МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ
МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ТА КУРОРТОЛОГІЇ
Тертична Індіра Олексіївна
УДК 618.3:616.61-002.3-08:615.814.1
КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ВАГІТНИХ,
ХВОРИХ НА ПІЄЛОНЕФРИТ,
З ВИКОРИСТАННЯМ
РЕФЛЕКТОРНО-ПУНКТУРНОЇ ФІЗІОТЕРАПІЇ
14.01.33 — курортологія та фізіотерапія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Одеса — 1999
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Одеському державному медичному університеті
Науковий керівник:
доктор медичних наук, професор кафедри фізіотерапії, медичної реабілітації
та курортології Одеського державного медичного університету
Кенц Вадим Володимирович
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Пшетаковський Йосип Людвігович, Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології, головний науковий співробітник клінічного відділу;
доктор медичних наук, професор, з. д. н. т. України,Зелинський Олександр Олексійович,
Одеський державний медичний університет, завідувач кафедри перинатальної медицини,
дитячої та підліткової гінекології
Провідна установа:
Харківська державна медична академія післядипломної освіти
МОЗ України, кафедра фізіотерапії та курортології, м. Харків
Захист дисертації відбудеться “30” листопада 1999 р., о 10 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д.41.608.01 Укра¬їнського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України (м. Одеса, 65014,
Лермонтовський пров., 6)
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології за адресою: 65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6
Автореферат розісланий “29” жовтня 1999 р.
Вчений секретар
Спеціалізованої вченої ради:
кандидат медичних наук,
старший науковий співробітник Дмитрієва Г. О.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність дослідження. Екстрагенітальна патологія є однією з основних причин ускладнень гестаційного процесу, стану плоду і новонародженого, перинатальної і материнської захворюваності і смертності (М. И. Петричко, 1994; Л. Е. Туманова з співавт., 1996; H. I. J. Wildschut 1997) Так, за даними Міністерства охорони здо¬ров’я України, за останні п’ять років на 21 % збільшилася кількість випадків ускладнень вагітності, пологів і післяпологового періоду (А. Ф. Возіанов, 1997). Однією з причин, що зумовлюють несприятливий вплив на перебіг вагітності і стан плоду, є захворювання нирок (А. Г. Коломийцева і співавт., 1994 Н. М. Нізова і співавт., 1998)
Найбільш частою клінічною формою захворювання нирок у вагітних жінок є пієлонефрит, що веде до невиношування вагітності, пізніх викидів, передчасних пологів (А. Л. Шабад і співавт., М. В. Саюк,1995; О. О. Зелінський і співавт. 1998;. Л. Е. Туманова і співавт., 1998). Виходячи з наявних у літературі зведень (Н. І. Нестеров і співавт., 1994; А. Ф. Возіанов і співавт., 1995; С. Х. Алъ-Шухрі і співавт., 1996), встановлено, що однією з можливих причин розвитку пієлонефриту є порушення імунного статусу організму. Проте, дотепер недостатньо розроблені методологічні принципи стимуляції адаптаційних, в тому числі і імунних механізмів при гестаційному пієлонефриті. Існуючі методики корекції порушень імунної системи найчастіше є складними, загальновизнана фармакотерапія цієї патології має низьку ефективність, займає значну кількість часу, нерідко для лікування вагітних використовуються далеко не завжди безпечні препарати, що спричиняють негативний вплив не тільки на організм матерів, а й на організм плоду (Ю. Б. Белоусов і співавт., 1998; F. V. Bruchhausen, 1996). Ці обставини і обумовили пошуки нових, нетрадиційних підходів у лікуванні гестаційних пієлонефритів із використанням фізіотерапевтичних факторів. Найбільш перспективними чинниками, за матеріалами літератури, а також, на наш погляд, є використання ультразвуку, міліметрохвильової терапії, ДМХ-, СМХ-терапії, ультрафіолетового опромінення крові і також рефлекторно-пунктурної фізіотерапії.
У зв’язку з вищевикладеним, зрозумілим є постійний інтерес фізіотерапевтів, акушерів, нефрологів до оптимізації підходів у лікуванні вагітних із захворюваннями нирок. При цьому досліджуються можливості зменшення медикаментозного навантаження з урахуванням порушення функції нирок, а також можливого несприятливого впливу на плід. Особливо перспективними в цьому плані є розробки комплексних, з застосуванням немедикаментозних чинників, схем лікування патології внутрішніх органів, у тому числі гестаційних пієлонефритів.
Незважаючи на те, що є деякий досвід немедикаментозних засобів лікування цієї патології, вплив рефлекторно-пунктурної фізіотерапії на організм матері і плоду при гестаційному пієлонефриті практично не досліджений, не вивчені механізми його впливу на імунний статус вагітної.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження є фрагментом комплексних науково-дослідних робіт кафедр фізіотерапії, медичної реабілітації і курортології та акушерства і гінекології Одеського державного медичного університету і є складовою частиною державної науково-технічної програми “Розробити та впровадити наукові основи організації регіонального перинатального центру” (номер державної реєстрації теми UA 01000041 Р., шифр – ОК 91. 257).
Мета роботи: На підставі вивчення особливостей перебігу гестаційного пієлонефриту, оцінки дії різних варіантів рефлекторно-пунктурної фізіотерапії обгрунтувати підходи до вибору лікувально-реабілітаційного комплексу з метою підвищення ефективності лікування.
3адачі дослідження:
1. Охарактеризувати клініко-патогенетичні особливості виникнен¬ня та перебігу гестаційного пієлонефриту.
2. Вивчити дію різних методів рефлекторно-пунктурної фізіотерапії на динаміку клінічних симптомів, показників імунної системи та деяких біохімічних показників.
3. Провести порівняльний аналіз застосування різних методів рефлекторно-пунктурної фізіотерапії у хворих на гестаційний пієлонефрит, обгрунтувати використання найбільш ефективного з них.
4. Встановити загальноклінічні, біохімічні та імунологічні критерії ефективності комплексного лікування вагітних з пієлонефритом.
5. Обгрунтувати доцільність використання схем комплексного лікування хворих на гестаційний пієлонефрит з включенням рефлекторно-пунктурної фізіотерапії.
Наукова новизна. В результаті проведеного дослідження виявлені характерні особливості клінічного перебігу гестаційного пієлонефриту, деякі причини його виникнення.
Отримані нові дані про функціональний стан імунної системи вагітних з пієлонефритом. Вперше проведений порівняльний аналіз імунограм здорових вагітних та хворих на гестаційний пієлонефрит. Виявлено, що найбільш інформативними показниками функціонального стану імунної системи хворих є показники НСТ-тесту та рівень циркулюючих імунних комплексів.
Вивчено дію різних варіантів рефлекторно-пунктурної фізіотерапії (лазеропунктура, вплив інфрачервоним лазерним опроміненням на ділянку проекції нирок, комбінування способу черезшкірного лазерного опромінення крові з впливом на ділянку нирок) на клініко-лабораторно-інструментальні показники хворих з гестаційним пієлонефритом.
Доведено, що позитивний результат дії рефлекторно-пунктурної фізіотерапії відбувається завдяки притаманному йому імуномодулюючому ефекту: підвищенню вмісту Т-лимфоцитів, нормалізації співвідношення субпопуляцій Т-хелперів/Т-супресорів, зниженню рівня циркулюючих імунних комплексів.
Проведений порівняльний аналіз дії різних лікувальних комплексів, які містять медикаментозне лікування та один з варіантів рефлекторно-пунктурної фізіотерапії, свідчить, що найбільш ефективним виявився вплив інфрачервоного лазерного опромінення на точки акупунктури.
Визначені критерії досягнення клінічної ремісії у хворих на гестаційний пієлонефрит.
Практичне значення: Опрацьований та апробований спосіб патогенетичного лікування вагітних з пієлонефритом. На основі порівняльних досліджень з використанням різноманітних варіантів рефлекторно-пунктурної фізіотерапії запропоновано спосіб впливу на точки акупунктури інфрачервоним лазером в комплексі з медикаментозним лікуванням, завдяки якому покращуються результати терапії.
Складені рецепти призначення процедур рефлекторно-пунктурної фізіотерапії з врахуванням полів та ділянок впливу, частотних параметрів генерації імпульсів опромінення, в тому числі і акупунктурні рецепти.
Виявлені найбільш інформативні показники функціонального стану імунної системи хворих дають можливість об’єктивно оцінювати ефективність здійснюваного лікування.
Результати роботи впроваджені в практику Одеського обласного пологового будинку, фізіотерапевтичного відділення Одеської обласної клінічної лікарні, в навчальний процес кафедр фізіотерапії, медичної реабілітації та курортології, акушерства та гінекології Одеського державного медичного університету.
Особистий внесок автора полягає у постановці завдань досліджен¬ня, обгрунтуванні та розробці методів їх вирішення, науковому ана¬лізі та інтерпретації отриманих результатів, у формулюванні основних положень та висновків дисертаційної роботи. Автором самостійно проведені патентно-інформаційний пошук, відбір, обстеження, лікування вагітних, статистична обробка результатів дослідження.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на Першому міжнародному симпозіумі “Здоровье в гармонии” (Київ, 1993); на науково-практичної конференції “Актуальні питання медичної реабілітації (Немирів-Одеса, 1994); пленумі правління наукового товариства акушерів-гінекологів України “Шляхи зниження материнської та перинатальної смертності при пізніх гестозах вагітних” (Полтава, 1994); Міжнародному конгресі “Актуальні питання медицини” (Івано-Франківськ, 1995); міжнародній конференції по застосуванню лазерів у біології та медицині (Київ, 1995); українському пленумі правління акушерів-гінекологів “Гнійно-запалювальні процеси в сучасній акушерсько-гінекологічній практиці” (Запоріжжя, 1995).
Апробація проведена на засіданнях кафедр фізіотерапії, медичної реабілітації і курортології, та акушерства і гінекології Одеського державного медичного університету та клінічного відділу Українського НДІ медичної реабілітації та курортології.
Публікації. За матеріалами дисертації надруковано 13 наукових праць, з них 4 — статті, у тому числі 3 — самостійні.
Обсяг і структура роботи. Дисертація викладена на 142 сторінках друкованого тексту, складається з вступу, п’яти розділів власних до¬сліджень, аналізу й обговорення результатів, висновків та списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 18 таблицями, 10 рисунками, 1 фотографією. Список використаних джерел містить 246 найменувань, з них 186 вітчизняних та 60 зарубіжних джерел.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали та методи досліджень. Для рішення поставлених задач було проведено динамічне обстеження 151 вагітної: 121 пацієнтка з гострою серозною формою пієлонефриту та 30 практично здорових вагітних жінок з неускладненим перебігом гестаційного періоду. Всіх досліджених з пієлонефритом в залежності від способу лікування було розділено на 4 групи.
І гр. — 30 вагітних з пієлонефритом, що отримували традиційну медикаментозну терапію (ампіцилін, палін, 5-НОК, курантил, но-шпа).
ІІ гр. — 28 вагітних з пієлонефритом, які отримували комплексну терапію, що складалася з медикаментозного лікування та одного з варіантів рефлекторно-пунктурної фізіотерапії (РПФ). Опромінювач встановлювався контактно, на ділянку нирки, по три поля на кожну (орієнтувалися на локалізацію проекції нирок за даними УЗД). Частота слідування імпульсів складала: в перші два сеанси 1500 Гц, в наступні дні 600 Гц, експозиція на одне поле 2 хвилини, час процедури 12 хв., щоденно, всього 7-10 процедур.
ІІІ гр. — 31 вагітна з пієлонефритом, які отримували додатково до традиційної медикаментозної терапії комбіновану РПФ, яка містила черезшкірне лазерне опромінення крові (ЧЛОК) та вплив на ділянку проекцій нирок (проводилася аналогічно вищенаведеній у ІІ гр.); ЧЛОК проводилося шляхом накладання опромінювача на шкірні покрови другого міжребір’я у краю грудини з двох боків почергово, з частотою слідування імпульсів 80 Гц, експозиція на одне поле 5 хв., загальний час процедури 22 хв., щоденно, всього 7-10 процедур.
IV гр. — 32 вагітні з пієлонефритом, яким медикаментозну терапію сполучали з впливом на точки акупунктури (ТА). Використовували корпоральні точки задньосерединного меридіану (Т14), меридіанів нирок (R3, R7), сечового міхура (V23, V22, V25, V14, V28, V54), меридіан перикарду (MC6) і аурикулярні: нирки, сечовий міхур, сечоводи, 55 (шень-мень), селезінка. Експозиція на одну точку 2 хвилини, частота слідування імпульсів 150 Гц, щоденно, 5-7 процедур.
V гр. — склали 30 практично здорових вагітних з фізіологічним перебігом вагітності.
Досліджені мали вік 17-32 років, терміни гестації від 20 до 28 тижнів.
В роботі використані такі методи дослідження: загальноклінічні, біохімічні, імунологічні, загальний аналіз сечі, проба Альмейде-Нечипоренко, проба Зимницького, посів сечі з визначенням ступеню бактеріурії, антибіотикограма, ультразвукове дослідження нирок. Для проведення РПФ використовувався терапевтичний лазерний апарат марки “Узор” з довжиною хвилі 890,0 нм (інфрачервоного діапазону) генеруючого імпульси в інфрачервоній ділянці спектру, з потужністю от 2,8 до 3,4 Вт лазерного опромінення.
Стан Т і В — системи лімфоцитів визначали за такими показниками, як загальна кількість Т-клітин (Тзаг) за методом Felsburg et al. (1976); Т-клітини з рецепторами до Fc-фрагментів імуноглобулінів (Ig) класів М (Т — переважно хелпери) та IgG (Т — переважно супресори) за методом А. С. Павлюк і співавт. (1982); лімфоцити, що утворюють розетки з власними еритроцитами (А-РУК); загальна кількість В-лімфоцитів (Взаг) і тих, що несуть рецептори до мишачих еритроцитів (В) за методом I. J. Forbers et al. (1976). З метою оцінки тимусзалежного ланцюгу імунної системи встановлювали функціональну активність клітин за реакцією гальмування міграції лейкоцитів (РМГЛ) за методом Т. М. Кримкіної і співавт. (1983), а також тест відновлення нитросинього тетразолію (НСТ-тест) за методикою B. H. Park et al. (1968) у модифікації М. Є. Віксмана та А. Н. Маянського (1979). Циркулюючі імунні комплекси (ЦІК) осаджували із сироватки крові 7 % розчином поліетиленкгликолю-6000(“Merck”). Концентрацію сироваткових імуноглобулінів (G, A, M) визначали методом радіальної імунодифузії в агарному гелі за G. Manchini et al. (1965). З метою кількісної оцінки активних нейтрофілів вивчали їх спонтанне розеткоутворення (Ns-POH), використовуючи методики Anwar, Kay (1974) та І. В. Петрової (1980).
Одержані цифрові дані обробляли за методами варіаційної статистики з використанням критерію Ст’юдента та коефіцієнтів варіації.
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ
В усіх хворих пієлонефрит виник вперше під час цієї вагітності. Вагітні із супутнім пізнім гестозом, сечокамінною хворобою, хронічним пієлонефритом були виключені з цього дослідження для попередження неправильної інтерпретації імунограми.
При вивченні анамнезу вагітних з пієлонефритом помічено, що з дитячих інфекцій найбільш часто зустрічалась вітряна віспа (30,93 %), а з захворювань внутрішніх органів найбільша питома вага була захворювань бронхо-легеневої системи (20,93 %). Гестаційний пієлонефрит найбільш часто виявлявся у вагітних В (ІІІ) групи крові (20,93 %) при 9,00 % у контролі. Виявлена тенденція до виникнення пієлонефриту у першовагітних (58,3 %).
Серед причин, що сприяли розвитку пієлонефриту, нами виявлені: юний вік першонароджуючих (44,9 % вагітних у віці до 20 років), ранній початок статевого життя (18,1±0,3 %,у тому числі 38,3±0,2 % з 15 років), низький соціальний статус (87,5 %).
При вивченні скарг виявлено переваження астенічного та больового синдромів. При об’єктивному дослідженні реєстрували позитивний симптом Пастернацького. Дослідження крові виявило зсув лейкоцитарної формули вліво, появу та зростання юних форм лейкоцитів, збільшення ШОЕ, “С”-реактивний білок. Постійним симптомом у 100 % вагітних з пієлонефритом була лейкоцитурія. Слід відзначити, що суцільна лейкоцитурія була в 61,3 % хворих. При бактеріологічному дослідженні сечі бактеріурія відмічалася у 84,3 % пацієнток із пієлонефритом і мікробне число перевищувало 500 тисяч в 1мл (при визначенні чутливості виділених штамів).
При посівах сечі в більшості випадків висівалася монокультура (у 78,5 %) — кишкова паличка. В інших випадках знаходилася синєгнійна паличка, ентерокок, асоціації мікроорганізмів, у поодиноких випадках стафілокок і стрептокок. При функціональному дослідженні нирок за допомогою проби Зімницького гіпостенурія спостерігалася у 63 % жінок з гестаційним пієлонефритом. Виражене розширення чашково-мискового комплексу за даними сонографії діагностовано в 90,1 % хворих, більш ніж у половини пацієнток обох нирок, з потовщанням їх стінок.
При дослідженні показників імунітету у вагітних з пієлонефритом при надходженні до стаціонару відзначене у порівнянні із здоровими вагітними зниження процентної кількості Т-лімфоцитів (53,8 ±1,17 та 63,00±2,18 відповідно), (р
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
