ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ім. Ф.Г.ЯНОВСЬКОГО
АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
Суханова Лідія Анатоліївна
УДК: 616.002.5-053.5/.6 : 616-036.1-07-08
ОСОБЛИВОСТІ ІНФІЛЬТРАТИВНОГО ТУБЕРКУЛЬОЗУ ЛЕГЕНІВ
У ПІДЛІТКІВ ЗА СУЧАСНИХ УМОВ
14.01.26 – фтизіатрія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 1999
Дисертацією є рукопис.
Роботу виконано в Харківському інституті удосконалення лікарів МОЗ України.
(ректор – доктор медичних наук, професор М.І.Хвисюк).
НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:
доктор медичних наук, професор Валерій Семенович Крутько, завідувач
кафедри фтизіатрії і пульмонології, проректор по навчальній роботі Харківського
інституту удосконалення лікарів МОЗ України
ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:
доктор медичних наук, професор Костроміна Вікторія Павлівна, завідувачка
відділенням фтизіопедіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського
АМН України, Київ
доктор медичних наук, професор Ільницький Іван Григорович, завідувач кафедри фтизіатрії та пульмонології Львівського державного медичного університету МОЗ України.
ПРОВІДНА УСТАНОВА
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра фтизіатрії.
Захист відбудеться “_26__” квітня о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського АМН України (252000, м. Київ, МСП-650, узвіз Протасів Яр, 7).
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, м. Київ, узвіз Протасів Яр,7.
Автореферат розісланий ” 20 ” березня 1999 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Ж. Б. Бегоулева
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. У наш час у багатьох країнах земної кулі, у тому чис¬лі й високорозвинених, спостерігається зростання захворюваності на тубер¬ку¬льоз, що дозволяє говорити про перехід ендемії до епідемії туберкульозу [Ю. І. Фе¬щен¬ко, 1995; Ю. І. Фещенко і співавт., 1996; О. Г. Хоменко, 1995, 1997; A. Bajan, 1988; Д. Крофтон і співавт., 1996]. На підставі цього ВООЗ у квітні 1993 року ого¬лосила туберкульоз глобальною проблемою.
Здоров’я дітей і підлітків є відтворенням і наслідком соціально-економічних, екологічних і медичних проблем дорослого населення.
Охорона здоров’я підростаючого покоління завжди привертала увагу медичної науки, тому що цей контингент визначає здоров’я нації, її трудовий та інтелектуальний потенціал
[Ю. А. Князєв, 1986; А. М. Нагорна, 1991; Т. П. Сидо¬ренко,1993].
Останніми роками в Україні при зростанні захворюваності на туберкульоз дорослого населення відзначається тенденція до омолоджування туберкульозу: з 1990 до 1994 року захворюваність на туберкульоз дітей і підлітків збільшилася на 27,9 % [В. П. Костроміна, 1994; В. М. Мельник, 1994]. Захворюваність підлітків завжди була у 2 – 4 рази вищою, ніж захворюваність дітей [Г. П. Чарикова і співавт., 1989; Б. А. Єгоров, В. П. Ніко¬лаєв, 1997], особливо висока захворюваність підлітків з вогнищ туберкульозної інфекції [В. П. Костроміна, 1987; О. С. Овсянкіна, 1993]. Це пояснюється своє¬рід¬ністю підліткового віку, обумовленою перебудовою основних регулюючих систем організму, що проявляється зниженням його захисних можли¬востей і спонукає вважати підлітків групою ризику як у загальній патології, так і у фтизіатрії [В. А. Фірсова і співавт., 1985; Г. Н. Костюріна, М. М. Коренєв, 1986; О. С. Овсянкіна, Г. А. Куфакова, 1996].
Туберкульоз легень у підлітків за умов сучасності характеризується наявністю розпаду легеневої тканини (35 – 69 %), бактеріовиділенням (31,1 – 86,6 %), гіперергічною чутливістю до туберкуліну (18,5 – 43 %), ускладненим пере¬бігом захворювання (11,0 – 37,8 %) [Л. М. Мотанова, 1980; В. О. Аксьонова, 1988; К. Г. Ганієв і співавт., 1989; І. О. Сіренко, 1992]. Останніми роками відзначається поважчення структури клінічних форм туберкульозу у підлітків, збільшення питомої ваги інфіль¬тративного туберкульозу легень [В. А. Кучер і співавт., 1994; В. А. Фірсова, О. С. Овсянкіна, 1994; М. В. Павлова, 1995].
На туберкульозну інфекцію реагує весь організм, перебіг і кінець її значною мірою визначаються станом імунологічної реактивності; імунологічна система тісно повязана з ендокринною, яка здійснює модулюючий вплив на хід імунологічних реакцій та визначає силу імунологічної відповіді. [К. Ф. Чернушенко, Л. С. Кгосова, 1978; М. М. Авербах, В. Я. Гергерт, 1980, 1988; Л.Х. Гаркаві і співавт., 1990; К. Ф. Чернушенко, 1993].
Отже, висока захворюваність на туберкульоз підлітків, соціальна значущість цього вікового контингенту і його фізіологічні особливості, поважчення структури клінічних форм туберкульозу зі збільшенням питомої ваги інфільтративного туберкульозу легень, який характеризується обширністю ураження, схильністю до розпаду і бактеріовиділення, визначають актуальність цієї праці.
У літературі є дослідження, які присвячені інфільтративному туберкульозу легень у дорослого населення [О. Н. Нерсесян, 1972; С. В. Федосєєва, 1992; А. В. Перфильєв, 1997] і замало праць щодо вивчення цієї клінічної форми у осіб підліткового віку, що стало підставою для проведення цього дослідження.
Мета роботи – вивчити особливості інфільтративного туберкульозу легень у під¬літків за сучасних умов з урахуванням стану імунологічної реактивності та гормонального профілю для удо¬сконалення виявлення, діагностики, лікувальної тактики і покращення кінця за¬хворювання.
Завдання дослідження:
1. Визначити питому вагу інфільтративного туберкульозу легень у підлітків се¬ред інших клінічних форм легеневого туберкульозу, вивчити віково-статевий і со¬ці¬аль¬ний склад хворих.
2. Вивчити особливості клінічного перебігу інфільтративного туберкульозу легень у підлітків за сучасних умов.
3. Вивчити ефективність лікування інфільтративного туберкульозу легень у підлітків.
4. Вивчити клінічне значення імунологічної реактивності, функціонального стану щитовидної та надниркових залоз при інфільтративному туберкульозі легень у підлітків.
5. Вивчити і визначити деякі параметри патоморфозу інфільтративного тубер¬кульозу легень у підлітків з 1973 до 1995 року.
Наукова новизна одержаних результатів. На підставі річних звітів за останні 7 років встановлено питому вагу інфільтративного туберкульозу легень у підлітків серед інших клінічних форм захворювання.
Вперше здійснено вивчення особливостей інфільтративного туберкульозу легень у підлітків за сучасних умов з урахуванням стану імунологічної реактивності , функціонального стану щитовидної та надниркових залоз.
Вивчено рентгенологічну картину інфільтративного туберкульозу легень у підлітків з урахуванням його клініко-рентгенологічних варіантів.
Визначено значущість контакту з хворими на туберкульоз і ступеню тубер¬кулінової чутливості у підлітків з інфільтративним туберкульозом легень.
Вивчено і встановлено деякі параметри патоморфозу інфільтративного туберкульозу легень у підлітків за останні роки.
Практичне значення одержаних результатів. Дані про особливості виявлення, клініки, перебігу й ефективності лікування інфільтративного туберкульозу легень у підлітків за сучасних умов з урахуванням стану імунологічної реактивності дово¬дять необхідність покращити організацію проведення щорічної тубер¬куліно-діагнос¬тики та її якості, вдосконалювати протитуберкульозну роботу з підлітками з осеред¬ків туберкульозної інфекції, що сприятиме ранній діагностиці захворювання.
Проводячи лікування, необхідно враховувати не лише клініко-рентгенологічні особливості захворювання, але й наявність контакту з хворими на туберкульоз, його характер, а також ступінь чутливості до туберкуліну для індивідуального підходу і призначення адекватних етіотропних і патогенетичних засобів, що сприятливо відбива-тиметься на ефективності лікування і кінцевих результатах захворювання.
Знання клініко-рентгенологічних особливостей інфільтративного тубер¬кульозу легень у підлітків дає можливість покращити якість диференціальної діа¬гнос¬тики туберкульозу і неспецифічних запальних захворювань легень, що має змен¬шити кількість хворих із запущеними і ускладненими формами туберкульозу легень у осіб цієї вікової категорії.
Особистий внесок дисертанта полягає у розробці всіх наукових результатів. Автор розробила програму дослідження, визначила мету та завдання роботи. Виконала відбір та обстеження 240 підлітків, з них 186 підлітків, хворих на інфільтративний туберкульоз легень – 148 склали основну групу і 38 – групу порівняння, 15 – з вогнищевим туберкульозом легень, 39 підлітків, не інфікованих туберкульозом складали контрольну групу. Самостійно проводила аналіз медичної документації, інтерпретацію клінічних, рентгенологічних, імунологічних та гормональних досліджень у порівнянні з літературними даними та їх статистичне опрацювання, сформулювала висновки та практичні рекомендації.
Впровадження результатів дослідження у практику. Результати роботи впроваджено у практику обласного дитячо-підліткового тубер¬кульозного санаторію, обласного протитуберкульозного диспансеру, проти-тубер¬кульозного диспансеру № 1 м. Харкова. Основні положення дисертації використовуються при проведенні педагогічного процесу на кафедрі дитячої фтизіатрії і пульмонології Харківського інституту удосконалення лікарів.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації висвітлено й обговорено на Асоціації фтизіатрів Харківського науково-медичного товариства у 1994 – 1995 рр. Вони доповідалися на Українській науково-практичній конференції (Харків, 15 – 16 березня 1995 р.), нараді-семінарі фтизіатрів і пульмонологів України (Тернопіль, 1997).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 робіт.
Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 157 сторінках друкованого тексту. Вона складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, закінчення, висновків, практичних рекомендацій, списку літе¬ра¬тури, який містить 267 джерел, з них 216 вітчизняних і 51 іноземних авторів. Дисертацію ілюстровано 39 таблицями і 1 5 малюнками.
ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження З метою вивчення особливостей інфільтративного туберкульозу легень у підлітків обстежено 240 чоловік 13 – 18 років, серед яких 148 хворих на інфільтративний туберкульоз легень склали основну групу; 38 підлітків з аналогічними процесами, які перебували у стаціонарі облтубдиспансеру у 1972 – 1977 роках були групою порівняння для вивчення і визначення деяких параметрів патоморфозу, 15 підлітків з вогнищевим туберкульозом легень також були групою порівняння; 39 – не інфікованих туберкульозом підлітків, аналогічних за статтю і віком основній групі, правили за контроль.
Крім того, з метою визначення питомої ваги інфільтративного туберкульозу легень у вказаній віковій групі проаналізовано дані річних звітів захворюваності на туберкульоз органів дихання підлітків Харківської області за 1990 – 1996 роки.
Усі підлітки при вступі до стаціонару обстежувалися з використанням обов’язкових, додаткових і факультативних методів діагностики. Для вивчення імунологічної реактивності застосовувався комплекс методів, який містив визначення бласттрансформації лімфоцитів з фітогемагглютиніном (РБТ з ФГА) і туберкуліном (РБТ з PPD), за методом Bach, Hirschhorn [1963] у модифікації М. П. Григор’євої й І. І. Копелян [1972], підрахування кількості Т лімфоцитів методом спонтанного розеткоутворення (Е-РУК) К. Ф. Чернушенко і співавт. [1981], визначення рівня імуноглобулінів A, M, G, методом радіальної дифузії [Mancini at al, 1965] і вміст гістаміну у сироватці крові [К. Ф. Чернушенко, Л. С. Когосова, 1978]. Показник пошкодження нейтрофілів (ППН) визначався за методом В. А. Фрадкіна [1985] у модифікації В. Д. Яковенка і співавт. [1988].
Вміст в плазмі крові тіреотропного гормону (ТТГ), трийодтіроніну (Т3), тіроксіну (Т4), кортизолу здійснювали радіоімунологічним методом стандартними тест-наборами інституту біоорганічної хімії Академії Наук Білорусі; фірм “Mallinkrodt” (ФРГ), та “Sorin” (Франція).
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ АНАЛІЗ
Вивчено загальну захворюваність на туберкульоз на 100 тисяч населення підлітків Харківської області за 1990 – 1996 роки, яка коливалася від 11,38 у 1992 році до 23,02 у 1993 році, і завжди перевищувала у 2 – 4 рази захворюваність дітей. Крім того, на підставі аналізу річних звітів за 1990 – 1996 рр. визначено питому вагу інфільтративного туберкульозу легень у підлітків, які виявлені вперше, котрий склав 43,5 % і був найвищим у порівнянні з іншими клінічними формами; у окремі роки він коливався від 25 % у 1990 році до 66,7 % у 1995 році, тобто відзначається значне його збільшення.
Серед обстежених 148 підлітків основної групи юнаків і дівчат було нарівно – по 74 чоловіка.
При виявленні захворювання у віці 13 – 14 років було 15 (10,14 %) чоловік, 15 – 17 років – 81 (54,7 %) підліток і 18-річних було 52 (35,14 %).
При аналізі віково-статевого складу хворих на інфільтративний туберкульоз легень підлітків з’ясовано, що у віці 13 – 15 років частіше, ніж у 4 рази, хворіють на цю форму туберкульозу дівчата (15,54 %), ніж юнаки (3,39 %); у віці 16 – 17 років юнаки і дівчата хворіють однаково часто (25 і 20 % відповідно), однак у 18 років дещо частіше хворіють юнаки (21,06 %), аніж дівчата (13,5 %).
З тих, що захворіли, 79 (53,38 %) підлітків були мешканцями міста, 69 (46,6 %) – села.
Учні (шкіл, технікумів, вузів, ПТУ) склали більшість – 73 %, решта (27 %) були працюючими.
У 60 (40,5 %) підлітків, яких спостерігали, відмічався контакт з хворими на туберкульоз, з яких у 61,7 % він був постійним і у 38,33 % – періодичним.
У більшої частини підлітків – 79 (53,38 %) – інфільтративний туберкульоз легень було виявлено при флюорографічному обстеженні, і лише у 3 (2,03 %) чоловік було визначено при туберкулінодіагностиці; у 66 (44,59 %) хворих процес було виявлено при зверненні до загальної медичної мережі, відзначалися різні скарги на порушення стану здоров’я. Значний відсоток діагностики інфільтративного туберкульозу легень у підлітків “за звертанням” потребує пильної уваги, особливо за сучасних умов, коли більша увага має приділятися саме профілактичному напрямку.
Прищепні знаки після вакцинації і ревакцинації БЦЖ були відсутні у 22 (14,86 %) хворих, у 126 (85,14 %) вони були, причому у більшості з них – у 63 (62,8 %) підлітків – невеликими (1 – 4 мм у діаметрі), що свідчило про недостатню якість щеплень. Можна припустити, що неповноцінність імунопрофілактики відіграла певну роль у виникненні захворювання у підлітків, за якими здійснювався нагляд.
З 74 чоловік, які мали дані про результати щорічної туберкулінодіагностики, у 32 (43 %) захворювання виникло на фоні віражу туберкулінової реакції, тобто в період первинної туберкульозної інфекції.
При об’єктивному обстеженні підлітків з інфільтративним туберкульозом легень встановлено, що гармонійний фізичний розвиток мали 70 % хворих, у 30 % спостерігалися відхилення у фізичному розвитку, з яких у 20,5 % була зниженою маса тіла, надлишкову масу мали 9,5 % підлітків.
Гострий початок захворювання відзначався у 43 (29,05 %) хворих; найчастіше відмічався підгострий початок захворювання – у 50 (33,78 %) чоловік; без¬сим¬пто¬мний – у 44 (29,72 %) та інаперцептний – у 11 (7,43 %).
Прояви інтоксикаційного синдрому спостерігалися у 84 (56,76 %) підлітків; кашель відзначався у 44 (29,73 %) хворих, у 36 (24,32 %) він був з мокротинням, у 8 (5,41 %) – сухим.
Біль у грудях спостерігався у 25 (16,89 %) підлітків.
При стетакустичному дослідженні укорочення перкуторного тону відзначалося у 34,5 % хворих, зміни характеру дихання у 51,35 %, частіше воно було ослабленим і з жорстким відтінком; хрипи вислуховувалися лише у 42 (28,38 %) підлітків, шум тертя плеври – у 4,7 %.
У результаті клініко-рентгенологічного обстеження встановлено, що у 70 (43,7 %) підлітків процес був представлений лише інфільтративними проявами, у 74 (50 %) виявлялася фаза розпаду, з них у 28 (18,92 %) чоловік поряд з розпадом спо¬стерігалася фаза обсіменіння; тільки обсіменіння без встановленого розпаду зустрічалося рідко – у 4 (2,7 %).
Різноманітність патогенетичних факторів інфільтративного тубер¬кульозу легень, поліморфізм і значна динамічність тканинних реакцій обумовлюють неоднорідну клініко-рентгенологнічну картину цієї клінічної форми туберкульозу і дають змогу виділити окремі клініко-рентгенологічні варіанти, які найточніше визначають розповсюдженість туберкульозного процесу.
У 17 (11,49 %) підлітків встановлено лобулярний інфільтрат, у 18 (12,16 %) – круглий, у 90 (61,81 %) – хмаровидний, у 13 (8,79 %) ¬¬ – лобіт, у 6 (4,06 %) – перисциссурит і у 4 (2,70 %) – казеозна пневмонія. У переважної більшості (76,35%) підлітків відмічався розповсюджений процес і менш ніж у 1/4 (23,65 %) хворих відзначалося обмежене ураження легень.
Встановлено, що круглий інфільтрат, перисциссурит і лобіт частіше спостерігалися у юнаків, аніж у дівчат (77,7 %, 66,6 % відповідно), а лобулярний інфільтрат частіше діагностувався у дівчат (58,8 %); казеозна пневмонія спостерігалася тільки у дівчат.
При дослідженні мокротиння бактеріовиділення виявлено у 69 (46,62 %) хворих, причому у 20 (13,51 %) з них воно було численним.
В аналізі крові у 19 (12,84 %) чоловік було виявлено анемію, у 37 (25 %) підлітків спостерігався лейкоцитоз і у 56 (37,8 %) мало місце зрушення паличкоядерних лейкоцитів ліворуч. У 19,4 % хворих відзначався лімфоцитоз і у 42,4 % – лімфоцитопенія; у 9,5 % – моноцитоз і у 30,9 % – моноцитопенія. Таким чином, зміни з боку лейкоцитарної формули при інфільтративному туберкульозі легень у підлітків спостерігалися у 42 % хворих, і найчастіше зустрічалася лімфоцитопенія.
Дані туберкулінодіагностики за пробою Манту з 2 ТО дали змогу виявити у 54 % хворих помірну чутливість до туберкуліну (5 – 12 мм), у 28,74 % тих, що підлягали спостереженню, – виражену (13 – 16 мм), у 17,24 % підлітків – гіпер¬ер¬гіч¬ну. Наявність гіперергічної чутливості до туберкуліну у підлітків з інфільтративним туберкульозом легень супроводжувалася зниженням неспецифічної реактивності РБТ з ФГА – (28,33±2,8 )% у порівнянні з хворими, які мали помірну й виражену чутливість до туберкуліну РБТ з ФГА – (39,0±3,57) %, р0,05.
Усі показники неспецифічної реактивності були знижені, крім показників гістаміну і Ig G: РБТ з ФГА – (36,56±2,36) %, контроль – (58,6±0,9)%, р0,05; рівень гістаміну різко підвищений – (0,703±0,3) мкг/мл, контроль – (0,025±0,004) мкг/мл, р0,05.
Рівень Ig M також був знижений до лікування (94,312±7,66) мг/100 мл порівняно з контролем (112,0±6,46) мг/100 мл, через 3 місяці (87,55±28,43) мг/100 мл різниця з контролем не стала визначатися.
Кількість Ig J і до і в процесі лікування не відрізнялася від контрольних цифр.
Рівень гістаміну до лікування був значно вище норми (0,703±0,4) мкг/мл; контроль – (0,03±0,008) мкг/мл, р0,05, що дає змогу говорити про більш високу імунологічну реактивність хворих в останні роки.
При порівнянні даних бактеріологічного дослідження мокротиння встано¬влено тенденцію до більш частого виявлення МБТ у 90-ті роки (32,5±11,3) % порівняно з 70-ми (23,68±13,1) %, р>0,05, що узгоджується з переважанням більш важких процесів у останні роки.
Вивчення чутливості до туберкуліну показало, що у 90-ті роки інфіль¬тра¬тив¬ний туберкульоз легень у підлітків частіше проходив на фоні помірної чут¬ливості до туберкуліну порівняно з 80-ми (85,94±4,7) % і (58,8±7) %, р
Нашли опечатку? Выделите и нажмите CTRL+Enter
