв’язок, схильність до вивихів і т.д.);
2) кардіалгії, аритмії, лабільність артеріального тиску;
3) наявність порушень клапаного апарату та інших структур серця (найважливіше значення мають пролапси та розширення дуги аорти);
4) позасуглобові прояви з боку інших органів та систем (орган зору, нервова, дихальна, травна, сечостатева системи);
Діагноз ГМС грунтується на виявленні усіх або деяких із вищевизначених критеріїв, причому перші два з “великих” (гіпермобільність суглобів + патологія опорно-рухового апарату) вважаються обов`язковими для ГМС.
Необхідно враховувати, що іноді другий з “великих” критеріїв (суглобові або вертеброгенні прояви захворювання) буває клінічно виражений значно менше, ніж будь-який з “малих”. Усі критерії, окрім гіпермобільності, не мають специфічності щодо даного захворювання, однак, усі з них в більшому (“великі критерії”), або в меншому (“малі критерії”) ступені асоційовані з ним. У розділі YII ретельно проаналізовані усі із запропонованих клінічних критеріів.
Окрім того, значну допомогу в діагностиці захворювання відіграють наступні лабораторні тести:
Визначення кислотно-лужного балансу – зміщення в бік метаболічного алкалозу з формуванням вторинного метаболічного ацидозу.
2.Визначення дериватів колагену і ферментно-інгібіторної системи сполучної тканини – збільшується рівень оксипроліну крові та активність ферментів, компенсаторно дещо збільшується ступінь інгібіторної активності.
3.HLA- і DR-типування – найбільший асоціативний зв`язок з антигенами В8, В35 і DR1.
Значну роль у діагностиці ГМС та трактовці його основних клінічних проявів грає генеалогічний анамнез, вивчений у якомога більшої кількості поколінь (наявність ГМС або гіпермобільності, ураження опорно-рухового апарату, пролапси та інші дефекти серцевих структур, ВСД, схильність до кровотечі, пахових гриж, підвивиху хрусталика та інших ознак системного ураження сполучної тканини у родичів).
До інструментальних методів діагностики ГМС належать:
1.Антропометрія.
2.Rn-графічне обстеження суглобів та хребта.
3.Динамометрія.
4.Ехокардіоскопічне обстеження.
Аналізуючи усі відомості, які маємо на сьогоднішній день у світовій медичній літературі з питань діагностики ГМС, ми дійшли до висновку, що немає чіткого уявлення про ГМС як самостійної нозологічної форми. Сама по собі гіперрухливість не завжди є захворюванням, позасуглобні прояви ГМС, а також лабораторні і інструментальні засоби діагностики остаточно не вивчені, а ті, що мають місце – не систематизовані. Це спричиняє “занижену” діагностику даного синдрому. Запропоновані нами критерії дозволяють “заповнити цю прогалину” і дають можливість поглянути на ГМС не тільки як на ураження опорно-рухового апарату, але й усіх мезенхімальних структур в цілому. Окрім того, вони відносно прості, доступні і рекомендуються для широкого кола лікарів-клініцистів.
У YIII розділі дисертації розкривається розробка принципів лікування ГМС та їх обгрунтування. Пошук програм лікування проходив у напрямку їх здатності позитивно впливати на порушений синтез і розпад колагену і мукополісахаридів сполучної тканини, а також порушений кислотно-лужний баланс.
У роботі наведені результати лікування аскорбіновою кислотою 32 хворих на ГМС протягом місяця. Отримані результати встановили ацидотичний вплив аскорбінової кислоти, а саме: зменшення співвідношення окислених метаболітів до відновлених (Пір/мал – 0,83 до лікування і 0,42 після лікування, Оа/мал – 1,84 до лікування і 0,78 після лікування); співвідношення Пір/лак залишається збільшеним з причини низького змісту лактату( Пір/лак – 1,67 до лікування і 1,65 після лікування). Зменшення окислювальних властивостей плазми внаслідок лікування є регуляторною величиною, яка спрямована на переключення гліколітичних реакцій на глюконеогенез.
Після проведеного курсу лікування аскорбіновою кислотою встановлена також корекція інших показників, а саме: збільшення активності НАД-залежної малатдегідрогенази (0,098+0,004 нмоль/с/мл до лікування і 0,120+0,005 нмоль/с/мл після лікування, р0,05). Вищенаведені показники демонструють корегуючу дію аскорбінової кислоти на ферментні та інгібиторні системи сполучної тканини, завдяки якій зменшуються процеси розпаду волокнистих сполук (колаген, еластин).
Однак, незважаючи на вищевикладене, необхідно розуміти, що аскорбінова кислота при данному захворюванні не є препаратом швидкої дії і, не дивлячись на отримані позитивні зрушення на біохімічному рівні, за чотири тижні вищеозначеної терапії значних зрушень в основних клінічних проявах ГМС ми не спостерігали.
Наступну досліджувальну групу склали 35 хворих на ГМС переважно з суглобовою формою, які водночас з аскорбіновою кислотою одержували курс румалону – препарату, який здатен підсилювати синтез колагену і глікозоаміногліканів, зменшувати їх деградацію та стимулювати захисні властивості мукополісахаридів відносно “агресивної” дії мезенхімальних ферментів. Отримані результати представлені в табл.4.
Таблиця 4
Протеолітична(нмоль/с/мл), інгібіторна (мг/мл) активність та зміст оксипроліну (мкг/мл) і білка крові (г/л)хворих на ГМС в динаміці лікування комплексом “аскорбінова кислота+румалон”
Досліджувальні
показники Контроль Хворі (n = 35) p
до лікування після лікування
Оксипролін 1,5+0,1 1,68+0,03 1,28+0,03 р0,05
Катепсин Д 8,65+0,76 10,78+0,76 10,26+0,44 р>0,05
Інгібіторна активність 1,69+0,13 1,81+0,06 2,64+0,08 р0,05 ). Незважаючи на те, що отримана тенденція дуже мала, ми все-таки, трактуємо ії як позитивний результат, враховуючи складність корекції багатьох спадкових захворювань сполучної тканини і ГМС зокрема. Ми припускаємо, що при тривалому і регулярному – декілька раз на рік – застосуванні даного комплексу, ефект може бути значно вищий. Це пояснюється спільним впливом румалону і аскорбінової кислоти на міксоматозно змінений клапан (базисне лікування), а також одночасною дією магнітотерапії на нейроендокринну дисфункцію, тобто по суті на основні морфофункціональні механізми формування пролапсу.
ВИСНОВКИ
1.Серед дорослого населення південного регіону України ГМС виявляється у 1,70% населення. Будь-яких статистично вагомих розрізнень з розповсюдженості ГМС у осіб різної статі не виявлено.
2.Генеологічне дослідження, проведене серед хворих та їх родичів I ступеня спорідненості (батьки, діти, сібси) показало, що гіпермобільність суглобів спадкується по аутосомно-домінантному типу з досить високим рівнем пенетрантності генотипу і являє собою досить сильний фактор, що провокує формування ГМС як самостійної нозологічної форми. Вивчення системи тканинної гістосумісності хворих на ГМС (HLA- і DR-типування) показало, що найбільший ступінь асоціативного зв`язку спостерігається серед антигенів HLA B8, В35 і DR1 ( результат статистично достовірний).
3.Вcтановлено, що у хворих на ГМС порушена рівновага між основними дериватами колагену (оксіпролін), специфічними мезенхімальними ферментами (колагеназа, еластаза) та їх інгібіторами, про що свідчило збільшення рівня оксипроліну, значне підвищення активності ферментів з помірним збільшенням інгібіторної активності, зниження кількості білка у сироватці крові. Отримані дані свідчать про розпад і дистрофічні зміни білкових компонентів сполучної тканини.
4.Встановлено порушення кислотно-лужного гомеостазу у хворих на ГМС, про що свідчило усунення рівноваги у бік метаболічного алкалозу з переважною компенсацією цього стану шляхом розвитку вторинного метаболічного ацидозу, який призводить до білкової недостатності сполучної тканини з різноманітними клінічними симптомами (гіпермобільність, остеопороз, пролапси і т.п.). Ця недостатність сполучної тканини обумовлена не тільки втратою білка колагенових та еластинових структур, але також і втратою компонентів мукополісахаридного комплексу проміжної речовини.
5.Оцінка стану опорно-рухливого апарату хворих на ГМС показала, що скарги зводилися у них , в цілому, до болю у суглобах (53,06%) і хребті (46,94%), в анамнезі превалювали часті (32,3%) і звиклі вивихи (11,5%), ушкодження зв`язок та сухожилків (30,8%), а при рентгенологічному дослідженні виявлені ранній розвиток остеоартрозів і остеохондрозу хребта.
6.Аналіз стану серцево-судинної системи показав, що головні скарги зводилися до болю в ділянці серця (72,34%), порушенню ритму серцевої діяльності (57,45%), лабільності артеріального тиску (60,63%). Згідно з нашими даними вказані ознаки у цих хворих обумовлені вегето-судинним дисбалансом із гіперсимпатикотонією, причому характер вегетативного забезпечення є також спадково обумовленою ознакою, що підтвержується нашими генеалогічними дослідженнями. Ураження структур серця у хворих на ГМС є ознакою загальної сполучнотканинної дисплазії і за даними ехокардіографії найбільш поширеними є наступні: ПМК (53,31%), ПТК (11,54), поєднання ПМК з ПТК (15,38%), дефекти міжшлуночкової (9,23%) і межпредсердної (9,23%) перетинок, розширення дуги аорти (37,69%).
7.ГМС відрізняється також великою різноманітністю клінічних проявів з боку інших органів та систем: патологія органа зору (50,0%), цереброваскулярні ішемічні розлади (9,23%), опущення матки та піхви (11,1%), патологія жовчевипускальної системи (9,52%), грижі (8,46%), схильність до кровотечі (4,62%), гіпереластічність шкіри (3,09%), причому кожна з них, навіть найменш поширена, може виходити на перший план у кожної особистості і визначати головну симптоматику ії клінічної картини.
8.Відсутність чіткої розмежованості поняття “генералізованість” та “вираженість” в випадках оцінки ступеня гіпермобільності за критеріями P.Beighton і F.Horan змусили нас запропонувати свою оцінку гіпермобільності (як ознаки) з визначенням поняття “вираженості” як ступеня гіперрухливості і “розповсюдженості” як кількісного залучення у процес сполучнотканинних структур.
9. Систематизовані і впроваджені критерії діагностики ГМС (як захворювання), які поєднують оцінку гіперрухливості вищеозначеним способом з клінічними, лабораторними і інструментальними патологічними ознаками. Критерії дозволяють урахувати більш широке коло патологічних ознак, а також виявити суглобові та позасуглобові форми ураження мезенхіми.
10.Аналіз показників ферментних і інгібіторних систем сполучної тканини, а також кислотно-лужного балансу у процесі лікування хворих на ГМС аскорбіновою кислотою і румалоном показав, що на фоні поліпшення показників кислотно-лужного балансу, обумовленого дією аскорбінової кислоти, румалон володіє протекторною дією на основні структурні компоненти сполучної тканини і дозволяє зміцнити ії починання щодо зниження розпаду полісахаридних та білкових компонентів сполучної тканини.
12. Аналіз результатів застосування магнітотерапії на рефлексогенну зону серця у хворих на ГМС з перевагою серцево-судинної симптоматики показав значне зменшення кардіалгій і порушень ритму, що дозволяє нам рекомендувати даний метод лікування для хворих на ГМС з перевагою серцево-судинних розладів.
13.Аналіз отриманих результатів у процесі лікування хворих на ГМС з перевагою вертеброгенних проявів з включенням в комплекс “аскорбінова кислота + румалон” курсу ЛФК показав значне зменшення вертебралгій і поліпшення показників динамометрії, що пов`язано із зміцненням м’язового каркасу хребта.
ПРАКТИЧНI РЕКОМЕНДАЦIЇ
1.Підсумовуючи отримані висновки, рекомендується до використання у широкій практиці власне стисле визначення гіпермобільного синдрому:
ГМС – це спадкове системне захворювання сполучної тканини, яке успадковується по аутосомно-домінантному типу з високим рівнем пенетрантності, в основі якого лежать метаболічні порушення сполучнотканинних сполук, які обумовлені розвитком алкалозу з компенсаторним ацидозом, що приводить до збільшеного розпаду і порушенню синтезу колагена і обумовлює підвищену суглобову рухливість, ураження опорно-рухового апарату, а також позасуглобові прояви (ураження серцево-судинної системи, органа зору, вегетативної нервової системи та ін.).
2.Усіх хворих з гіпермобільністю суглобів необхідно піддавати ретельному ревматологічному обстеженню з метою виявлення у них ознак ураження опорно-рухового апарату, найбільш поширеними з яких являються: поліартралгії, вивихи суглобів, сіновити, ушкодження зв’язок і сухожилків, вертеброгенні прояви, схильність до перелому кісток, ранні остеохондрози та остеоартрози.
3.У щоденній медичній практиці необхідно зважати, що ГМС відзначається значним поліморфізмом клінічних прояв, які обумовлені достатньою кількістю морфологічних різновидів сполучної тканини (хрящ, шкіра, клапани серця, судини, деякі структури органа зоруі т.д.) Найбільшу увагу необхідно приділяти кардіоваскулярним патологічним ознакам – аритмії, синкопальні стани, пролапси клапанів, розширення дуги аорти, відриви хорд з формуванням вираженої регургітації і т.д.
4.Враховуючи, що діагностика ГМС на даному етапі його вивчення складає значні труднощі, доцільно використовувати запропоновані критерії діагностики цього захворювання, що включають систематизовану оцінку клінічних, лабораторних і інструментальних патологічних ознак.
З метою виявлення гіперрухливості як ознаки доцільно використовувати запропонований метод оцінки гіперрухливості суглобів, який є простим, не потребує спеціальної апаратури і може бути використаний навіть в амбулаторних умовах.
5.Для лікування хворих на ГМС слід рекомендувати спільне застосування аскорбінової кислоти і румалона за викладеними вище схемами. Лікування є патогенетичним і має бути тривалим (декілька курсів на рік).
6.Для хворих з перевагою проявів з боку опорно-рухового апарату (особливо хребта) у комплекс лікування “аскорбінова кислота+румалон” рекомендується додавати ЛФК по запропонованій методиці з метою зміцнення капсульно-зв’язкового апарату та м’язового каркасу.
Для хворих з перевагою проявів з боку серцево-судинної системи (особливо вегетативна дисрегуляція, пролапси) рекомендується включати до комплексу “аскорбінова кислота+румалон” курс магнітотерапії, яка здатна нормалізувати вегетативний дісбаланс у даної категорії хворих.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ
ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1.Золотарёва-Андреева Н.А. Гипермобильный синдром: этиология, клиника, лечение // Медицинская реабилитация, курортология и физиотерапия.- 1996.-№4.- С.47-50.
2.Золотарёва-Андреева Н.А. Гипермобильный синдром: клиника, диагностика, наследственные механизмы // Вестник проблем современной медицины.- 1995.- №5.- С.31-33.
3.Золотарёва-Андреева Н.А. Физическая реабилитация больных с гипермобильным синдромом // Медицинская реабилитация, курортология и физиотерапия.- 1997.- №4.- С.39-41.
4.Золотарёва-Андреева Н.А. Морфо-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у больных гипермобильным синдромом // Украинский кардиологический журнал.- 1997.- Вип.II,№4.- С.56-57.
5.Золотарьова-Андрєєва Н.А. Стан метаболічної системи регуляції кислотно-лужного гомеостазу у хворих гіпермобільним синдромом // Одеський медичний журнал.- 1997.- №2(43).- С.17-19.
6.Золотарьова-Андрєєва Н.А. Клiнiко-iнструментальнi ознаки ураження серцево-судинної системи у хворих на гiпермобiльний синдром // Практична медицина.- 1999.- №1-2.- С.45-47.
7.Золотарёва-Андреева Н.А. Лечение гипермобильного синдрома с применением магнитотерапии //Медицинская реабилитация, курортология и физиотерапия.- 1998.- № 3(15).- С.66.
8.Золотарьова-Андрєєва Н.А. Стан опорно-рухового апарату у хворих на гіпермобільний синдром // Медичні перспективи.- 1998.- т.III,№1.- С.60-62.
9.Золотарёва-Андреева Н.А. Состояние клапанного аппарата сердца у больных гипермобильным синдромом и их родственников // Украинский кардиологический журнал.- 1998.- № 2.- С.56-57.
10.Золотарёва-Андреева Н.А. Особенности патологии кожи у больных гипермобильным синдромом // Дерматология и венерология.- 1998.- №1.-С.40-41.
11.Золотарьова-Андрєєва Н.А. Розповсюдженість і статеві особливості гіпермобільного синдрому // Одеський медичний журнал.- 1999.- №1(51).- С.43-45.
12.Золотарёва-Андреева Н.А. Офтальмологическая патология у больных с гипермобильным синдромом // Офтальмологический журнал.- 1998.- №1.- С.63-65.
13.Золотарьова-Андрєєва Н.А. Аналіз клініко-генеалогічних досліджень у хворих на гіпермобільний синдром // Одеський медичний журнал.- 1998.- №1(45).-С.43-44.
14.Золотарьова-Андрєєва Н.А. Результати лікування хворих на гіпермобільний синдром із застосуванням аскорбінової кислоти // Одеський медичний журнал.- 1999.- № 2.- С.29-31.
15.Золотарёва-Андреева Н.А. Изучение иммунологического статуса у больных гипермобильным синдромом // Вісник проблем біології і медицини.- 1999.- №4.- С.33-35.
16.Золотарёва-Андреева Н.А. Клиническая диагностика гипермобильного синдрома // Вісник проблем біології і медицини.- 1999.- №5.- С.100-102.
17.Золотарёва-Андреева Н.А. Изучение метаболизма соединительной ткани у больных гипермобильным синдромом // Вестник морской медицины.- 1999.- №1.- С.20-22.
18.Золотарьова-Андрєєва Н.А. Системність ураження сполучної тканини у хворих на гіпермобільний синдром // Journal of the Ukrainian Medical Assotiation of North America, Inc.- 1999.- №143.
19.Золотарёва-Андреева Н.А. Нарушение опорно-двигательного аппарата у больных с гипермобильным синдромом // Український кардіологічний журнал.- 1995. №1 (додаток).- С.97.
20.Золотарёва-Андреева Н.А., Якименко Е.А. Нарушение ритма сердца у больных с гипермобильным синдромом // Вестник аритмологии.- Санкт-Петербург.- 1995.- №4.- С.1082-1083.
21.Золотарёва-Андреева Н.А., Зорина О.И. Состояние клапанного аппарата у больных с системным поражением соединительной ткани // Вестник аритмологии.- Санкт-Петербург.- 1995.- №4.- С.1084-1085.
22.Золотарёва-Андреева Н.А. К вопросу о соединительнотканных дисплазиях // Материалы симпозиума по профессиональной и страховой медицине.- Одесса.- 1994.- С.12.
23.Золотарёва-Андреева Н.А., Зорина О.И. Сердечно-сосудистые проявления у больных гипермобильным синдромом // Материалы II Украинской научн.-практ. конференции “Актуальные вопросы кардиологии и организации кардиологической помощи населению”.- Одесса.- 1994.- С.120.
24.Золотарёва-Андреева Н.А., Зорина О.И. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы у больных с гипермобильным синдромом // Матеріали II Української наук.-практ. конференції з невідкладної допомоги “Актуальні питання невідкладної допомоги”.- Одеса.- 1994.- С.122-123.
25.Якименко Е А., Золотарёва-Андреева Н.А. Профилактическое обследование больных с гипертрофией миокарда различного генеза в зависимости от массы тела // Материалы научн.-практ. конференции “Вопросы профилактики”.- Одесса.- 1995.- С.49-50.
26.Золотарёва-Андреева Н.А. Вертеброгенная симптоматика у больных с гипермобильным синдромом // Материалы респ.симпозиума, посв.95-летию акад.Ясиновского М.А. “Актуальные вопросы ревматологии”.- Одесса.- 1995.-С.35-36.
27.Золотарёва-Андреева Н.А. Состояние иммунологической реактивности у больных с гипермобильным синдромом // Зб.наук.пр., присвячений 95-річчю Одеського державного мед. університету “Актуальні питання внутрішніх хвороб”.- Одеса.- 1996.- С.73-75.
28.Золотарёва-Андреева Н.А. Клиническая диагностика гипермобильности суставов // Зб.наук.пр., присвячений 95-річчю Одеського державного мед.університету “Актуальні питання внутрішніх хвороб”.- Одеса.- 1996.- С.75-77.
29.Золотарёва-Андреева Н.А. К вопросу о гипермобильном синдроме // Зб.наук.пр. “Проблеми педагогики вищої медичної освіти у вузах України”.- Одеса.- 1997.- С.358-361.
30.Золотарёва-Андреева Н.А., Закатова Л.В. Иммунологические проявления у больных с гипермобильным синдромом // Материалы межд. научн.-практ. конф-ции “Новое в профилактике, диагностике и лечении заболеваний”.– Одесса.- 1996.– С.27.
31.Золотарёва-Андреева Н.А. Генетические аспекты гипермобильного синдрома // Материалы юбилейной научн.-практ. конференции, посвященной 75-летию кафедры терапии 1 Киевской медицинской академии последипломной подготовки “Актуальні проблеми внутрішньої патології та післядипломної підготовки лікарів – терапевтів”.– Киев.-1996.– С.145-147.
32.Золотарьова-Андрєєва Н.А. Про питання спадковості гіпермобільного синдрому // Матеріали ІІ Національного конгресу ревматологів України.– Київ.- 1997.– С.92.
33. Золотарьова-Андрєєва Н.А., Якіменко О.О. Особливості протікання гіпермобільного синдрому у жінок // Матеріали ІІ Національного конгресу ревматологів України.– Київ.- 1997.– С.92.
34. Золотарёва-Андреева Н.А. Суставные и внесуставные проявления гипермобильного синдрома // Сб. научн. тр. “Актуальные проблемы патологии”. – Одесса.- 1997.– т.1.– С.43-46.
35. Золотарёва-Андреева Н.А. Механизмы развития патологического остеопороза у больных гипермобильным синдромом // Материалы II научн.-практ. конференции с международным участием “Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение”.- Львов.- 1997.– С.41-42.
36. Золотарёва-Андреева Н.А. Эпидемиологические аспекты гипермобильного синдрома // Мат-лы республ. научн.-практ. конф-ции с междун. участием “Роль загальнопрактикуючого лікаря у розв’язанні проблем профілактики неінфекційних захворювань”.– Харьков.- 1997.- С.27-28.
37. Золотарьова-Андрєєва Н.А., Зоріна О.І. Симптоматика ураження опорно-рухового апарату при гіпермобільному синдромі // 63-я підсумкова студентська наукова конференція.- Одеса.– 1994.– С.81.
38. Золотарёва-Андреева Н.А. Сердечно-сосудистые проявления у больных с гипермобильным синдромом // Тезисы докладов юбилейной конференции, посвящ. 10-летию Тюменского НИИ клин. и проф. кардиологии.- Тюмень.- 1995.– С.16.
39. Золотарьова-Андрєєва Н.А. Клінічні прояви гіпермобільного синдрому // Тези доповідей VI Конгресу світової федерації укр. лікарських товариств.–Одеса.- 1996.– С.189.
40.Золотарёва-Андреева Н.А., Клочко В.В. Рентгенологическое исследование позвоночника у больных гипермобильным синдромом // Тезисы докладов научн.-практ. конференции, посвящённой 99-летию акад.М.А.Ясиновского.- Одесса.- 1999.- С.19.
АНОТАЦІЯ
Золотарьова-Андрєєва Н.А. Гіпермобільний синдром (механізми розвитку, клініко-лабораторна діагностика, принципи лікування).– Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за фахом 14.01.12 – ревматологія. Іiнститут кардіології ім. акад.М.Д.Стражеска АМН України, Київ,1999.
У роботі надані результати вивчення гіпермобільного синдрому (питання спадковості, метаболізму сполучної тканини, клінічних прояв, діагностики та лікування). Вивчення симптомів дозволило виділити легку і виражену форму ГМС (по ступеню ураженості), поширену і локальну (по кількості локалізацій сполучнотканинної дісплазії), з перевагою ураження опорно-рухового апарату (суглобова форма) і позасуглобова, коли поряд з патологічною гіперрухливістю суглобів відзначались ознаки ураження сполучної тканини інших систем. Вивчення спадковості встановило домінантний тип успадкування з високою пенетрантністю, а також генетичні маркери В8, В35 та DR1. На основі клінічних проявів, лабораторних та інструментальних ознак, вперше запропоновані діагностичні критерії для ГМС. Запропоновано декілька лікувальних комплексів, які поєднують базисну терапію (румалон, аскорбінова кислота) з симптоматичною (магнітотерапія, ЛФК) для хворих з перевагою деяких форм.
Ключові слова: Гіпермобільний синдром, спадковість, метаболізм сполучної тканини, клінічні прояви, критерії діагностики, лікування.
SUMMARY
Zolotareva-Andreeva N.A. Hypermobile syndrome (development, clinical-laboratory diagnosis and treatment principles). – Manuscript.
Thesis for doctor’s degree by specialty 14.01.12 – reumatology. Strazhesko Institute of Cardiology of Scientific Мedical Academy, Kiev, 1999.
The results of hypermobile syndrom (HMS) investigation (the problems of inheritance, metabolism of connective tissue, clinical manifestation, diagnosis and treatment) are presented in the work.. Analysis symptoms permitted to distinguish between the light and pronounced forms of HMS (on the basis severity of manifestations), between the widely spread and local form (on the basis of connective tissue dysplasia foci number), and between those ones with prevalence of defect in skeleton and joint (jointal form) and extrajointal form which were characterised by not only joint hypermobility but by connective tissue of other system involvement as well. The heredity investigstion revealed the dominant type of symptoms inheritance and their high penetration as well as determined genetic markers B8, B35 and DR1. It is first time when diagnostic criteria of HMS on the basis of clinical manifestation of disease and laboratory and instrumental investigation data are proposed and classified. Several complexes for treatment based on combination of basic therapy (rumalon, ascorbic acid) along with syptomatic therapy (magnetic therapy, complex of physical exercises) were propose for patients with different form forms of HMS .
Key words: Hypermobile syndrome, heredity, metabolism of connective tissue, clinical signs, diagnostical criteria, treatment.
АННОТАЦИЯ
Золотарёва-Андреева Н.А. Гипермобильный синдром (механизмы развития, клинико-лабораторная диагностика, принципы лечения).- Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.12–ревматология. Институт кардиологии им. акад.Н.Д.Стражеско АМН Украины, Киев,1999.
В работе представлены результаты изучения гипермобильного синдрома – наследственного заболевания соединительной ткани, проявляющегося гиперподвижностью суставов в сочетании с поражением опорно-двигательного аппарата. У 130 больных ГМС изучались вопросы наследственности, генетических маркеров, нарушений метаболизма соединительной ткани и кислотно-щелочного равновесия, клинических вариантов течения, критериев диагностики и принципов лечения). Изучение симптомов позволило выделить лёгкую и выраженную форму ГМС (по степени тяжести), распространённую и нераспространённую (по числу локализаций соединительнотканной дисплазии), с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата (суставную форму) и внесуставную, когда наряду с мало выраженными проявлениями со стороны опорно-двигательного аппарата отмечались более выраженные признаки поражения соединительной ткани других органов и систем (пролапсы клапанов, расширение дуги аорты, наклонность к кровотечениям, привычные выкидыши, патология органа зрения и др.).
Изучение наследственности у 52 пробандов и 72 родственников I степени родства позволило установить аутосомно-доминантный тип наследования гипермобильности с высоким уровнем пенетрантности (0,7-0,8), индекс специфического внутрисемейного накопления (индекс Penrose) показал, что данный признак среди родственников встречается в 2,25 раза чаще, чем в популяции. Генеалогический анализ также показал семейную агрегацию признака вегето-сосудистого дисбаланса и пролапсов клапанов у пробандов и обследуемых родственников. Поиск генетических маркеров у больных ГМС показал наибольшую степень ассоциативной связи среди антигенов HLA В8, В35 и DR1.
Изучение метаболизма соединительной ткани выявило повышение активности мезенхемальных ферментов (коллагеназа, эластаза, р0,05) приводит к истощению коллагена и эластина соединительной ткани (увеличение оксипролина, р
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
